抗菌药合理应用--课件1

抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用1ppt课件2抗菌药临床应用现状抗菌药临床应用现状抗菌药治疗方案确定的原则和基础抗菌药治疗方案确定的原则和基础抗菌药不合理应用案例抗菌药不合理应用案例ppt课件3年度年度医院数医院数中位值中位值 DDD/100DDD/100人天人天使用抗菌使用抗菌药物品种药物品种数数平均使用平均使用抗菌药物抗菌药物品种数品种数20052005年度年度 83 83家家86.086.015315362.762.720062006年度年度116116家家72.172.114114162.762.720072007年度年度121121家家76.076.0149 149 60.060.020082008年度年度164164家家74.874.814914961.061.020092009年度年度174174家家80.180.115215265.065.020102010年度年度182182家家77.677.615415464.064.0 各年度抗菌药物使用强度比较表各年度抗菌药物使用强度比较表卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网欧洲欧洲15个国家个国家 2002年年 21 DDD/100人人/天天3ppt课件20072007年（年（121121家）抗菌药物家）抗菌药物DDD/100DDD/100人天人天4ppt课件5DDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose:ose:约定每日剂量约定每日剂量DDDDefined Daily Doses头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他啶头孢他啶1 DDD=3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g5ppt课件6药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值(WHO-ATC)DDD值值(C)给药途给药途径径备注备注Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD）http:/ 4.5 q8h对照组：头孢曲松2.0 qd+奥硝唑 1g qd。治疗组和对照组的临床治愈率临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异没有差异。每日累计DDD数：治疗组：12/14=0.857对照组：2/2+1/1=2（头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)(2)正确认识联合用药正确认识联合用药Med Clin(Barc)2003;121(20):761-511ppt课件12以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算，DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-376(2)正确认识联合用药正确认识联合用药12ppt课件13在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是控制感染，而不是DDD数的限制。数的限制。在不动杆菌指南中，对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米诺环素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。如果MDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中介或耐药，仅阿米卡星敏感。如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物。(2)正确认识联合用药正确认识联合用药13ppt课件14(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理的抗菌药物疗程经验性治疗药物，保证合理的抗菌药物疗程针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数14ppt课件15PK/PD原则原则时间依赖型时间依赖型在药物浓度超过在药物浓度超过MIC4-5MIC4-5倍以倍以上时杀菌活力不再增加上时杀菌活力不再增加此类代表药物：此类代表药物：内酰胺类内酰胺类 、大环内酯类、克林霉素和、大环内酯类、克林霉素和万古霉素万古霉素浓度依赖型浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加内随药物浓度的增高而增加此类代表药物：氨基苷类、此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等氟喹诺酮类和甲硝唑等15ppt课件16(4)疗程合理，避免不良反应和二重感染疗程合理，避免不良反应和二重感染合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，如果发生二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。16ppt课件如何制订治疗方案如何制订治疗方案病原体病原体?感染部位？感染部位？感染严重程度感染严重程度?患者的生、病理情况？年龄？患者的生、病理情况？年龄？以往不良反应？以往不良反应？遗传遗传/代谢因素？代谢因素？肝肝/肾功能？肾功能？妊娠？哺乳？妊娠？哺乳？住院住院/门诊治疗？门诊治疗？抗菌药物的选用品种？敏感性？抗菌药物的选用品种？敏感性？单用？联合用药？剂量？给药次单用？联合用药？剂量？给药次数？给药途径？疗程数？给药途径？疗程？17抗菌药治疗方案确定的原则和基础抗菌药治疗方案确定的原则和基础ppt课件182010201020102010年年年年CHINETCHINETCHINETCHINET监测网各医院的菌株数（监测网各医院的菌株数（监测网各医院的菌株数（监测网各医院的菌株数（47850478504785047850株）株）株）株）医院医院革兰阴性革兰阴性菌菌革兰阳性菌革兰阳性菌医院医院革兰阴性革兰阴性菌菌革兰阳性革兰阳性菌菌华山医院华山医院31131016儿科医院儿科医院24071750瑞金医院瑞金医院33011319儿童医院儿童医院16291339协和医院协和医院38601627重庆医大一附院重庆医大一附院1463277同济医院同济医院32091329甘肃省人民医院甘肃省人民医院1317315浙医一附浙医一附院院38691551新疆医大一附院新疆医大一附院2058647北京医院北京医院1521524安徽医科大学一附安徽医科大学一附院院2412827广医一附广医一附院院2125345昆明医学院一附院昆明医学院一附院1998702合计合计342821356871.6%28.4%了解病原学了解病原学ppt课件192010细菌分布构成比细菌分布构成比2010年CHINET耐药监测结果显示，大肠埃希菌和克雷伯菌属是最常见细菌，检出率分别达19.3%和11.6%大肠大肠埃希菌埃希菌克雷伯克雷伯菌属菌属不动不动杆菌属杆菌属铜绿铜绿假单胞假单胞菌菌金黄色金黄色葡萄球葡萄球菌菌肠球肠球菌属菌属凝固凝固(-)(-)葡萄球葡萄球菌菌肠杆肠杆菌属菌属嗜麦芽嗜麦芽肺炎肺炎链球菌链球菌N=4785019ppt课件20肠杆菌科细菌和非发酵菌一直是检出率最高肠杆菌科细菌和非发酵菌一直是检出率最高G-菌菌总的菌株数排序227743394536001362164367047850革兰阴性菌菌株数79961246612637132591675019289大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.9克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.1不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.1铜绿假单胞菌(%G-415.220.616.916.415.814.8肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.7嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.7大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.20ppt课件21非发酵菌在院内感染起来越常见非发酵菌在院内感染起来越常见非发酵菌在院内感染起来越常见非发酵菌在院内感染起来越常见*:2010 ICU医师协会年会肺炎克雷伯菌大肠杆菌铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌金葡菌 其他鲍曼不动杆菌ICUICU认为认为不动杆菌不动杆菌是院内肺炎的最多致病菌是院内肺炎的最多致病菌本院本院HAPHAP的细菌流行病学，最多的是的细菌流行病学，最多的是?(%)血液科认为血液科认为绿脓杆菌绿脓杆菌是最常见的细菌是最常见的细菌本院血液科感染的细菌流行病学，最多的是？本院血液科感染的细菌流行病学，最多的是？(%)肺炎克雷伯菌大肠杆菌铜绿假单胞菌金葡菌铜绿假单孢菌其他#:2010 血液年会ppt课件*常见的非发酵菌有哪些？常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属22ppt课件病原菌菌株数%病例数鲍曼不动杆菌17529.22铜绿假单胞菌12520.87金黄色葡萄球菌7712.85肺炎克雷伯杆菌589.68白色念珠菌355.84嗜麦芽窄食单胞菌274.51大肠埃希菌203.34阴沟肠杆菌132.17热带念珠菌111.84凝固酶阴性葡萄球菌101.67烟曲霉101.67其他不动杆菌属81.34光滑念珠菌71.17其他肠杆菌属71.17屎肠球菌71.17其他假单胞菌属61.00奇异变形杆菌50.83洋葱伯克霍尔德菌50.83产气肠杆菌40.67病原菌菌株数%病例数醋酸钙不动杆菌40.67肺炎链球菌30.50近平滑念珠菌20.33卡他莫拉菌20.33克柔念珠菌20.33流感嗜血杆菌20.33其他20.33产碱杆菌10.17产酸克雷伯杆菌10.17黄杆菌10.17黄曲霉10.17沙门菌10.17厌氧菌10.17其他枸橼酸杆菌属10.17其他克雷伯菌属10.17其他革兰阴性杆菌162.67其他革兰氏阳性球菌376.18其他真菌61.0016家医院家医院HAP大型流调结果大型流调结果(694株菌)23ppt课件2413967株株5380株株431株株1733株株1623株株呼吸道呼吸道 尿尿 液液粪粪 便便伤口伤口分泌物分泌物 血液血液 克雷伯菌属克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌大肠埃希菌47.1%金葡菌金葡菌22.7%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌50.2%志贺菌属志贺菌属80.7%金葡菌金葡菌14.7%肠球菌肠球菌21.0%大肠埃希菌大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌大肠埃希菌11.5%不动杆菌不动杆菌12.8%克雷伯菌克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌9.5%金葡菌金葡菌7.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌11.4%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌5.8%克雷伯菌克雷伯菌 8.9%克雷伯菌克雷伯菌5.7%汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.各类标本中的主要病原菌？各类标本中的主要病原菌？24ppt课件25血培养排名前血培养排名前10位的临床致病菌位的临床致病菌细菌名称细菌名称正确正确污染率污染率不确定不确定金葡金葡87.26.46.4大肠埃希菌大肠埃希菌99.30.00.7凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺克肺克100.00.00.0肠球菌肠球菌69.916.114.0绿脓绿脓96.41.81.8肺链肺链100.00.00.0白念白念90.00.010.0草绿链草绿链38.049.312.7阴沟阴沟100.00.00.025ppt课件26了解耐药性了解耐药性我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-32926ppt课件了解耐药性了解耐药性了解耐药性了解耐药性主要的耐药问题和临床策略主要的耐药问题和临床策略主要的耐药问题和临床策略主要的耐药问题和临床策略超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）由由克雷伯菌属、大肠埃希菌克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌等肠和奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌产生杆菌科细菌产生临床对临床对-内酰胺类药物（包括青霉素类、第内酰胺类药物（包括青霉素类、第1、2、3、4代头孢菌素及单环代头孢菌素及单环-内酰胺类抗生素）内酰胺类抗生素）均耐药均耐药27ppt课件医院医院ICU住院者、免疫缺陷者、严重基础疾住院者、免疫缺陷者、严重基础疾病患者、接受过侵袭性诊疗操作等医院感染病患者、接受过侵袭性诊疗操作等医院感染患者中产患者中产ESBLs菌株检出率高。菌株检出率高。我国最近的监测资料提示我国最近的监测资料提示55%大肠埃希菌和大肠埃希菌和44.9%克雷伯菌产生克雷伯菌产生ESBLs。对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感，对酶抑对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感，对酶抑制剂敏感，治疗应选用碳青霉烯类、加酶抑制剂敏感，治疗应选用碳青霉烯类、加酶抑制剂复合药或头霉素制剂复合药或头霉素。28ppt课件2920102010年年1414家医院家医院92259225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）大肠埃希菌耐药率最低的是碳青霉烯类药物，酶抑制剂复合制剂耐药率其次大肠埃希菌耐药率最低的是碳青霉烯类药物，酶抑制剂复合制剂耐药率其次ppt课件302010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药率（率（%）ppt课件312010年年14家医院家医院1961株株肠杆菌属杆菌属细菌耐菌耐药率（率（%）ppt课件3220102010年年年年1414家医院家医院家医院家医院1928919289株肠杆菌科细菌耐药率株肠杆菌科细菌耐药率株肠杆菌科细菌耐药率株肠杆菌科细菌耐药率/%/%抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南4.687.6美罗培南美罗培南4.291.8厄他培南厄他培南5.983.9头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阿米卡星阿米卡星9.110.075.387.0哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦10.479.3头孢他啶头孢他啶31.061.6头孢吡肟头孢吡肟22.069.6庆大霉素庆大霉素41.156.9了解耐药性了解耐药性主要的耐药问题和临床策略主要的耐药问题和临床策略ppt课件非发酵糖革兰阴性杆菌非发酵糖革兰阴性杆菌1）假单胞菌属如假单胞菌属如铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：对氨苄西林、四环素、第对氨苄西林、四环素、第1、2代头孢菌素、头霉代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药。素、大环内酯类、磺胺等天然耐药。各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。中都可能发生耐药。33不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌ppt课件342010年年14家医院家医院5 080株株铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率（率（%）ppt课件35铜绿假单胞菌治疗铜绿假单胞菌治疗1）假单胞菌属如假单胞菌属如铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：治疗可选用哌拉西林治疗可选用哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星和碳青霉坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星和碳青霉烯类抗生素烯类抗生素。对泛耐药菌株可用多粘菌素加米诺环素治疗对泛耐药菌株可用多粘菌素加米诺环素治疗不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌35ppt课件2）不动杆菌属：不动杆菌属：对青霉素、氨苄西林和头孢他啶均耐药，大多数对青霉素、氨苄西林和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多，不同菌株对第菌株也逐渐增多，不同菌株对第2代和第代和第3代头孢代头孢菌素的耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行菌素的耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验。药敏试验。多重耐药菌株最常见于鲍曼不动杆菌和溶血不动多重耐药菌株最常见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌杆菌36ppt课件372010年年14家医院家医院5 523株不株不动杆菌属杆菌属(鲍曼不曼不动89.6%)细菌的耐菌的耐药率（率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%ppt课件38不动杆菌属治疗：不动杆菌属治疗：治疗可选用头孢哌酮治疗可选用头孢哌酮-舒巴坦或亚胺培南，对泛耐舒巴坦或亚胺培南，对泛耐药菌株可用替加环素或多粘菌素加米诺环素治疗药菌株可用替加环素或多粘菌素加米诺环素治疗。38ppt课件392010201020102010年年年年14141414家医院家医院家医院家医院13 75113 75113 75113 751株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦23.554.4美罗培南美罗培南45.651.7阿米卡星阿米卡星38.158.4头孢他啶头孢他啶42.652.6头孢吡肟头孢吡肟41.652.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦42.952.8亚胺培南亚胺培南48.748.4环丙沙星环丙沙星43.450.5非发酵菌检出比例较非发酵菌检出比例较09年有所上升，特别是不动杆菌检出年有所上升，特别是不动杆菌检出总体耐药情势严峻，对头孢哌酮总体耐药情势严峻，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低，对碳青霉烯类耐药舒巴坦耐药率最低，对碳青霉烯类耐药率大于率大于30%ppt课件耐甲氧西林的葡萄球菌（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSAMRSA）对目前所有可用的对目前所有可用的-内酰胺类抗菌药物都耐药内酰胺类抗菌药物都耐药我国的监测数据表明，我国的监测数据表明，MRSAMRSA占从临床分离的金黄占从临床分离的金黄色葡萄球菌总数的比例高达色葡萄球菌总数的比例高达60%60%70%70%，重症监护，重症监护病房的比例更高，在病房的比例更高，在MRSAMRSA高发地区和高危患者的高发地区和高危患者的诊治中要特别注意诊治中要特别注意MRSAMRSA的问题。的问题。40ppt课件41湖北多重耐药阳性球菌检出率（湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）MRSAMRSCNppt课件MRSA对青霉素类、加对青霉素类、加-内酰胺酶抑制剂复内酰胺酶抑制剂复合药类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南合药类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等抗菌药物均耐药，大部分菌株对氨基糖苷等抗菌药物均耐药，大部分菌株对氨基糖苷类和喹诺酮类也表现为高水平耐药。类和喹诺酮类也表现为高水平耐药。治疗需选用治疗需选用万古霉素、去甲万古霉素或替考万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁拉宁利福平利福平或庆大霉素。据报道近年上市或庆大霉素。据报道近年上市的一些新药如的一些新药如利奈唑胺利奈唑胺、达托霉素和替加环、达托霉素和替加环素等对素等对MRSAMRSA有较好的疗效有较好的疗效。42ppt课件了解药物了解药物43对多数对多数G+特别对产酶葡萄球菌特别对产酶葡萄球菌12 4 3，但第三代头孢对耐青霉但第三代头孢对耐青霉素肺炎球菌强素肺炎球菌强对对G菌的抗菌力、对菌的抗菌力、对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性:4代代3代代2代代1代代肾毒性：肾毒性：4代代3代代 2代代 1代代二代头孢二代头孢头孢呋辛对头孢呋辛对b-内酰胺酶稳定，几无肾毒性，唯一易透过血脑屏障达有效浓内酰胺酶稳定，几无肾毒性，唯一易透过血脑屏障达有效浓度，既有注射又有口服制剂可予序贯疗法度，既有注射又有口服制剂可予序贯疗法口服制剂：头孢克洛和头孢丙烯的生物利用度与血药浓度为高，口服口服制剂：头孢克洛和头孢丙烯的生物利用度与血药浓度为高，口服0.5g后的峰浓度为后的峰浓度为 11.212.4mg/L进食对药物吸收影响小，因此临床应用较进食对药物吸收影响小，因此临床应用较广广头孢呋辛酯的生物利用度较低，约头孢呋辛酯的生物利用度较低，约3352，药片咬碎后其效价下降，药片咬碎后其效价下降，影响临床应用影响临床应用 头孢菌素比较头孢菌素比较ppt课件常用第三代头孢菌素有关特点常用第三代头孢菌素有关特点肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌（不产（不产ESBL者）者）头孢噻肟最强，其次为头孢他定，头孢曲松头孢噻肟最强，其次为头孢他定，头孢曲松 介介入两者之间，头孢哌酮最差。入两者之间，头孢哌酮最差。铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌发酵杆菌头孢他定、头孢哌酮较强，头孢曲松头孢他定、头孢哌酮较强，头孢曲松 介于两者介于两者之间而头孢噻肟最差之间而头孢噻肟最差。头孢哌酮对其它革兰阴性菌的作用不如其它第头孢哌酮对其它革兰阴性菌的作用不如其它第三代品种。三代品种。44ppt课件头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性具有二代头孢菌素的某些特点具有二代头孢菌素的某些特点对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等，包括产酸杆菌以及肺炎杆菌等，包括产ESBL）均具有良好的抗菌作用）均具有良好的抗菌作用对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染 口腔、肠道、女性生殖道。包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、口腔、肠道、女性生殖道。包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染。肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等颌面术后的感染。肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等 45ppt课件-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂/-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素该类抗生素的研究在世界范围内并非主流，但我国该类抗生素的研究在世界范围内并非主流，但我国却异常地活跃却异常地活跃增强了增强了-内酰胺类抗生素的抗菌作用内酰胺类抗生素的抗菌作用扩大了扩大了-内酰胺类抗生素的抗菌谱内酰胺类抗生素的抗菌谱原来对产酶葡萄球菌无效的药物，在联用后对产酶葡萄球原来对产酶葡萄球菌无效的药物，在联用后对产酶葡萄球菌有效菌有效-内酰胺类抗生素对脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌活性较弱，内酰胺类抗生素对脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌活性较弱，但联用后的复合制剂对厌氧菌都具有良好的抗菌活性但联用后的复合制剂对厌氧菌都具有良好的抗菌活性 对产对产ESBL菌有效菌有效46ppt课件-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂/-内酰胺类抗生素抗菌谱内酰胺类抗生素抗菌谱 氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸对肠杆菌科细氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没菌有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用。有抗菌作用。头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦对肠杆菌科肠杆菌科细细菌抗菌作用优于前两者；对菌抗菌作用优于前两者；对铜绿假单胞菌和沙雷菌、不铜绿假单胞菌和沙雷菌、不动杆菌动杆菌等葡萄糖不发酵菌也有良好的抗菌活性。但不能等葡萄糖不发酵菌也有良好的抗菌活性。但不能提高对绿脓杆菌的活性。提高对绿脓杆菌的活性。47ppt课件头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑吧坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑吧坦主要用于各种主要用于各种革兰阴性菌（包括产酶株）革兰阴性菌（包括产酶株）或革兰阴性菌与厌氧菌或革兰阴性菌与厌氧菌引起的混合感染引起的混合感染头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦对对嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌有良好的抗菌活性，用于应用过碳青霉烯有良好的抗菌活性，用于应用过碳青霉烯类后发生的嗜麦芽窄食假单胞菌感染类后发生的嗜麦芽窄食假单胞菌感染头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦对对不动杆菌不动杆菌有良好的抗菌作用，用于不动杆菌引起的严重感染有良好的抗菌作用，用于不动杆菌引起的严重感染哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦对肠球菌有独特的抗菌作用，临床适用于革兰阴性菌、肠球菌及对肠球菌有独特的抗菌作用，临床适用于革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌引起的混合感染，主要指厌氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感腹腔和盆腔感染48ppt课件常用大环内酯类抗生素的特点常用大环内酯类抗生素的特点红霉素：对多数革兰氏阳性球菌、奈色、流感嗜血杆菌、军团、厌氧菌、支原体、衣原体有效，但有如下缺点：抗菌谱窄、对酸不稳定血药浓度低，半衰期短（1.6小时）、胃肠反应大甲红霉素（克拉霉素）：抗菌作用强，能抑制非典型分支杆菌中的龟、鸟、偶发分支杆菌罗红霉素：与红霉素比略差，对分支杆菌强于红霉素阿奇霉素：半衰期长达40小时，对革兰氏阴性杆菌也有抗菌作用，军团、肺链、流感嗜血杆菌也有作用，细胞内浓度高49ppt课件氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素与胞内核糖体30S亚单位结合,干扰蛋白质合成对G(-)肠杆菌科有极强杀菌活性,对假单胞菌、不动杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌有中等杀菌活性，对MRSA、MRSCoN也有作用，对链球菌、厌氧菌等无效杀菌效应为浓度依赖，且有PAE，并有首次接触效应氨基甙类一天一次给予全日剂量的方式，可获高的峰浓度、低的维持浓度（谷浓度），以获取高效和低副作用，并使首次接触效应消失。注意肾毒性和耳毒性。50ppt课件喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素l抗菌机理：抗菌机理：DNA拓扑异构酶拓扑异构酶IV和和II（旋转酶）特异性抑制剂，（旋转酶）特异性抑制剂，l第一代：萘啶酸、奥索利酸、吡咯米酸第一代：萘啶酸、奥索利酸、吡咯米酸 对对G(+)菌、铜绿假单胞菌效果差菌、铜绿假单胞菌效果差l第二代：吡哌酸、西诺沙星、米洛沙星、罗索沙星第二代：吡哌酸、西诺沙星、米洛沙星、罗索沙星 对对G(-)杆菌活性增强，对葡萄球菌、铜绿假单胞菌也有中等强杆菌活性增强，对葡萄球菌、铜绿假单胞菌也有中等强度活性度活性l第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、罗沙星、左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星、妥苏沙星、司帕沙星、妥苏沙星、司帕沙星 对肠杆菌科、非发酵菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、葡萄球菌及支原体、对肠杆菌科、非发酵菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、葡萄球菌及支原体、衣原体有很强的抗菌活性，部分厌氧菌、分支杆菌也有效衣原体有很强的抗菌活性，部分厌氧菌、分支杆菌也有效l第四代：第四代：加替沙星，莫西沙星加替沙星，莫西沙星、吉米沙星，对、吉米沙星，对G（+）G（-）菌、支原）菌、支原体、细胞内菌有效体、细胞内菌有效51ppt课件52特点分布特点分布 肝、肾、肺等肝、肾、肺等血供丰富组织血供丰富组织 脑、骨、前列腺脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等脑脊液、痰液等药物浓度药物浓度高高药物浓度药物浓度低低ppt课件53骨骨克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素磷磷 霉霉 素素氟喹诺酮类氟喹诺酮类血浓度的血浓度的0.30.32 2倍倍前前列列腺腺氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类SMZTMP四环素类四环素类ppt课件54胆胆汁汁胆汁胆汁/血清比值血清比值青霉素青霉素G 0.5氨苄西林氨苄西林 12羧苄西林羧苄西林 0.50.8哌拉西林哌拉西林 1015苯唑西林苯唑西林 0.20.4双氯西林双氯西林 0.050.08美洛西林美洛西林 10头孢唑林头孢唑林 0.7头孢噻吩头孢噻吩 0.40.8拉氧头孢拉氧头孢 12头孢氨苄头孢氨苄 0.16头孢羟氨苄头孢羟氨苄 1头孢孟多头孢孟多 34头孢呋辛头孢呋辛 0.4头孢噻肟头孢噻肟 0.10.5头孢他啶头孢他啶 0.3头孢唑肟头孢唑肟 0.10.3头孢曲松头孢曲松 10头孢哌酮头孢哌酮 812拉氧头孢拉氧头孢 12亚胺培南亚胺培南 0.04氨曲南氨曲南 0.6ppt课件加强沟通加强沟通临床、药学、检验、院感临床、药学、检验、院感标本采集：标本采集：痰、血、尿、其他？痰、血、尿、其他？结果解释：结果解释：+、-、BSI、CRBSI？用药建议：？用药建议：？55n经验用药不可避免经验用药不可避免n经验用药的基础是循证医学经验用药的基础是循证医学n经验用药之前留取标本经验用药之前留取标本n有了病原学结果改目标性用药有了病原学结果改目标性用药n细菌流行病学细菌流行病学ppt课件抗菌药不合理使用案例分析抗菌药不合理使用案例分析患者，男，患者，男，7岁，上呼吸道感染。岁，上呼吸道感染。Px:0.9%NS 100ml,头孢曲松头孢曲松1.0g，ivd qd 点评点评上感染大多由病毒所致，抗生素对病毒感染无效；只有少数患上感染大多由病毒所致，抗生素对病毒感染无效；只有少数患者为细菌感染，或继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗者为细菌感染，或继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗即使发生细菌感染，在小儿也主要以即使发生细菌感染，在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为流感嗜血杆菌、链球菌为主主，选青霉素、氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素为首选，选青霉素、氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素为首选，而不宜选三代头孢菌素，青霉素过敏者可选大环内脂类或克林而不宜选三代头孢菌素，青霉素过敏者可选大环内脂类或克林霉素霉素56无明确目标适应证条件下使用无明确目标适应证条件下使用ppt课件57ppt课件58ppt课件右下肺癌右下肺癌X线线类似肺炎；类似肺炎；但无急性感染但无急性感染表现；表现；血白细胞也正血白细胞也正常；常；进一步检查可进一步检查可协诊。协诊。59ppt课件肺不张60ppt课件左心衰,肺水肿61ppt课件病因诊断未明使用抗菌药物病因诊断未明使用抗菌药物病因诊断未明使用抗菌药物病因诊断未明使用抗菌药物患者，男，患者，男，6666岁，有心脏病岁，有心脏病史，因腹痛、腹泻到某医院史，因腹痛、腹泻到某医院门诊就诊，医生经过简单问门诊就诊，医生经过简单问诊后，诊断为是急性胃肠炎诊后，诊断为是急性胃肠炎Px:Px:左氧氟沙星静滴。左氧氟沙星静滴。2d2d后后又联用头孢噻肟在输液过程又联用头孢噻肟在输液过程中患者出现胸闷、心慌症状中患者出现胸闷、心慌症状忽视重要资料，未作必要检忽视重要资料，未作必要检查，如听诊，查，如听诊，大便大便常规检查常规检查 转另一医院院急诊，查心转另一医院院急诊，查心电图，显示右心衰竭，针电图，显示右心衰竭，针对心衰进行治疗，腹痛、对心衰进行治疗，腹痛、腹泻症状缓解腹泻症状缓解右心衰竭主要表现为体循右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征。环淤血为主的综合征。胃肠道症状：长期胃肠道淤胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状痛症状62ppt课件选药不当选药不当患者，男，患者，男，72岁，慢性前列腺炎岁，慢性前列腺炎Px：0.9%氯化钠氯化钠100ml，氨苄西林，氨苄西林2.0g，ivd.bid氨苄西林对氨苄西林对G+G+与青霉素相近，对与青霉素相近，对G-G-之淋球菌、脑膜炎之淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、大肠杆菌等敏感，不能透过前列球菌、流感杆菌、大肠杆菌等敏感，不能透过前列现包膜，在前列组织中浓度低，不适宜前列腺炎的治现包膜，在前列组织中浓度低，不适宜前列腺炎的治疗。疗。在在前列腺浓度较高的前列腺浓度较高的氟喹诺酮类、大环内酯类、氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZSMZ、TMPTMP、四环素类、四环素类选氟喹酮类、阿奇霉素选氟喹酮类、阿奇霉素63ppt课件64患者女，患者女，5050岁急性肾盂肾炎岁急性肾盂肾炎Px：头孢丙烯片头孢丙烯片025g Po tid n急性肾盂肾炎最常见的致病急性肾盂肾炎最常见的致病菌是菌是 G G-杆菌尤以杆菌尤以肠杆菌如肠杆菌如大肠埃希菌大肠埃希菌最为常见。还有最为常见。还有5 51010是由是由G+G+球菌引起球菌引起n头孢丙烯头孢丙烯(G(G+需氧菌、需氧菌、G G-杆杆菌菌)，但对大肠杆菌作用并但对大肠杆菌作用并不强，不强，有文献认为它对大肠有文献认为它对大肠杆菌无作用杆菌无作用，口服？，口服？n大肠埃希菌产大肠埃希菌产ESBLs首选：首选：n阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸1.2 ivd 1.2 ivd q8/q12 10q8/q12 1014d14dn或头孢哌酮舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦1.5 ivd 1.5 ivd q8/q12 10q8/q12 1014d14dn次选次选n头孢唑林头孢唑林 2 ivd q122 ivd q12n或头孢呋辛或头孢呋辛1.5 ivd q121.5 ivd q12n或环丙沙星或环丙沙星0.4 ivd q120.4 ivd q12n或左氧沙星或左氧沙星0.5 ivd qd0.5 ivd qdn产产ESBLsESBLs菌株对青霉素类、第菌株对青霉素类、第1 1、2 2、3 3、4 4代头孢菌素及单环代头孢菌素及单环-内酰内酰胺类抗生素均耐药，胺类抗生素均耐药，治疗应选用碳治疗应选用碳青霉烯类、加酶抑制剂复合药或头青霉烯类、加酶抑制剂复合药或头霉素霉素ppt课件配伍禁忌用药配伍禁忌用药患者，女，患者，女，60岁，上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛岁，上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛,给予头给予头孢曲松钠孢曲松钠4g、地塞米松、地塞米松5mg、利巴韦林、利巴韦林600mg加入加入0.9氯化钠氯化钠注射液注射液500ml,ivd约约20min后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡救无效死亡说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能与说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用.SFDA(ADRMSFDA(ADRM中心中心)病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以与地塞米松混合静脉其中以与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达少数病例一次混合使用药品多达4 4种种。65ppt课件选药、联合用药不当选药、联合用药不当选药、联合用药不当选药、联合用药不当多数为吸烟的多数为吸烟的COPDCOPD病毒感染病毒感染202050%50%，其他为肺，其他为肺炎衣原体、支原体、流感杆菌、炎衣原体、支原体、流感杆菌、卡拉莫菌卡拉莫菌首选：阿莫西林过克拉维酸首选：阿莫西林过克拉维酸0.5po tid/0.5po tid/头孢呋辛酯头孢呋辛酯0.5 po 0.5 po q12,q12,加或不加阿奇霉素，疗程加或不加阿奇霉素，疗程7 7 10d10d次选：左氧沙星次选：左氧沙星0.40.4，po qdpo qd或或0.2 po q12,7 0.2 po q12,7 14d14d同时吸入抗胆碱类支气管扩张同时吸入抗胆碱类支气管扩张剂，家加或不加吸入剂，家加或不加吸入-受体受体激动剂，必要时吸入或口服糖激动剂，必要时吸入或口服糖皮质激素皮质激素均作用于细菌核糖体均作用于细菌核糖体50s50s亚基，亚基，干扰细菌蛋白质合成。靶部位干扰细菌蛋白质合成。靶部位相同，联用产生药理拮抗作用相同，联用产生药理拮抗作用66患者，女，患者，女，6565岁，岁，慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重PxPx：5%GS250ml5%GS250ml，阿奇霉素阿奇霉素0.5g0.5g，ivd qdivd qd；0.9%0.9%氯化钠氯化钠250ml,250ml,克林霉素克林霉素0.6g0.6g，ivd bidivd bidppt课件盲目联合用药盲目联合用药67错误联用错误联用:氧哌嗪青霉素哌拉西林合用氧哌嗪青霉素哌拉西林合用1616天天无知用药：庆大霉素与奈替米星合用无知用药：庆大霉素与奈替米星合用胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢他定胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢他定8g/d8g/d，1010天，出院后带红霉素天，出院后带红霉素抗结核药物单用，或疗程不足抗结核药物单用，或疗程不足ppt课件68谢谢谢谢ppt课件