围手术期急性心肌缺血与心肌梗死ppt课件

围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗死与心肌梗死围手术期急性心肌缺血与心肌梗死围手术期急性心肌缺血与心肌梗死围手术期急性心肌缺血与心肌梗1围手术期心肌缺血与心肌梗死围手术期心肌缺血与心肌梗死perioperativemyocardialischemicandinfarctionperioperativemyocardialischemicandinfarction 冠心病在我国的冠心病在我国的发病率有增加的病率有增加的趋势，已成已成为主要死因。为主要死因。手手术病人中冠心病病人也相病人中冠心病病人也相应增多。由于增多。由于麻醉、手麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠心病病人和其它因素影响，冠心病病人在在围手手术期可期可发生急性心肌缺血、甚至急性心生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（肌梗死（AMI），手），手术危危险性大于一般病人。性大于一般病人。因因此，及此，及时、有效地、有效地诊断和断和处理理围手手术期急性心期急性心肌缺血可明肌缺血可明显改善患者的改善患者的预后。后。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死围手术期心肌缺血与心肌梗死perioperativem2病因和病因和发病机制病机制 病理生理病理生理 监测与与诊断断标准准 防治防治 预后后围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心3病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供减少冠脉血流下降冠脉血流下降冠脉血液携氧能力降低冠脉血液携氧能力降低心肌氧需增加心率增快心率增快 心肌收心肌收缩力增力增强 室壁室壁张力增加力增加围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因与发病机制围手术期急性心肌缺血与心肌梗死4病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供减少冠脉血流下降冠脉血流下降冠状冠状动脉血氧含量下降脉血氧含量下降心肌氧需增加心率增快心率增快 心肌收心肌收缩力增力增强 室壁室壁张力增加力增加冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因与发病机制冠状动脉狭窄围手术期急性心肌缺血与心肌梗死5病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降冠状冠状动脉灌流量下降脉灌流量下降冠状冠状动脉血氧含量下降脉血氧含量下降心肌氧需增加心率增快心率增快 心肌收心肌收缩力增力增强 室壁室壁张力增加力增加冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 CAD：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因与发病机制冠状动脉狭窄CAD：围手术期急性心肌缺血与心61.灌注灌注压2.冠脉的阻力冠脉的阻力围术期降低冠脉期降低冠脉张力，避免冠脉力，避免冠脉痉挛，对确保心肌的血流供确保心肌的血流供应至关重至关重要。要。影响冠脉血流的因素影响冠脉血流的因素:围手术期急性心肌缺血与心肌梗死1.灌注压影响冠脉血流的因素:围手术期急性心肌缺血与心肌梗死7病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降冠脉血流下降冠脉血流下降冠脉血液携氧能力降低冠脉血液携氧能力降低心肌氧需增加心率增快心率增快 心肌收心肌收缩力增力增强 室壁室壁张力增加力增加1.血血红蛋白含量减少蛋白含量减少2.血氧血氧饱和度下降和度下降3.氧离曲氧离曲线异常异常围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因与发病机制1.血红蛋白含量减少围手术期急性心肌缺血与心肌8病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降冠状冠状动脉灌流量下降脉灌流量下降冠状冠状动脉血氧含量下降脉血氧含量下降心肌氧需增加心率增快心率增快 心肌收心肌收缩力增力增强 室壁室壁张力增加力增加1.增加心肌氧耗增加心肌氧耗2.影响心肌血流的影响心肌血流的自自动调节围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因与发病机制1.增加心肌氧耗围手术期急性心肌缺血与心肌梗死9病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降冠状冠状动脉灌流量下降脉灌流量下降冠状冠状动脉血氧含量下降脉血氧含量下降心肌氧需增加心率增快心率增快 心肌收心肌收缩力增力增强 室壁室壁张力增加力增加与心肌氧耗呈正相关与心肌氧耗呈正相关正性肌力正性肌力药物的物的应用用围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因与发病机制与心肌氧耗呈正相关围手术期急性心肌缺血与心肌梗10病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降冠状冠状动脉灌流量下降脉灌流量下降冠状冠状动脉血氧含量下降脉血氧含量下降心肌氧需增加心率增快心率增快 心肌收心肌收缩力增力增强 室壁室壁张力增加力增加前负荷前负荷 后负荷后负荷 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因与发病机制前负荷围手术期急性心肌缺血与心肌梗死11冠状动脉分布区冠状动脉分布区右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉右心房右心房右心室右心室室间隔后室间隔后1/3左心室膈壁左心室膈壁窦房结窦房结房室结房室结左心房左心房左心室左心室右心室右心室室间隔前室间隔前2/3窦房结窦房结围手术期急性心肌缺血与心肌梗死冠状动脉分布区右冠状动脉左冠状动脉右心房左心房围手术期急性心12病因和病因和发病机制病机制 病理生理病理生理 监测与与诊断断标准准 防治防治 预后后围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心13 在静息状在静息状态时，心肌，心肌摄氧氧量已达最大，所以在量已达最大，所以在围手手术期期血流血流动力学力学应激状激状态时，必，必须增加氧供以增加氧供以满足需要。当氧需足需要。当氧需超超过氧供氧供时，供需供需之之间失去平失去平衡，即可衡，即可发生心肌缺血生心肌缺血(myocardialischemic)甚至甚至心肌心肌梗死梗死(acute myocardialinfarction)。病理生理病理生理围手术期急性心肌缺血与心肌梗死在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学14病因和病因和发病机制病机制 病理生理病理生理 监测与与诊断断标准准 防治防治 预后后围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心15症状：胸骨后症状：胸骨后压榨性疼痛、放榨性疼痛、放射痛，射痛，3-5分分钟体征：体征：BP高，高，HR快，焦快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔出汗、第三或第四心音奔马律。律。特殊特殊监测方法：方法：ECG、TEE、PCWP急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，3-5分钟急性心肌缺血监测与16心电图（ECG）经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（PCWP）急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 特殊监测方法特殊监测方法围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心电图（ECG）急性心肌缺血监测与诊断标准17多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血ECG诊断标准心肌梗死ECG诊断依据急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准ECGECG 多导联多导联ECG监测是临监测是临床检测围手术期心肌缺血床检测围手术期心肌缺血最有效、最简单的方法。最有效、最简单的方法。单用标准肢导单用标准肢导为为18%33%，标，标与与V5导联发导联发现心肌缺血的敏感度可达现心肌缺血的敏感度可达80%96%，围手术期急性心肌缺血与心肌梗死多导联ECG监测急性心肌缺血监测与诊断标准ECG多导18多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血ECG诊断标准心肌梗死ECG诊断依据急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 如果该血管完全性阻如果该血管完全性阻塞，则塞，则T波高尖；如果阻波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置；如果原波低平或倒置；如果原有有T波异常，则不易确定波异常，则不易确定该该T波变化的意义。波变化的意义。原来低平或倒置的原来低平或倒置的T波可能转为波可能转为T波向上，这波向上，这可掩盖缺血性可掩盖缺血性T波变化，波变化，即所谓即所谓T波假性正常化。波假性正常化。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死多导联ECG监测急性心肌缺血监测与诊断标准ECG19多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准心肌梗死诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 冠脉完全阻塞时，同一冠脉完全阻塞时，同一导联导联ST段抬高。超急性段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果血。如果16h溶栓或其它溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，则心肌细胞死亡很少，ST段可能恢复正常。段可能恢复正常。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死多导联ECG监测急性心肌缺血监测与诊断标准EC20多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG J点后点后0.06s ST段水平段水平或下垂压低至少或下垂压低至少0.1mV；J点后点后0.08s ST段弓背向段弓背向上压低至少上压低至少0.2mV；ST段上升至少段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其心肌缺血的心电图其它表现有它表现有T波倒置，波倒置，QT间期延长，间期延长，QRS波增宽，波增宽，新出现的心律失常或传新出现的心律失常或传导异常。导异常。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死多导联ECG监测急性心肌缺血监测与诊断标准ECG21多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 心肌缺血的心电图其心肌缺血的心电图其它表现有它表现有T波倒置，波倒置，QT间期延长，间期延长，QRS波增宽，波增宽，新出现的心律失常或传新出现的心律失常或传导异常。导异常。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死多导联ECG监测急性心肌缺血监测与诊断标准ECG22心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出23心肌缺血在心肌缺血在TEETEE上表现：上表现：新的新的RWMAsRWMAs收缩期室壁增厚减少收缩期室壁增厚减少心室扩张心室扩张急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声经食管超声心动图心动图(TEE)围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心肌缺血在TEE上表现：新的RWMAs急性心肌缺血监测与诊断24TEETEE的缺点或问题的缺点或问题费用昂贵不能获取插入TEE前的变化术中实时分析TEE图像可降低准确率TEE可能会分散麻醉医生注意力监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)围手术期急性心肌缺血与心肌梗死TEE的缺点或问题费用昂贵监测与诊断标准-经食管超声心动图25肺毛细血管楔压 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 PCWP是心肌缺是心肌缺血早期、敏感的指血早期、敏感的指标，但是其敏感性标，但是其敏感性与特异性不如与特异性不如ECG和和TEE。(0.71.6kPa)围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肺毛细血管楔压监测与诊断标准-血流动力学检测PC26急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准临床表现:1、症状：疼痛、发热、胃肠道症状、心律失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难2、体征：血压低心率快心音异常，休克或衰竭。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准临床表现:围手术期急性心肌缺血与心27心电图（ECG）心肌损伤酶谱经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（PCWP）放射性核素检查冠状动脉造影急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准 特殊监测方法特殊监测方法围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心电图（ECG）急性心肌梗死监测与诊断标准28急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准心电图（心电图（ECG)ECG)：最常用的监测方法。：最常用的监测方法。1.1.面向心梗区：导联上出现寛而深的面向心梗区：导联上出现寛而深的Q Q波，波，STST弓背弓背向上，向上，T T波倒置。波倒置。2.2.背向心梗区：导联上出现高而尖的背向心梗区：导联上出现高而尖的R R波，波，STST压低，压低，T T波直立增高。波直立增高。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准心电图（ECG)：最常用的监测方法29肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 仅仅CPK本身升高不具有诊本身升高不具有诊断意义。断意义。CPK-MB浓度或浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有指数升高具有较高的敏感性和特异性。较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为：升高的时间过程为：46h内升高，内升高，1824h达到达到峰值，如不发生进一步的心峰值，如不发生进一步的心肌损伤，肌损伤，23d内恢复正常。内恢复正常。通常每通常每812h检测一次检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊同工酶，直至确诊。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肌酸磷酸激酶CPK急性心肌缺血监测与诊断标准心肌损伤30肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白性。肌钙蛋白I与与T升高的时间升高的时间过程为：过程为：212h内升高，内升高，1024h达到峰值，如不发生进一达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，步的心肌损伤，514d内恢复内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即正常。肌钙蛋白对排除术后即刻刻AMI，或，或CPK-MB正常但临正常但临床高度怀疑有床高度怀疑有AMI存在的病人存在的病人具有特殊的诊断意义。具有特殊的诊断意义。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肌酸磷酸激酶CPK急性心肌缺血监测与诊断标准心肌损伤31肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 通常通常LDH1是一种非特异性是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过比值超过1，提示，提示AMI。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肌酸磷酸激酶CPK监测与诊断标准心肌损伤酶谱通常32监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点 项目项目心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高开始升高(h)212 212 6 46 612 1224 峰值时间峰值时间(h)1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间持续时间(d)510 514 34 23 35 614 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死监测与诊断标准心肌损伤酶谱AMI时血清酶学变化特点33SwanGanzSwanGanz四腔漂浮导管四腔漂浮导管监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI及及时、全面、全面获得血流得血流动力学力学变化的全部化的全部资料料了解病人的循了解病人的循环情况情况指指导药物治物治疗 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死SwanGanz四腔漂浮导管监测CVP、PAP、PCWP、34心脏指数肺毛细血管楔压心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 心脏指数心脏指数(CI，L/minm2)：正常值：正常值2.74.3，一般，一般均均2.2；若；若CI2.2，反映，反映CO降低。降低。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心脏指数监测与诊断标准-血流动力学检测心脏指数(35心脏指数肺毛细血管楔压心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 PCWP是心肌缺是心肌缺血早期、敏感的指血早期、敏感的指标，但是其敏感性标，但是其敏感性与特异性不如与特异性不如ECG和和TEE。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心脏指数监测与诊断标准-血流动力学检测PCWP是36心脏指数肺毛细血管楔压心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 了解心肌供氧与需氧之间了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不超反映心肌耗氧量，正常时不超过过12000。如将。如将RPP乘乘 PCWP，则得到三联指数（，则得到三联指数（triple index,TI）。此指标较）。此指标较RPP反反映心肌耗氧量更准确，一般不映心肌耗氧量更准确，一般不应超过应超过150000。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心脏指数监测与诊断标准-血流动力学检测了解心肌供37利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。监测与诊断标准监测与诊断标准-放射性核素检查放射性核素检查 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的38冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。监测与诊断标准监测与诊断标准-冠状动脉造影冠状动脉造影围手术期急性心肌缺血与心肌梗死冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获39必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。心肌梗死监测与诊断标准心肌梗死监测与诊断标准围手术期急性心肌缺血与心肌梗死必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：心肌梗死监40病因和病因和发病机制病机制 病理生理病理生理 监测与与诊断断标准准 防治防治 预后后围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心41术前评估术前用药术中麻醉处理原则麻醉药物与麻醉方法的选择术后处理治疗围术期心肌缺血围术期心肌缺血-防治防治 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死术前评估围术期心肌缺血-防治围手术期急性心肌缺血与心肌42术前确定有心肌缺血者术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡-受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案：ICU、疼痛等防治防治术前评估术前评估 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死术前确定有心肌缺血者：防治术前评估围手术期急性心肌缺43不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因子：缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限、高危手术。防治防治术前评估术前评估 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数44有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：有心绞痛；大于70岁；患有糖尿病；心电图上有Q波；有需治疗的室早。防治防治术前评估术前评估 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延45安定类药镇痛药颠茄类药物受体阻滞药硝酸酯类药防治防治术前用药术前用药 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死安定类药防治术前用药围手术期急性心肌缺血与心肌梗死46加强监测诱导力求平顺保证满意的通气维护心血管功能相对稳定维持接近正常的血容量防治防治术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死加强监测防治术中麻醉处理原则围手术期急性心肌缺血与47 1.选择适当的麻醉适当的麻醉药物与物与麻醉方法麻醉方法 2.调控控围术期氧供氧需的期氧供氧需的相关因素相关因素防治防治术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死1.选择适当的麻醉药物与防治术中麻醉处理原则围手术48麻醉药物麻醉方法防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 维持心肌氧的供耗平衡维持心肌氧的供耗平衡1.1.避免心率增快和血压下降避免心率增快和血压下降2.2.可扩张冠状动脉可扩张冠状动脉3.3.无冠脉窃血作用无冠脉窃血作用 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死麻醉药物防治麻醉药物与麻醉方法的选择维持心肌氧的供49麻醉药物麻醉方法防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 许多麻醉药可直接抑制心肌或许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓类苯二氮卓类可扩张外周血管作可扩张外周血管作用而导致显著低血压。用而导致显著低血压。阿曲库铵阿曲库铵可可引起单位时间内剂量相关性的组胺引起单位时间内剂量相关性的组胺释放，导致低血压与心动过速。释放，导致低血压与心动过速。潘潘库溴铵库溴铵可引起心动过速，从而可能可引起心动过速，从而可能诱发诱发CAD病人病人心肌心肌缺血。缺血。维库溴铵、维库溴铵、哌库溴铵哌库溴铵等影响较小，可以优先选等影响较小，可以优先选用。用。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死麻醉药物防治麻醉药物与麻醉方法的选择许多麻醉药可直50麻醉药物麻醉方法防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 一般来说，对于手术范围小、精一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部麻神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全安全。必须指出，必须指出，麻醉实施的技术麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要与经验比麻醉选择更为重要。应应重视重视麻醉管理。麻醉管理。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死麻醉药物防治麻醉药物与麻醉方法的选择一般来说，对51麻醉药物麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 一般是选用效能较弱的静脉麻一般是选用效能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以强效吸入麻醉药（恩氟必要时辅以强效吸入麻醉药（恩氟烷或异氟烷）。烷或异氟烷）。应根据手术进程适时调整麻醉应根据手术进程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。人，应在手术区局部辅以神经阻滞。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死麻醉药物防治麻醉药物与麻醉方法的选择一般是选用52麻醉药物麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 只要能防止病人心动过速与血只要能防止病人心动过速与血压波动，即可应用区域麻醉。压波动，即可应用区域麻醉。持续区域麻醉技术硬膜外隙持续区域麻醉技术硬膜外隙阻滞或蛛网膜下腔麻醉，适用于下阻滞或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉的优点。最大地发挥两种麻醉的优点。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死麻醉药物防治麻醉药物与麻醉方法的选择只要能防53麻醉药物麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 TEA抗心肌缺血机制抗心肌缺血机制1.降低心肌做功降低心肌做功,减少心肌耗氧减少心肌耗氧2.扩张冠状冠状动脉脉,改善心肌血流分布改善心肌血流分布 3.抑抑制制应激激反反应，阻阻断断疼疼痛痛“缺缺血血-疼疼痛痛-缺血缺血”的的恶性循性循环 TEA扩张狭狭窄窄冠冠脉脉，防防止止血血液液淤淤滞滞血血栓形成栓形成 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死麻醉药物防治麻醉药物与麻醉方法的选择TEA抗心肌缺54防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗目的目的维维持心肌氧平衡持心肌氧平衡1.控制心动过速控制心动过速2.降低前负荷降低前负荷3.降低后负荷降低后负荷围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗目的维持心肌氧平衡围手术期急性55防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗1.硝酸酯类药硝酸酯类药2.受体阻滞剂受体阻滞剂3.钙拮抗剂钙拮抗剂4.抗血小板治疗抗血小板治疗：NSAIDs5.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 6.抗凝治疗抗凝治疗 7.洋地黄制剂洋地黄制剂 8.葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾溶液钾溶液9.大剂量镇痛药大剂量镇痛药/麻醉麻醉10.硬膜外镇痛硬膜外镇痛围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗1.硝酸酯类药围手术期急性心肌缺56防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗1.硝酸酯类药硝酸酯类药作作用机制用机制a.降低左室前降低左室前负荷和舒荷和舒张末末压b.降低心肌氧耗降低心肌氧耗c.能能扩张心外膜下大的冠状心外膜下大的冠状动脉脉和并行血管，增加冠脉的灌注和并行血管，增加冠脉的灌注 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗1.硝酸酯类药作用机制围手术期57防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗2.受体阻滞药受体阻滞药-抗缺血机制抗缺血机制a.a.降低心率降低心率b.b.延长舒张期，增加心内膜下血流延长舒张期，增加心内膜下血流c.c.降低心肌收缩力、降低心肌氧耗降低心肌收缩力、降低心肌氧耗d.d.逆转冠脉窃流逆转冠脉窃流e.e.抗心律失常作用抗心律失常作用围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗2.受体阻滞药-抗缺血机制围58防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗2.受体阻滞药受体阻滞药常用药物常用药物艾司洛艾司洛尔（Esmolol）：超短效、）：超短效、选择性性1受体阻滞受体阻滞剂美托洛美托洛尔（Metprolol）：）：选择性性1受体阻滞受体阻滞药t1/2=3.7h 高度稀高度稀释，小，小剂量叠加，从深静脉量叠加，从深静脉（颈内或内或锁骨下）骨下）缓慢慢给药 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗2.受体阻滞药常用药物围手术59防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗1.硝酸酯类药硝酸酯类药应应用指征用指征动脉脉压超超过基基础压20PCWP16mmHg ST段改段改变大于大于1mm区域性室壁运区域性室壁运动异常异常急性左或右室功能失常急性左或右室功能失常冠状冠状动脉脉痉挛 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗1.硝酸酯类药应用指征围手术期60防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗3.钙拮抗剂钙拮抗剂临临床应用床应用a.扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血增加冠脉血流，改善心肌缺血b.不明显抑制心肌收缩力不明显抑制心肌收缩力c.减慢房室传导，使心率下降减慢房室传导，使心率下降地尔硫卓地尔硫卓为首选为首选围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗3.钙拮抗剂临床应用围手术期急61防治防治治疗治疗 药物治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗：受益的机制包括：受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。常用药物有塑的有利作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组链激尿激酶、链激酶、重组链激酶和重组组织纤溶酶原激活酶和重组组织纤溶酶原激活剂（剂（rt-PA）等。）等。介入治疗介入治疗：经皮冠状动脉腔经皮冠状动脉腔内成形术（内成形术（PTCA），包括），包括直接直接PTCA、补救性、补救性PTCA和和溶栓治疗再通者溶栓治疗再通者PTCA。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治治疗药物治疗溶栓治疗：受益的机制包括挽救心肌62 对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一次全导联心电图，并与术前心电图比较。防治防治术后处理术后处理 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以63 血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。防治防治术后处理术后处理 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见64 术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。防治防治术后处理术后处理 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失65防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正；防止高血压和心动过速。对单纯高血压，可给予舌下含服硝苯地平，静脉硝酸甘油或其他降压药；对伴高血压的心动过速，可静脉注射普萘洛尔或拉贝洛尔，使心率降至100/min以下；注意气管内吸引；纠正水、电解质与酸碱紊乱，尤其脱水和低钾血症；充分给氧，预防肺部并发症；避免高热和寒战而使耗氧量增加；避免低温；消除疼痛；维持适当水平的血细胞比容。防治防治术后处理术后处理 特别注意的问题特别注意的问题 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及66病因和病因和发病机制病机制 病理生理病理生理 监测与与诊断断标准准 防治防治 预后后围手术期心肌缺血围手术期心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制围手术期心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗67非常感谢！Questions?围手术期急性心肌缺血与心肌梗死非常感谢！Questions?围手术期急性心肌缺血与心肌梗68