培训手册高血压防治指南课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。JNC WHOISH 1972（I）1977（II）1978 1983（III）1988（IV）1989 1993（V）1993 1997（VI）1999高血压治疗指南的历程高血压治疗指南的历程 JNC 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中国高血压防治指南历史进程中国高血压防治指南历史进程19591974197919911999中国高血压防治指南历史进程1959资料仅供参考,不当之处，请联系改正。平均舒张压平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间平均随访时间 10年年MacMahon et al.Lancet 1990:335:765.中风中风7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件冠心病冠心病9 个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件舒张压，卒中和冠心病舒张压，卒中和冠心病0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)平均舒张压(mmHg)N=420,000MacMahon e资料仅供参考,不当之处，请联系改正。收缩压，卒中和冠心病收缩压，卒中和冠心病2 24 48 816163232120120 1251251351351481481681681 12 24 48 81616120120 125125135135148148168168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性收缩压，卒中和冠心病24816326.8(6.8 vsvs 6.8 mmol/l)6.8 mmol/l)血肌酐血肌酐(1.3(1.3 vsvs 1.3 mg/dl)1.3 mg/dl)糖尿病糖尿病缺血性心脏病缺血性心脏病CV/千病人年千病人年RRCI(95%)yesno 12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51)18.48.12.27(1.93-2.68)HOTHOT心血管危险因素研究心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对血压水平以外的各项因素对CVDCVD发生率的影响发生率的影响危险因素CV/千病人年RR CI(95%)HOT心血管危险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。危险因素无123主要无123主要无123主要无123主要年龄(岁):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血压(mmHg)SBPDBP40%*尽管绝对危险性较低，高于此水平仍建议治疗Jackson R.et al.:Management of raised blood pressure in New Zealand:A discussion document.Br.Med J.307:107,1993.)根据年龄、血压和其它危险因素得到的根据年龄、血压和其它危险因素得到的10年内发生心血管事件的绝对危险性（）年内发生心血管事件的绝对危险性（）危险无无无无年龄150160170*Men150160170资料仅供参考,不当之处，请联系改正。年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分数013467910糖尿病No=0Yes=3吸烟No=0Yes=4 收缩压未治疗治疗1100 1100110-124 1 110-1141125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 52156 155-215 6 215 6冠心病相对危险性计算（男）冠心病相对危险性计算（男）（FraminghamFramingham研究的新模式）研究的新模式）研究的新模式）研究的新模式）Am Heart J 2000;139:272Am Heart J 2000;139:272年龄分数糖尿病吸烟 收缩压冠心病相对危险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80 HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相对危险性计算（男）冠心病相对危险性计算（男）（FraminghamFramingham研究的新模式）研究的新模式）研究的新模式）研究的新模式）Am Heart J 2000;139:272Am Heart J 2000;139:272总胆固醇 25 30 35 40 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总分0246810122年危险概率0%0%0%0%0%1%1%总分141618202224262年危险概率1%2%3%4%6%9%12%总分283032342年危险概率17%24%32%43%冠心病相对危险性计算（男）冠心病相对危险性计算（男）（FraminghamFramingham研究的新模式）研究的新模式）研究的新模式）研究的新模式）Am Heart J 2000;139:272Am Heart J 2000;139:272总分2年危险概率总分2年危险概率总分2年危险概率冠心病相对危资料仅供参考,不当之处，请联系改正。N=52,348,随访5年SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHgT=治疗C=控制中风39%(SE 4)0.001CHD16%(SE 4)0.001血管死亡21%(SE 4)0.5%reduction in odds:2P 值:MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.抗高血压治疗的随机试验概述抗高血压治疗的随机试验概述827T1041C794T809C140255502602影响个体的总数N=52,348,随访5年SBP 差 10-12 mmHg资料仅供参考,不当之处，请联系改正。%(SD)中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡Reduction 34(6)19(7)23(6)-7(8)In Odds 2P.001 2P.05 2P.50TTCCTCTC影响个体的总数5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响（收缩压降低1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。%(SD)中风 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。治疗单纯收缩期高血压的收益治疗单纯收缩期高血压的收益试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年）(mmHg)中风 所有CVD 中风 所有CVDSHEP 11.1/3.4 36%32%30 55Syst-Eur 10.1/4.5 42%31%29 53Syst-China 9.1/3.2 38%37%39 59 SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet 1997;350:757.Syst-Chian.J Hyperten.1998;16:1823.治疗单纯收缩期高血压的收益试验 血压降低 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。达到终点的患者比例达到终点的患者比例0 1 2 3 4 5 6 随机后的时间（年）随机后的时间（年）STOP2研究中各组达到终点的患者比例研究中各组达到终点的患者比例危险患者钙拮抗剂 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368 SYOPH2，Lancet.1999;354:1751.达到终点的患者比例0 1 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线曲线0 123 4 5 6 7 8 9随机化后年随机化后年00.20.100.20.10 123 4 5 6 7 8 9随机化后年随机化后年00.20.100.20.1中风中风(P=0.14)心力衰竭心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞心肌梗塞(P=0.35)发生事件的病人（发生事件的病人（%）发生事件的病人（发生事件的病人（%）心血管疾病心血管疾病(P=0.30)卡托普利卡托普利 阿替洛尔阿替洛尔发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心资料仅供参考,不当之处，请联系改正。INSIGHT试验试验临床预后：所有终点*的发生率*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血患者百分数%P=0.6212.112.5INSIGHT试验临床预后：所有终点*的发生率*包括所有主要资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1 12 23 35 57 7101014140 05 5101015152020252530301010202030304040505060608080MRC IMRC IIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRC IMRC IIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相对益处相对益处(%降低卒中降低卒中)绝对益处绝对益处(预防的卒中预防的卒中/千病人年千病人年)安慰剂组卒中发生率安慰剂组卒中发生率(事件事件/千病人年千病人年)123571014051015202530102030405资料仅供参考,不当之处，请联系改正。糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益与安慰剂的相对效益0 00.50.51 1心脏事件心脏事件心血管事件心血管事件总死亡率总死亡率0.250.250.500.501.001.001.51.52.002.00卒中卒中心血管心血管死亡率死亡率P=0.04P=0.04P=0.02P=0.02P=0.01P=0.01P=0.13P=0.13P=0.12P=0.12治疗更好治疗更好治疗更好治疗更好安慰剂更好安慰剂更好0.450.450.240.240.310.310.270.270.370.370.790.790.620.620.740.740.870.870.940.94糖尿病患者 非糖尿病患者（n=492）（n=4203）糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益00.51资料仅供参考,不当之处，请联系改正。在在HOTHOT研究中主要研究中主要心血管事件的危险性减少心血管事件的危险性减少30%30%100 95 90 85 80mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最研究中最佳的舒张压下降佳的舒张压下降105危险减少在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30%100 95资料仅供参考,不当之处，请联系改正。降压治疗试验终点事件比较降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年)汇萃分析 HOT 1990年 1994年脑卒中 4.2 3.2 4.4心肌梗死 3.0 7.25 7.8CVD死亡 3.8 5.3 6.5 总死亡 8.3 9.6 12.3 降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。mmHg目标目标 DBPHansson et al 1998糖尿病患者严格控制血压糖尿病患者严格控制血压得到显著益处得到显著益处主要CV事件/千病人年mmHgHansson et al 1998糖尿病患者严格控资料仅供参考,不当之处，请联系改正。UKPDSUKPDS的研究结果的研究结果积极控制血压糖或严格控制血压对积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响糖尿病远期预后的影响UKPDS的研究结果积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P=0.03P=0.002在控制良好的高血压患者加用在控制良好的高血压患者加用阿司匹林的益处阿司匹林的益处事件/千病人年Hansson et al 1998P=0.03P=0.002在控制良好的高血压患者加用阿司匹资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中国高血压防治指南中国高血压防治指南（19991999）中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）高血压联盟（中国）中国高血压防治指南（1999）中华人民共和国卫生部资料仅供参考,不当之处，请联系改正。指南的目的指南的目的 指导临床医师防治轻、中度高血压，指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。亡率。指南的目的 指导临床医师防治轻、中度高血压，其资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿并存的临床情况脑血管疾病 肾资料仅供参考,不当之处，请联系改正。靶器官损害靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）线）蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据线有动脉粥样硬化斑块证据 （颈、髂、股或主动脉）（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄视网膜动脉广泛或局灶性狭窄靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平(1-3级级)男性男性55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男（发病年龄男55岁，女岁，女65岁）岁）用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危心血管危险水平分层 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15%5 30%10 17危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开个月，如果血压仍然升高开始药物治疗始药物治疗低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高个月，如果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平资料仅供参考,不当之处，请联系改正。非药物治疗措施非药物治疗措施减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟非药物治疗措施减轻体重，BMI24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一线降压药物一线降压药物利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 -阻滞剂固定剂量复方降压制剂一线降压药物利尿剂资料仅供参考,不当之处，请联系改正。影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不同类型降压药的优先治疗指征不同类型降压药的优先治疗指征不同类型降压药的优先治疗指征资料仅供参考,不当之处，请联系改正。降压药物治疗原则降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案利尿剂利尿剂+-阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+ACE抑制剂（或抑制剂（或AIIA）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ACE抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂+-阻滞剂阻滞剂推荐的降压联合治疗方案利尿剂+-阻滞剂资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血压控制目标值血压控制目标值高血压患者：高血压患者：140/90mmHg糖糖尿病患者：尿病患者：130/85mmHg血压控制目标值高血压患者：140/90mmHg资料仅供参考,不当之处，请联系改正。长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程继续治疗血压控制一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗治疗3个月后个月后达到降压目达到降压目标值标值治疗治疗3个月后个月后未达到降压未达到降压目标值目标值 有明显有明显 副作用副作用长期治疗随访实施过程继续治疗增加剂量改用另一类降压药治疗3个资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高血压的社区防治高血压的社区防治策略：全人群策略（一级预防）高危人群策略（二级预防）组织形式：政府领导主管部门专业人员 组成防治网主要工作内容健康教育健康教育人员培训人员培训改变不良环境改变不良环境高血压病人检出、高血压病人检出、治疗和随访治疗和随访疾病和危险因素监测疾病和危险因素监测评估防治计划评估防治计划生活方式指导和健康促进生活方式指导和健康促进高血压的社区防治策略：全人群策略（一级预防）健康教育疾病和危