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肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压结缔组织病患者生命的绞索结缔组织病患者生命的绞索 2021/3/122021/3/121 1肺动脉高压结缔组织病患者生命的绞索 2021/3/121概念概念 肺动脉高压系由各种原因引起的肺血管床结构和肺动脉高压系由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。它最终致使右心衰竭，直至患者死亡。特点的临床综合征。它最终致使右心衰竭，直至患者死亡。2021/3/122021/3/122 2概念 肺动脉高压系由各种原因引起的肺血管床结构和肺高压与肺动脉高压肺高压与肺动脉高压 肺（循环）高压：肺（循环）高压：Pulmonary Hypertension Pulmonary Hypertension (PH)(PH)动脉型肺高压：动脉型肺高压：pulmonary arterial hypertension pulmonary arterial hypertension （PAHPAH）2021/3/122021/3/123 3肺高压与肺动脉高压肺（循环）高压：Pulmonary Hy呼吸系统疾病相关呼吸系统疾病相关PH栓塞性栓塞性PAH特发性和相关性特发性和相关性PAHClass I:PAH左心疾病相关左心疾病相关PHPH2021/3/122021/3/124 4呼吸系统疾病相关PH栓塞性PAH特发性和相关性PAHClasPAHPAH定义定义l l右心导管测量肺动脉平均压右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)(mPAP)，静息状态下大于，静息状态下大于25 mmHg 25 mmHg。l l肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)15mmHg(PCWP)15mmHg，肺血管阻力，肺血管阻力3 Wood3 Wood单位单位 （240240达因达因.秒秒.厘米厘米-5-5）。）。l l临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（WHOWHO）:肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（sPAP sPAP）40mmHg40mmHg。2021/3/122021/3/125 5PAH定义右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大 1.动脉型肺动脉高压（动脉型肺动脉高压（PAH）IPAH 可遗传性BMPR2ALK1,endoglin未知 药物和毒素诱导的 相关性PAH HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病 慢性溶血性贫血3 3.肺肺部部疾疾病病或或低低氧氧性性肺肺动动脉脉高高压压2.左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压 4 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)2009PH 2009PH分类分类COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高原病 支气管肺发育不良(BPD)发育异常收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病5.病因未明和病因未明和/或多因素引起的肺动脉高压或多因素引起的肺动脉高压血液系统功能失调血液系统功能失调 骨髓异常增生;脾切除系统性疾病系统性疾病 肺朗汉氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病其它其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全1肺静脉闭塞疾病肺静脉闭塞疾病(PVO)和和/或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病(PCH)结缔组织病2021/3/122021/3/126 6 1.动脉型肺动脉高压（PAH）3.肺部疾病或低氧性肺动脉继发继发PAH PAH 的结缔组织病的结缔组织病1.系统性硬化症（SSc）2.混合型结缔组织病（MCTD）3.系统性红斑狼疮（SLE)2021/3/122021/3/127 7继发PAH 的结缔组织病1.系统性硬化症（SSc）2021/流行病学流行病学SSc：4.9%33%MCTD：2329%SLE：10%影响因素：入选标准，样本数，原发病诊断的确切性2021/3/122021/3/128 8流行病学SSc：4.9%33%2021/3/128发病机制发病机制2021/3/122021/3/129 9发病机制肺循环阻力相关2021/3/129时间临床症状前期临床症状前期/代偿期代偿期症状期症状期/失代偿期失代偿期衰退期衰退期/失代偿期失代偿期症状阈值症状阈值COPVRPA2021/3/122021/3/121010时间临床症状前期/症状期/衰退期/症状阈值COPVRP引起肺血管循环阻力增高因素引起肺血管循环阻力增高因素反复的肺小动脉痉挛收缩；肺小血管病变引起内膜增厚致使管腔狭窄和闭塞；肺间质病变引起的肺血管床缩减；心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。2021/3/122021/3/121111引起肺血管循环阻力增高因素反复的肺小动脉痉挛收缩；2021/间质纤维化，持续的间质炎症以及一个肺小动脉内膜的显著增生2021/3/122021/3/121212间质纤维化，持续的间质炎症以及一个肺小动脉内膜的显著增生20病理病理肺动脉内皮细胞损伤血管的重构丛状血管病变丛状血管病变:紊乱排列的血管掺杂了增生活跃的内皮细胞,平滑肌细胞和成纤维细胞呈现灶性分布。2021/3/122021/3/121313病理肺动脉内皮细胞损伤血管的重构2021/3/1213中层肥厚，内膜增生，原位血栓，丛样病变中层肥厚，内膜增生，原位血栓，丛样病变丛样病变2021/3/122021/3/121414中层肥厚，内膜增生，原位血栓，丛样病变丛样病变2021/3/相关的临床病症相关的临床病症雷诺氏症肺间质病变抗RNP抗体 血管炎2021/3/122021/3/121515相关的临床病症雷诺氏症2021/3/1215硬皮病与硬皮病与PAHPAHPAH是SSc 的常见并发症又是影响预后的重要因素。CREST综合征PAH发生率在25-30，是最常见的死亡原因。CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维化。2021/3/122021/3/121616硬皮病与PAHPAH是SSc 的常见并发症又是影响预后的重要内皮素在硬皮病中是一个导致组织损伤的重要介质内皮素在硬皮病中是一个导致组织损伤的重要介质 血浆内皮素(ET)水平升高出现在:硬皮病硬皮病 硬皮病相关的硬皮病相关的PAHPAH RaynaudsRaynauds现象现象 硬皮病患者支气管肺泡灌洗液中硬皮病患者支气管肺泡灌洗液中 硬皮病肺部纤维化硬皮病肺部纤维化2021/3/122021/3/121717内皮素在硬皮病中是一个导致组织损伤的重要介质 血浆内皮素PAH PAH 对存活率的影响对存活率的影响对存活率的影响对存活率的影响局限性硬皮病合并局限性硬皮病合并PAHPAH或无或无PAHPAH平均肺动脉压82/35(50)mmHg平均肺动脉阻力16 Wood单位平均心指数2.1 L/min/m2Stupi et al:Arthritis Rheum 1986;29:515Steen et al:Arthritis Rheum 2003;48:516平均肺动脉收缩压PASP 76mmHgSSc合并独立性的肺高压合并独立性的肺高压SSc无肺高压无肺高压020406080100累积存活率累积存活率12345(n=287)(n=106)(n=106)(n=20)随访（年）随访（年）2021/3/122021/3/121818PAH 对存活率的影响局限性硬皮病合并PAH或无PAH平均%FVC%FVC/%DLCO%DLCO的比值影响的比值影响SScSSc的存活率的存活率气体交换（弥散功能）的比例不当和气体交换（弥散功能）的比例不当和/或单一的减少是所有类型的肺部受累的或单一的减少是所有类型的肺部受累的SScSSc患者存活患者存活的显著决定因子的显著决定因子病程病程(发病后的年数发病后的年数)存活概率存活概率存活概率存活概率%FVC/%DLCO 1.8(n=169)p=0.0071.00.90.80.70.60.502019181716151413121110987654321%FVC/%DLCO 40mmHg）的患者尽可能行右心导管检查。早期治疗有望逆转病情或延长生存期胸片上出现肺动脉段突出不是早期病变2021/3/122021/3/122323 诊断高危患者定期超声心动图（UCG）筛查,敏感性约在90%中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸，右房室增大。中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸，右房室增大。2021/3/122021/3/122424中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸，右房室增大。筛查对象筛查对象 所有的SLE，SSc和MCTD患者伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP，抗磷脂抗体阳性和有活动后气急等心功能不全症状的其它结缔组织病患者。2021/3/122021/3/122525筛查对象 所有的SLE，SSc和MCTD患者2021/3/1治疗治疗基础治疗 控制原发疾病 传统血管活性药物靶向药物 2021/3/122021/3/122626治疗基础治疗 2021/3/1226SLE-PAHSLE-PAH的治疗的治疗激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效：病程短，狼疮活动指数（SLEDAI）高，血管炎 表现，未正规药物治疗。对肺动脉压高，临床有右心功能失代偿的患者，合并使用肺高压靶向药物有望改善预后。2021/3/122021/3/122727SLE-PAH的治疗激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效：20 预后影响因素预后影响因素预后影响因素预后影响因素心功能分级心功能情况6分钟步行距离（6MW）肺功能检查-CO弥散功能有无合并症-感染2021/3/122021/3/122828 预后影响因素患者经济条件2021/3/1228肺动脉高压靶向药物肺动脉高压靶向药物前列腺素制剂：Iloprost（万他维）ET受体拮抗剂：Bosentan（波生坦）磷酸二脂酶V的抑制剂：sildenafil（万艾可）2021/3/122021/3/122929肺动脉高压靶向药物前列腺素制剂：Iloprost（万他维治疗体会治疗体会2021/3/122021/3/123030治疗体会2021/3/1230万他维万他维起效快，副作用小，半衰期短2021/3/122021/3/123131万他维起效快，副作用小，半衰期短2021/3/1231吸入用伊洛前列素（吸入用伊洛前列素（Iloprost，万他维，万他维Ventavis）稳定的前列环素类似物,血清半衰期20-25分钟.雾化(口含器中剂量2.5-5/次,6-9次/天)吸入用药:血液动力学效果持续30-90分钟轻微副作用:咳嗽,脸红,头痛 雾化容器雾化容器口含器口含器2021/3/122021/3/123232吸入用伊洛前列素（Iloprost，万他维Ventavis2021/3/122021/3/1233332021/3/1233波生坦波生坦对硬皮病效果较好雷诺征突出的患者肝酶升高制约了其应用2021/3/122021/3/123434波生坦对硬皮病效果较好2021/3/1234万艾可万艾可价格便宜起效较慢疗效确切可备选序贯治疗2021/3/122021/3/123535万艾可价格便宜2021/3/1235 2021/3/122021/3/123636 谢谢2021/3/1236
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