基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案ppt课件

基于中晚期HCC临床疾病特征优化治疗方案基于中晚期HCC临床疾病特征优化治疗方案目录A期和期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确基于中晚期肝癌H2BCLC分期系统与标准治疗策略消融术0期期PST0,ChildPughA级极早期（极早期（0期）期）1HCC2cm原位癌早期早期(A期期)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC中期中期(B期期)多结节，PST0AC期期PST02,ChildPughAB级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908943.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案BCLC分期系统与标准治疗策略消融术0期PST0,C3A期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术0期期PST0,ChildPughA级极早期（极早期（0期）期）1HCC2cm原位癌早期早期(A期期)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC中期中期(B期期)多结节，PST0AC期期PST02,ChildPughAB级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908943.0期即极早期，此期患者疾病特征定义为：单个瘤体，直径小于2cm，无血管浸润，无卫星灶，ECOGPS=0，肝功良好（Child-pughA级）A期即早期，此期患者疾病特征定义为：单个肿瘤，直径大于2cm或者3个瘤体，直径小于3cm，ECOG=0，ChildPughclassA或B根据患者是否伴有相关疾病特征，选择对应治疗方案基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案A期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术0期PST0,4D期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术0期期PST0,ChildPughA级极早期（极早期（0期）期）1HCC2cm原位癌早期早期(A期期)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC中期中期(B期期)多结节，PST0AC期期PST02,ChildPughAB级索拉非尼D期患者特征明确：身体状况极差（PS2）Child-PughC终末期患者生存较短（中位时间：3-4月），基本采用对症治疗！基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案D期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术0期PST0,5目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确基于中晚期肝癌H6初诊时，适宜根治疗法的患者比例很低据统计，只有20%-30%的患者在初诊时适合进行根治治疗（包括手术切除和肝移植），另有10%-15%的患者可以进行具有根治可能的热消融治疗初诊时中晚期患者占半数初诊时中晚期患者占半数PiscagliaF,BolondiL.DigLiverDis.2010;42(Suppl3):S258-63.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案初诊时，适宜根治疗法的患者比例很低据统计，只有20%-30%7BCLCB期纳入的患者指征1.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53(3):10201022.2.FornerA,etal.SeminLiverDis.2010;30:6174.3.R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212220.4.LlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698711.消融术0期期PST0,ChildPughA级极早期（极早期（0期）期）1HCC2cm原位癌早期早期(A期期)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC1,2中期中期(B期期)多结节，PST0AC期期PST02,ChildPughAB级索拉非尼基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案BCLCB期纳入的患者指征1.BruixJ,Sherm10B期患者疾病特征极为多样3cmPST=03结节4cm10cmChildAChildB按照BCLC分期标准，划分到B期的患者具有以下特征：ChildPugh为A或B癌灶单个或多个（3个癌灶，大小没有规定；2-3个癌灶，最大直径3cm；单个癌灶5cm）没有癌症相关症状、大血管侵犯或肝外播散BolondiL,etal.SeminLiverDis.2012;32:348-359B期患者疾病特征极为多样！BCLCB期标准未定量对肿瘤大小及数量做出规定对Child-PughA/B患者情况未做进一步细分基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案B期患者疾病特征极为多样3cmPST=04cm1011B期患者生存结局迥异PiscagliaF,BolondiL.DigLiverDis.2010;42(Suppl3):S258-63.B期患者在肿瘤负荷、肝功能等方面存在的巨大差异，可导致生存结局差异较大！基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案B期患者生存结局迥异PiscagliaF,Bolondi12TACE虽然是B期患者的标准治疗，但非所有B期患者均能获益TACE是不能手术切除肝癌患者的首选治疗，BCLCB期患者的一线治疗方式经过严格筛选严格筛选的患者进行TACE后生存改善，肿瘤进展、大血管侵犯得到抑制（1555%的患者）EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908943.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案TACE虽然是B期患者的标准治疗，但非所有B期患者均能获益136项TACE研究：获益程度不同EASL指南推荐肝癌中期患者接受TACE治疗的研究依据1：1.LlovetJM,etal.Hepatology.2003;37:429442.2.BruixJ,ShermanM,etal.Hepatology.2011;53(3):10201022.3.LoCM,etal.Hepatology.2002;35(5):11641171.研究研究患者数患者数OR(95%CI)2年生存年生存Linetal,198863GRETCH,199596Bruixetal,199880Pelletieretal,199873Loetal,200279Llovetetal,2002112总和总和5030.010.10.51210100TACE好好 支持疗法好支持疗法好OR=0.5395%CI,0.320.89;P=0.017a不一致性P=0.14aP值代表5个研究的累加荟萃分析各试验患者人群、结局评估方法以及TACE方案有许多不一致！本荟萃分析中只有两个研究明确显示TACE（研究中为cTACE）的生存获益基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案6项TACE研究：获益程度不同EASL指南推荐肝癌中期患者接146项研究的入选标准不同地区地区题录题录N治疗方案治疗方案n患者指征患者指征2年年OS亚洲亚洲Lin et al.(Gastroenterology,1988)63TAE(Ivalon Gelfoam powder/cubes)21未详述未详述（80%为乙肝患者）为乙肝患者）25%TAE IV 5-fluorouracil(1g/m2/5days)2120%IV 5-fluorouracil2113%欧洲欧洲GRETCH(N Engl J Med,1995)96TACE(Gelfoam particles,cisplatin70 mg)5091%患者肝硬化，且均为患者肝硬化，且均为Child-Pugh A级；级；90%患者患者Okuda分级为分级为I级级38%保守治疗保守治疗4626%欧洲欧洲Bruix et al.(HEPATOLOGY,1998)80TAE(Gelfoam)coils4080%患者肝癌为多癌灶或弥散型；患者肝癌为多癌灶或弥散型；Child-Pugh分级为分级为5.80.749%保守治疗保守治疗4073%患者肝癌为多癌灶或弥散型；患者肝癌为多癌灶或弥散型；Child-Pugh分级为分级为6.01.150%欧洲欧洲Pelletier et al.(J Hepatol,1998)73TACE(Gelfoam,cisplatin 2 mg/kgl)tamoxifen3789%的患者肝硬化，其中的患者肝硬化，其中76%患者为患者为Child-Pugh A级；级；60%患者患者Okuda分级为分级为I级级24%Tamoxifen3626%亚洲亚洲Lo et al.(HEPATOLOGY,2002)79TACE(1 Gelfoam,cisplatinmaximum 30 mg)40两研究患者入组标准严格两研究患者入组标准严格Child Pugh AECOG PS 0Okuda Stage 1多中心癌灶但无血管侵犯多中心癌灶但无血管侵犯无肝外转移无肝外转移无门静脉癌栓无门静脉癌栓31%保守治疗保守治疗3911%欧洲欧洲Llovet et al.(Lancet,2002)112TAE(Gelfoam)3750%TACE(Gelfoam,doxorubicin 2575mg/m2)4063%保守治疗保守治疗3527%差异差异不显著不显著差异不差异不显著显著差异不差异不显著显著差异显著差异显著（p=0.002）TACE与保与保守治疗组间守治疗组间差异显著差异显著（p=0.009）差异不差异不显著显著基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案6项研究的入选标准不同地区题录N治疗方案n患者指征2年OS亚15各项TACE试验的结果差异较大，意味着不是所有进行单独TACE的患者都会有生存获益，其获益程度差异较大！一些患者可能从TACE联合其他疗法中获益更多我们需要做的：探索从TACE治疗得到生存获益的预测因素基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案各项TACE试验的结果差异较大，意味着不是所有进行单独T16目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从从TACE治疗得到生存获益的预测因素治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确基于中晚期肝癌H17多种疾病特征与TACEa结局相关R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212220.a为cTACE.HBsAg,乙肝表面抗原;CLIP,意大利肝癌研究项目;MELD,终末期肝病模型.TACE后生存改善的疾病特征后生存改善的疾病特征TACE后生存较差的疾病特征后生存较差的疾病特征体力状态（PS）=0ChildPughA(或者B)甲胎蛋白（AFP）200ng/mL肝功能良好HBsAg阴性男性TACE前高白蛋白水平(35g/L)ChildPughC(或者B)白蛋白34g/L腹水甲胎蛋白（AFP）400ng/mL总胆红素30mg/L肝肿大PS14肝硬化CLIP2以及MELD10年龄60years基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案多种疾病特征与TACEa结局相关R.Lencioni,e18TACE的适应症与禁忌症R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212220.适应症绝对禁忌症相对禁忌症适用于BCLCB期患者肿瘤直径10cm器官功能减弱相关的共患病：-处于活动中的心血管疾病a-处于活动中的肺部疾病b高出血风险的静脉曲张（且未经处理）胆管闭塞或十二指肠大乳头功能不全（由放置支架或手术引起）失代偿肝硬化（Child-PughB8，包括：-黄疸-肝性脑病-难治性腹水-肝肾综合征）瘤体过大，双叶完全占位门静脉血流显著减少肝动脉内操作技术性禁忌肾功能不全（肌酸酐2mg/dL或CrClc4个,3cm3个,5cm5cm无症状多癌灶瘤体数量、瘤体数量、大小大小无VI轻微血管侵犯肝静脉/门静脉分支侵犯无VI无VI血管侵犯血管侵犯(VI)无EHS无EHS无EHS无或轻微肝外无EHS肝外肝外转移转移(EHS)ESMO 20126无症状多癌灶无VI无EHS1.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53:10201022.2.KudoM,etal.DigDis.2011;29:339364.3.OmataM,etal.HepatolInt.2010;4:439474.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案指南推荐适合单独TACE的患者相关指征4.NCCNGui20指南认为不适合单独TACE的患者相关指征APASL20103AASLD2005/20101JSH2007/20102NCCN20124EASL-EORTC20125N1M1-N1M1淋巴结浸润及转移情况有有血管侵犯/门静脉血流阻断有有血管侵犯(VI)有有有有有肝外转移(EHS)ESMO20126-大血管侵犯有N1，邻近淋巴结浸润；M1，肿瘤转移1.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53:10201022.2.KudoM,etal.DigDis.2011;29:339364.3.OmataM,etal.HepatolInt.2010;4:439474.4.NCCNGuidelines.HepatobiliaryCancer.V2.2012.Availableat:.5.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908943.6.VerslypeC,etal.AnnOncol.2012;23(Suppl7):vii41vii48.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案指南认为不适合单独TACE的患者相关指征APASL201021肿瘤大小及分化程度影响患者TACE后生存ChangzhengWang,etal.Chinese-GermanJournalofClinicalOncology.2012;11(4):206-209.肝癌低分化患者无病生存率低于高度分化（或中度分化）患者a瘤体直径较大（10cm）患者生存差于瘤体直径较小（10cm）患者b高或中度分化低度分化生存时间（月）累积生存生存时间（月）累积生存直径10cm直经10cma随访12月时，P=0.01；24月时，P=0.51；36月时，P=0.92b随访12月时，P=0.00；24月时，P=0.03；36月时，P=0.00本研究讨论了术后TACE患者长期复发因素。入组121名患者基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案肿瘤大小及分化程度影响患者TACE后生存Changzhen22肝外侧支动脉影响患者TACE疗效JinWookChung,etal.KoreanJRadiol.2006;7:257-266.肿瘤大小与是否存在肝外侧支动脉显著相关，而侧支动脉会降低TACE疗效，患者更易复发肿瘤直径越大，越有可能存在肝外侧支动脉！本前瞻性研究探讨了肝外侧支动脉预测因子，入组479名患者基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案肝外侧支动脉影响患者TACE疗效JinWookChung23具有多个癌灶患者TACE后生存率低J.Dumortier,etal.DigestiveandLiverDisease.2006;38:125133.不同肿瘤类型（单个，多个或弥漫型瘤体）患者的生存曲线月数单个多个弥漫型多个癌灶患者TACE后生存率低于单个癌灶患者回顾性分析了89名不可切除肝癌患者TACE后生存预测因子单因分析显示肿瘤类型肿瘤类型为患者预后独立预测因子基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案具有多个癌灶患者TACE后生存率低J.Dumortier,24血管侵犯和肝外转移是TACE后生存预测因子KazutoUeno，etal.Cancer.2000;88(7):1574-1581.不可切除肝癌患者TACE后预测因素多因分析本研究回顾性分析了3种TACE对患者生存的影响以及预后因素，共纳入152名患者（患者仅接受过TACE治疗），随访5年基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案血管侵犯和肝外转移是TACE后生存预测因子KazutoU25淋巴结转移与患者TACE后生存显著相关MingShi,etal.WorldJGastroenterol.2010;16(2):264-269.本文回顾性分析1569名患者接受初始TACE治疗前的疾病相关指征与患者预后之间的关系基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案淋巴结转移与患者TACE后生存显著相关MingShi,et26基线AFP水平与患者TACE后生存显著相关YongKangLee,etal.BMCCancer.2013;13(5).研究纳入115名患者，患者入组后接受TACE治疗，TACE后AFP水平比基线水平至少降低50%P=0.002整体生存（月）累积生存率TACE后AFP水平降低患者（AFPresponder）整体生存（OS）优于AFP无下降患者（AFPnon-responder）多因分析显示，基线AFP是患者OS独立预测因子（p0.05）基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案基线AFP水平与患者TACE后生存显著相关YongKang27肝硬化影响肝癌患者预后肝功能分级与分期影响患者预后lChild-PughCChild-PughBChild-PughAl肝功能失代偿期2连续不完全坏死病灶2连续新病灶（复发）出现血管侵犯出现肝外转移肿瘤标记物持续升高（即便TACE刚完成不久）由于动脉破坏，难以选择栓塞所需血管肝功能损伤门静脉癌栓2次TACE后患者无应答患者发生严重毒副作用TACErefractory肝内反复复发出现血管侵犯出现远处转移TACE后肿瘤标记物持续升高首次TACE后6月内疾病进展6个月内进行3次TACE基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案如何界定“TACE后疾病进展”？TACEfailure40进展后继续单纯重复TACE治疗，加重肝损伤与肝硬化许多情况下，患者停止TACE治疗不是因为病情不允许，而是由于TACE相关副作用不耐受以及肝脏失代偿1随着TACE次数增多，患者病情逐渐进展到BCLCC期（晚期）21.R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212220.2.BruixJ,etal.JHepatol.2012;57(4):821-829.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案进展后继续单纯重复TACE治疗，加重肝损伤与肝硬化许多情况41不适合单独TACE治疗的患者特征ECOG PS 0/1无门脉癌栓无门脉癌栓超出米兰标超出米兰标准和准和“up to 7”标准标准Child-Pugh5-9不适合单独不适合单独TACE治疗治疗联合索拉非尼治疗G.Cabibbo,etal.AlimentPharmacolTher.2011;34:196204.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案不适合单独TACE治疗的患者特征ECOGPS0/1无门脉42SPACE研究亚洲人群TACE联合索拉非尼生存明显改善亚洲人群死亡风险降低32.3%1.2.2012GastrointestinalCancersSymposium索拉非尼索拉非尼中位数：中位数：NR95%Cl：500天天,NR安慰剂安慰剂中位数：中位数：NR95%Cl：366天天,NR生存率生存率索拉非尼索拉非尼中位数：中位数：NR95%Cl：493天，天，NR安慰剂安慰剂中位数：中位数：NR95%Cl：562天，天，NR有风险有风险的患者的患者索拉非尼索拉非尼安慰剂安慰剂有风险有风险的患者的患者索拉非尼索拉非尼安慰剂安慰剂亚洲亚洲非亚洲非亚洲疾病进展风险=（1-HR）100%生存率生存率基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案SPACE研究亚洲人群TACE联合索拉非尼生存明显改善亚洲43START研究TACE联合索拉非尼延长TTP和PFS2012年8月4日越南胡志明市亚太拜耳靶向治疗专家研讨会（APBESTT）中位中位TTP 达达13.8个月个月中位中位PFS达达12.8个月个月生存百分比生存百分比 时间时间(天天)75150.0 50(中位中位)384.025705.0生存百分比生存百分比 时间时间(天天)75170.0 50(中位中位)415.025715.0生存患者95%CI下限95%CI上限95%CI上限生存患者95%CI下限基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案START研究TACE联合索拉非尼延长TTP和PFS20144TACE不再获益患者适用2012EASL指南“分期迁移”原则2012EASL指南中“分期迁移”(stagemigration)原则认为：当患者不再从前一个治疗方案中获益时，可以采用分期内其他治疗方法或下下一个分期治疗方案一个分期治疗方案11.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908943.基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案TACE不再获益患者适用2012EASL指南“分期迁移”452012EASL指南“分期迁移”原则消融术0期期PST0,ChildPughA级极早期（极早期（0期）期）1HCC2cm原位癌早期早期(A期期)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC中期中期(B期期)多结节，PST0AC期期PST02,ChildPughAB级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908943.TACE联合索拉非尼B1B2-B4分期迁移分期迁移基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案2012EASL指南“分期迁移”原则消融术0期PST46目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确基于中晚期肝癌H47C期患者疾病特征与治疗方案消融术0期期PST0,ChildPughA级极早期（极早期（0期）期）1HCC2cm原位癌早期早期(A期期)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC中期中期(B期期)多结节，PST0AC期期PST02,ChildPughAB级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908943.患者出现癌症相关症状（ECOG=12），大血管侵犯或肝外播散（淋巴结浸润或转移）基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案C期患者疾病特征与治疗方案消融术0期PST0,Chi48索拉非尼是C期患者标准治疗1.LlovetJM,etal.N Engl J Med.2008;359(4):378-390.2.ChengAL,etal.LancetOncol.2009;10(1):25-34.入组患者为不可切除晚期肝癌患者，与安慰剂组对比，索拉非尼组患者生存显著获益1SHARP研究：索拉非尼延长患者研究：索拉非尼延长患者OS达达44%索拉非尼组中位OS=10.7月VS.安慰剂组中位OS=7.9月(p0.001)存活概率，%随机化后时间（月）入组患者为晚期肝癌（不可切除或已转移）患者，与安慰剂组对比，索拉非尼组患者生存获益显著（OS延长47%）2Asia-Pacific研究：索拉非尼延长患者研究：索拉非尼延长患者OS达达47%存活概率，%随机化后时间（月）索拉非尼组中位OS=6.5月VS.安慰剂组中位OS=4.2月(p=0.014)索拉非尼在BCLCC期（晚期）患者中的疗效已得到多项权威研究确认：基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案索拉非尼是C期患者标准治疗1.LlovetJM,eta49C期患者进行TACE也可能生存获益超过2/3晚期肝癌患者死于肝衰竭或肝内肿瘤进展（而不是死于转移）TACE可抑制肿瘤进展，因此晚期肝癌患者也可能会从TACE中获益11.MatthiasPinter,etal.radiology.2012;263(2):590-599.2.Dong-JunYoo,etal.JournalofGastroenterologyandHepatology.2011;26:145-154.保守治疗保守治疗TACE本回顾性分析显示，已发生肝外转移患者也可从TACE中获益2索拉非尼联合索拉非尼联合TACE，延，延缓进展和复发，缓进展和复发，更多生存获益！更多生存获益！本研究回顾性分析了251名肝癌转移患者，评价TACE和TACE+全身化疗对患者生存的影响基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案C期患者进行TACE也可能生存获益超过2/3晚期肝癌患者死于50JOHNSHOPKINS研究索拉非尼联合TACE安全耐受第1周期(索拉非尼联合DEB-TACE发生率25%的不良反应)累积不良反应(与2-6周期相关的、发生率25%的不良反应)联合治疗最常见不良反应：疲劳、皮肤不良反应联合治疗最常见不良反应：疲劳、皮肤不良反应最常见为最常见为1/2级不良反应级不良反应(83%)vs 3/4级级 (17%)2周期后周期后3/4级不良反应发生率与级不良反应发生率与1周期后相似周期后相似(16%vs 17%)通过索拉非尼剂量调整可控制不良反应。通过索拉非尼剂量调整可控制不良反应。不良反应（%）非特异性腹部疼痛1-2级3-4级不良反应（%）疲劳厌食总胆红素白蛋白ALTAST皮疹发热便秘右上腹疼痛淋巴细胞减少激活蛋白脱发贫血国际标准化比率恶心磷失眠腹泻声音嘶哑其他疼痛盗汗疲劳激活蛋白非特异性腹部疼痛HFSR白蛋白淋巴细胞减少AST总胆红素厌食ALT国际标准化比率脱发便秘1-2级3-4级基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案JOHNSHOPKINS研究51JOHNSHOPKINS研究索拉非尼联合TACE有效率高PawlikTM,etal.JClinOncol.2011;29(30):3960-7.本研究入组患者中64%为BCLCC期，患者持续服用索拉非尼，期间进行DEB-TACE治疗终点指标为：安全性（主要终点指标），客观缓解率，疾病控制率依据RECIST/EASL标准的肿瘤缓解情况(56个病变)*RECIST标准EASL标准例数%例数%完全缓解-2(56)4部分缓解5(56)930(56)54疾病稳定48(56)8624(56)43疾病进展3(56)5-客观有效率(ORR)958疾病控制率(DCR)95100基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案JOHNSHOPKINS研究52国内研究索拉非尼联合TACE，安全有效题录题录分组分组N患者分期患者分期中位中位OS（月）（月）P值值Jian-Hua Wang,et al.BMC Cancer.2012;12:263.TACE+索拉非尼组索拉非尼组45B期期16例，例，C期期29例例27P=0.001TACE组组45B期期17例，例，C期期28例例17Han,GuoHong,et al.Annals of OncologyTACE+索拉非尼组索拉非尼组222B期期45例，例，C期期177例例12-Yilong Ma,et al.Affiliated tumor hospital of Guangxi medical university,Nanning 050027（待发表）（待发表）TACE+索拉非尼组索拉非尼组90B期期34例，例，C期期56例例13.2P=0.001TACE组组90B期期41例，例，C期期49例例9.6基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案国内研究索拉非尼联合TACE，安全有效题录分组N患者分期中53BCLC分期系统预测C期患者生存结局不理想入组187名晚期HCC患者，采用c-index比较各个肝癌分期体系的预测能力显示BCLC分期体系预测患者生存能力显著劣于CLIP（p=0.004）Huitzil-MelendezFD,etal.JClinOncol2010;28:28892895.*c-index用来评估不同肝癌分期系统区分不同患者结局的能力：c-index值越高，分期系统对患者结局的预测越准确。基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案BCLC分期系统预测C期患者生存结局不理想入组187名晚期H54BCLC分期系统未采用影响晚期患者生存预后的各变量Huitzil-MelendezFD,etal.JClinOncol2010;28:28892895.体力状态是一个对患者生存有明确影响的预测指标腹部疼痛可能与肿瘤大小相关食管静脉曲张是门脉高压的间接指标基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案BCLC分期系统未采用影响晚期患者生存预后的各变量Huit55根据患者生存预测因素，细分C期亚分期G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)Cox模型分析显示，显著影响C期患者生存的因素包括：血管侵犯Child-Pugh分级（A/B）瘤体数量（是否3个）ECOG评分（是否1）基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案根据患者生存预测因素，细分C期亚分期G.H.Han,et56量化C期患者危险因素将危险因素量化，并与回归系数相乘，可得患者危险因素评分RR=5（存在血管侵润则为1，没有则为0）+6（Child-PughA=0,B=1）+7（1-2个癌灶=0，3个=1）+8（ECOG0=0，1则为1）为取得平衡的灵敏度和特异性，将11.5定为临界值（灵敏度为83%，特异度为49%）可将C期患者分为C1和C2两组G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案量化C期患者危险因素将危险因素量化，并与回归系数相乘，可得患57C1和C2亚期患者生存情况BCLC分期系统C1、C2模型的ROC曲线，明确区分出C期患者两种不同的生存情况G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案C1和C2亚期患者生存情况BCLC分期系统C1、C2模型的R58BCLCC期亚分期模型G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案BCLCC期亚分期模型G.H.Han,etal.Ann59细分之后的BCLC分期系统消融术0期期PST0,ChildPughA级极早期（极早期（0期）期）1HCC2cm原位癌早期早期(A期期)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC中期中期(B期期)多结节，PST0AC期期PST02,ChildPughAB级索拉非尼B1亚分期B2-B4亚分期先单独TACE，进展后联合索拉非尼TACE联合索拉非尼C1亚分期C2亚分期索拉非尼TACE联合索拉非尼基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案细分之后的BCLC分期系统消融术0期PST0,Chi60TACE联合索拉非尼“新谱系”1.EASL-EORTCClinicalPracticeGuidelines:ManagementofHCC.JHepatol.2012;56(4):908943.2.VerslypeC,etal.AnnOncol.2012;23(Suppl7):vii41vii48.3.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53(3):10201022.4.BruixJ,etal.JHepatol.2012;57(4):821829.5.ChengAL,etal.LancetOncol.2009;10(1):2534.6.KudoM,etal.Oncology.2010;78(Suppl1):154166.B2B4亚分期B1亚分期B期患者亚分期Child-PughA/BChild-Pugh5-7晚期（BCLCC）Child-PughA/BECOG0适用索拉非尼（联合TACE或单药）的患者群ECOG1/2TACE无血管侵犯无肝外播散推荐治疗推荐治疗不适合单独TACE无血管侵犯无肝外播散ECOG0血管侵犯无肝外播散肝外播散无血管侵犯ECOG0ECOG1-2血管侵犯肝外播散和/或和/或进展基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案TACE联合索拉非尼“新谱系”1.EASL-EORTCCl61BCLCC期BCLCB期全身状况肝外转移血管侵犯肿瘤数目肿瘤大小治疗选择肝功能HCCPS02PS34Child-PughA/BChild-PughC无有无有12、343cm手术切除局部消融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植TACE手术切除+局部消融肝移植TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗TACE放疗分子靶向治疗系统化疗支持对症治疗肝移植支持对症治疗卫生部肝癌诊疗规范与BCLCB/C期对应关系我们参照BCLC肝癌分期体系细分出的B期及C期治疗方案与卫生部肝癌治疗模式基本一致！基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案BCLCCBCLCB期全身状况肝外转移血管侵犯肿瘤数目肿63总结BCLCB期患者临床指征宽泛，只有经严格筛选的患者才会有明显生存获益根据患者疾病特征，将BCLCB期细分为B1B4四个亚分期多种生存预测因素影响TACE治疗效果，应根据患者具体指征制定合理的方案：B1亚分期：适合单独TACE，进展后可联合索拉非尼B2-4亚分期：不适合单独TACE，初始即采用TACE联合索拉非尼方案C期患者危险因素多样，细分亚期，优化治疗方案C1亚分期：索拉非尼联合TACEC2亚分期：索拉非尼单独治疗基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案总结BCLCB期患者临床指征宽泛，只有经严格筛选的患者才会64谢谢 谢！谢！基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案谢谢！基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案65