抗菌药物合理应用评价培训课件

抗菌药物合理应用评价提要n n合理用药评价的目的n n合理用药评价的依据n n合理用药评价的内容n n合理用药评价的步骤2抗菌药物合理应用评价合理用药评价的目的n n测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济n n纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象3抗菌药物合理应用评价监控的主要目标n n降低内科降低内科(非手术感染非手术感染)抗菌药物预防使用，提升抗菌药物预防使用，提升合理使用抗菌药物水平合理使用抗菌药物水平n n严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用n n认真执行抗菌药物分级使用管理规定认真执行抗菌药物分级使用管理规定4抗菌药物合理应用评价 “抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据 主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”*抗菌药物治疗性应用的基本原则 *抗菌药物预防性应用的基本原则 *抗菌药物预防性应用的基本原则 *抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 *各类抗菌药物的适应证和注意事项 *各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 *抗菌药物临床应用的管理5抗菌药物合理应用评价卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件 （卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知）n n以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n n严格控制喹诺酮类药物临床应用严格控制喹诺酮类药物临床应用n n严格执行抗菌药物管理制度严格执行抗菌药物管理制度n n加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗建立抗菌药物临床应用预警机制菌药物临床应用预警机制6抗菌药物合理应用评价主要评价内容基于两个方面：（1）适应证有无指征应用抗菌药物（2）药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理7抗菌药物合理应用评价合理用药评价步骤与要求分步评价分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证第一步：该病历有否用药的适应证 第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性 *无适应证者不评价无适应证者不评价8抗菌药物合理应用评价有适应证病历具体评价的内容与要求l l有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）l l药物选择（药物选择（“原则原则”标准）标准）l l每次用量（大小、特殊人群）每次用量（大小、特殊人群）l l每日用药次数（每日用药次数（PKPKPD PD 说明书）说明书）l l用药途径用药途径l l溶媒溶媒l l用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）l l联合用药（指征）联合用药（指征）l l围手术期用药（术前、术中、术后）（表围手术期用药（术前、术中、术后）（表3 32 2）l l更换药品（依据）更换药品（依据）9抗菌药物合理应用评价适应证适应证抗菌药物的抗菌药物的治疗性应用治疗性应用的的指征指征-适应证适应证10抗菌药物合理应用评价适应证治疗用药指征：治疗用药指征：指导原则指导原则#治疗用药有指征治疗用药有指征：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据：患者的症状、体征诊断依据：患者的症状、体征 实验室检查结果实验室检查结果(血血 、尿常规等、尿常规等)#治疗用药无指征治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物者，均无指征应用抗菌药物 表表3 33 3：有治疗细菌感染的临床诊断（合理）：有治疗细菌感染的临床诊断（合理）无治疗细菌感染的临床诊断（不合理）无治疗细菌感染的临床诊断（不合理）11抗菌药物合理应用评价适应证适应证抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用的的指征指征-适应证适应证12抗菌药物合理应用评价预防用药指征：指导原则#内儿科有预防用药指征：1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）3.患者原发疾病可以治愈或缓解者4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）13抗菌药物合理应用评价#内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 表3 3：有预防用药指征（合理）无预防用药指征（不合理）14抗菌药物合理应用评价适应证适应证外科手术切口外科手术切口分类与预防用药分类与预防用药指征指征-适应证适应证15抗菌药物合理应用评价外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(1)(1)(1)(1)类切口（清洁手术）：类切口（清洁手术）：手术野为人体无菌部位手术野为人体无菌部位,未进入炎症区未进入炎症区;未进入呼吸道未进入呼吸道,消化道和泌尿消化道和泌尿生殖道以及闭合性创伤手术生殖道以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药并非所有清洁手术都需要预防用药*大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况（表需要预防使用抗菌药的情况（表3 3 3 3 有有/无指征）无指征）（1 1）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长（2 2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器（3 3）有异物植入）有异物植入（4 4）其它感染高危因素：高龄（年龄）其它感染高危因素：高龄（年龄7070）多年糖尿病控制不佳多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗恶性肿瘤放化疗 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者16抗菌药物合理应用评价外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(2)(2)(2)(2)类切口（清洁类切口（清洁-污染手术）：污染手术）：手术进入呼吸道手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药（表大多数需预防使用抗菌药（表3 33 3有有/无指征）无指征）类切口（污染手术）：类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的污染较轻的IIIIII类手术类手术 需预防使用抗菌药需预防使用抗菌药 污染严重的污染严重的IIIIII类手术类手术 需治疗使用抗菌药需治疗使用抗菌药 （表（表3 33 3有有/无指征）无指征）17抗菌药物合理应用评价外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(3)(3)(3)(3)类切口类切口(污秽污秽-感染手术感染手术)有失活组织的陈旧性创伤手术有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或穿孔已确定的临床感染或穿孔已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）18抗菌药物合理应用评价小结-手术预防使用抗菌药物的适应证主要有以下三种情况主要有以下三种情况:类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需预防使类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药用抗菌药 类切口（清洁类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗菌药污染手术）大多数需预防使用抗菌药 类切口（污染手术类切口（污染手术)部分污染轻者需预防使用抗菌药部分污染轻者需预防使用抗菌药*部分严重污染的部分严重污染的IIIIII类手术及类手术及类手术类手术(污秽污秽-感染切口感染切口)应应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物在手术前即开始治疗性应用抗菌药物19抗菌药物合理应用评价表表3 33 3（1 1）评价内容）评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理适应证适应证有治疗细菌感染的有治疗细菌感染的临床诊断临床诊断无治疗细菌感染的无治疗细菌感染的临床诊断临床诊断有预防用药指征有预防用药指征无预防用药指征无预防用药指征20抗菌药物合理应用评价表表3 33 3（2 2）评价内容）评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理适应证适应证类手术：范围大、时间长类手术：范围大、时间长无预防用药指征无预防用药指征类手术：涉及重要器官类手术：涉及重要器官类手术：有异物植入类手术：有异物植入类手术：有高龄等高危因素类手术：有高龄等高危因素类手术：有指征类手术：有指征类手术：有指征类手术：有指征21抗菌药物合理应用评价药物选择药物选择表表3 33 3：用药选择符合：用药选择符合原则原则及相关管理规定及相关管理规定合理合理指导原则指导原则用药选择原则用药选择原则品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应l l根据病原种类及细菌敏感试验根据病原种类及细菌敏感试验l l药物药物PK/PDPK/PD特征特征l l经验治疗：危重患者经验治疗：危重患者 未获知病原菌及药敏前未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的等推断最可能的病原菌病原菌 结合结合当地细菌耐药当地细菌耐药状况状况 获知细菌培养及药敏结果后获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者，对疗效不佳的患者调整调整给药方案给药方案22抗菌药物合理应用评价药物选择药物选择指导原则指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定l l预防术后切口感染预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物主要针对金葡菌选用药物l l预防手术部位感染或全身感染预防手术部位感染或全身感染 依据手术野污染或可能依据手术野污染或可能污染菌种选药污染菌种选药 总：选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使总：选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种用方便及价格相对较低的品种23抗菌药物合理应用评价药物选择药物选择（3838号）文件：号）文件：一、一、以严格控制以严格控制I I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理菌药物预防性应用的管理 严格按照严格按照原则原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表24抗菌药物合理应用评价25抗菌药物合理应用评价26抗菌药物合理应用评价药物选择药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍现状：应用普遍 使用量大使用量大 细菌耐药率高细菌耐药率高)进一步加强临床应用管理进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量控制临床应用品种数量uu经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染获得性泌尿系统感染uu条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病uu外科：严格控制作为围手术期预防用药外科：严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题（特别是已有注意安全性问题（特别是已有ADRADR的）的）27抗菌药物合理应用评价药物选择药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照按照指导原则指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分管理制度，的分级管理原则建立健全抗菌药物分管理制度，明确各级医师处方权限明确各级医师处方权限1.1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小。非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小。价格相对较低的抗菌药物。价格相对较低的抗菌药物。2 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某存在局限性，不宜作为非限制药物使对细菌耐药性影响、药品价格等某存在局限性，不宜作为非限制药物使用。用。3 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床要倍加保护以免细菌过特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全快产生耐药而导致严重后果的抗物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。性任何一方面的资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。28抗菌药物合理应用评价小结手术预防用药物选择 *选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别病人有无选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别病人有无易感因素综合考虑易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效原则上应选择广谱、有效(杀菌而非抑菌剂杀菌而非抑菌剂)、能、能覆盖覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全廉价。大多数病原菌的抗菌药物，且安全廉价。头孢类抗菌药物为首选头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对头孢二代对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术污染手术的预防的预防 氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进行人工材料发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药29抗菌药物合理应用评价表表3 33 3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理药物选择药物选择用药选择符合用药选择符合原则原则及相关管理规定及相关管理规定用药超出用药超出原则原则及及相关管理规定相关管理规定超抗菌谱选药超抗菌谱选药药物选择起点高药物选择起点高未注意特殊人群用药未注意特殊人群用药无指征用药无指征用药禁忌征禁忌征30抗菌药物合理应用评价给药剂量给药剂量参照说明书参照说明书(药物药物PKPK特征特征 药物药物PDPD特征特征)l l治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围l l治疗严重感染：宜用较大剂量治疗严重感染：宜用较大剂量(治疗量范围高限治疗量范围高限)l l治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血浓度，可用较治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血浓度，可用较小剂量小剂量(治疗量范围低限治疗量范围低限)l l预防手术部位感染：一般治疗量即可预防手术部位感染：一般治疗量即可31抗菌药物合理应用评价每日给药频次 参照说明书参照说明书 药物药物PKPK特征特征 药物药物PDPD特征特征以保证药物在体内能最大地发挥作用以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型时间依赖型-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其青霉素类、头孢菌素类及其它它-内酰胺类内酰胺类)、红霉素、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短，、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。应一日多次给药。浓度依赖型浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药药(重症感染例外重症感染例外)32抗菌药物合理应用评价给药途径给药途径参照说明书参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围n n 轻症感染者：口服给药轻症感染者：口服给药n n重症感染者、全身感染者：静脉给药重症感染者、全身感染者：静脉给药,好转后可改口服好转后可改口服 一般静脉滴注速度应在一般静脉滴注速度应在3030分钟左右分钟左右(某些药物如万古霉某些药物如万古霉素需素需1 1小时以上小时以上)n n局部用药应尽量避免局部用药应尽量避免33抗菌药物合理应用评价局部用药应尽量避免：全身感染仅限于少数情况，如CNS鞘内注射；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素应注意问题：宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死34抗菌药物合理应用评价溶媒溶媒溶液：按药物特性选择溶液：按药物特性选择NSNS、GSGS、GNSGNS等；等；溶媒用量及用药方式：溶媒用量及用药方式：抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血药浓度峰抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的值虽可能高于细菌的MICMIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在抗生素加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-6030-60分钟，峰值较分钟，峰值较稍低，但曲稍低，但曲线下面积较线下面积较大，其血药浓度峰值高于细菌的大，其血药浓度峰值高于细菌的MICMIC的时间延长，的时间延长，有足够时间杀灭细菌有足够时间杀灭细菌抗生素加在抗生素加在500ml500ml溶液内静滴（溶液内静滴（5 5小时才能滴完），其血药浓度小时才能滴完），其血药浓度低，所有抗生素的量与低，所有抗生素的量与与与相同，由于药物进入体内的速度相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MICMICuu-内酰胺类的合理用法：将内酰胺类的合理用法：将1-2g1-2g药物加在药物加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-30-6060分钟，由于其半衰期短（分钟，由于其半衰期短（1-21-2小时），应一日多次给药。一日小时），应一日多次给药。一日一次给药不能充分发挥其药效，反会导致细菌耐药。一次给药不能充分发挥其药效，反会导致细菌耐药。35抗菌药物合理应用评价用药疗程用药疗程n n用药疗程：抗菌药物的用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程治疗用药疗程因感染不同而异。一因感染不同而异。一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72 72 9696小时；小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎、骨、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种 性脑膜炎、骨髓炎、性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）n n注意一些疾病的注意一些疾病的预防用药时间预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防）湿热等的预防）n n手术病历手术病历按表按表3-2 3-2 围手术期用药时间围手术期用药时间(术前、术中、术后术前、术中、术后)要求评价要求评价36抗菌药物合理应用评价围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点：减少药物不良反应 细菌不易产生耐药菌株 不易引起菌群失调 减轻病人负担 减少资源浪费 减轻护理工作量37抗菌药物合理应用评价联合用药 抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征（指导原则）：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况38抗菌药物合理应用评价更换药品更换药品n n更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化好转或恶化n n频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程失治疗良机，延长病程39抗菌药物合理应用评价表表3 33 3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理单次剂量单次剂量单次剂量正确单次剂量正确单次剂量过高单次剂量过高单次剂量过低单次剂量过低每日给药频次每日给药频次符合药品说明书符合药品说明书不符合药品说明书不符合药品说明书溶媒溶媒选择正确选择正确溶媒选择错误溶媒选择错误用量错误用量错误给药途径给药途径正确正确不当不当用药疗程用药疗程疗程恰当疗程恰当疗程过长疗程过长疗程过短疗程过短40抗菌药物合理应用评价表表3 33 3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理联合用药联合用药有多病菌混合感染指征有多病菌混合感染指征 无指征无指征有协同增加疗效有协同增加疗效无协同无协同降低各自毒性降低各自毒性毒性增加毒性增加品种多于品种多于3 3种种更换药物更换药物有更换药物指征有更换药物指征无更换药物临床指征无更换药物临床指征频繁换药频繁换药术前术后更换药物无依据术前术后更换药物无依据41抗菌药物合理应用评价围手术期用药时机评价术前n n应在手术开始前应在手术开始前0.5 0.5 2 2小时内（或麻醉开始时）给药，小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前以保证在发生污染前(切口暴露时切口暴露时)，血清和组织中已达到，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90)(MIC90)n n细菌进（侵）入时就有足够的药物浓度杀灭它细菌进（侵）入时就有足够的药物浓度杀灭它n n不给细菌定植的机会不给细菌定植的机会n n过早给药（在切皮前过早给药（在切皮前2hr2hr给药）属无的放矢给药）属无的放矢n n应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药42抗菌药物合理应用评价围手术期用药时机评价术前n n眼科手术术前眼科手术术前1 1天使用抗菌药物滴眼剂天使用抗菌药物滴眼剂n n结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道（需用者）：术结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道（需用者）：术前前1 1天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素），共天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素），共用用3-43-4次即可，不宜连用次即可，不宜连用3 3天天n n剖宫产应夹住脐带后给药剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间新生儿接触抗菌药物的最早时间)或在手术开始前或在手术开始前0.5 0.5 2 2小时内给药小时内给药43抗菌药物合理应用评价围手术期用药时机评价术中n n要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度n n抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后后4 4小时小时n n术中追加：常用的术中追加：常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为内酰胺类抗生素半衰期多为1 12 2小小时，若手术超过时，若手术超过3 3小时或失血超过小时或失血超过1500ml1500ml，应再给第，应再给第2 2个剂个剂量（术中追加）。使用半衰期长的药物量（术中追加）。使用半衰期长的药物(如头孢曲松如头孢曲松)则无则无须补充给药（术中无须追加）须补充给药（术中无须追加）44抗菌药物合理应用评价围手术期用药时机评价术后n n抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过2424小时，个小时，个别情况可延长至别情况可延长至4848小时。小时。n n择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用或视情况术后再使用1 12 2次，不超过次，不超过2424小时小时n n术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果预防效果n n术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的因此是不合理的n n器官移植术后用药可适当延长器官移植术后用药可适当延长n n严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价为预防用药评价45抗菌药物合理应用评价围手术期用药时机评价（表32）评价项目评价项目合理合理不合理不合理术前用药时间术前用药时间 在切皮前在切皮前0.5-2h0.5-2h内给药内给药在切皮前在切皮前2h2h给药给药术前未用，切皮后或术后给药术前未用，切皮后或术后给药切皮前切皮前0.5h24h24h给药给药眼科手术术前眼科手术术前24h24h内用抗菌药内用抗菌药物滴眼剂物滴眼剂眼科手术术前眼科手术术前2424给药给药术前、术中、术后三项各自分别评价46抗菌药物合理应用评价围手术期用药时机评价（表32）评价项目评价项目合理合理不合理不合理术中用药术中用药无须追加无须追加违规追加违规追加手术时间手术时间3h3h已追加已追加手术时间手术时间3h3h未追加未追加失血失血1500ml1500ml已追加已追加失血失血1500ml1500ml未追加未追加术后用药术后用药用药时间符合用药时间符合原则原则或临或临床情况床情况用药时间长，不符合用药时间长，不符合原则原则或临床情况或临床情况47抗菌药物合理应用评价抗菌药物临床应用监测网合理用药评价中的一些问题48抗菌药物合理应用评价评价标准偏离原则或“规定”，而以本单位或本地区的习惯为准对有无用药指征（适应证）的判断有误对用药方案的评价较为宽松以医师习惯为准49抗菌药物合理应用评价2.治疗与预防用药方案违背原则规定 药物选择向医生的用药习惯倾斜 用法用量不按说明书指导使用 违背药物的PK/PD原则 迁就护士工作习惯安排 药师未严格按“处方管理办法”审方 药物特征了解不足，掌握不牢50抗菌药物合理应用评价3.基本概念混乱不清感染：指有无被细菌感染的病变感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断）51抗菌药物合理应用评价治疗用药：本调查是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生）预防用药：本调查是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）52抗菌药物合理应用评价 非手术组：适应证分不清是否细菌感染（治疗用药）如：上呼吸道感染（概念笼统、问题较多）：*普通感冒 鼻窦炎（病毒非特异性上呼吸道感染）对症治疗解热、镇咳、祛痰等对于诊断非细菌感染病变 无指征应用抗菌药物 更不宜预防应用抗菌药物53抗菌药物合理应用评价上呼吸道感染*咽炎/扁桃体炎（病毒/细菌难区分）：下列情况建议用抗生素：扁桃体炎T38以上、颈淋巴结大伴痛、扁桃体有渗出物、WBC及N升高的特征疑风湿热咽痛者猩红热患者扁桃体及周围化脓54抗菌药物合理应用评价非手术组病人无适应证用药预防用药问题多如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等以及其它与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）55抗菌药物合理应用评价非细菌感染的炎症性病变举例（抗生素帮不上忙的一些“炎症”病变）肝炎：病毒感染 类风湿性关节炎：自体免疫性疾病 过敏性鼻炎：过敏性疾病 流行性腮腺炎：病毒感染 流行性腮腺炎 病毒感染 脊髓灰质炎（小儿麻痹）：病毒感染 流行性乙型脑炎：病毒感染 心肌炎：病毒感染 前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染 浅表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：多种原因 腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，累积迁延而成的慢性损伤（类似疾病：滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）56抗菌药物合理应用评价手术组：手术组：类切口类切口/清洁手术（问题多）清洁手术（问题多）指导原则指导原则 多数多数类切口类切口/清洁手术通常不需预防用药清洁手术通常不需预防用药 多数多数 类切类切 清洁手术通常需预防用药（无适应证）清洁手术通常需预防用药（无适应证）需用药预防仅需用药预防仅4 4种情况种情况57抗菌药物合理应用评价围手术期预防用药时机理解有误表3-2术前用药时机3种情况（切皮前0.52h内、2h、手术开始后用药或术前未用术后用或切皮前不足0.5h内用药）是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之如手术10:00开始，12:00结束 术前用药9:00开始，选切皮前0.52h内（术前用药合理）术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h内用药，选切皮前2h，甚至提前几天用药,选术前用药2h（术前用药不合理）58抗菌药物合理应用评价术中追加与未追加 是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，看是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物 术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药如：一例胰周围125粒子植入加胃空肠吻合术手术时间：2011.5.27 16:35 18:25用药情况：头孢西丁 6.0NS 250ml qd 静滴 5.27 17:00（手术开始后首次用药）头孢呋辛 6.0 NS 250ml qd 静滴 5.27 19:006.2 9:00（术后用）头孢呋辛 5.0 NS 250ml qd 静滴 6.3 9:00 6.13 9:00（术后用）加替沙星0.2+NS 200ml bid 静滴5.27 19:306.13 10:30 （术后用）填表32：选术前未用药（对）；选术中追加（错），应选术中未追加（对）59抗菌药物合理应用评价围手术期预防用药（术中）评价围手术期预防用药（术中）评价围手术期预防用药（术中）评价围手术期预防用药（术中）评价（合理、合理、合理、合理、不合理）不合理）不合理）不合理）药品半衰期药品半衰期手术时间手术时间若术中未追加若术中未追加 若术中追加若术中追加长长短短3h3h3h3h （无（无须追加须追加（违（违规追加）规追加）（无（无须追加须追加（违（违规追加）规追加）（无（无须追加须追加（违（违规追加）规追加）60抗菌药物合理应用评价术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行比对，确定术后用药时间长短按照短程预防用药原则评价其合理性 清洁手术：手术时间短(3小时内)的术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时 清洁-污染手术：术后预防用药不应超过2448小时 轻度污染手术：术后预防用药不应超过2472小时61抗菌药物合理应用评价举例病历1男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：3月13日 3月17日3月13日入院 T 36（用药期间T均正常）WBC 3.8109/L用药情况：(预防 2种2天)3月14日10:00 3月16日10:00青霉素640万单位+盐水100ml qd 3月14日13:20 3月16日10:00 头孢吡肟1.0+盐水100ml qd 静滴62抗菌药物合理应用评价评价患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应证用药。评价结果：无适应証 不合理：选无内儿预防指征 （其它不合理：药物选择超出规定、起点高，每日用药次数不正确，联合用药无指征）63抗菌药物合理应用评价举例病历2女 65岁 尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）住院时间：6月2日 6月10日 6月2日入院 T 36.5（用药期间T均正常）WBC 4.38109/L用药情况（治疗 2种6天）6月3日12:20 6月9日10:00 头孢哌酮/舒巴坦 9.0+盐水100ml qd 静滴 环丙沙星注射液 0.2 qd 静滴64抗菌药物合理应用评价评价患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，6天后治愈出院。属有适应証用药。评价结果：有适应証合理：选 有细菌感染诊断；溶媒正确；途径；疗程不合理：选 药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数不正确；联合用药无指证更换药品未发生不评价65抗菌药物合理应用评价评价患者中年，因治疗重度急性胰腺炎住院。入院初期感染症状与体征明显，经21天治疗后感染得到控制各种临床症状与体征改善，好转出院。属有适应証用药。评价结果：有适应証医院评价：合理：选有细菌感染诊断；药物选择符合规定；用量；途径联合用药有指征（严重感染）不合理：选每日用药次数不正确；溶媒量大；疗程长更换药品未发生不评价中心评价不同处：不合理：选 药物选择不符合规定（血胰屏障）；联合用药多品种疗程是否过长？经讨论同意原评价（重症、坏死性，用药时间要长，T、WBC正常3 天以上可停药，3 天内勤查CT、细菌等指标，视病情资料恢复抗菌药物治疗）67抗菌药物合理应用评价举例病历4女 41岁 右乳腺局部结节性增生（手感如黄豆大小）（右乳腺局部切除术）手术时间：2008年3月5日16:0016:45 用药情况：(预防 1种5天)3月5日10:30 3月10日8:00 头孢吡肟 3.0盐水500ml qd 静滴68抗菌药物合理应用评价评价患者乳腺类手术，属清洁手术，面积不大（局部次全切术），手术时间不长评价结果：无适应証 不合理:选无预防指征（其它不合理:药物选择超出规定、起点高；剂量大；每日用药次数不正确；溶媒量大；术前用药时间过长；术后用药时间长）若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或用药1-2 次（24hr内停药）69抗菌药物合理应用评价举例病历5患者 男 40岁 右膝关节置换术 手术时间：2010年3月1日10:0011:45 用药目的：预防 用药情况（2 种12天）3月1日14:30 3月4日8:00 头孢呋辛 2.0 NS 250ml bid 静滴3月4日9:10 3月9日8:00 阿奇霉素 0.5 GS 250ml qd 静滴70抗菌药物合理应用评价评价患者膝关节置换类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长,有异物植入，有用药指征评价结果：有适应証合理：选 类手术有异物植入；途径；术中无须追加不合理:选 药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数；溶媒量大；术前未用药；术后用药时间长；无更换药品依据联合用药未发生不评价71抗菌药物合理应用评价举例病历6男67岁 左颞脑出血住院时间2011.6.2 6.126.2 T 37.7 6.3 T 37.7 WBC 15.41 N 90.1%术后总体恢复较好手术时间：6 2 12:35 18:00（）（左侧颞叶脑血肿清除+左侧脑室外引流术）用药情况：(预防 3种7天）头孢尼西注射液1.0 st 静滴 6.2 12:1312:40 头孢西丁4.0+盐水250ml bid 静滴6.2.19:00 6.8 16:00 氨曲南2.0+盐水250ml bid 静滴6.2 19:00 6.8 16:0072抗菌药物合理应用评价评价患者脑部类清洁手术有预防用药高危因素评价结果：有适应证合理：选 类手术涉及重要器官；每日用药次数；途径不合理：选药物选择不符合规定、超抗菌谱；单剂量大；溶媒量大；联合用药无指征、无协同（拮抗）；手术前后无须更换药物；术前用药3h 未追加；术后用药时间长73抗菌药物合理应用评价举例病历7女 30岁 妊娠39周羊膜早破 剖宫产术手术时间：2010.12.4 9:1010:02用药情况：（预防 3种 4天）克林霉素0.15+盐水20ml 静推 12.4 8:30头孢呋辛2.0NS 250ml bid 静滴12.4 12:00 12.810:40甲硝唑 0.5 NS 250ml bid静滴 12.4 12:00 12.710:5074抗菌药物合理应用评价评价剖宫产术，有手术预防用药高危因素，属有适应证用药评价结果：有适应证医院评价合理：选类切口有指征；每日用药次数；途径；术中无须追加不合理：选药物选择不符合规定、起点高；单剂量大；溶媒量大；联合用药无指征；手术前后无须更换药物；未夹住脐带后用药（术前）；术后用药时间长中心评价不同处合理：术前0.5 2h内用药不合理：选药物选择不符合规定、起点高、无指征；每日用药次数；途径（克林霉素不可静推）75抗菌药物合理应用评价关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写举例举例1 1：术前先治疗后手术，治疗日部分填在表术前先治疗后手术，治疗日部分填在表3 31 1上，手术日以后的部分，即手术当上，手术日以后的部分，即手术当天至手术后部分填在表天至手术后部分填在表3 32 2上。上。如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、WBCWBC高等）高等）用头孢呋辛用头孢呋辛3 3月月1 1日日8 8时时3 3月月7 7日日8 8时时 每日每日2 2次次用头孢曲松用头孢曲松3 3月月1212日日8 8时时3 3月月1515日日8 8时时 每日每日1 1次次3 3 月月6 6 日日9 9 时时1010时手术（时手术（类切口手术）类切口手术）3 3月月1212日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）将头孢呋辛将头孢呋辛3 3月月1 1日日8 8时时3 3月月5 5日日3 3时时 的部分填在表的部分填在表3 31 1上上（这部分为治疗急性炎症）（这部分为治疗急性炎症）将头孢呋辛将头孢呋辛3 3月月6 6日日8 8时时3 3月月7 7日日8 8时时 的部分填在表的部分填在表3 32 2上上（这部分为手术预防用药）（这部分为手术预防用药）如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松3 3月月1212日日8 8时时3 3月月1515日日8 8时时 ），应将这部分作为治疗用药内容填在表），应将这部分作为治疗用药内容填在表3 31 1上上（这部分为治疗继发感染）（这部分为治疗继发感染）76抗菌药物合理应用评价关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写举例举例2 2：男男 2 2岁岁 车祸多发伤后车祸多发伤后1313天入院（天入院（2010.7.24 2010.7.24 9.129.12）于）于8.3 14:00 8.3 14:00 15:2015:20行右上肢点状植皮术（行右上肢点状植皮术（类切口手术）类切口手术）用药目的：治疗与预防用药目的：治疗与预防（填表（填表3-23-2）术后恢复良好，无继发感染术后恢复良好，无继发感染用药情况：用药情况：用头孢地嗪用头孢地嗪 7 7月月2525日日14:00 14:00 15:00 15:00 每日每日1 1次次用氨曲南用氨曲南 7 7月月2727日日8:00 8:00 8 8月月2121日日9:00 9:00 每日每日1 1次次用奥硝唑用奥硝唑 7 7月月2727日日8:00 8:00 8 8月月1919日日9:00 9:00 每日每日1 1次次用头孢地嗪用头孢地嗪 7 7月月2727日日8:00 8:00 8 8月月2 2日日9:00 9:00 每日每日1 1次次 8 8月月3 3日日13:30 13:30 15:00 15:00 术前术前 8 8月月3 3日日15:30 15:30 8 8月月3131日日18:00 18:00 每日每日1 1次次 9 9月月3 3日日9:00 9:00 9 9月月9 9日日9:00 9:00 每日每日1 1次次77抗菌药物合理应用评价关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写整理：以上内容分填在整理：以上内容分填在3 3张表上后分别评价张表上后分别评价 表表 3-1-3-1-（1 1）用药目的：治疗用药目的：治疗用头孢地嗪用头孢地嗪 7 7月月2 2日日14:00 14:00 15:00 15:00 每日每日1 1次次 7 7月月2727日日8:00 8:00 8 8月月2 2日日9:00 9:00 每日每日1 1次次用氨曲南用氨曲南 7 7月月2727日日8:00 8:00 8 8月月2 2日日9:00 9:00 每日每日1 1次次用奥硝唑用奥硝唑 7 7月月2727日日8:00 8:00 8 8月月2 2日日9:00 9:00 每日每日1 1次次 表表 3-2 3-2 用药目的：用药目的：预防（预防（）手术时间：手术时间：8.3 14:00 8.3 14:00 15:2015:20用头孢地嗪用头孢地嗪 8 8月月3 3日日13:30 13:30 15:00 15:00 术前术前 8 8月月3 3日日15:30 15:30 8 8月月3131日日18:00 18:00 每日每日1 1次次用氨曲南用氨曲南 8 8月月3 3日日8:00 8:00 8 8月月2121日日9:00 9:00 每日每日1 1次次用奥硝唑用奥硝唑 8 8月月3 3日日8:00 8:00 8 8月月1919日日9:00 9:00 每日每日1 1次次 表表 3-1-3-1-（2 2）用药目的：？预防用药目的：？预防用头孢地嗪用头孢地嗪 9 9月月3 3日日9:00 9:00 9 9月月9 9日日9:00 9:00 每日每日1 1次次78抗菌药物合理应用评价做好用药评价是药师必须掌握的技能严格执行原则有关抗菌药物应用的规定勇于实践 在实践中提高技能勇于实践，在实践中提高技能多学科合作，在学习中提高技能79抗菌药物合理应用评价谢谢！80抗菌药物合理应用评价