临床诊断学正常腹部检查课件

正常腹部检查正常腹部检查福建医科大学附属协和医院杨明1正常腹部检查福建医科大学附属协和医院杨明1目的与要求 掌握腹部检查方法?了解腹部分区及各区所包含的主要脏器?熟悉腹部常用体征及其临床意义?2目的与要求掌握腹部检查方法?了解腹部分区及各区所包含的主第一节 腹部的体表标志及分区体表标志体表标志肋弓下缘肋弓下缘：肋弓由8 10肋软骨和11、12浮肋构成，其下缘为腹部上界，分区及肝脾测量2.剑突：剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3.腹上角腹上角：两肋弓交角，判断体型、肝测量4.脐脐：腹中心，平 34腰椎之间，四区分法及腰椎穿刺定位标志5.髂前上棘髂前上棘：髂嵴前上方突出点，九区分法及常用骨髓穿刺部位3第一节腹部的体表标志及分区体表标志肋弓下缘：肋弓由8 16.腹直肌外缘腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点7.腹中线腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线8.腹股沟韧带腹股沟韧带+耻骨联耻骨联合上缘合上缘：腹部体表下界，寻找股动、静脉的标志9.肋脊角肋脊角：背部两侧第12肋与脊柱交角，检查肾脏叩击痛的位置46.腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右腹直肌外缘与肋弓下缘交界处体表分区体表分区 九区分法 四区分法5体表分区九区分法四区分法5四区分法四区分法?通过脐引水平线及垂直线6四区分法?通过脐引水平线及垂直线6九区分法九区分法?上水平线：两侧肋弓下缘连线下水平线：两侧髂前上棘连线两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线7九区分法?上水平线：两侧肋弓下缘连线下水平线：两侧髂前上第二节第二节 视视诊诊一、一、注意事项：注意事项：1、室内温暖，光线充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合）。3、医师常位于患者右侧。4、必要时切线方向视诊。5、自上而下。8第二节视诊一、注意事项：1、室内温暖，光线充足而柔和。2、被二、视诊内容：二、视诊内容：（一）腹部外形（二）呼吸运动（三）腹壁静脉（四）胃肠型及蠕动波等9二、视诊内容：（一）腹部外形（二）呼吸运动（三）腹壁静脉（四（一）腹部外形（一）腹部外形（肋缘至耻骨联合平面为准）正常：对称、平坦，可为低平、饱满异常：腹部膨隆腹部凹陷10（一）腹部外形（肋缘至耻骨联合平面为准）正常：对称、平坦，可腹部膨隆（abdominal bulge）平卧时前腹面明显高于上述平面临床意义肥胖、妊娠、病理状况 全腹膨隆：腹腔积液积液（蛙腹、尖腹）腹内积气积气胃肠道内大量积气（肠梗阻肠麻痹）腹腔内积气（胃肠穿孔、人工气腹）腹内巨大包块包块（妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤）11腹部膨隆（abdominal bulge）平卧时前腹面明?蛙蛙 腹腹蛙腹：当腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状，如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等?尖尖 腹腹尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸型。12?蛙腹蛙腹：当腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两附：腹围测量附：腹围测量患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周长即为腹围，称脐周腹围。单位：cm亦可测腹部最大周长，称最大腹围。应定期在同样条件下测量比较，以观察腹腔内容物（如腹水）的变化。13附：腹围测量患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周长即为腹局部彭隆多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠胀气及腹壁上的肿物或疝引起。注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿物更加明显则在腹壁上，反之不明显或消失，则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。14局部彭隆多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠胀气及腹部凹陷（abdominalretraction）前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷见于消瘦，脱水。严重时呈舟状腹舟状腹 局部 凹陷少见，见于手术后腹壁瘢痕收缩。15腹部凹陷（abdominalretraction）前腹壁明舟状腹舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，形如舟状。见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等，亦可见于严重的甲亢、糖尿病等。16舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联（二）呼吸运动（二）呼吸运动腹壁随呼吸上下起伏。腹式呼吸为主正常成人男性及儿童胸式呼吸为主成年女性腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、大量腹水、巨大腹内肿块、高度胃肠胀气、急腹痛等。腹式呼吸消失见于膈肌麻痹、急性腹膜炎等。腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。17（二）呼吸运动腹壁随呼吸上下起伏。腹式呼吸为主正常成人男性（三）腹壁静脉（三）腹壁静脉正常：一般看不到隐约可见：瘦，皮肤白皙者显露：腹压高者腹水、肿物、妊娠曲张：门脉高压征（水母头）、上下腔静脉阻塞正常脐以上向 脐以下向门静脉高压时脐以上向 脐以下向以脐为中心向四周伸展下腔静脉阻塞时均向 曲张的静脉分布于腹壁两侧上腔静脉阻塞时均向18（三）腹壁静脉正常：一般看不到隐约可见：瘦，皮肤白皙者显露：1919附：腹壁静脉血流方向鉴别附：腹壁静脉血流方向鉴别（1）将食指和中指并拢压在静脉上，然后中指紧压静脉并向外滑动，挤出该段静脉内血液；（2）至一定距离放松中指，静脉不充盈；（3）放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上20附：腹壁静脉血流方向鉴别（1）将食指和中指并拢压在静脉上，然（四）（四）胃肠型及蠕动波：胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波。21（四）胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。胃型或肠型：胃（五）腹壁其他情况（五）腹壁其他情况皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、腹股沟、上腹部搏动（正常人较瘦者、腹主动脉瘤、肝血管瘤）22（五）腹壁其他情况皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压右心室搏动：搏动冲击指尖，深吸气时增强腹主动脉搏动：搏动冲击手指指腹，深吸气时减弱23附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别将手指平放在剑突下，指端指第三节 触 诊触诊是腹部检查最主要的方法，通过触诊可进一步确定视诊所见，又可以为叩诊、听诊提示重点。腹部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可以明确诊断。24第三节触诊触诊是腹部检查最主要的方法，通过触诊可进一步确定视触诊注意事项触诊注意事项?1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手自然置于躯干两侧，张口腹式呼吸。?2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。?3、转移注意力，减少腹肌紧张。?4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深（逆时针方向）?5、先浅部触诊法，后深部、浮沉、双手触诊法?25触诊注意事项?1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手自然置于躯干两侧，触触诊检查诊检查体位体位26触诊检查体位26?触诊方法1、浅部触诊法(下压1cm)深部滑行触诊双手触诊2、深部触诊法深压触诊（下压腹壁2cm以上）冲击触诊27?触诊方法1、浅部触诊法(下压1cm)深部滑行触诊双手触诊浅部触诊法浅部触诊法?手指掌面轻触腹壁，掌指关节下压腹壁1cm深度适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物。28?浅部触诊法?手指掌面轻触腹壁，掌指关节下压腹壁1cm深度适合深部滑行触诊法深部滑行触诊法?2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。?适合：腹腔深部包块和脏器病变29深部滑行触诊法?2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑双手触诊法双手触诊法?右手如单手触诊法，左手置于被检查脏器后面托起?适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块30双手触诊法?右手如单手触诊法，左手置于被检查脏器后面托起?适深压触诊深压触诊?用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；?适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛31深压触诊?用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压冲击触诊法（浮沉触诊法）冲击触诊法（浮沉触诊法）?右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；?适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查32冲击触诊法（浮沉触诊法）?右手3至4个手指并拢以70-90度触诊内容触诊内容:（一）（一）腹壁紧张度（二）（二）压痛和反跳痛（三）（三）脏器触诊（四）（四）腹部包块（五）（五）液波震颤（六）（六）振水音等33触诊内容:（一）腹壁紧张度（二）压痛和反跳痛（三）脏器触诊（一）腹壁紧张度：（一）腹壁紧张度：正常：一般腹壁柔软肌卫增强因不习惯触摸或怕痒致腹肌自主性痉挛年轻、男性、锻炼有素者腹肌张力较高34（一）腹壁紧张度：正常：一般腹壁柔软肌卫增强因不习惯触摸或 腹壁紧张度增加（1）弥漫性：a.腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加（肠胀气、气腹、大量腹水）b.板状腹板状腹急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。35腹壁紧张度增加（1）弥漫性：a.腹部膨隆：腹腔内容物增加，c.揉面感（柔韧感）揉面感（柔韧感）慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。（2）局部腹肌紧张：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、胃穿孔36c.揉面感（柔韧感）慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠腹壁紧张度减低或消失：（1）全腹紧张度减低：腹壁松软无力失去弹性。见于：慢性消耗性疾病或大量放腹水后、老年体弱、脱水患者和经产妇。（2）全腹紧张度消失：脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。（3）局部紧张度减低或消失：局部腹肌缺陷 疝、局部腹肌瘫痪。37腹壁紧张度减低或消失：（1）全腹紧张度减低：腹壁松软无力失（二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺激（炎症、出血等），触压腹壁均可引起疼痛。反跳痛：方法如前（深压触诊法）。表明腹膜壁层已受炎症累及。腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛和反跳痛腹肌紧张、压痛和反跳痛38（二）压痛及反跳痛压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺腹部常见部位的压痛点腹部常见部位的压痛点胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤 胆囊阑尾炎 小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症、结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点39腹部常见部位的压痛点胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤胆囊压痛点右锁骨中线与肋缘交界处阑尾压痛点（麦氏点）脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处40胆囊压痛点右锁骨中线与肋缘交界处阑尾压痛点（麦氏点）脐与右髂?注意鉴别：注意鉴别：压痛系起源于腹腔内或腹壁上。胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在下腹部出现压痛。41?注意鉴别：压痛系起源于腹腔内或腹壁上。胸部疾病如下叶肺（三）脏器触诊（三）脏器触诊肝脏触诊：体位-病人仰卧位，双腿曲膝，腹壁放松腹式呼吸手法-单手触诊法双手触诊法钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者)冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)42（三）脏器触诊肝脏触诊：体位-病人仰卧位，双腿曲膝，腹壁触诊要点：触诊要点：a、用示指前端桡侧指腹触肝最敏感b、腹直肌发达者，腹直肌外缘稍外处触诊c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起d、避免肝上摸肝（叩诊肝浊音界下 2-3cm开始，初学者髂前上棘平面开始）e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）f、大量腹水时可冲击触诊（浮沉触诊）43触诊要点：a、用示指前端桡侧指腹触肝最敏感b、腹直肌发达者，4444检查内容：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流。正常：大小：右肋下 1cm，剑突下10次/分，音调不高亢，见于急性胃肠炎，消化道大出血，腹泻药肠鸣音亢进：多 10次/分，高亢或金属音，见于机械性肠梗阻?肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘?肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻74?肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢，见于急性胃肠炎，消化（二）血管杂音?中腹部收缩期杂音腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄?左右上腹部收缩期杂音 肾动脉狭窄?下腹两侧收缩期杂音 髂动脉狭窄?静脉性杂音严重腹壁静脉曲张（脐周或上腹）（三）摩擦音：正常人无异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深呼吸时在相应部位吸到。75（二）血管杂音?中腹部收缩期杂音腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄7676