呼吸波形的临床意义ppt课件

呼吸波形的临床意义呼吸波形的临床意义 呼吸波形的临床意义1呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义1引言引言 机械通气的目的：机械通气的目的：1 1、有效的肺泡通气：维持所需的、有效的肺泡通气：维持所需的PaCOPaCO2 2 及及PaOPaO2 2 2 2、动脉血的氧合作用：维持所需的、动脉血的氧合作用：维持所需的PaOPaO2 2 3 3、预防气压伤：减少肺泡容积（或）压力、预防气压伤：减少肺泡容积（或）压力伤或使心血管受累的影响减少至最低程度。伤或使心血管受累的影响减少至最低程度。4 4、病人舒适：人机对抗减低到最小程度，、病人舒适：人机对抗减低到最小程度，减少镇静剂或肌松剂的用量。减少镇静剂或肌松剂的用量。5 5、呼吸肌获得休息和康复、呼吸肌获得休息和康复-减少呼吸作减少呼吸作功。功。呼吸波形的临床意义2引言引言 机械通气的目的：呼吸波形的机械通气的目的：呼吸波形的临临床意床意义义2一、流速一、流速-时间曲线时间曲线 临床应用临床应用1 1、鉴别呼吸类型、鉴别呼吸类型2 2、判断、判断Auto-PEEPAuto-PEEP是否存在是否存在3 3、衡量病人对支气管扩张药、衡量病人对支气管扩张药物的反应物的反应4 4、评估、评估PCVPCV通气时吸气时间通气时吸气时间5 5、检查流速触发时回路泄漏、检查流速触发时回路泄漏速度速度6 6、区分呼吸类型、区分呼吸类型二二、压力、压力-时间曲线时间曲线 临床应用临床应用1、呼吸机触发的指令通气、呼吸机触发的指令通气VIM、病人触发的指令通气、病人触发的指令通气PIM2、自主呼吸，压力支持通气、自主呼吸，压力支持通气PSV3、压力控制通气、压力控制通气PCV4、估算平台压、估算平台压5、评估吸气触发所做功、评估吸气触发所做功6、评价整个呼吸时相，调节、评价整个呼吸时相，调节峰流速峰流速7、测算静态呼吸力学参数、测算静态呼吸力学参数呼吸波形的临床意义3一、流速一、流速-时间时间曲曲线线二、二、压压力力-时间时间曲曲线线呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义3三、容量三、容量-时间曲线时间曲线 临床应用临床应用 判断肺内气体的阻滞或泄判断肺内气体的阻滞或泄漏漏四、压力四、压力-容量环容量环1 1、呼吸类型：指令通气、自、呼吸类型：指令通气、自主呼吸、辅助通气主呼吸、辅助通气2 2、临床应用、临床应用 （1 1）吸气相面积，估算）吸气相面积，估算吸气触发所做功吸气触发所做功 （2 2）估算）估算Flow-byFlow-by的效果的效果 五、流速五、流速-容量环容量环 临床应用临床应用 衡量对支气管扩张药物的衡量对支气管扩张药物的反应反应 （3 3）估算顺应性，估测）估算顺应性，估测阻力阻力 （4 4）判断肺有无过度膨）判断肺有无过度膨胀胀 （5 5）衡量压力支持的调）衡量压力支持的调节水平节水平呼吸波形的临床意义4三、容量三、容量-时间时间曲曲线线四、四、压压力力-容量容量环环五、流速五、流速-容量容量环环 （一、流速一、流速时间波形时间波形流速通常在呼吸机的回路中测定。流速（量）传感器测量流速通常在呼吸机的回路中测定。流速（量）传感器测量范围从范围从-300LPM+150LPM，要求防止机械伪差，潮湿，要求防止机械伪差，潮湿和呼吸分泌物。和呼吸分泌物。流速流速时间曲线临床应用：时间曲线临床应用：可可检检测测在在定定容容型型通通气气时时的的呼呼吸吸流流速速的的波波型型；判判断断内内源源性性PEEP（Auto-PEEP,PEEPi）;对对支支气气管管扩扩张张剂剂的的疗疗效效作作出出评评估估,在在定定压压型型通通气气时时（PCV）测测算算出出吸吸气气时时间间;检检查查流流速速触发时回路中的泄漏率和鉴别呼吸类型。触发时回路中的泄漏率和鉴别呼吸类型。呼吸波形的临床意义5一、流速一、流速时间时间波形流速波形流速时间时间曲曲线临线临床床应应用：呼吸波形的用：呼吸波形的临临床意床意义义原理原理 流速流速时间曲线反映了吸气相和呼气相各自的流速变化，时间曲线反映了吸气相和呼气相各自的流速变化，流速的单位为升流速的单位为升/分（纵轴），而时间单位为秒（横轴），分（纵轴），而时间单位为秒（横轴），横轴上的曲线为吸气流速，横轴下的曲线为呼气流速，呼横轴上的曲线为吸气流速，横轴下的曲线为呼气流速，呼吸机输送的容量是流速在时间上积分计算而得且等于流速吸机输送的容量是流速在时间上积分计算而得且等于流速曲线下面积。曲线下面积。流速流速LPM时间时间14532图图1 流速曲线（方波）流速曲线（方波）-机械呼吸机械呼吸 吸气相吸气相呼气相呼气相呼吸波形的临床意义6原理原理 流速流速时间时间14532图图1 流速曲流速曲线线（方波）（方波）-机械呼吸机械呼吸在图在图2呼气流速中呼气流速中 由于呼吸回路的特性的固定，呼气流速的形态一般是固定由于呼吸回路的特性的固定，呼气流速的形态一般是固定的。在呼气流速图形上，其振幅，持续时间，和流速形态的。在呼气流速图形上，其振幅，持续时间，和流速形态是由肺顺应性，呼吸阻力和病人的体力等因素所决定。是由肺顺应性，呼吸阻力和病人的体力等因素所决定。图图2 呼气流速曲线呼气流速曲线 51234TCT流速流速LPM吸气相吸气相呼气相呼气相TIME呼吸波形的临床意义7在在图图2呼气流速中呼气流速中 由于呼吸回路的特性的固定，呼气流速的形由于呼吸回路的特性的固定，呼气流速的形态态一一2、流速波形在临床上的应用、流速波形在临床上的应用（1）在定容型通气中可检测通气时呼吸流速的波形，见）在定容型通气中可检测通气时呼吸流速的波形，见图图3 图图3 方形波，递减波，递增波，正弦波（方形波，递减波，递增波，正弦波（VCV）流速流速LPM流速流速LPM吸气相吸气相呼气相呼气相吸气相吸气相呼气相呼气相TIMETIME呼吸波形的临床意义82、流速波形在、流速波形在临临床上的床上的应应用用图图3 方形波，方形波，递递减波，减波，递递增波，正增波，正(2)可检测出内源性可检测出内源性PEEP（Auto-PEEP,PEEP）婴儿，婴）婴儿，婴童，童，45岁以上的成人，平卧位，在呼气末一般均存在着岁以上的成人，平卧位，在呼气末一般均存在着PEEP，正常值小于，正常值小于3cmH2O。在呼气流速曲线中：当呼。在呼气流速曲线中：当呼吸频率过快，呼气时间过短，仅比通气（或小气道存在病吸频率过快，呼气时间过短，仅比通气（或小气道存在病变）时，呼气流速均不能回复到零。见图变）时，呼气流速均不能回复到零。见图4 图四图四.Auto-PEEPVVVLPMLPMLPMACBTIMETIMETIME呼吸波形的临床意义9(2)可可检测检测出内源性出内源性PEEP（Auto-PEEP,PEEP(3)对支气管扩张剂的疗效作出评估使用支气管扩张剂后，对支气管扩张剂的疗效作出评估使用支气管扩张剂后，根据呼气峰流速的大小和呼气流速回复到零所需用的时间根据呼气峰流速的大小和呼气流速回复到零所需用的时间长短，可对支气管扩张剂的疗效作出评估。见图长短，可对支气管扩张剂的疗效作出评估。见图5 图图5.对支气管扩张药物的反应对支气管扩张药物的反应VLPMABVLPMAB吸气相吸气相呼气相呼气相吸气相吸气相呼气相呼气相TIMETIME呼吸波形的临床意义10(3)对对支气管支气管扩张剂扩张剂的的疗疗效作出效作出评评估使用支气管估使用支气管扩张剂扩张剂后，根据呼后，根据呼（4）在）在PCV通气时评估通气时评估PCV的吸气时间：的吸气时间：PCV通气时需通气时需有足够的吸气时间才能保证潮气量。见图有足够的吸气时间才能保证潮气量。见图6 图六图六.调节吸气时间调节吸气时间VLPMABTIMETIME吸气相吸气相呼气相呼气相TIME呼吸波形的临床意义11（4）在）在PCV通气通气时评时评估估PCV的吸气的吸气时间时间：PCV通气通气时时需有足需有足（5）检查流量触发时回路中的泄漏率：在使用流量触发）检查流量触发时回路中的泄漏率：在使用流量触发辅助通气时，通气吸气流速曲线来判断呼吸回路有无泄漏。辅助通气时，通气吸气流速曲线来判断呼吸回路有无泄漏。并可通过调整基础流量加以补偿，见图并可通过调整基础流量加以补偿，见图7 图七图七.泄漏速度泄漏速度VLPM吸气相吸气相呼气相呼气相TIME呼吸波形的临床意义12（5）检查检查流量触流量触发时发时回路中的泄漏率：在使用流量触回路中的泄漏率：在使用流量触发辅发辅助通气助通气时时（6）鉴别呼吸类型：根据吸气流速的形态和呼气流速的）鉴别呼吸类型：根据吸气流速的形态和呼气流速的峰值大小，时间长短来判断呼吸类型，见图峰值大小，时间长短来判断呼吸类型，见图8 图八图八.F-T曲线鉴别呼吸类型曲线鉴别呼吸类型VLPM吸气相吸气相呼气相呼气相TIME呼吸波形的临床意义13（6）鉴别鉴别呼吸呼吸类类型：根据吸气流速的形型：根据吸气流速的形态态和呼气流速的峰和呼气流速的峰值值大小，大小，二、压力二、压力时间曲线时间曲线 压压力力通通常常在在呼呼吸吸机机回回路路（如如丫丫形形管管处处，吸吸气气端端或或呼呼气气端端）中中测测量量。虽虽然然气气管管插插管管的的管管子子在在总总气气管管内内分分隔隔出出来来，但但压压力力仍仍与与气气道道压压力力有有关关，压压力力传传感感器器可可测测至至150cmH2O，而且应是抗湿化，抗液体或病人的分泌物。，而且应是抗湿化，抗液体或病人的分泌物。压力压力时间曲线的临床应用：区分呼吸类型，计算平时间曲线的临床应用：区分呼吸类型，计算平台压，评估吸气触发所作功，评估整个呼吸时相，调节峰台压，评估吸气触发所作功，评估整个呼吸时相，调节峰流速，计算静态呼吸动力学的参数。流速，计算静态呼吸动力学的参数。呼吸波形的临床意义14二、二、压压力力时间时间曲曲线线 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义141、原理、原理压力的定义为一单位面积所受之力，压力单位是压力的定义为一单位面积所受之力，压力单位是cmH2O(mbar)（纵轴）缩写为（纵轴）缩写为Paw或或Pcirc，时间单位为秒，时间单位为秒（横轴）见图（横轴）见图9 图九图九.压力压力-时间曲线（时间曲线（VCV流速恒定流速恒定方波）方波）呼吸波形的临床意义151、原理、原理图图九九.压压力力-时间时间曲曲线线（VCV流速恒定流速恒定方波）呼吸波形方波）呼吸波形在图在图9中在吸气开始时，中在吸气开始时，A至至B点的压力明显增加是点的压力明显增加是由于从呼吸机至肺整个系统的阻力所致，此压力即由于从呼吸机至肺整个系统的阻力所致，此压力即为克服阻力的压力。为克服阻力的压力。呼吸波形的临床意义16在在图图9中在吸气开始中在吸气开始时时，A至至B点的点的压压力明力明显显增加是由于从呼吸机至增加是由于从呼吸机至在在C点处呼吸机提供预置潮气量，呼吸机无进一步的输点处呼吸机提供预置潮气量，呼吸机无进一步的输送气体流量。（送气体流量。（V=0），此时的压力为峰压代表充气压），此时的压力为峰压代表充气压力，对抗气流的压力和肺扩张的压力。力，对抗气流的压力和肺扩张的压力。平台压力的大小决定于肺顺应性和潮气量大小而定，平台压力的大小决定于肺顺应性和潮气量大小而定，代表了需要扩张肺泡的压力，因肺泡处于气通的下游，代表了需要扩张肺泡的压力，因肺泡处于气通的下游，最大肺泡压是平台压而非峰压。最大肺泡压是平台压而非峰压。呼吸波形的临床意义17在在C点点处处呼吸机提供呼吸机提供预预置潮气量，呼吸机无置潮气量，呼吸机无进进一步的一步的输输送气体流量。送气体流量。D点至点至E点压力轻微下降可能是由于肺部充气和系统点压力轻微下降可能是由于肺部充气和系统内泄漏所致。内泄漏所致。在平台期无气体供应到肺，且吸气流速是零。在平台期无气体供应到肺，且吸气流速是零。呼吸波形的临床意义18 D点至点至E点点压压力力轻轻微下降可能是由于肺部充气和微下降可能是由于肺部充气和 呼呼气气开开始始于于E点点，呼呼气气是是被被动动过过程程，靠靠胸胸廓廓弹弹性性回回缩缩力力迫使空气超过大气压而排出肺外。迫使空气超过大气压而排出肺外。呼气结束，压力再次回复到呼气末水平呼气结束，压力再次回复到呼气末水平（F=PEEP）。）。呼气末正压（呼气末正压（PEEP）除可以克服正常存在的内源性）除可以克服正常存在的内源性PEEP，打通小气道以利肺泡通气，尚可防止有病的肺泡，打通小气道以利肺泡通气，尚可防止有病的肺泡萎陷和增加功能残气（萎陷和增加功能残气（ERC）有利于扩大气体交换面积。）有利于扩大气体交换面积。呼吸波形的临床意义19 呼气开始于呼气开始于E点，呼气是被点，呼气是被动过动过程，靠胸廓程，靠胸廓弹弹性回性回缩缩力迫使力迫使 此此外外，平平均均气气道道压压（mean Paw）代代表表在在时时间间上上的的平平均均压压力力，在在正正压压通通气气时时表表示示肺肺泡泡通通气气和和心心脏脏灌灌注注这这两两者者相相关关较好。它受较好。它受Ppeak,PEEP和和I/E比的影响，见图比的影响，见图10 图十图十.平均气道压平均气道压平均气道压是通过曲线下区域面积计算而得平均气道压是通过曲线下区域面积计算而得 PAWcmH2OABCPIPTIME呼吸波形的临床意义20 此外，平均气道此外，平均气道压压（mean Paw）代表在）代表在时间时间上的平上的平2、压力、压力时间曲线在临床上应用时间曲线在临床上应用 （1）区分呼吸类型）区分呼吸类型 通过压力通过压力时间曲线可以鉴别出以下多种呼吸模时间曲线可以鉴别出以下多种呼吸模式：式：图十一图十一.VIM不采用流速触发状态下，压力曲线上升前（不采用流速触发状态下，压力曲线上升前（A）无反方向）无反方向斜坡出现，说明该通气为斜坡出现，说明该通气为“呼吸机触发的指令通气呼吸机触发的指令通气”。*注意：通常在呼吸机触发的指令通气压力曲线图中无法注意：通常在呼吸机触发的指令通气压力曲线图中无法观察到有无观察到有无Flow-by(流速触发）出现。流速触发）出现。PAWcmH2OATIME呼吸波形的临床意义212、压压力力时间时间曲曲线线在在临临床上床上应应用用 图图十一十一.VIM不采用流速触不采用流速触发发图十二图十二.PIM可以观察到在压力曲线上升前即刻出现的压力下降，这说可以观察到在压力曲线上升前即刻出现的压力下降，这说明由病人触发的指令通气中病人的吸气能力大小。明由病人触发的指令通气中病人的吸气能力大小。*注意：若采用注意：若采用Flow-by功能，功能，PIM的曲线中将无反方向的的曲线中将无反方向的压力下降坡，因为流速触发的目的就是为了帮助病人触发，压力下降坡，因为流速触发的目的就是为了帮助病人触发，消除病人触发呼吸时所作的功。消除病人触发呼吸时所作的功。PAWcmH2OATIME呼吸波形的临床意义22图图十二十二.PIM可以可以观观察到在察到在压压力曲力曲线线上升前即刻出上升前即刻出现现的的压压力下降，力下降，图十三图十三.自主呼吸自主呼吸压力曲线中出现低幅的波动显示病人有自主呼吸，负向压压力曲线中出现低幅的波动显示病人有自主呼吸，负向压（A）表示病人吸气，而后的正向压（）表示病人吸气，而后的正向压（B）代表呼气。）代表呼气。PAWcmH2OABTIME呼吸波形的临床意义23图图十三十三.自主呼吸自主呼吸压压力曲力曲线线中出中出现现低幅的波低幅的波动显动显示病人有自主呼吸，示病人有自主呼吸，图十四图十四.压力支持压力支持压力上升到平台状态，并显示不同吸气时间的吸气波型即压力上升到平台状态，并显示不同吸气时间的吸气波型即压力支持通气。（即有平台波出现的吸气相）压力支持通气。（即有平台波出现的吸气相）PAWcmH2O平台平台TIME呼吸波形的临床意义24图图十四十四.压压力支持力支持压压力上升到平台状力上升到平台状态态，并，并显显示不同吸气示不同吸气时间时间的吸气的吸气图十五图十五.压力控制通气压力控制通气压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气。压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气。图十五显示出压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为图十五显示出压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气曲线。压力控制通气曲线。PAWcmH2O平台平台TIME呼吸波形的临床意义25图图十五十五.压压力控制通气力控制通气压压力上升到平台，且吸气力上升到平台，且吸气时间时间固定的呼吸固定的呼吸为压为压（2）估算平台压力）估算平台压力 在采用压力控制通气或压力支持通气时，若无法达到在采用压力控制通气或压力支持通气时，若无法达到平台压力（平台压力（A），表明有漏气或流速不够。），表明有漏气或流速不够。图十六图十六.平台压力平台压力PAWcmH2OATIME呼吸波形的临床意义26（2）估算平台）估算平台压压力力图图十六十六.平台平台压压力力PAWATIME 呼吸波形的呼吸波形的（3）评估吸气触发所作的功）评估吸气触发所作的功图十七图十七.触发所作的功触发所作的功在图十七中，低于基础压力的下降值（在图十七中，低于基础压力的下降值（A）及下降所延续）及下降所延续时间显示病人触发呼吸机时吸气能力的大小。时间显示病人触发呼吸机时吸气能力的大小。APAWcmH2OTIME呼吸波形的临床意义27（3）评评估吸气触估吸气触发发所作的功所作的功图图十七十七.触触发发所作的功所作的功APAWTIM（4）评价整个呼吸时相）评价整个呼吸时相图十八显示不同的呼吸时间状态。从图十八显示不同的呼吸时间状态。从AB是吸气时间，是吸气时间，从从BC是呼气时间。假如下一个吸气相（是呼气时间。假如下一个吸气相（D）开始前压力）开始前压力仍没有回复到基线压力，说明该呼气时间可能不足。仍没有回复到基线压力，说明该呼气时间可能不足。图十八图十八.计算呼吸时间计算呼吸时间PAWcmH2OABCDTIME呼吸波形的临床意义28（4）评评价整个呼吸价整个呼吸时时相相图图十八十八显显示不同的呼吸示不同的呼吸时间时间状状态态。从。从AB（5）调节峰流速）调节峰流速图十九图十九.调节峰流速调节峰流速在定容通气时，压力上升的速度（曲线斜率）受峰流速影在定容通气时，压力上升的速度（曲线斜率）受峰流速影响，（响，（A）压力上升的）压力上升的“滞后滞后”，说明设定流速不足，而，说明设定流速不足，而（B）压力的迅速上升同样也说明预设流速过高。）压力的迅速上升同样也说明预设流速过高。PAWcmH2OABTIME呼吸波形的临床意义29（5）调节调节峰流速峰流速图图十九十九.调节调节峰流速在定容通气峰流速在定容通气时时，压压力上升的速力上升的速（6）测算静态呼吸动力学参数）测算静态呼吸动力学参数图二十图二十.测算静态值测算静态值说明一个稳定的静态平台压的测量值可以反映肺区膨胀所说明一个稳定的静态平台压的测量值可以反映肺区膨胀所需的压力值。需的压力值。PIP（吸气峰压（吸气峰压A）与静态平台压（）与静态平台压（B）间的）间的压力差值反应出因病人状况和插管所引起的流速阻力大小压力差值反应出因病人状况和插管所引起的流速阻力大小（压力（压力=A-B）。）。PAWcmH2OABTIME呼吸波形的临床意义30（6）测测算静算静态态呼吸呼吸动动力学参数力学参数图图二十二十.测测算静算静态值态值PAWABTI三、容量三、容量时间曲线时间曲线容量的定义是气体以升为单位的量，一般是由流速（量）容量的定义是气体以升为单位的量，一般是由流速（量）讯号的积分而测定的，容量单位为毫升或升（纵轴），时讯号的积分而测定的，容量单位为毫升或升（纵轴），时间单位为秒（横轴）。间单位为秒（横轴）。图二十一图二十一.容量容量时间曲线时间曲线VTLITERSAB吸时间吸时间呼时间呼时间TIME呼吸波形的临床意义31三、容量三、容量时间时间曲曲线图线图二十一二十一.容量容量时间时间曲曲线线VTAB吸吸时间时间呼呼时时1、原理：、原理：在在图图21中中在在VCV图图形形中中上上升升肢肢代代表表了了容容量量输输送送到到病病人人回回路路中中，即即需需预预置置的的潮潮气气量量，且且回回路路的的顺顺应应性性已已自自动动补补偿偿。在在PCV图图形形，容容量量的的大大小小决决定定于于压压力力，吸吸气气时时间间和和肺肺阻阻抗抗的的互相间的影响。互相间的影响。图图形形中中的的下下降降肢肢代代表表了了总总的的呼呼出出潮潮气气量量。典典型型的的呼呼出出容容量量等等于于吸吸入入容容量量，除除非非存存在在着着漏漏气气，回回路路脱脱开开或或病病人人有有严严重重的气体滞留。的气体滞留。呼吸波形的临床意义321、原理：呼吸波形的、原理：呼吸波形的临临床意床意义义32回路顺应性自动补偿。在容量切换方式中，新生代的呼吸回路顺应性自动补偿。在容量切换方式中，新生代的呼吸机对因呼吸回路扩张而损失的输送容量，在每次呼吸时均机对因呼吸回路扩张而损失的输送容量，在每次呼吸时均能自动补偿此丧失之量。图能自动补偿此丧失之量。图22证明当自动补偿时，病人的证明当自动补偿时，病人的顺应性也发生变化的图形，吸入气容量图形稍大预置的潮顺应性也发生变化的图形，吸入气容量图形稍大预置的潮气量气量 图二十二图二十二.容量自动性补偿（伴有流速，压力同步波形）容量自动性补偿（伴有流速，压力同步波形）VTVPAWTIMETIME呼吸波形的临床意义33回路回路顺应顺应性自性自动补偿动补偿。在容量切。在容量切换换方式中，新生代的呼吸机方式中，新生代的呼吸机对对因呼吸因呼吸2、容量、容量时间曲线在临床应用时间曲线在临床应用 从容量从容量时间曲线中我们可以判断以下情况：时间曲线中我们可以判断以下情况：（1）肺内气体阻滞）肺内气体阻滞（2）病人回路（呼吸管道）的气体泄漏）病人回路（呼吸管道）的气体泄漏图二十三图二十三.气体的阻滞及泄漏气体的阻滞及泄漏VTLITERSATIME呼吸波形的临床意义342、容量、容量时间时间曲曲线线在在临临床床应应用用图图二十三二十三.气体的阻滞及泄漏气体的阻滞及泄漏VTA四、压力四、压力容量曲线（容量曲线（PV环）环）容量与压力的关系，反映了顺应性（容量与压力的关系，反映了顺应性（CVP），在），在图图23中，横轴代表压力，正压代表机械正压通气，负压代中，横轴代表压力，正压代表机械正压通气，负压代表自发呼吸力。纵轴代表潮气量，表自发呼吸力。纵轴代表潮气量，图二十四图二十四.强制通气的强制通气的P-V环环PAWcmH2OABVTLITERS呼吸波形的临床意义35四、四、压压力力容量曲容量曲线线（PV环环）图图二十四二十四.强强制通气的制通气的P-V环环PA1、原理、原理 （1）静态的）静态的P-V环（经典的）环（经典的）静态的静态的P-V环（压力环（压力-容积曲线）是由容积曲线）是由“精密定标筒精密定标筒”的方的方法所获得已知的有关法所获得已知的有关PV环大多数是根据此法所测环大多数是根据此法所测。图二十五图二十五.由注气桶法测出的由注气桶法测出的P-V环环呼吸波形的临床意义361、原理、原理图图二十五二十五.由注气桶法由注气桶法测测出的出的P-V环环呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义PV环的上、下折返点环的上、下折返点容量对压力的关系反映了顺应性（容量对压力的关系反映了顺应性（C=V/P），如此，），如此，PV环即说明当容积增加时，顺应性是如何发展的。从环即说明当容积增加时，顺应性是如何发展的。从PV环中可获得下折返点和上折返点环中可获得下折返点和上折返点。一般认为通气应尽可能在顺应性线性区域内发生（一般认为通气应尽可能在顺应性线性区域内发生（B）。）。当肺的个别区域复张且共同工作时其结果是发生危险剪切当肺的个别区域复张且共同工作时其结果是发生危险剪切力，使肺泡发生撕裂伤。力，使肺泡发生撕裂伤。呼吸波形的临床意义37PV环环的上、下折返点呼吸波形的的上、下折返点呼吸波形的临临床意床意义义37图二十六：静态图二十六：静态PV环上、下部折返点与压力的关系环上、下部折返点与压力的关系 呼吸波形的临床意义38图图二十六：静二十六：静态态PV环环上、下部折返点与上、下部折返点与压压力的关系力的关系 呼吸波形的呼吸波形的临临（2）、通气中的动态）、通气中的动态PV环环在通气中所产生的在通气中所产生的PV环并非这种情况，呼吸气体流速所环并非这种情况，呼吸气体流速所产生的附加压力梯度是由于管子，气道原有的阻力所致。产生的附加压力梯度是由于管子，气道原有的阻力所致。图二十七：管道的阻力在图二十七：管道的阻力在PV环中对压力的影响环中对压力的影响 呼吸波形的临床意义39（2）、通气中的）、通气中的动态动态PV环图环图二十七：管道的阻力在二十七：管道的阻力在PV环环中中对压对压吸气阻力所导致的压力的下降在流速恒定情况下也保持恒吸气阻力所导致的压力的下降在流速恒定情况下也保持恒定因吸气环的陡直度只反映胸廓和肺的弹性阻力。所画出定因吸气环的陡直度只反映胸廓和肺的弹性阻力。所画出有关顺应性的结论，它仍保留其原来的形状。有关顺应性的结论，它仍保留其原来的形状。图二十八：吸入气流速与图二十八：吸入气流速与PV环中对压力的影响环中对压力的影响 呼吸波形的临床意义40吸气阻力所吸气阻力所导导致的致的压压力的下降在流速恒定情况下也保持恒定因吸气力的下降在流速恒定情况下也保持恒定因吸气环环（3）、流速恒定的容量控制通气）、流速恒定的容量控制通气在吸气时，肺被预设的恒定流速来充气，在此过程中呼吸在吸气时，肺被预设的恒定流速来充气，在此过程中呼吸系统的压力是逐步增加，肺内的压力增至相等程度，在吸系统的压力是逐步增加，肺内的压力增至相等程度，在吸气末肺内压力达到和呼吸系统的压力一样的水平（平台压气末肺内压力达到和呼吸系统的压力一样的水平（平台压力），见图力），见图16。图二十九：定容型通气的图二十九：定容型通气的PV环（流速恒定）环（流速恒定）呼吸波形的临床意义41（3）、流速恒定的容量控制通气）、流速恒定的容量控制通气图图二十九：定容型通气的二十九：定容型通气的PV环环（4）、压力控制通气（递减波）、压力控制通气（递减波）在吸气开始时，呼吸机产生比肺内较大的压力，并在整个在吸气开始时，呼吸机产生比肺内较大的压力，并在整个吸气过程中由呼吸机保持恒定。这种压力差的结果使空气吸气过程中由呼吸机保持恒定。这种压力差的结果使空气进入肺内，而肺的容积缓慢地增加。当容积增加，肺内压进入肺内，而肺的容积缓慢地增加。当容积增加，肺内压力也增加。而肺内压力和呼吸机之间的压力差异也就变小。力也增加。而肺内压力和呼吸机之间的压力差异也就变小。图三十：递减波形成的原理图三十：递减波形成的原理 呼吸波形的临床意义42（4）、）、压压力控制通气（力控制通气（递递减波）减波）图图三十：三十：递递减波形成的原理减波形成的原理 呼呼在整个吸气过程中，由呼吸机保持呼吸系统的压力在一个在整个吸气过程中，由呼吸机保持呼吸系统的压力在一个恒定水平，在压力控制通气中，恒定水平，在压力控制通气中，PV环多少有点似方盒形环多少有点似方盒形状，状，图三十一：定压型通气中方盒形图三十一：定压型通气中方盒形PV环环 在吸气开始（在吸气开始（A）到吸气结束（）到吸气结束（B）之间所画连接直线的）之间所画连接直线的陡直度并不能代表动态顺应性的测量陡直度并不能代表动态顺应性的测量 呼吸波形的临床意义43在整个吸气在整个吸气过过程中，由呼吸机保持呼吸系程中，由呼吸机保持呼吸系统统的的压压力在一个恒定水平，力在一个恒定水平，2、临床应用、临床应用 观察压力观察压力-容量曲线可以得知以下信息：容量曲线可以得知以下信息：（1）吸气相面积值）吸气相面积值 （2）触发所作的功）触发所作的功 （3）Flow-by效应效应 （4）顺应性及阻力的变化）顺应性及阻力的变化 （5）肺过度膨胀）肺过度膨胀 （6）调节压力支持水平）调节压力支持水平呼吸波形的临床意义442、临临床床应应用呼吸波形的用呼吸波形的临临床意床意义义44(1)CPAP中的自发呼吸中的自发呼吸 在自发呼吸中，在自发呼吸中，PV环顺时钟方向进行。病人的吸气力在环顺时钟方向进行。病人的吸气力在肺内产生负压，在呼吸的系统的作用是在此处呼吸机可测肺内产生负压，在呼吸的系统的作用是在此处呼吸机可测定其压力，定其压力，图三十二：图三十二：CPAP中的自发呼吸中的自发呼吸 在设置的在设置的CPAP压力纵轴（压力纵轴（A）左侧的面积是测定病人吸）左侧的面积是测定病人吸气力，用以克服呼吸机的吸气阻力。气力，用以克服呼吸机的吸气阻力。呼吸波形的临床意义45(1)CPAP中的自中的自发发呼吸呼吸 图图三十二：三十二：CPAP中的自中的自发发呼吸呼吸(2)在在CPAP中伴有辅助呼吸中伴有辅助呼吸/压力支持压力支持 纵轴左侧（纵轴左侧（A）的小圈的面积是测量病人触发呼吸机作了）的小圈的面积是测量病人触发呼吸机作了多少功，纵轴的右侧（多少功，纵轴的右侧（B）代表呼吸机支持病人所作的功，）代表呼吸机支持病人所作的功，只要病人触发了呼吸机而且不再真正地呼吸即可只要病人触发了呼吸机而且不再真正地呼吸即可 图三十三：在图三十三：在CPAP中伴有中伴有ASB/P.supp的的PV环环 呼吸波形的临床意义46(2)在在CPAP中伴有中伴有辅辅助呼吸助呼吸/压压力支持力支持 图图三十三：在三十三：在CPA(3)顺应性改变的顺应性改变的PV环：陡直度的改变环：陡直度的改变 当当顺顺应应性性降降低低时时，换换言言之之肺肺变变成成缺缺少少弹弹性性而而呼呼吸吸机机的的设设置置仍仍维维持持不不变变，在在容容量量控控制制通通气气中中的的PV环环即即增增加加了了平平坦坦部部分。分。PV环吸气肢的陡直度的变化与肺顺应性变化成比例关系。环吸气肢的陡直度的变化与肺顺应性变化成比例关系。图三十四：图三十四：PV环的平坦部分和陡直度与顺应性关系环的平坦部分和陡直度与顺应性关系 呼吸波形的临床意义47(3)顺应顺应性改性改变变的的PV环环：陡直度的改：陡直度的改变变 图图三十四：三十四：PV环环的平的平(4)阻力改变的阻力改变的PV环：吸气肢的移位环：吸气肢的移位在流速恒定的通气中，若阻力发生改变，在流速恒定的通气中，若阻力发生改变，PV环的右侧肢环的右侧肢的陡直度可保持不变，但有左或右的移位即反映阻力之改的陡直度可保持不变，但有左或右的移位即反映阻力之改变变 图三十五：图三十五：PV环的右侧肢的左、右移位环的右侧肢的左、右移位 呼吸波形的临床意义48(4)阻力改阻力改变变的的PV环环：吸气肢的移位：吸气肢的移位图图三十五：三十五：PV环环的右的右侧侧肢肢（5）PV环反映肺过度膨胀部分环反映肺过度膨胀部分若在流速恒定的通气中，若在流速恒定的通气中，PV环的吸气肢在上部开始变成环的吸气肢在上部开始变成越来越平坦，此可能是肺某些区域过度膨胀的提示。越来越平坦，此可能是肺某些区域过度膨胀的提示。图三十六：肺过度膨胀的图三十六：肺过度膨胀的PV环环 呼吸波形的临床意义49（5）PV环环反映肺反映肺过过度膨度膨胀胀部分部分图图三十六：肺三十六：肺过过度膨度膨胀胀的的PV环环（6）在辅助呼吸）在辅助呼吸/压力支持中的压力支持中的PV环（环（PSV）若在若在ASB/P.supp中病人能控制触发而不能继续呼吸中病人能控制触发而不能继续呼吸,那么那么根据当时的肺顺应性根据当时的肺顺应性,相等于压力支持的容积将进入肺部。相等于压力支持的容积将进入肺部。PV高度的变化即是测量病人吸气力大的强度。高度的变化即是测量病人吸气力大的强度。图三十七：图三十七：PV高度的变化反映吸气力大小高度的变化反映吸气力大小 呼吸波形的临床意义50（6）在）在辅辅助呼吸助呼吸/压压力支持中的力支持中的PV环环（PSV）图图三十七：三十七：PV（7）在）在CPAP中管子前后的中管子前后的PV环环在在CPAP的水平上，由呼吸机所显示的病人自发呼吸的水平上，由呼吸机所显示的病人自发呼吸PV环环是一个狭窄的环。纵轴左侧的面积越是狭小，呼吸对为克是一个狭窄的环。纵轴左侧的面积越是狭小，呼吸对为克服呼吸机吸气的阻力所作的额外功也越少。纵轴的右侧面服呼吸机吸气的阻力所作的额外功也越少。纵轴的右侧面积仅是由呼吸机的呼气阻力所决定积仅是由呼吸机的呼气阻力所决定 图三十八：图三十八：CPAP上的上的PV环环 呼吸波形的临床意义51（7）在）在CPAP中管子前后的中管子前后的PV环图环图三十八：三十八：CPAP上的上的PV认为狭窄的认为狭窄的PV环是病人呼吸作功减少，并不是均正确的。环是病人呼吸作功减少，并不是均正确的。比较了在管子后端直接记录的环显示此环有较大的面积，比较了在管子后端直接记录的环显示此环有较大的面积，因为内径相对小的管子，病人必须作更多的呼吸功。因为内径相对小的管子，病人必须作更多的呼吸功。图三十九：管子前后的压力差的图三十九：管子前后的压力差的PV环环 呼吸波形的临床意义52认为认为狭窄的狭窄的PV环环是病人呼吸作功减少，并不是均正确的。比是病人呼吸作功减少，并不是均正确的。比较较了在了在管子内径越小病人需要克服管子阻力所作的功也越多。事管子内径越小病人需要克服管子阻力所作的功也越多。事实上已证明在内径不同的管子后端所记录的实上已证明在内径不同的管子后端所记录的PV环包含了环包含了不同的面积。因病理性气道阻力增加下游所作的不同的面积。因病理性气道阻力增加下游所作的PV环由环由此也将包含较大面积。此也将包含较大面积。图四十：不同内径的管子所形成的图四十：不同内径的管子所形成的PV环环 呼吸波形的临床意义53管子内径越小病人需要克服管子阻力所作的功也越多。事管子内径越小病人需要克服管子阻力所作的功也越多。事实实上已上已证证明明（8）压力支持的帮助）压力支持的帮助辅助自发呼吸（压力支持）的理由通常是试图补偿这些气辅助自发呼吸（压力支持）的理由通常是试图补偿这些气道阻力，在与道阻力，在与CPAP比较了所记录的环，从管子后端所取比较了所记录的环，从管子后端所取得的得的PV环面积用了压力支持也可使之减少。环面积用了压力支持也可使之减少。图四十一：图四十一：CPAP中用压力支持在管子前、后的作用中用压力支持在管子前、后的作用 呼吸波形的临床意义54（8）压压力支持的帮助力支持的帮助图图四十一：四十一：CPAP中用中用压压力支持在管子前、力支持在管子前、假如假如PV环的吸气肢正好位于环的吸气肢正好位于CPAP设置值的纵轴处，说明设置值的纵轴处，说明管子的阻力已完全补偿。假如吸气肢位于设置的管子的阻力已完全补偿。假如吸气肢位于设置的CPAP线线的右侧，则所提供的压力支持正好在补偿管子阻力之上或的右侧，则所提供的压力支持正好在补偿管子阻力之上或超过，如此病理性阻力的补偿是在下呼吸道。若压力支持超过，如此病理性阻力的补偿是在下呼吸道。若压力支持不恰当而病人用力吸气，如此在管子末端仍将发生负压不恰当而病人用力吸气，如此在管子末端仍将发生负压。目前必须估计最理想的压力支持以补偿气道的阻力。目前必须估计最理想的压力支持以补偿气道的阻力。呼吸波形的临床意义55假如假如PV环环的吸气肢正好位于的吸气肢正好位于CPAP设设置置值值的的纵轴处纵轴处，说说明管子的明管子的（9）估算）估算Flow-by的效应的效应图四十二、流速触发的指令通气图四十二、流速触发的指令通气PAWcmH2OVTLITERS呼吸波形的临床意义56（9）估算）估算Flow-by的效的效应图应图四十二、流速触四十二、流速触发发的指令通气的指令通气P图四十三、图四十三、Flow-by触发时的自主呼吸触发时的自主呼吸PAWcmH2OVTLITERS呼吸波形的临床意义57图图四十三、四十三、Flow-by触触发时发时的自主呼吸的自主呼吸PAWVT呼吸波形的呼吸波形的五、流速五、流速-容积曲线（容积曲线（FlowVolume loop）F-V曲线偶尔也可获得有关气道阻力的信息，但吸气被用曲线偶尔也可获得有关气道阻力的信息，但吸气被用于病人对气管治疗的反应时即可获此信息。于病人对气管治疗的反应时即可获此信息。气道阻力增加，如痰，在许多病人中可识别气道阻力增加，如痰，在许多病人中可识别F-V曲线似曲线似“咬合齿状咬合齿状”的环（见图的环（见图44）。一个稍平坦的曲线可证明诸）。一个稍平坦的曲线可证明诸如用吸痰方法来改善气道阻力是有效的。在阻塞性痰病的如用吸痰方法来改善气道阻力是有效的。在阻塞性痰病的病人中，当设置的病人中，当设置的PEEP大于内源性大于内源性PEEP值，值，F-V曲线的曲线的呼气肢只是改变形态（如凹陷形），事实上呼气肢只是改变形态（如凹陷形），事实上F-V曲线的形曲线的形状并未改变，因此在流速范围方面无需作任何事。状并未改变，因此在流速范围方面无需作任何事。呼吸波形的临床意义58五、流速五、流速-容容积积曲曲线线（FlowVolume loop）呼吸波形）呼吸波形图四十四：流速图四十四：流速-容量曲线容量曲线 呼吸波形的临床意义59图图四十四：流速四十四：流速-容量曲容量曲线线 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义59各种曲线各种曲线呼吸波形的临床意义60各种曲各种曲线线呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义60正常控制通气正常控制通气 呼吸波形的临床意义61正常控制通气正常控制通气 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义61正常控制通气正常控制通气 呼吸波形的临床意义62正常控制通气正常控制通气 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义62非同步（异步）非同步（异步）呼吸波形的临床意义63非同步（异步）非同步（异步）呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义63非同步（异步）非同步（异步）呼吸波形的临床意义64非同步（异步）非同步（异步）呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义64过度触发工作过度触发工作 呼吸波形的临床意义65过过度触度触发发工作工作 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义65过度触发工作过度触发工作 呼吸波形的临床意义66过过度触度触发发工作工作 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义66内源性呼气末正压内源性呼气末正压 呼吸波形的临床意义67内源性呼气末正内源性呼气末正压压 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义67内源性呼气末正压内源性呼气末正压 呼吸波形的临床意义68内源性呼气末正内源性呼气末正压压 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义68低流速设定低流速设定 呼吸波形的临床意义69低流速低流速设设定定 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义69低流速设定低流速设定 呼吸波形的临床意义70低流速低流速设设定定 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义70过度膨胀过度膨胀呼吸波形的临床意义71过过度膨度膨胀胀呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义71过度膨胀过度膨胀 呼吸波形的临床意义72过过度膨度膨胀胀 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义72自主及机械通气自主及机械通气 呼吸波形的临床意义73自主及机械通气自主及机械通气 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义73自主及机械通气自主及机械通气 呼吸波形的临床意义74自主及机械通气自主及机械通气 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义74压力支持压力支持 呼吸波形的临床意义75压压力支持力支持 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义75压力支持压力支持 呼吸波形的临床意义76压压力支持力支持 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义76重度阻塞重度阻塞 呼吸波形的临床意义77重度阻塞重度阻塞 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义77重度阻塞重度阻塞 呼吸波形的临床意义78重度阻塞重度阻塞 呼吸波形的呼吸波形的临临床意床意义义78