哮喘诊疗程序课件

哮喘诊疗程序房伶哮喘诊疗程序1诊断定义：由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及支气管上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气管慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气管高反应性，当接触多种刺激因素时，气管发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。诊断定义：由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、2 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病的金字塔 症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症引起慢性气道3诊断儿童哮喘婴幼儿哮喘咳嗽变异性哮喘诊断儿童哮喘4诊断 病史 哮喘的主要症状是喘息，但喘息不一定是哮喘，有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘起病情况发作时症状特应性体质家族史体检 诊断 病史 哮喘的主要症状是喘息，但喘息不一定是哮喘，有5诊断体检 听不到哮鸣音不代表不是哮喘 诊断体检 听不到哮鸣音不代表不是哮喘 6诊断实验室及器械检查：实验室及器械检查：血常规血常规胸片胸片PPDPPD支原体支原体/衣原体抗体衣原体抗体肺功能：肺功能：PEFPEF监测监测过敏原检测过敏原检测:点刺法、特异性点刺法、特异性gEgE检测检测运动试验、支气管激发试验运动试验、支气管激发试验纤维支气管镜（必要时）纤维支气管镜（必要时）诊断实验室及器械检查：7治疗 小儿哮喘初始治疗需使用ICS 备有快速缓解药物白三烯调节剂抗过敏药脱敏疗法治疗 小儿哮喘初始治疗需使用ICS 850-70年代对哮喘的认识年代对哮喘的认识气道平滑肌气道平滑肌痉挛治疗策略支气管扩张剂解痉为主平滑肌收缩50-70年代对哮喘的认识气道平滑肌痉挛治疗策略平滑肌收缩980-9080-90年代初年代初对哮喘本哮喘本质的的认识气道慢性炎症气道慢性炎症粘液，血浆渗出炎症，水肿上皮脱落，受损哮喘病人的气道哮喘病人的气道治疗策略 短效2受体激动剂快 速缓解症状 吸入激素长期抗炎提 倡高剂量80-90年代初对哮喘本质的认识气道慢性炎症粘液，血浆渗10肺泡隔平滑肌上皮健康人的气道健康人的气道炎症，水肿粘液，血浆渗出平滑肌收缩上皮脱落，受损气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛目前目前认为哮喘的本哮喘的本质治疗策略：抗炎+解痉联合治疗肺泡隔平滑肌上皮健康人的气道炎症，水肿粘液，血浆渗出平滑肌收11哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗长期控制用药长期控制用药快速缓解用药快速缓解用药n吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)(BUD)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)(FP)n吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)Salmeterol)福莫特罗福莫特罗(Formoterol)(Formoterol)n其他其他口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂抗白三烯药物抗白三烯药物甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤色甘酸钠色甘酸钠/尼多克罗米尼多克罗米n速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂n短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂n抗胆碱能药物抗胆碱能药物n甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤n全身性皮质激素全身性皮质激素哮喘的药物治疗长期控制用药快速缓解用药吸入型糖皮质激素速效吸12级别级别日间症状日间症状夜间症状夜间症状PEFPEF或或FEVFEV1 1占预计值百占预计值百分比（分比（%）PEFPEF变异变异率（率（%）一级（轻一级（轻度间歇）度间歇）1 1次次/周，发周，发作间歇无症状作间歇无症状22次次/月月80802020二级（轻二级（轻度持续）度持续）11次次/周，但周，但1 1次次/d/d，可，可能影响活动能影响活动2 2次次/月月808020302030三级（中三级（中度持续）度持续）每天有症状影每天有症状影响活动响活动1 1次次/周周608060803030四级（重四级（重度持续）度持续）持续有症状，持续有症状，体力活动受限体力活动受限频繁频繁60603030哮喘病情严重程度分级的判断指标PEF变异率（%）=（日内最高PEF值日内最低值）1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值）级别日间症状夜间症状PEF或FEV1占预计值百分比（%）PE13哮喘的分哮喘的分级GINA 2005GINA 2006按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平间歇性间歇性轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘的分级GINA 2005GINA 2006按严重程度按控14治疗以达到哮喘控制治疗以达到哮喘控制调整治疗原则调整治疗原则治疗步骤治疗步骤降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重控制水平控制水平控制水平控制水平维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制按急性加重的治疗按急性加重的治疗治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤降低降低增加增加治疗以达到哮喘控制调整治疗原则治疗步骤降低增加控制部分控15治疗以达到哮喘控制治疗以达到哮喘控制调整治疗原则调整治疗原则(续续)使用低剂量使用低剂量ICS哮喘控制不佳的患者升级治疗，哮喘控制不佳的患者升级治疗，首选首选ICSLABA1 112 223 334 445 55哮喘教育和环境因素控制哮喘教育和环境因素控制按需使用速效按需使用速效 2 2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效 2 2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1 1种种选择选择1 1种种增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS长效长效 2 2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICSICS长效长效 2 2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂中高剂量中高剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgEIgE治疗治疗低剂量低剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICSICS缓释茶碱缓释茶碱治疗以达到哮喘控制调整治疗原则(续)使用低剂量ICS哮喘16治疗并达到治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制评估评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平水平GINA 2006:以哮喘控制为核心的哮喘管理模式GINA 2006:以哮喘控制为核心的哮喘管理模17评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平根据控制水平对哮喘分级，分为控制，部分控根据控制水平对哮喘分级，分为控制，部分控制，未控制制，未控制临床特征临床特征控制控制部分控制部分控制（任何（任何1 1周出现以下任何一周出现以下任何一项表现）项表现）未控制未控制白天症状白天症状无（或最少）无（或最少）每周每周2 2次次任何任何1 1周出现周出现3 3次次活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/缓解缓解药物治疗药物治疗无（或最少）无（或最少）每周每周2 2次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常或接近正常正常或接近正常80%80%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值（若已知）（若已知）急性加重急性加重急性加重急性加重无无每年每年1 1次次任何任何1 1周有周有1 1次次评估哮喘控制水平临床特征控制部分控制未控制白天症状无（或最少18哮喘诊疗程序课件19无夜间症状无夜间症状PEF amPEF amFEVFEV1 1气道高气道高反应反应无需使用救急用无需使用救急用2 2激动剂激动剂第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段100100改善改善(%)(%)天天周周月月年年达到哮喘控制的时间过程达到哮喘控制的时间过程无夜间症状PEF amFEV1气道高反应无需使用救急用2激20例氟替卡松125g BID,*3月;3吸/2天*3月 1吸/天*3月吸或月甚至更长达年备用快速缓解药物例氟替卡松125g BID,*3月;21例沙美特罗替卡松g 1吸 BID*3月 3吸/2天*3月 1吸 QD *36月 1吸（氟替卡松）QOD 36 月 备用快速缓解药物例沙美特罗替卡松g 22脱敏疗法皮下注射舌下含服：粉尘螨滴剂自号起，号维持年。1号 2号 3号 4号1天 1d 1d 1d 3d2天 2d 2d 2d 3d3天 3d 3d 3d 3d4 4d 4d 4d 3d5 6d 6d 6d 3d6 8d 8d 8d 3d7 10d 10d 10d 3d脱敏疗法皮下注射23复诊自上次就诊后症状改善情况PEF吸药是否规范，吸药后注意洗脸、漱口辅助器械是否更换预防措施及可行的运动安排下次复诊时间答疑复诊自上次就诊后症状改善情况24哮喘诊疗程序课件25