呼吸治疗的护理管理课件

呼呼 吸吸 治治 疗疗 的的 护护 理理 管管 理理北北 京京 朝朝 阳阳 医医 院院（西西 区区）呼呼 吸吸 与与 危危 重重 症症 医医 学学 科科薛薛 梅梅呼吸治疗的护理管理北京朝阳医院（西区）n目的目的p以受以受损的呼吸功能的呼吸功能为诊疗核心核心p帮助患者帮助患者维持持满足其生理需求的呼吸功能，足其生理需求的呼吸功能，进而有助于循而有助于循环、肾脏、脑等重要等重要脏器的功能器的功能稳定，定，最大限度地减少由于呼吸功能受最大限度地减少由于呼吸功能受损导致的死亡和生活致的死亡和生活质量下降量下降n服服务对象象p各种疾病各种疾病导致的急性、慢性呼吸功能不全的患者致的急性、慢性呼吸功能不全的患者n内容内容p呼吸功能呼吸功能评估和呼吸治估和呼吸治疗监测p气道管理气道管理p氧气治氧气治疗p机械通气治机械通气治疗p呼吸康复呼吸康复训练p患者健康宣教患者健康宣教呼吸治疗呼吸治疗(Respiratory Care)的概念的概念目的呼吸治疗(Respiratory Care)的概念护理管理护理管理n医生和医生和护士构成士构成实施医施医疗管理的两大主体管理的两大主体n医生在医医生在医疗管理中的作用管理中的作用p疾病疾病诊断断p治治疗方案制定方案制定p治治疗方案的部分方案的部分实施施n护士在医士在医疗管理中的角色管理中的角色p病情病情监测p治治疗执行行p独立于医嘱之外的独立于医嘱之外的护理理诊断和治断和治疗p医医疗后勤管理后勤管理 护理管理是医理管理是医疗管理的重要管理的重要组成成 护理管理涵盖几乎所有医生未涉及的医理管理涵盖几乎所有医生未涉及的医疗过程程护理管理医生和护士构成实施医疗管理的两大主体呼吸治疗的临床实施呼吸治疗的临床实施n呼吸治呼吸治疗专业性性强，适用面广，适用面广p要求人要求人员相相对专业化化n其他国家和地区呼吸治其他国家和地区呼吸治疗的的组织形式形式p北美及中国台湾：呼吸治北美及中国台湾：呼吸治疗师p欧洲及中国港澳地区：以欧洲及中国港澳地区：以专科科护士士为主体主体n国内呼吸治国内呼吸治疗的的专业化化发展方展方兴未艾未艾p以呼吸治以呼吸治疗师为主体？主体？p以以专业护士士为主体，形成主体，形成专业化的化的护理呼吸治理呼吸治疗体系？体系？存在存在诸多多有利因素有利因素呼吸治疗的临床实施呼吸治疗专业性强，适用面广呼吸治疗的护理管理呼吸治疗的护理管理n工作内容：涉及呼吸治工作内容：涉及呼吸治疗的各个方面的各个方面p病情病情监测p护理治理治疗p患者教育患者教育p设备管理管理n服服务对象：包括各象：包括各类呼吸功能不全患者呼吸功能不全患者p严重急性呼吸衰竭重急性呼吸衰竭p轻中度急性呼吸衰竭中度急性呼吸衰竭p慢性呼吸功能衰竭慢性呼吸功能衰竭n工作地点：涵盖不同工作地点：涵盖不同场所所pICUp普通病房普通病房p家庭家庭 成成为呼吸功能不全的一体化医呼吸功能不全的一体化医疗管理体系管理体系中的重要中的重要组成成 形成形成护理理专业化化发展展的重要方向的重要方向呼吸治疗的护理管理工作内容：涉及呼吸治疗的各个方面以我科的以我科的临床床护理工作理工作为例例浅析呼吸支持治浅析呼吸支持治疗的的护理管理理管理以我科的临床护理工作为例呼呼 吸吸 治治 疗疗 的的 护护 理理 监监 测测呼吸治疗的护理监测护理在呼吸治疗监测中具有重要意义护理在呼吸治疗监测中具有重要意义n护士是病情士是病情连续监测工作的主体工作的主体n连续准确准确监测是医生是医生诊疗决策的重要依据决策的重要依据n标准化的准化的记录是高是高质量量监测的关的关键护理在呼吸治疗监测中具有重要意义护士是病情连续监测工作的主体ICU护理记录单护理记录单呼吸治疗记录单呼吸治疗记录单n有创机械通气记录单有创机械通气记录单n无创机械通气记录单无创机械通气记录单n辅助咳痰记录单辅助咳痰记录单非呼吸治疗记录单非呼吸治疗记录单n监护记录单监护记录单n出入量单出入量单n生命体征单生命体征单n腿围、腹围观察单腿围、腹围观察单尽可能实现数据库形式的病情记录尽可能实现数据库形式的病情记录ICU护理记录单呼吸治疗记录单非呼吸治疗记录单尽可能实现数据 北京朝阳医院呼吸与危重症医学科北京朝阳医院呼吸与危重症医学科ICU 机械通气记录单机械通气记录单(无创）无创）姓名：姓名：性别：男性别：男 女女 床号：床号：病案号：病案号：JX 诊断：诊断：无创机械通气第无创机械通气第 天天呼吸机型号：呼吸机型号：自备：是自备：是 否否，人机连接方式：鼻人机连接方式：鼻罩罩 面罩面罩 品牌：品牌：ResMed 凯迪泰凯迪泰 其他其他 型号：型号：L M S M S呼气装置：面罩呼气装置呼气装置：面罩呼气装置 侧孔型呼气装置侧孔型呼气装置 静音型呼气装置静音型呼气装置 平台型呼气装置平台型呼气装置，供氧方式供氧方式：呼吸机供氧呼吸机供氧 外接供氧外接供氧，氧氧气接口气接口：面罩面罩 呼气装置呼气装置使用过滤器：是使用过滤器：是 否否，保留气管切开导管：是保留气管切开导管：是 否否 号管，身高号管，身高 ，理想体重（，理想体重（IBW）,备注：备注：TimeMode机机 械械 通通 气气 参参 数数 设设 定定机机 械械 通通 气气 监监 测测 指指 标标面罩面罩经经ETT吸痰吸痰（次（次数）数）吸痰吸痰时间时间 性状性状经经口鼻吸口鼻吸痰次数痰次数性性状状Fio2 氧流量氧流量 RRbpmIPAPcmH2OEPAPcmH2OTiTi%I:ERampIPAPcmH2OEPAPcmH2OTvemlRRbpmLeakUlcer(Y/N)Cl/Ch注注:吸痰时间表示方法：吸痰时间表示方法：T1：小于：小于5秒；秒；T2：5秒秒-10秒；秒；T3：大于：大于10秒秒 痰液性状表示方法痰液性状表示方法:1、度度:稀水样、泡沫样，不挂壁；稀水样、泡沫样，不挂壁；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉.2、C1:白白;C2：黄白；：黄白；C3：黄；：黄；C4：淡血性；：淡血性；C5：血性；：血性；C6:暗血性；暗血性；C7：粉红色泡沫；：粉红色泡沫；C8：铁锈色：铁锈色ICU无创机械通气记录单无创机械通气记录单 北京朝阳医院呼吸与危重症医学科北京朝阳医院呼吸与危重症医学科ICU 机械通气记录单机械通气记录单(有创）有创）姓名：姓名：性别：男性别：男 女女 床号：床号：病案号：病案号：JX 诊断：诊断：有创机械通气第有创机械通气第 天天 呼吸机型号呼吸机型号 插管插管方式方式：经鼻：经鼻 经口经口 号管，号管，导管尖端距隆突距离导管尖端距隆突距离 cm，外露：，外露：cm，确认方法：胸片，确认方法：胸片 气管镜气管镜，确认时间：确认时间：月月 日日 时时 带气囊上滞留物冲洗装置：是带气囊上滞留物冲洗装置：是 否否 气管切开气管切开 号管号管 气切套管类型：可发声气切套管类型：可发声 普通普通 可更换导管内芯可更换导管内芯 加强型加强型 气道吸引方式：密闭气道吸引方式：密闭 开放开放 使用细菌过滤器：是使用细菌过滤器：是 否否,身高身高 ，理想体重（，理想体重（IBWIBW）,备注：备注：time机机 械械 通通 气气 参参 数数 设设 定定机机 械械 通通 气气 监监 测测 指指 标标气道管理气道管理ModeFio2RRbpmPiPcmH2OPEEPcmH2OTVmlTiPp/PmPEEPTVeRR气囊气囊压力压力cmH2O气囊上气囊上滞留物滞留物清除清除经经ETT吸痰吸痰（次（次数）数）吸吸痰痰时时间间 性性状状经经口鼻口鼻吸引吸引 注注:吸痰时间表示方法：吸痰时间表示方法：T1：小于：小于5秒；秒；T2：5秒秒-10秒；秒；T3：大于：大于10秒秒 痰液性状表示方法痰液性状表示方法:1、度度:稀水样、泡沫样，不挂壁；稀水样、泡沫样，不挂壁；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉.2、C1:白白;C2：黄白；：黄白；C3：黄；：黄；C4：淡血性；：淡血性；C5：血性；：血性；C6:暗血性；暗血性；C7：粉红色泡沫；：粉红色泡沫；C8：铁锈色：铁锈色ICU有创机械通气记录单有创机械通气记录单 病例分析：病例分析：护理记录对机械通气治疗的指导价值护理记录对机械通气治疗的指导价值n男性，男性，68岁岁n诊诊断：重症肺炎断：重症肺炎并并发发呼吸衰竭呼吸衰竭、脑脑梗梗塞塞n有有创创通气通气7天，拔管后无天，拔管后无创创通气第通气第2天天p病情出病情出现反复反复PaO2：90mmHg75mmHgPaCO2：40mmHg60mmHg病例分析：护理记录对机械通气治疗的指导价值男性，68岁参数调整：增加吸气辅助压参数调整：增加吸气辅助压n增加增加压力后，潮气量力后，潮气量！20 620 620 620 620 620 6参数调整：增加吸气辅助压增加压力后，潮气量！20 可能的原因可能的原因对腿围、腹围观察表的分析对腿围、腹围观察表的分析n腿围、腹围观察表腿围、腹围观察表p腿围：在出现下肢腿围：在出现下肢DVT时测量时测量p腹围：在腹腔内压腹围：在腹腔内压/腹胀时测量腹胀时测量腹围变化腹围变化拔管前拔管前101cm无创通气无创通气2天天105cm增加增加IPAP 3h118cm患者增加压力患者增加压力3h后腹胀明显后腹胀明显可能的原因对腿围、腹围观察表的分析腿围、腹围观察表腹围变腹胀对呼吸的影响腹胀对呼吸的影响n腹胀腹胀膈肌上移膈肌上移p影响呼吸影响呼吸通气量下降通气量下降横横 膈膈 收收 缩缩吸气吸气横横 膈膈 松松 弛弛呼气呼气腹胀对呼吸的影响腹胀膈肌上移横 膈 收 缩横 膈 松 弛针对腹胀的处理针对腹胀的处理n胃胃肠肠减减压压p持持续经鼻胃管引流鼻胃管引流p1小小时引流引流约2000ml气体气体n适当下适当下调压力力pIPAP 20cmH2017cmH20pEPAP 6cmH204cmH20n肛管排气肛管排气n指指导导患者患者进进行鼻呼吸行鼻呼吸 针对腹胀的处理胃肠减压调整后效果调整后效果监护记录单：23:00-24:00胃胃肠肠减减压压引流引流2000ml气体气体日期日期时间时间左上腿围左上腿围（膝上（膝上10cm10cm）左下腿围左下腿围（膝下（膝下10cm10cm）腹围（以髂前上棘为基准点）腹围（以髂前上棘为基准点）19/10 23:0011819/10 23:3011019/10 24:0010320/10 1:00102n血气分析血气分析p PaO2：75mmHg 90mmHgpPaCO2：70mmHg 50mmHg20 620 617 417 417 417 4调整后效果监护记录单：23:00-24:00胃肠减压引流对护理理记录单的的综合分析，合分析，有利于有利于发现解决机械通气治解决机械通气治疗过程中遇到的程中遇到的问题对护理记录单的综合分析，呼呼 吸吸 护护 理理 治治 疗疗呼吸护理治疗机械通气患者痰液引流：机械通气患者痰液引流：呼吸护理治疗的重点和难点之一呼吸护理治疗的重点和难点之一n有有创通气患者通气患者p吸痰指征缺乏吸痰指征缺乏规范范p痰液定量痰液定量评估估较为困困难n无无创通气患者通气患者p缺乏有缺乏有创人工气道，人工气道，难以直接吸引痰液以直接吸引痰液机械通气患者痰液引流：呼吸护理治疗的重点和难点之一有创通气n痰液性状的表示方法痰液性状的表示方法p痰液粘稠度分痰液粘稠度分为度度:稀水稀水样、泡沫、泡沫样，不挂壁；，不挂壁；度：附着在吸痰管壁上，度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉p痰液痰液颜色色C1:白白;C2：黄白；：黄白；C3：黄；：黄；C4：淡血性；：淡血性；C5：血：血性；性；C6:暗血性；暗血性；C7：粉：粉红色泡沫；色泡沫；C8：铁锈色色 对痰液性状的评估对痰液性状的评估引自：北京朝阳医院（西区）引自：北京朝阳医院（西区）ICU护理操作规范护理操作规范痰液性状的表示方法对痰液性状的评估引自：北京朝阳医院（西区）n痰液的定量痰液的定量评估估难度度较大大n痰液的半定量痰液的半定量评估估p以以时间计算来算来评估痰量估痰量T1：小于：小于5sT2:5-10sT3：大于：大于10sp吸痰次数吸痰次数对痰液的半定量评估对痰液的半定量评估引自：北京朝阳医院（西区）引自：北京朝阳医院（西区）ICU护理操作规范护理操作规范痰液的定量评估难度较大对痰液的半定量评估引自：北京朝阳医院（吸痰指征吸痰指征n任何任何时候出候出现以下征象之一以下征象之一时，予以即，予以即时吸痰；吸痰；定定时评估估时发现以下征象之一以下征象之一时，予以按需吸痰。，予以按需吸痰。p可可闻粗湿粗湿罗音或痰音或痰鸣音。音。pSpO2下降或下降或Pairway升高或升高或VT下降。下降。n判断有无粗湿判断有无粗湿罗音（痰音（痰鸣音）的方法：音）的方法：p粗湿粗湿罗音多音多发生于吸气早期，呈响亮、水泡般的声音，用听生于吸气早期，呈响亮、水泡般的声音，用听诊器听器听诊时于体表气管、主支气管投影位置可于体表气管、主支气管投影位置可闻及，有及，有时不用听不用听诊器亦可听到，称之器亦可听到，称之为痰痰鸣音。音。引自：北京朝阳医院（西区）引自：北京朝阳医院（西区）ICU护理操作规范护理操作规范吸痰指征任何时候出现以下征象之一时，予以即时吸痰；引自：北京无创通气患者的气道净化较为困难无创通气患者的气道净化较为困难无创通气患者的气道净化较为困难气道内粘液的排出机制气道内粘液的排出机制粘粘液液生成生成减少减少气气流流粘液粘液转运转运增加增加纤纤毛毛粘液粘液转运转运减少减少气道内粘液的排出机制粘气纤气道内分泌物的生成与排出特点气道内分泌物的生成与排出特点n深部气道分泌物排出是重点与深部气道分泌物排出是重点与难点点n气道分泌物排出气道分泌物排出2部曲部曲p由深部气道由深部气道中央气道中央气道纤毛运毛运动+气流运气流运动p由中央气道由中央气道体外体外气流运气流运动咳嗽咳嗽(cough)是依靠气流运是依靠气流运动排出分泌物的主要生理方式排出分泌物的主要生理方式 气流运气流运动在气道分泌物排出在气道分泌物排出过程中至关重要程中至关重要气道内分泌物的生成与排出特点深部气道分泌物排出是重点与难点无创通气患者气道净化的基本策略无创通气患者气道净化的基本策略n气道内直接吸引气道内直接吸引p优势：可：可较彻底清除大气道内分泌物底清除大气道内分泌物p不足：无法促不足：无法促进深部分泌物向中央气道的深部分泌物向中央气道的转移移 不适用于无不适用于无创通气患者通气患者n依靠气流运依靠气流运动排出分泌物排出分泌物p优势：对深部和中央气道分泌物均有排出效深部和中央气道分泌物均有排出效应p不足：呼衰患者多咳嗽能力受不足：呼衰患者多咳嗽能力受损 放大咳嗽气流的手段成放大咳嗽气流的手段成为促促进无无创通气患者通气患者 排痰的主要方式排痰的主要方式无创通气患者气道净化的基本策略气道内直接吸引放大咳嗽效应放大咳嗽效应机械性吸呼气（机械性吸呼气（MIEMIE）腹部冲击法腹部冲击法放大咳嗽效应机械性吸呼气（MIE）腹部冲击法呼吸治疗中的患者教育呼吸治疗中的患者教育呼吸治疗中的患者教育慢性呼吸衰竭的家庭呼吸治疗方兴未艾慢性呼吸衰竭的家庭呼吸治疗方兴未艾n慢性呼吸衰竭是常慢性呼吸衰竭是常见多多发病症病症p以以COPDCOPD为例例国内国内40岁以上人群以上人群总患病率患病率8.2%其中并其中并发呼吸功能不全人数呼吸功能不全人数5001000万万n家庭呼吸支持治家庭呼吸支持治疗是慢性呼吸衰竭的基本手段是慢性呼吸衰竭的基本手段p家庭氧气治家庭氧气治疗p家庭无家庭无创呼吸机治呼吸机治疗 患者教育患者教育对家庭治家庭治疗至关重要至关重要 护士士负责家庭呼吸支持治家庭呼吸支持治疗中的患者教育中的患者教育慢性呼吸衰竭的家庭呼吸治疗方兴未艾慢性呼吸衰竭是常见多发病症家庭呼吸治疗的患者教育家庭呼吸治疗的患者教育n慢性呼吸衰竭的慢性呼吸衰竭的诊断与治断与治疗n家庭氧气治家庭氧气治疗n家庭呼吸机治家庭呼吸机治疗的注意事的注意事项n家庭呼吸治家庭呼吸治疗的医的医疗管理管理家庭呼吸治疗的患者教育慢性呼吸衰竭的诊断与治疗呼呼吸吸治治疗疗设设备备的的管管理理呼吸治疗设备的管理呼吸治疗设备呼吸治疗设备n是用于治是用于治疗呼吸功能不全和呼吸功能呼吸功能不全和呼吸功能衰竭的衰竭的 相关医相关医疗设备n设备管理的两种状管理的两种状态p临床床使用使用状状态设备的管理的管理p非非临床床使用使用状状态设备的管理的管理是管理的主体部分是管理的主体部分呼吸治疗设备是用于治疗呼吸功能不全和呼吸功能衰竭的设备管理目的设备管理目的n使使设备处于最佳使用状于最佳使用状态p定期定期进行行设备检测，保，保证最佳使用状最佳使用状态p出出现设备故障故障时及及时识别、替、替换与与维修修n预防和控制院内防和控制院内获得性感染得性感染p规范重复使用范重复使用设备的洗消流程的洗消流程p合理合理应用用单人及一次性使用物品人及一次性使用物品设备管理目的使设备处于最佳使用状态设备管理方法设备管理方法n临床床使用使用状状态设备的管理的管理p设备故障故障的的识别与与处理理处理的最常用方式是理的最常用方式是“更更换”医医疗安全第一安全第一n非非临床床使用使用状状态设备的管理的管理p外外部清部清洁p自自检管理管理p故障故障维修修p平台平台检测p档案管理档案管理设备管理方法临床使用状态设备的管理呼吸机的平台检测呼吸机的平台检测n将模拟肺检测到的数据与将模拟肺检测到的数据与呼吸机自身监测到的数据呼吸机自身监测到的数据对比对比n验证呼吸机的性能状态验证呼吸机的性能状态呼吸机的平台检测将模拟肺检测到的数据与呼吸机自身监测到的数据呼吸治疗的护理管理课件