抗菌药物合理用药培训课件(同名1061)

感染性疾病的药物治疗及抗菌药物的合理使用感染性疾病的药物治疗及抗菌药物的合理使用 邱家店中心卫生院主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n临床案例分析一、一、基本概念基本概念FF抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（）FF对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。FF抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。药。药。药。临床合理使用抗菌药物n n是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。n n抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订卫生部抗菌药物临床应用指导原则二、抗菌药物的分类及作用特点二、抗菌药物的分类及作用特点机体药物病原菌关系病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 不良反应不良反应体内过程体内过程机机 体体抗菌药的药效学特点抗菌药的药效学特点抗菌药抗菌药药效学特点药效学特点预测抗菌药预测抗菌药疗效因素疗效因素 内酰胺类内酰胺类时间依赖性，时间依赖性，无抗菌药后效应无抗菌药后效应 的持续时间的持续时间氨基糖甙类氨基糖甙类氟喹诺酮类氟喹诺酮类浓度依赖性，浓度依赖性，抗菌药后效应抗菌药后效应糖肽类糖肽类时间依赖性，时间依赖性，抗菌药后效应抗菌药后效应 的持续时间的持续时间 合理应用的要点.合理选用合理选用类别、品种类别、品种重症细菌感染，应猛击。重症细菌感染，应猛击。首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。.合理使用合理使用给药方案给药方案剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，持治疗，包括营养支持，.原发病的治疗。原发病的治疗。胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 乙酰胞壁酸前体消旋酶消旋酶消旋酶消旋酶 合成酶合成酶合成酶合成酶乙酰胞壁酸五肽乙酰胞壁酸五肽乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖复合物 直链十肽转肽酶转肽酶粘肽粘肽磷霉素磷霉素环丝氨酸万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 杆菌肽杆菌肽杆菌肽杆菌肽 内酰胺类内酰胺类 乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类 旋转酶 利福霉素类 依赖的多聚酶 抑制、的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 亚基抑制药 大环内酯类 药代动力学特点药代动力学特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他其他其他 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素n n浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。n n 关键指标和，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑关键指标和，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑关键指标和，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑关键指标和，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分次给予）喹诺酮药仍可分次给予）喹诺酮药仍可分次给予）喹诺酮药仍可分次给予）n n时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度()()的时间，即细菌的时间，即细菌的时间，即细菌的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。n n关键指标关键指标关键指标关键指标。内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。n n n n 固有耐药又称天然耐药固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基由细菌染色体基因决定因决定,代代相传。代代相传。n n n n 获得性耐药获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多重形成高度和多重耐药。耐药。n n ：n n 细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。从未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性抗（耐）药性()()细菌耐药性变异的趋势细菌耐药性变异的趋势n n近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下个主要表近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下个主要表近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下个主要表近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下个主要表现：现：现：现：n n（）耐甲氧西林的金葡菌（）感染率增高（）耐甲氧西林的金葡菌（）感染率增高（）耐甲氧西林的金葡菌（）感染率增高（）耐甲氧西林的金葡菌（）感染率增高n n（）凝固酶阴性葡萄球菌（）引起感染增多（）凝固酶阴性葡萄球菌（）引起感染增多（）凝固酶阴性葡萄球菌（）引起感染增多（）凝固酶阴性葡萄球菌（）引起感染增多n n（）耐青霉素肺炎球菌（）在世界范围，包括（）耐青霉素肺炎球菌（）在世界范围，包括（）耐青霉素肺炎球菌（）在世界范围，包括（）耐青霉素肺炎球菌（）在世界范围，包括许许许许多国家和地区传播多国家和地区传播多国家和地区传播多国家和地区传播n n（）出现耐万古霉素屎肠球菌（）感染（）出现耐万古霉素屎肠球菌（）感染（）出现耐万古霉素屎肠球菌（）感染（）出现耐万古霉素屎肠球菌（）感染n n（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）的出（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）的出（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）的出（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）的出现现现现n n（）产生超广谱（）产生超广谱（）产生超广谱（）产生超广谱 内酰胺酶（）耐药细菌变异内酰胺酶（）耐药细菌变异内酰胺酶（）耐药细菌变异内酰胺酶（）耐药细菌变异避免细菌耐药性的产生合理合理选用抗菌用抗菌药 足足够的的剂量和量和疗程程必要必要时联合用合用药 有有计划的划的轮换供供药开开发新的抗菌新的抗菌药常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物、青霉素类 青霉素类青霉素类氨基青霉素氨基青霉素类类耐酶青霉素耐酶青霉素 广谱青霉素广谱青霉素（指绿脓杆（指绿脓杆菌青霉素）菌青霉素）青霉素青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 甲氧苯青霉甲氧苯青霉素素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素羟氢苄青霉羟氢苄青霉素素苯唑青霉素苯唑青霉素替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉氧哌嗪青霉素素青霉素类药物临床应用提示n n详细询问患者有无过敏史详细询问患者有无过敏史n n用前要按规定方法进行皮试（浓度为单位用前要按规定方法进行皮试（浓度为单位 ，皮内，皮内注射注射 ）。）。n n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注的肾上腺一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注的肾上腺素素 ，临床症状无改善者，半小时后重复给药次，临床症状无改善者，半小时后重复给药次，同时配合其他对症治疗。同时配合其他对症治疗。n n青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约输液中，于小时内滴完。一次剂量的药物溶于约输液中，于小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。可减少药物分解并产生致敏物质。.头孢菌素类n n抗菌作用强，耐青霉素酶抗菌作用强，耐青霉素酶n n临床疗效高，毒性低临床疗效高，毒性低n n过敏反应较青霉素类少过敏反应较青霉素类少头孢菌素类 抗球菌 抗杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 第代头孢菌素第代头孢菌素对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定对对许许多多革革兰兰阴阴性性菌菌产产生生的的内内酰酰胺酶不稳定胺酶不稳定主主要要用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的金金葡葡菌菌和和某些革兰阴性菌感染。某些革兰阴性菌感染。头头孢孢氨氨苄苄（号号），头头孢孢唑唑啉啉（号号），头孢拉定（号），头孢羟氨苄，头孢拉定（号），头孢羟氨苄第代头孢菌素第代头孢菌素对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第代为广抗菌谱较第代为广对对革革兰兰阴阴性性菌菌的的作作用用较较第第代代强强对对某某些些肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌和和绿绿脓脓杆菌的抗菌活性差。杆菌的抗菌活性差。头头孢孢呋呋辛辛：对对多多数数菌菌有有较较强强抗抗菌菌作作用用，对对菌菌作作用用较较头头孢孢唑唑啉啉强强。能能通通过过血血脑脑屏屏障障，为为治治疗疗化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎选选用用药药物。物。头头孢孢克克罗罗：对对菌菌抗抗菌菌活活性性较较头头孢孢氨氨苄苄强强，对对大大肠肠、肺肺炎炎杆杆菌菌，奇奇异异变变形形杆杆菌菌与与头头孢孢羟氨苄相仿羟氨苄相仿第代头孢菌素第代头孢菌素对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长第代头孢菌素n n头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟：对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科有有有有极极极极强强强强的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，对对对对不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌，绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌，厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌无无无无效效效效，对对对对阴阴阴阴沟沟沟沟杆杆杆杆菌菌菌菌，产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。n n头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。n n头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶：对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有高高高高度度度度活活活活性性性性为为为为其其其其特特特特点点点点。对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科高高高高敏敏敏敏。对对对对金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌作作作作用用用用低低低低于于于于头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉；对对对对，肠球菌耐药。肠球菌耐药。肠球菌耐药。肠球菌耐药。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮：对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有较较较较好好好好作作作作用用用用，对对对对 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳定差稳定差稳定差稳定差，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦：内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定定定定，增增增增强强强强对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌。菌。菌。菌。第代头孢菌素第代头孢菌素、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、抗抗抗抗菌菌菌菌机机机机制制制制独独独独特特特特，除除除除与与与与大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌结结结结合合合合外外外外，与与与与亲亲亲亲和力强，抗菌活性增强。和力强，抗菌活性增强。和力强，抗菌活性增强。和力强，抗菌活性增强。、对对对对 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定定定定性性性性增增增增加加加加，对对对对产产产产细细细细菌菌菌菌的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活性较头孢他啶强。活性较头孢他啶强。活性较头孢他啶强。活性较头孢他啶强。、增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟：第一个用于临床的第代头孢菌素头孢吡肟：第一个用于临床的第代头孢菌素头孢吡肟：第一个用于临床的第代头孢菌素头孢吡肟：第一个用于临床的第代头孢菌素、头霉素类n n抗菌谱似第代头孢菌素抗菌谱似第代头孢菌素n n对产菌有效对产菌有效n n对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效n n头孢美唑头孢美唑n n头孢西丁头孢西丁n n、碳青霉烯类抗生素n n抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感种链球菌均敏感种链球菌均敏感种链球菌均敏感 n n对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强头孢噻肟强头孢噻肟强头孢噻肟强n n对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 n n对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。n n亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南美洛培南：美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小南小在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。肟。帕尼培南：帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似，抗菌作用与亚胺培南相似，对窄嗜假单胞菌耐药。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有的抗生素后效应。对各种细菌有的抗生素后效应。氨曲南：氨曲南：对对内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对菌作用强对菌作用强对各种菌、厌氧菌耐药对各种菌、厌氧菌耐药不良反应少不良反应少、单环类抗生素、单环类抗生素、大环内酯类抗生素主要作用于球菌，军团菌、支原体、衣原体主要作用于球菌，军团菌、支原体、衣原体主要作用于球菌，军团菌、支原体、衣原体主要作用于球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素罗红霉素罗红霉素罗红霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素、氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧杆菌抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧杆菌均具有良好抗菌活性均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差胃肠道吸收差有耳、肾毒性有耳、肾毒性n n前前庭庭功功能能失失调调毒毒性性顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米米卡卡星星卡卡那霉素。那霉素。n n耳耳蜗蜗神神经经损损害害程程度度顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉霉素素奈奈替米星。替米星。氨基糖苷类抗生素的耳毒性氨基糖苷类抗生素的耳毒性、喹诺酮类抗菌药物n n第第一一代代(年年)奈奈啶啶酸酸仅仅用用于于尿尿路路感感染。染。n n第第二二代代(年年)吡吡哌哌酸酸可可用用于于尿尿路路、肠道感染。肠道感染。n n第第三三代代(年年)氟氟喹喹诺诺酮酮类类可可用用于于各各系统感染的治疗。系统感染的治疗。n n新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。三、感染性疾病如何选择抗菌药物主要根据：主要根据：、病变部位、病变部位、病原菌的药敏、病原菌的药敏、病情的轻重、病情的轻重、根据病变部位、根据病变部位（）横隔以上的感染：（）横隔以上的感染：（）横隔以上的感染：（）横隔以上的感染：主主主主要要要要为为为为球球球球菌菌菌菌，首首首首选选选选青青青青霉霉霉霉素素素素，严严严严重重重重感感感感染染染染加加加加氨氨氨氨基糖苷类抗生素。基糖苷类抗生素。基糖苷类抗生素。基糖苷类抗生素。金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌首首首首选选选选苯苯苯苯唑唑唑唑青青青青霉霉霉霉素素素素，头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉、头头头头孢孢孢孢美唑美唑美唑美唑：首选万古霉素：首选万古霉素：首选万古霉素：首选万古霉素社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原 体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第或代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)、老年人或有基础疾病患者、老年人或有基础疾病患者n n常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，卡卡他他莫莫拉拉菌菌等。等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n第代头孢菌素第代头孢菌素n n内内酰酰胺胺类类内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，或或联联合合大大环环内酯类；内酯类；n n新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。、需要住院患者、需要住院患者 n n常常常常见见见见病病病病原原原原体体体体：肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌，流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌，复复复复合合合合菌菌菌菌(包包包包括括括括厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌)，需需需需氧氧氧氧杆杆杆杆菌菌菌菌，金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。肺炎衣原体，呼吸道病毒等。肺炎衣原体，呼吸道病毒等。肺炎衣原体，呼吸道病毒等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n第代头孢菌素单用或联合大环内酯类；第代头孢菌素单用或联合大环内酯类；第代头孢菌素单用或联合大环内酯类；第代头孢菌素单用或联合大环内酯类；n n头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。n n新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；n n青青青青霉霉霉霉素素素素或或或或第第第第代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素，联联联联合合合合喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类或或或或氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷类。苷类。苷类。苷类。、重症患者、重症患者n n常常常常见见见见病病病病原原原原体体体体：肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌，需需需需氧氧氧氧杆杆杆杆菌菌菌菌，军军军军团团团团菌菌菌菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；n n 具具具具有有有有抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌活活活活性性性性的的的的广广广广谱谱谱谱青青青青霉霉霉霉素素素素 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂或或或或头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类，或或或或前前前前两两两两者者者者之之之之一一一一联联联联合合合合大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类。类。类。类。n n 碳青霉烯类。碳青霉烯类。碳青霉烯类。碳青霉烯类。n n 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。说明：说明：()支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。酮类联合大环内酯类。()疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林舒巴林霉素，或优先选择氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸。坦，阿莫西林克拉维酸。医院获得性肺炎医院获得性肺炎()的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗轻中症：轻中症：轻中症：轻中症：常见病原体：常见病原体：常见病原体：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，等。肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，等。肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，等。肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，等。抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：()()()()第第第第，代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素(不不不不必必必必包包包包括括括括具具具具有有有有抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌活活活活性性性性者者者者)()()()()内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂()()()()青青青青霉霉霉霉素素素素过过过过敏敏敏敏者者者者选选选选用用用用氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类或或或或克克克克 林林林林霉霉霉霉素素素素联联联联合合合合大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 重症：重症：常见病原体：铜绿假单胞菌，常见病原体：铜绿假单胞菌，不动杆菌，不动杆菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。厌氧菌等。抗抗菌菌药药物物选选择择：氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合下列药物之一：下列药物之一：()抗抗假假单单胞胞菌菌内内酰酰胺胺类类头头孢孢他他啶啶，头头孢孢哌哌酮酮，哌拉西林，替卡西林等。哌拉西林，替卡西林等。()广广谱谱内内酰酰胺胺类类内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(替替卡卡西西林林克克拉维酸，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他佐巴坦拉维酸，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他佐巴坦)。()碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)()必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对)()当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。(）横隔以下的感染：）横隔以下的感染：可可选选哌哌拉拉西西林林，第第代代头头孢孢菌菌素素，喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药物物，可可加加用用氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生素生素腹腹腔腔感感染染：要要考考虑虑厌厌氧氧菌菌感感染染，加加用用甲甲硝唑硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物、根据病原菌、脑膜炎双球菌：青霉素头孢三嗪、肺炎链球菌：首选：青霉素替换：头孢呋辛头孢克罗头孢羟氨苄头孢氨苄表、表、肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别首选抗生素首选抗生素替代抗生素替代抗生素青霉素敏感青霉素敏感青霉素或，阿莫西林青霉素或，阿莫西林头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟头孢曲松、大环内酯类头孢曲松、大环内酯类氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素青霉素低耐青霉素低耐青霉素青霉素，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类氟喹诺酮类克林霉素，多西环素克林霉素，多西环素青霉素高耐青霉素高耐万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类、金葡菌、金葡菌首选：苯唑西林单用或联合利福平、首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛，替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代替代(需经体外药敏试验需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类氟喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类壁霉素壁霉素、流感嗜血杆菌：首选：第，代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：内酰胺类内酰胺酶抑制剂、肠球菌：尿道感染:首选氨苄西林阿莫西林青霉素氨基糖苷类抗生素。替换万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：首选氨苄西林青霉素氨基糖苷类抗生素。替换万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。心内膜炎：心内膜炎：首选首选青霉素或氨苄西林庆大霉素或链霉素。青霉素或氨苄西林庆大霉素或链霉素。替换万古霉素庆大霉素或链霉素。替换万古霉素庆大霉素或链霉素。万古霉素耐药株的治疗：万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁达福普丁首选：奎奴普丁达福普丁某某些些菌菌株株对对氯氯霉霉素素，四四环环素素或或氟氟喹喹诺诺类类敏敏感感，但临床结果不定。但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素环丙沙星或多西环素新生霉素环丙沙星或多西环素呋喃妥因（尿道感染）呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林环丙沙星庆大霉素氨苄西林环丙沙星庆大霉素、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南首选：亚胺培南代头孢菌素代头孢菌素内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药氟喹诺酮氟喹诺酮氨曲南氨曲南替换：氨基糖苷类替换：氨基糖苷类磺胺甲恶唑甲氧苄啶磺胺甲恶唑甲氧苄啶哌拉西林哌拉西林头孢吡肟头孢吡肟、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：首选：代头孢菌素代头孢菌素磺胺甲恶唑甲氧苄啶磺胺甲恶唑甲氧苄啶替换：替换：亚胺培南亚胺培南氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮（耐药株多）氟喹诺酮（耐药株多）第第代或代头孢菌素代或代头孢菌素氨曲南氨曲南哌拉西林哌拉西林内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药大肠杆菌（泌尿道感染）大肠杆菌（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑甲氧苄啶磺胺甲恶唑甲氧苄啶氨基糖苷类氨基糖苷类头孢菌素类头孢菌素类抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南替换：亚胺培南氨曲南氨曲南氟喹诺酮（耐药株增多）氟喹诺酮（耐药株增多）、产的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类头霉素类代头孢菌素，如头孢吡肟代头孢菌素，如头孢吡肟、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）首选：亚胺培南首选：亚胺培南氟喹诺酮阿米卡星氟喹诺酮阿米卡星氟氟喹喹诺诺酮酮头头孢孢他他啶啶或或头头孢孢哌哌酮酮舒巴坦舒巴坦替换：替换：头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林氨基糖苷类首选：哌拉西林氨基糖苷类替换：氨基糖苷类碳青霉烯类替换：氨基糖苷类碳青霉烯类或头孢他啶或头孢他啶或氨曲南或氨曲南或头孢吡肟或头孢吡肟或环丙沙星或环丙沙星铜绿假单胞菌（尿道感染）铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类首选：氨基糖苷类哌拉西林哌拉西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类替换：碳青霉烯类或头孢他啶或头孢他啶或氨曲南或氨曲南或头孢吡肟或头孢吡肟、阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）（菌血症和肺炎）首选：首选：碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类替换：替换：代头孢菌素类代头孢菌素类或氨曲南或氨曲南或头孢吡肟或头孢吡肟阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（尿道感染）（尿道感染）首选：代头孢菌素类首选：代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类替换：抗假单胞青霉素类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌（）该该菌菌广广泛泛存存在在，特特别别是是亚亚胺胺培培南南大大量使量使用后新出现的致病菌；用后新出现的致病菌；（）它它以以天天然然的的外外膜膜通通透透性性差差而而广广泛泛耐耐药，药，（）治疗：替卡西林克拉维酸环丙沙星（）治疗：替卡西林克拉维酸环丙沙星替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸、军团菌：首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平强力霉素联合利福平、厌氧菌：、厌氧菌：首选：甲硝唑，首选：甲硝唑，克林霉素，克林霉素，内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂替代：替硝唑，替代：替硝唑，氨苄西林，氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林，头孢西丁头孢西丁、真菌：、真菌：首首选选：氟氟康康唑唑，两两性性霉霉素素（新新型型隐隐球球菌菌，念珠菌属和组织胞浆菌）念珠菌属和组织胞浆菌）替代：氟胞嘧啶替代：氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌念珠菌，隐球菌)伊伊曲曲康康唑唑(曲曲霉霉菌菌，组组织织胞胞浆浆菌菌，隐球菌属，部分念珠菌隐球菌属，部分念珠菌)、巨细胞病毒、巨细胞病毒首首选选：更更昔昔洛洛韦韦单单用用或或联联合合静静脉脉用用丙丙种种球蛋白球蛋白()替代：磷甲酸钠替代：磷甲酸钠、卡氏肺孢子虫、卡氏肺孢子虫首选：复方磺胺甲恶唑，首选：复方磺胺甲恶唑，替代：戊烷脒，替代：戊烷脒，氨苯砜氨苯砜、根据病情严重程度、根据病情严重程度、败败血血症症：联联合合治治疗疗，常常用用内内酰酰胺胺类类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。、粒粒细细胞胞缺缺乏乏伴伴感感染染：使使用用广广谱谱抗抗生生素素，如头孢他定，亚胺培南等。如头孢他定，亚胺培南等。、免免疫疫功功能能低低下下伴伴感感染染：使使用用广广谱谱、强强效抗生素。效抗生素。四、合理使用抗菌药物的相关规定四、合理使用抗菌药物的相关规定.年月日，国家食品药品监督管理局下发了关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知年月日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。.由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。.处方管理办法卫生部第号令发布.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知应用管理的通知 卫办医发卫办医发号号.国家基本药物及基本药物管理制度国家基本药物及基本药物管理制度 .关于加强全国合理用药监测工作的通知关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发卫办医政发号号.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知 卫办医政发卫办医政发号号指导原则共分四部分：一是“抗菌药物临床应用的基本原则”；二是“抗菌药物临床应用的管理”；三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”；四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照见手术，要参照常见手术预防用抗菌药常见手术预防用抗菌药物表物表（附件）选择抗菌药物。（附件）选择抗菌药物。.加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。得作为其他系统的外科围手术期预防用药。.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南西司他丁、美洛培南、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素含脂制剂。.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管对细菌耐药率超过的抗菌药物，应将预警信对细菌耐药率超过的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。息及时通报有关医疗机构和医务人员。对细菌耐药率超过的抗菌药物，应该慎重经对细菌耐药率超过的抗菌药物，应该慎重经验用药。验用药。对细菌耐药率超过的抗菌药物，应该参照药对细菌耐药率超过的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。敏试验结果用药。对细菌耐药率超过的抗菌药物，应该暂停该对细菌耐药率超过的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。测结果再决定是否恢复临床应用。常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位手术部位手术部位头颈外科手术头颈外科手术头颈外科手术头颈外科手术经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 心脏手术神经外科手术心脏手术神经外科手术心脏手术神经外科手术心脏手术神经外科手术 血管外科手术血管外科手术血管外科手术血管外科手术乳房手术乳房手术乳房手术乳房手术腹外疝手术腹外疝手术腹外疝手术腹外疝手术 应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术骨科手术骨科手术骨科手术骨科手术(包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、金属、金属、金属、金属、关节置换关节置换关节置换关节置换)胸外科手术胸外科手术胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺食管、肺食管、肺)胃十二指肠手术胃十二指肠手术胃十二指肠手术胃十二指肠手术胆道手术胆道手术胆道手术胆道手术 阑尾手术阑尾手术阑尾手术阑尾手术结、直肠手术结、直肠手术结、直肠手术结、直肠手术泌尿外科手术泌尿外科手术泌尿外科手术泌尿外科手术妇产科手术妇产科手术妇产科手术妇产科手术抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦第二代头孢菌素或头孢噻肟；甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑五、抗菌药物临床应用案例分析五、抗菌药物临床应用案例分析案例分析案例分析()肺部感染抗菌药物的合理使用肺部感染抗菌药物的合理使用基本情况：患者男岁，发热周（基本情况：患者男岁，发热周（基本情况：患者男岁，发热周（基本情况：患者男岁，发热周（），左胸痛，因肺），左胸痛，因肺），左胸痛，因肺），左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血压。月日，炎收住院，既往有糖尿病、高血压。月日，炎收住院，既往有糖尿病、高血压。月日，炎收住院，既往有糖尿病、高血压。月日，中，中，中，中性粒细胞比率，血沉，血糖性粒细胞比率，血沉，血糖性粒细胞比率，血沉，血糖性粒细胞比率，血沉，血糖，影像学显示中心型肺，影像学显示中心型肺，影像学显示中心型肺，影像学显示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。用药情况：月日头孢呋辛纳，；阿奇霉素，用药情况：月日头孢呋辛纳，；阿奇霉素，用药情况：月日头孢呋辛纳，；阿奇霉素，用药情况：月日头孢呋辛纳，；阿奇霉素，。月日头孢吡肟，月日头孢吡肟，月日头孢吡肟，月日头孢吡肟，；氟罗沙星，；氟罗沙星，；氟罗沙星，；氟罗沙星，。月，。月，。月，。月日克林霉素，日克林霉素，日克林霉素，日克林霉素，。，。，。，。原因分析原因分析原因分析原因分析患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁换药，治疗效果差。换药，治疗效果差。换药，治疗效果差。换药，治疗效果差。提示提示提示提示应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药提供参考。提供参考。提供参考。提供参考。联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感染联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感染联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感染联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感染或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合感染感染感染感染；延缓减少耐药性产生；延缓减少耐药性产生；延缓减少耐药性产生；延缓减少耐药性产生 减少不良反应）减少不良反应）减少不良反应）减少不良反应）社区获得性肺炎（）社区获得性肺炎（）n n青壮年青壮年n n可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等。流感杆菌、肺炎衣原体等。n n首选药物：青霉素次万，每小时静脉滴注，首选药物：青霉素次万，每小时静脉滴注，或阿莫西林口服次，。或头孢唑啉次静脉或阿莫西林口服次，。或头孢唑啉次静脉滴注，。或头孢呋辛酯口服，加或不滴注，。或头孢呋辛酯口服，加或不加阿奇霉素（口服首日次，日次）或克拉加阿奇霉素（口服首日次，日次）或克拉霉素，口服，。疗程天霉素，口服，。疗程天n n老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者n n可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。n n首选药物：头孢呋辛静脉滴注，一次，或阿莫首选药物：头孢呋辛静脉滴注，一次，或阿莫首选药物：头孢呋辛静脉滴注，一次，或阿莫首选药物：头孢呋辛静脉滴注，一次，或阿莫西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，静滴次，。加或不加阿奇霉素（口服首日次，日静滴次，。加或不加阿奇霉素（口服首日次，日静滴次，。加或不加阿奇霉素（口服首日次，日静滴次，。加或不加阿奇霉素（口服首日次，日次）或克拉霉素，口服，。疗程天。次）或克拉霉素，口服，。疗程天。次）或克拉霉素，口服，。疗程天。次）或克拉霉素，口服，。疗程天。n n次选左氧氟沙星静脉滴注，每次，。次选左氧氟沙星静脉滴注，每次，。次选左氧氟沙星静脉滴注，每次，。次选左氧氟沙星静脉滴注，每次，。案例分析（）案例分析（）n n基本情况与过程基本情况与过程n n患儿岁，出现流涕、咳嗽、体温患儿岁，出现流涕、咳嗽、体温，家长，家长给服用阿莫西林干糖浆、盐酸吗啉胍片及小给服用阿莫西林干糖浆、盐酸吗啉胍片及小儿速效感冒冲剂两天，未见好转，来医院就儿速效感冒冲剂两天，未见好转，来医院就诊。诊断为上呼吸道感染。处方：复方氨基诊。诊断为上呼吸道感染。处方：复方氨基比林注射液，肌内注射以退热。氯化钠注射比林注射液，肌内注射以退热。氯化钠注射液头孢拉定粉针，葡萄糖注射液鱼腥草注射液头孢拉定粉针，葡萄糖注射液鱼腥草注射液，氯化钠注射液氨苄西林钠分针，、，以液，氯化钠注射液氨苄西林钠分针，、，以及其他对症治疗。抗菌治疗天后，患儿出现及其他对症治疗。抗菌治疗天后，患儿出现腹泻，水样便中可见膜状物。住院后做血常腹泻，水样便中可见膜状物。住院后做血常规、便常规加细菌培养，最终诊断为上呼吸规、便常规加细菌培养，最终诊断为上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性肠炎。道感染（病毒性）合并假膜性肠炎。n n原因分析原因分析n n该患儿初服盐酸吗啉胍症状未见明显好转，该患儿初服盐酸吗啉胍症状未见明显好转，医生遂考虑为细菌感染属误诊，进一步联用医生遂考虑为细菌感染属误诊，进一步联用多种抗菌药物，最终导致患儿并发假膜性肠多种抗菌药物，最终导致患儿并发假膜性肠炎。炎。n n提示提示n n上呼吸道感染（如感冒）可为病毒感染、上呼吸道感染（如感冒）可为病毒感染、细菌感染或二者混合感染，但多为病毒感染，细菌感染或二者混合感染，但多为病毒感染，不应使用抗菌药物，除非有辅助检查证实存不应使用抗菌药物，除非有辅助检查证实存在细菌感染。对于单纯病毒感染，使用抗病在细菌感染。对于单纯病毒感染，使用抗病毒药不一定能立竿见影，但不能因此就认为毒药不一定能立竿见影，但不能因此就认为合并细菌感染。合并细菌感染。案例分析（）案例分析（）n n基本情况与过程基本情况与过程基本情况与过程基本情况与过程n n岁女性患者，肺部感染。处方：岁女性患者，肺部感染。处方：岁女性患者，肺部感染。处方：岁女性患者，肺部感染。处方：氯化钠注射液克林氯化钠注射液克林氯化钠注射液克林氯化钠注射液克林霉素，天，同时口服阿奇霉素，。霉素，天，同时口服阿奇霉素，。霉素，天，同时口服阿奇霉素，。霉素，天，同时口服阿奇霉素，。n n原因分析原因分析原因分析原因分析n n克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的亚基，类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的亚基，类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的亚基，类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的亚基，阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用。克萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用。克萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用。克萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用。克林霉素对核糖体的亲和力较强，与阿奇霉素同时