围手术期抗凝治疗指南培训ppt课件

w围手手术期抗凝治期抗凝治疗指指南南w围手术期抗凝治疗指南1抗栓抗栓抗栓抗栓-出血出血出血出血停药停药停药停药-血栓血栓血栓血栓ManagementManagementw w目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TETETETE风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目标2w围手术期抗凝治疗指南w抗栓-出血停药-血栓Management目标：最大限度的2w抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？w抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如何替代？何替代？w对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？收益风险比？收益风险比？3w围手术期抗凝治疗指南w抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？3 w 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKAVKA或阿司匹林治或阿司匹林治疗会增加出血风险。疗会增加出血风险。w 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？4w围手术期抗凝治疗指南w 术前是否有必要停用抗栓治疗？4围手术期抗凝治疗指南4w围手术期抗凝治疗指南培训ppt课件5血栓栓塞危险度分层：VTE患者w高危高危w 3 3个月内发生的个月内发生的VTEVTE w 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）w中危中危w 3-123-12月内发生的月内发生的VTEVTEw 非严重易栓症（如非严重易栓症（如V V因子变异杂合子）因子变异杂合子）w 复发性复发性VTEVTEw 活动性肿瘤（活动性肿瘤（6 6个月内治疗过或姑息性治疗）个月内治疗过或姑息性治疗）w低危低危w 1212月以前发生过月以前发生过VTEVTE但无其他危险因素但无其他危险因素6w围手术期抗凝治疗指南w血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危6围手术期抗凝治疗指南6w高危高危w CHADSCHADS2 2评分评分 5-6 5-6w 3 3个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作w 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病w中危中危w CHADS2CHADS2评分评分 3-4 3-4w低危低危w CHADS2CHADS2评分评分 0-2 0-2 且没有中风史或且没有中风史或TIATIA发作史发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者*CHADSCHADSCHADSCHADS2 2 2 2评分评分评分评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄75757575，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或TIATIATIATIA病史病史病史病史(除最后一项为除最后一项为除最后一项为除最后一项为2 2 2 2分，余分，余分，余分，余项均为项均为项均为项均为1 1 1 1分分分分)7w围手术期抗凝治疗指南w高危血栓栓塞危险度分层：房颤患者*CHADS2评分：充血7血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者w高危高危w 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体w 老一代的主动脉瓣假体（老一代的主动脉瓣假体（caged-ball caged-ball 或或 tilting disctilting disc ）w 6 6个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作w中危中危w 双叶主动脉瓣双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或以下其一：房颤、中风史或TIATIA发作史、高血压、糖尿病、发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄充血性心力衰竭、年龄7575岁岁w低危低危w 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素8w围手术期抗凝治疗指南w血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危8围手术期抗凝治疗指8桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapybridginganticoagulanttherapy）手术（针手术（针对发生对发生TETE高危高危患者）患者）术前术前5 5天停用华法林，天停用华法林，将将INRINR调至正常，若调至正常，若术前术前1-21-2天天INRINR1.51.5，可口服维生素，可口服维生素K1-K1-2mg2mg。停用华法林期间，采停用华法林期间，采用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝，抗凝，术前术前24h24h停用停用LMWHLMWH，术前，术前4-64-6小时停用小时停用UFHUFH。对于止凝血功能基本对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后恢复的患者可在术后12-24h12-24h继续服用华法继续服用华法林。如果是高出血风林。如果是高出血风险手术，术后险手术，术后48-72h48-72h开始开始LMWHLMWH治疗，治疗，INRINR达标后停用。达标后停用。对于进行的一般性皮下对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，组织手术和介入治疗，以及发生以及发生TETE低至中危低至中危的患者，不需要采取桥的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前接治疗（也可术前2-32-3天停用天停用VKAVKA或将华法林或将华法林减量，调整减量，调整INR1.3-INR1.3-1.51.5）。）。*华法林半衰期为华法林半衰期为华法林半衰期为华法林半衰期为36-72h36-72h36-72h36-72h，至少停用，至少停用，至少停用，至少停用5 5 5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，INRINRINRINR1.51.51.51.5出血风险出血风险出血风险出血风险低；低；低；低；UFHUFHUFHUFH半衰期为半衰期为半衰期为半衰期为60-90min60-90min60-90min60-90min，抗凝作用维持，抗凝作用维持，抗凝作用维持，抗凝作用维持3-4h3-4h3-4h3-4h；LMWHLMWHLMWHLMWH半衰期为半衰期为半衰期为半衰期为4h4h4h4h。9w围手术期抗凝治疗指南w 桥接（过渡抗凝）治疗手术（针对发生TE高危患者）术前5天9抗血小板治疗的围手术期管理手术手术ww接接受受阿阿司司匹匹林林治治疗疗的的具具有有中中-高高风风险险心心血血管管事事件件的的患患者者，行行非非心心脏脏手手术术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推推荐荐继继续使用。续使用。ww 如如果果是是低低风风险险心心血血管管事事件件的的患患者者，行行非非心心脏脏手手术术，或或某某些些出出血血风风险险比比较较高高的的手手术术（如如脊脊柱柱、髋关节手手术术），推推荐荐术术前前7-107-10天天停停用用阿阿司司匹匹林林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。ww阿阿司司匹匹林林和和维维持持剂剂量量的的氯氯吡吡格格雷雷可可在在术术后后24h24h重新启动。重新启动。ww放放置置冠冠脉脉支支架架裸裸支支架架植植入入6 6周周内内、药药物物涂涂层层支支架架植植入入6 6个个月月内内需需行行外外科科手手术术的的患患者者，围围手手术术期期推推荐荐继继续双联抗血小板治疗。续双联抗血小板治疗。*抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%10-14%10-14%10-14%，完全恢复需，完全恢复需，完全恢复需，完全恢复需要要要要7-107-107-107-10天。天。天。天。10w围手术期抗凝治疗指南w 抗血小板治疗的围手术期管理手术接受阿司匹林治疗的具有中-高10不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险11w围手术期抗凝治疗指南w不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险11围手术期抗凝治11新型口服抗凝药物（NOACs）的管理w出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。w利伐沙班利伐沙班:肾功能正常肾功能正常:1d;:1d;肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d;60-90ml/min:2d;肌肌酐清除率酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;术后术后1-2d1-2d可恢复使用。可恢复使用。w此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群半衰期：达比加群12-14 h12-14 h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。12w围手术期抗凝治疗指南w新型口服抗凝药物（NOACs）的管理出血并发症：轻度：中断用12w对于骨科大手术（对于骨科大手术（THATHA，TKATKA，HFSHFS）选择）选择LWMHLWMH进行血栓预防，优于优进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班,也优于也优于华法林和阿司匹林。时间至少华法林和阿司匹林。时间至少10-1410-14天。天。推荐在术前推荐在术前1212小时及以上或术后小时及以上或术后1212小时以后开始进行预防。小时以后开始进行预防。w骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至3535天。（天。（2 B2 B）w骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTEVTE。（。（2 C2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（不予预防。（2 C2 C）骨科患者的VTE预防13w围手术期抗凝治疗指南w对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓13病例1w6868岁女性，长期口服华法林治疗复发性岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVTDVT（最近发生在（最近发生在1 1年前），需年前），需行局麻下拔牙术。行局麻下拔牙术。w患者担心出血患者担心出血.VKA.VKA该不该停用？何时停？该不该停用？何时停？14w围手术期抗凝治疗指南w病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在14方案：方案：VKAVKA继续使用，必要时加用口服止血剂；继续使用，必要时加用口服止血剂；或术前或术前2-32-3天停用天停用VKAVKA 。15w围手术期抗凝治疗指南w方案：15围手术期抗凝治疗指南15病例2w5454岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。节置换术。w问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？16w围手术期抗凝治疗指南w病例254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备16方案：方案：术前术前5 5天停用天停用VKAVKA，以治疗剂量的，以治疗剂量的LMWHLMWH过渡抗凝；过渡抗凝；术前术前2424小时最后一次使用小时最后一次使用LMWHLMWH；术后术后12-24h12-24h恢复服用华法林；恢复服用华法林；术后术后48-7248-72小时小时 恢复恢复LMWHLMWH。17w围手术期抗凝治疗指南w方案：17围手术期抗凝治疗指南17病例3w6969岁男性，慢性房颤、高血压，岁男性，慢性房颤、高血压，CHADSCHADS2 2 评分评分 =1=1，长期口服华法林，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。准备行胃癌根治术。w问题：华法林何时停？问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝？18w围手术期抗凝治疗指南w病例369岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2 评分=18方案：方案：术前术前5 5天停用天停用VKAVKA；无需桥接抗凝无需桥接抗凝 ；术后术后12-2412-24小时恢复使用小时恢复使用VKAVKA。注：注：VKAVKA停止后，停止后，INRINR恢复到正常一般需恢复到正常一般需5 5天，所以无需天，所以无需LMWHLMWH桥接；如果病人原先桥接；如果病人原先是以是以LMWHLMWH预防预防VTEVTE，那么术前，那么术前2424小时停用小时停用LMWHLMWH。19w围手术期抗凝治疗指南w方案：19围手术期抗凝治疗指南19病例4w7878岁女性，岁女性，2 2年前发生非年前发生非STST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（目前口服阿司匹林（ASAASA）100mg qd100mg qd。w其他心血管危险因素：高血压（其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg170/92mmhg）、高脂血症、）、高脂血症、2 2型糖尿病型糖尿病w问题：问题：ASAASA停还是不停？要不要桥接抗凝？停还是不停？要不要桥接抗凝？20w围手术期抗凝治疗指南w病例478岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹20方案：方案：w围手术期继续使用围手术期继续使用ASAASA ；w无需桥接抗凝。无需桥接抗凝。21w围手术期抗凝治疗指南w方案：21围手术期抗凝治疗指南21感谢聆听Thanks for watching22w围手术期抗凝治疗指南w感谢聆听22围手术期抗凝治疗指南22