乙肝肝硬化诊疗课件

乙肝肝硬化乙肝肝硬化诊疗诊疗文档文档ppt乙肝肝硬化乙肝肝硬化诊疗诊疗文档文档ppt1肝肝肝肝胆管胆管门静脉门静脉肝血窦肝血窦毛细胆管毛细胆管肝板肝板中央静脉中央静脉肝动脉肝动脉胆管胆管门门静脉肝血静脉肝血窦窦毛毛细细胆管肝板中央静脉肝胆管肝板中央静脉肝动动脉脉乙肝肝硬化乙肝肝硬化诊疗课诊疗课件件乙肝肝硬化乙肝肝硬化诊疗课诊疗课件件乙肝肝硬化乙肝肝硬化诊疗课诊疗课件件乙肝肝硬化乙肝肝硬化诊疗课诊疗课件件乙肝肝硬化乙肝肝硬化诊疗课诊疗课件件图肝移植肝移植术所摘除的病肝所摘除的病肝图图 肝移植肝移植术术所摘除的病肝所摘除的病肝有炎症活动和/或病毒活跃复制（NAorIFN）Gastroenterol.视频图象ALTAST/ALTPLTPTGGT（ARPIFibrotestFornActitest）等SR与未SR相比，P=0.肝组织纤维化与Fibroscan值关系对诊断中晚期肝硬化有一定意义。通过用50mHZ波的剪切流速,分析多个部位25cm范围的肝脏组织乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节免疫介导致病（肝细胞损伤）SR与未SR相比，P=0.717kPa需肝活检病理乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素IFN治疗后取得HBeAg血清转换临床结局的影响肝炎反复活动慢性乙肝感染的自然史慢性乙肝感染的自然史急性急性急性急性感染感染感染感染慢性携带慢性携带慢性携带慢性携带痊愈痊愈痊愈痊愈3050 3050 3050 3050 年年年年慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎非活动性非活动性非活动性非活动性活动性活动性活动性活动性进展进展进展进展肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡死亡死亡死亡AdaptedfromFeitelson,AdaptedfromFeitelson,Lab InvestLab Invest19941994失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化有炎症活有炎症活动动和和/或病毒活或病毒活跃跃复制（复制（NA or IFN）慢性乙肝感）慢性乙肝感 中中国人国人HBV感染的自然病程感染的自然病程免免疫疫耐耐受受期期免免疫疫清清除除期期非活非活动性性携携带状状态持持续稳定定反复清除反复清除肝硬化肝硬化肝衰竭肝衰竭 肝肝 癌癌(HBeAg+/)中国人中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动动性持性持HBV结构外膜外膜HBsAg表面抗原表面抗原核壳核壳DNA核酸核酸HBcAg 核心抗原核心抗原HBeAg e抗原抗原HBV结结构外膜构外膜HBsAg表面抗原核壳表面抗原核壳DNA核酸核酸HBcAg HBV生活史HBV 生活史生活史乙肝新三步曲乙肝新三步曲转氨酶升高转氨酶升高ALT/AST病毒定量病毒定量乙肝乙肝“两对半两对半”病毒变异病毒变异B超超/CT病理病理乙乙 肝肝 病病 毒毒+抗病毒免疫抗病毒免疫肝脏肝脏炎症炎症肝硬化肝硬化肝衰竭肝衰竭肝肝 癌癌乙肝新三步曲乙肝新三步曲转转氨氨酶酶升高乙升高乙 肝肝 病病 毒肝毒肝脏脏肝硬化肝硬化乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤）免疫介导致病（肝细胞损伤）肝炎反复活动肝炎反复活动病毒抗病毒复制免疫乙型肝炎乙型肝炎发发病机理非病毒直接病机理非病毒直接细细胞病胞病变变致病致病乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳）肝炎静止期（小三阳）病毒携带病毒携带（大三阳）大三阳）病病 毒毒免免疫疫复复制制病病毒毒复复制制免免疫疫乙型肝炎乙型肝炎发发病机理肝炎静止期（小三阳）病机理肝炎静止期（小三阳）病病乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素乙肝病毒复制是肝纤维化的启动因素乙肝病毒复制是肝癌超高危因素 相对危险度HBeAg+/HBeAg-：常规护肝、抗纤维化治疗效果有限常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗乙肝病毒治疗是关键抗乙肝病毒治疗是关键乙肝病毒复制是肝炎活乙肝病毒复制是肝炎活动动的启的启动动因素抗乙肝病毒治因素抗乙肝病毒治疗疗是关是关键键 对肝纤维化的可能干预途径对肝纤维化的可能干预途径？清除引清除引起肝损起肝损的病原的病原阻止纤阻止纤维化的维化的病理生病理生理过程理过程降解富降解富含胶原含胶原的基质的基质 对对肝肝纤维纤维化的可能干化的可能干预预途径？清除引起肝途径？清除引起肝损损的病原阻止的病原阻止纤维纤维化化阻止肝纤维化的有效治疗阻止肝纤维化的有效治疗主要治疗手段-针对原发病的病因治疗抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成促进ECM的降解等阻止肝阻止肝纤维纤维化的有效治化的有效治疗疗主要治主要治疗疗手段手段-针对针对原原发发病的病因治病的病因治疗疗抗病毒治疗意义抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节抗肝纤维化的基础阻止病程进展与防止HCC的发生抗病毒治抗病毒治疗疗意意义义乙肝抗病毒治乙肝抗病毒治疗疗是阻止疾病是阻止疾病进进程的第一程的第一环节环节84Niederau et al.N Eng J Med 1996病人生存率病人生存率无并发症患者的比例无并发症患者的比例月月24364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg清除IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*According to the proportional hazards modelIFN IFN 治疗后取得治疗后取得HBeAg HBeAg 血清转换血清转换临床结局的影响临床结局的影响84Niederau et al.N Eng J Med Adapted from Papatheodoridis et al 2001年年年年4681012142IFN治疗，持续应答治疗，持续应答(SR)未治疗未治疗 IFN治疗，非持续应答治疗，非持续应答 SR与未与未SR相比，相比，P=0.027SR者与未者与未SR者相比，者相比，P SR与未与未SR相比，相比，P=0.048SR者比未治疗者相比，者比未治疗者相比，P4681012142存活患者的比例存活患者的比例无并发症患者的比例无并发症患者的比例IFN IFN 对对HBeAgHBeAg阴性慢性乙肝患者阴性慢性乙肝患者获得持续应答后的远期益处获得持续应答后的远期益处Adapted from Papatheodoridis e干扰素具有长期的疗效干扰素具有长期的疗效 IFN 治疗后治疗后HBeAg 清除者清除者 随访随访48年年80%90%维持应答维持应答 继继HBeAg 消失后，可出现消失后，可出现 HBsAg 血清转换血清转换 肝脏失代偿者显著减少肝脏失代偿者显著减少 存活率提高存活率提高 lau DT et al.Gastroenterology 1997,113:1660 Lin SM ET AL.Hepatology 1999,29(3):971干干扰扰素具有素具有长长期的期的疗疗效效 IFN 治治疗疗后后HBeAg 清清出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展的比例的比例的比例的比例疾病进展的时间疾病进展的时间(月月)安慰剂安慰剂(n=215)ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂P=0.00118%18%8%8%NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展 出出现现疾病疾病进进展疾病展疾病进进展的展的时间时间(月月)安慰安慰剂剂(n=215)I拉米夫定拉米夫定P=0.023出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展的比例的比例的比例的比例疾病进展的时间疾病进展的时间疾病进展的时间疾病进展的时间 (月月月月)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=215)ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定(n=436)p=0.0018.8%8.8%3.4%3.4%NANA抗病毒抗病毒治疗能治疗能降低降低Child-PughChild-Pugh评分评分拉米夫定拉米夫定P=0.023出出现现疾病疾病进进展疾病展疾病进进展的展的时间时间(月月)安慰安慰安慰剂安慰剂(n=215)拉米夫定拉米夫定(n=436)诊断诊断诊断诊断HCCHCC的比例的比例的比例的比例诊断时间（月）诊断时间（月）诊断时间（月）诊断时间（月）拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂P=0.0477.4%7.4%3.9%3.9%NANA抗病毒抗病毒治疗能治疗能降低降低HCCHCC发生率发生率安慰安慰剂剂(n=215)诊诊断断HCC的比例的比例诊诊断断时间时间（月）拉米夫（月）拉米夫拉米夫定治疗时桥样纤维化改善拉米夫定治疗时桥样纤维化改善（HBV YMDD 变异株感染者）变异株感染者）治疗前治疗前治疗治疗24月月Dienstag J et al.Gastroenterol.2003;124:105-17拉米夫定治拉米夫定治疗时桥样纤维疗时桥样纤维化改善治化改善治疗疗前治前治疗疗24月月Dienstag肝纤维化诊断方法回顾肝组织活检肝组织活检 诊断肝纤维化的诊断肝纤维化的“金标准金标准”肝组织病理分级（肝组织病理分级（）分期（）分期（）肝活检误诊率达肝活检误诊率达2020，严重并发症相关死亡率为，严重并发症相关死亡率为0.01%0.01%血清学血清学 无创性肝纤维化诊断方法无创性肝纤维化诊断方法影像学影像学非肝脏特异性，非肝脏特异性，对排除肝硬化诊断有一定意义，对排除肝硬化诊断有一定意义，不能对肝纤维化分级进行准确分级。不能对肝纤维化分级进行准确分级。对诊断中晚期肝硬化有一定意义。对诊断中晚期肝硬化有一定意义。肝肝纤维纤维化化诊诊断方法回断方法回顾顾 肝肝组织组织活活检检血清学无血清学无创创性肝性肝纤维纤维化化诊诊断断直接血清指标：细胞外基质直接血清指标：细胞外基质 PICP PIIIIII NP IVIV 胶原 层粘连蛋白粘连蛋白 HA YKL-40 胶原酶 胶原蛋白酶 TGF-MMPs TIMPs等间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分析间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分析 ALT AST/ALT PLT PT GGT（ARPI Fibrotest Forn Actitest）等 肝纤维化血清指标肝纤维化血清指标 评估治疗的疗效和预示疾病的进展评估治疗的疗效和预示疾病的进展 PIIIIIINP YKL-60：预示生存率降低 HA PIIIIIINP：预示原发性胆汁性肝硬化的进展 HA:丙肝患者预后的评估，与CTP评分相关u直接血清纤维化指标的局限性直接血清纤维化指标的局限性非肝脏特异性非肝脏特异性受排泄、炎症因素的影响受排泄、炎症因素的影响反应基质的代谢，而不仅仅反应基质的沉积反应基质的代谢，而不仅仅反应基质的沉积与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级直接血清指直接血清指标标：细细胞外基胞外基质间质间接血清指接血清指标标：肝：肝脏脏功能相关指功能相关指标综标综合分合分肝纤维化影像学指标肝纤维化影像学指标B B 超超回声分布回声分布 血管走行血管走行 胆囊胆囊 脾脏大小脾脏大小 脾静脉脾静脉 门静脉门静脉CT CT 肝脏各叶大小肝脏各叶大小 门静脉的宽度门静脉的宽度 包膜包膜 回声分布回声分布 血管走行血管走行 脾脏大小脾脏大小 脾静脉脾静脉 门静脉门静脉 对诊断中晚期肝硬化有一定意义；对诊断中晚期肝硬化有一定意义；对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义受影像医师的主观判断的影响受影像医师的主观判断的影响肝肝纤维纤维化影像学指化影像学指标标B 超超CT 对诊对诊断中晚期肝硬化有一定意断中晚期肝硬化有一定意义义 FibroScan-瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断肝脏纤维利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度化程度通过用通过用50mHZ50mHZ波的剪切流速波的剪切流速,分析多个部位分析多个部位25cm25cm范围的肝范围的肝脏组织脏组织结果转换成弹性值结果转换成弹性值(千帕千帕kPa)kPa)要求要求:成功率成功率60%60%以上以上,偏差值偏差值低于测量值中位数低于测量值中位数1/31/3 FibroScan-瞬瞬时弹时弹性性记录仪记录仪利用肝利用肝脏脏硬度来判断硬度来判断FibroScan肝纤维扫描仪肝纤维扫描仪肝活检肝活检1/50000肝脏肝脏FibroScan1/500肝脏肝脏无禁忌证；无禁忌证；5分钟内完成分钟内完成;结果以结果以kPa表示表示.4cm1cm探探头头FibroScan 肝肝纤维扫纤维扫描描仪仪肝活肝活检检 视视 频频 图象图象 视视 频频 图图象象 合合 格格 图图 像像合合 格格 图图 像像不同疾病状态的FibroScan弹性值 肝功能肝功能Child-PughChild-Pugh（CPCP）评分）评分:CP:CP 6 6为为A A级，级，7 79 9分为分为B B级，级，1010分为分为C C级级不同疾病状不同疾病状态态的的FibroScan弹弹性性值值 肝功能肝功能ChildFibroScan 与肝组织病理对照肝组织活检例肝组织活检例活检后个月内进行活检后个月内进行FibroscanFibroscan检测检测FibroScan 与肝与肝组织组织病理病理对对照照 肝肝组织组织活活检检例例u ROCROC曲线曲线 （Receiver Operating CharacteristicReceiver Operating Characteristic）受试者工作特征受试者工作特征u ROCROC曲线曲线肝组织纤维化与肝组织纤维化与FibroscanFibroscan值关系值关系横轴：特异性横轴：特异性纵轴：灵敏性纵轴：灵敏性连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积面积越大，诊断可信度（价值）越高。面积越大，诊断可信度（价值）越高。ROC曲曲线线 （Receiver Operating ChF1ROC曲线下面积=,ROC曲线下面积=,F2ROC曲线下面积=,F3ROC曲线下面积=0.910 F4F1 ROC曲曲线线下面下面积积=,ROC曲曲线线下面下面积积=弹性值与肝脏纤维化相关性高；严重肝脏炎症相关；肝脏脂肪变性无关。弹弹性性值值与与 Fibroscan Fibroscan 临床价值临床价值 u 小于小于 7 kPa 7 kPa 排除肝硬化排除肝硬化u 大于大于17 kPa 17 kPa 肝硬化肝硬化u 7 7 17 17 kPa 需肝活检病理需肝活检病理肝组织纤维化与肝组织纤维化与FibroscanFibroscan值关系值关系 Fibroscan 临临床价床价值值肝肝组织纤维组织纤维化与化与Fibrosca直接血清纤维化指标的局限性NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展Niederauetal.ROC曲线下面积=0.肝组织病理分级（）分期（）纵轴：灵敏性对肝纤维化的可能干预途径图肝移植术所摘除的病肝SR与未SR相比，P=0.有炎症活动和/或病毒活跃复制（NAorIFN）ALTAST/ALTPLTPTGGT（ARPIFibrotestFornActitest）等肝组织病理分级（）分期（）PIIINPYKL-60：预示生存率降低2003;124:105-17乙肝肝硬化诊疗文档pptNEngJMed1996肝硬化治疗抗病毒治疗抗病毒治疗慢性乙肝肝硬化慢性乙肝肝硬化1.1.有炎症活动和有炎症活动和/或病毒活跃复制（或病毒活跃复制（NA or IFNNA or IFN）预防性治疗预防性治疗慢性丙型肝炎肝硬化，代偿期慢性丙型肝炎肝硬化，代偿期小剂量小剂量IFNIFN长疗程治疗。长疗程治疗。直接血清直接血清纤维纤维化指化指标标的局限性肝硬化治的局限性肝硬化治疗疗 抗病毒治抗病毒治疗疗肝硬化治疗中成药抗纤维化治疗中成药抗纤维化治疗1.1.鳖甲软肝片；安络化纤丸鳖甲软肝片；安络化纤丸 等众多等众多2.2.多未经循证医学证明疗效多未经循证医学证明疗效肝硬化治肝硬化治疗疗 中成中成药药抗抗纤维纤维化治化治疗疗谢谢观看！看！谢谢观谢谢观看！看！