临床营养学绪论课件

临床营养学临床营养学 Clinical Nutrition1 临床营养学11.什么是临床营养学？什么是临床营养学？2.临床营养学发展史临床营养学发展史3.临床营养研究重点和学习内容临床营养研究重点和学习内容Introduction21.什么是临床营养学？2.临床营养学发展史3.临床营养研Definition of Clinical Nutrition传统的临床营养学：传统的临床营养学：研究将营养学应用到临床营养学应用到临床理论研究与实践的科学。研究人体处于各种病病理状态理状态下的营养需求和营养输注途径营养需求和营养输注途径的科学。疾病的形成、发展、治疗和康复是与环境、营养、心理和药物、手术治疗等密切相关的。现代临床营养学现代临床营养学:研究膳食、营养预防预防疾病发发生、发展以及生、发展以及治疗治疗或辅助治疗疾病、促进康复的相关基础理论、基本知识和基本技能的科学3Definition of Clinical NutritiHistory of Clinical Nutrition中华文化博大精深，同样也体现在临床营养学方面经典著作：黄帝内经、饮膳正要等 肘后方东晋葛洪著：动物肝脏治疗维生素A缺乏，海藻治疗碘缺乏所致甲状腺肿药食同源药食同源理论、食物滋补和治疗等等我国我国4History of Clinical Nutrition中“药食同源”淮南子修务训称：“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”可见神农时代药与食不分，无毒者可就，有毒者当避。-中药与食物是同时起源的中药与食物是同时起源的。这一理论认为：许多食物既是食物也是药物，食物和许多食物既是食物也是药物，食物和药物一样同样能够防治疾病药物一样同样能够防治疾病。在古代原始社会中，人们在寻找食物的过程中发现了各种食物和药物的性味和功效，认识到许多食物可以药用，许多药物也可以食用，两者之间很难严格区分。这就是“药食同源”理论的基础，也是食物疗法的基础。5“药食同源”淮南子修务训称：“神农尝百草之滋味，水泉之“四气”“五味”古代医学家将中药的“四气”、“五味”理论运用到食物之中，认为每种食物也具有“四气”、“五味”。四性四性功效功效适应体质适应体质 主要蔬菜主要蔬菜寒寒清热降火、解暑除燥，清热降火、解暑除燥，能消除或减轻热症能消除或减轻热症温热性，如容易口渴、怕热、温热性，如容易口渴、怕热、喜欢冷饮或寒性病症者喜欢冷饮或寒性病症者芹菜、大白菜、空心芹菜、大白菜、空心菜菜凉凉 冬瓜、白萝卜、莴笋冬瓜、白萝卜、莴笋温温可抵御寒冷、温中补虚，可抵御寒冷、温中补虚，消除或减轻寒症消除或减轻寒症寒凉，如怕冷、手脚冰凉、寒凉，如怕冷、手脚冰凉、喜热饮的人或热性病症者喜热饮的人或热性病症者生姜、韭菜、蒜、香生姜、韭菜、蒜、香菜、葱菜、葱热热辣椒辣椒平平开胃健脾，强壮补虚，开胃健脾，强壮补虚，容易消化容易消化各种体质都能食用各种体质都能食用 黄花菜、银耳、胡萝黄花菜、银耳、胡萝卜卜介于寒凉或温热性质的食品之间，就称为平性；与身体相宜的食之有益介于寒凉或温热性质的食品之间，就称为平性；与身体相宜的食之有益，与身体有害的，与身体有害的应该禁忌；温热食品可以治疗阴症和寒症；寒凉食品可以治疗阳症和热证；寒热相宜，应该禁忌；温热食品可以治疗阴症和寒症；寒凉食品可以治疗阳症和热证；寒热相宜，阴阳平衡，有利于恢复身体健康。阴阳平衡，有利于恢复身体健康。6“四气”“五味”古代医学家将中药的“四气”、“五味”理五味五味功效功效对应对应器官器官五行五行 禁忌禁忌主要蔬菜主要蔬菜苦苦 降火除烦，清热解毒降火除烦，清热解毒心心 火火胃病者宜少食不消化胃病者宜少食不消化苦瓜、芥兰苦瓜、芥兰甘甘健脾生肌，补虚强壮健脾生肌，补虚强壮脾脾 土土糖尿病患少食或不食糖尿病患少食或不食 玉米、甘红薯玉米、甘红薯辛辛补气活血、能促进新陈补气活血、能促进新陈代谢代谢肺肺 金金多食伤津液火气大多食伤津液火气大 姜、葱、辣椒姜、葱、辣椒酸酸生津养阴，收敛，如胃生津养阴，收敛，如胃酸不足、皮肤干燥酸不足、皮肤干燥肝肝 木木多食易伤筋骨多食易伤筋骨豆类、种子类豆类、种子类咸咸通便补肾通便补肾肾肾 水水多食会造成血压升高多食会造成血压升高海带、紫菜海带、紫菜淡淡利尿、治水肿利尿、治水肿无湿性症状者慎用无湿性症状者慎用冬瓜、薏仁冬瓜、薏仁黄帝内经黄帝内经中中“肝病禁辛、心病禁咸、脾胃禁酸、肺肝病禁辛、心病禁咸、脾胃禁酸、肺禁苦、肾禁甘禁苦、肾禁甘”肝病禁辛：金克木肝病禁辛：金克木药膳食疗学：长期生活实践，哪些食物有益，药膳食疗学：长期生活实践，哪些食物有益，可以进食；哪些有害，不宜进食。通过讲究可以进食；哪些有害，不宜进食。通过讲究饮食，使某些疾病得到医治而逐渐形成饮食，使某些疾病得到医治而逐渐形成7五味功效对应五行 禁忌主要蔬菜苦 降火除烦，清热解毒心 History of Clinical Nutrition临床营养发展史与临床医学发展完全同步Pre-1900（Pre-Twentieth century）：Hippocrates(400 BC)recognized important interrelationship between diet and illness,prescribing a healthy diet to prevent illness,and a nutritious diet to aid recovery from illness “Let food be your medicine”2000多年以前，埃及医生：病人营养缺乏，以营养物(牛肉提取物、酒类、牛奶、大麦和小麦、肉汤等)灌肠法来提供营养。From 4th century AD,traditional treatment of fever:bleeding,starving and purging泻药;Graves,Irishman,in 1849,gave patients food&drink,mortality rate fell 肠内营养：肠内营养：经鼻胃管把营养物灌至胃或十二指肠，缺乏理想营养制剂，疗效不佳 Capivacceus(1598):first recorded example of artificial enteral nutrition.Tube with animal bladder fixed to upper end to deliver nutritious liquids into human esophagus Aqua Pendante(1617):silver naso-esophageal tube for feeding patients suffering from tetanus 破伤风 Helmont(later)method of making long enteral catheters of leather Hunter(1773):nasogastric tube consisted of an eel-skin drawn over a flexible whalebone probe to aid its insertion.Enteral feed consisted of eggs beaten up with a little water,sugar and milk or wine,with added medicines as required 8History of Clinical Nutrition临History of Clinical NutritionPre-1900（Pre-Twentieth century）：肠外营养：肠外营养：Christopher Wren(1656):First report of parenteral nutrition.injected a solution of nutrients using a goose quill（鹅毛笔）attached to a pigs bladder,injected wine and ale 麦芽酒 into blood of a living dog by a vein.More famous as architect of St Pauls Cathredal in LondonCourten(1678):first intravenous injection of olive oil in a dog.Results were unfortunately dismal with technology of time.Unmodified fat could not be given intravenously Bernard(1848):recognized importance of providing intravenous carbohydrate.Intravenous sucrose was excreted promptly in urine,whereas glucose was not.Because glucose disappeared from blood,he concluded that it had been metabolized.9History of Clinical NutritionPTwentieth century：无菌术(1890)、输液和输血技术(1901)，临床营养向前跨入一大步Friedrich(1904):First to use concept of total parenteral nutrition,infusing peptones(消化蛋白质),with fat,glucose and salt.Henriques and Anderson(1913):infused a hydrolysate of beef protein,glucose and electrolytes into a goat and achieved a positive nitrogen balanceWretlind:Karolinska诺贝尔奖获得者，世界静脉全营养之父 First commercially available amino acid solution,Aminosol (1940s)Develop lipid emulsion,Intralipid（大豆油和蛋黄磷脂制成脂肪乳剂）,which is still in use to this day.(began in 1954,over 8ys,available in 1962)History of Clinical Nutrition10Twentieth century：无菌术(1890)、输液History of Clinical Nutrition无菌术(1890)、输液和输血技术(1901)相继成功，使临床营养同时也向前跨入一大步。静脉输注葡萄糖或(和)电解质溶液以及输血(包括以后的输注白蛋白等血制品)等成为对危重病人进行营养治疗的最主要的措施。但这种做法实际上并并不不能能算算是是真真正正意意义义上上的的营营养养治治疗疗，明显局限性和不合理性：产生不良反应，疗效不理想。提供机体营养物质不全；血制品作为体内蛋白质合成的原料不可能为体内提供其他蛋白质的合成所有的氨基酸；血制品有可能导致过敏反应及某些疾病的传播等。11History of Clinical Nutrition History of Clinical NutritionTwentieth century：中期中期Moore教授为代表外科专家，阐明外科病人应激状态下代谢变化，营养治疗奠定理论基础理论基础。外科患者的代谢支持外科患者的代谢支持 法国医生Aubaniac完成中心静脉置管技术中心静脉置管技术，为静脉营养解决输入途径。制药工业制药工业，生产出可供静脉输注的水解蛋白溶液(1939)、结晶氨基酸(1940)。Wretlind发明大豆油脂肪乳剂Intralipid(1962)静脉用能量物质。至此，发展近代临床营养时机已成熟发展近代临床营养时机已成熟Dudrick(1968):first described successful total parenteral nutrition全肠外营养 for 5 months in a patient with Crohns disease。创立经典肠外营养经典肠外营养次年，Randall受宇航员饮食启发，将要素膳（化学组成明要素膳（化学组成明确）确）用于病人。发展近代肠内营养近代肠内营养 12History of Clinical NutritionTTwentieth century-后期后期：肠内营养(enteral nutrition,EN)和肠外营养(parenteral nutrition,PN)迅速发展History of Clinical Nutrition70年代:验证阶段,制剂发展阶段大量临床资料证实。重症病人:短肠综合征、烧伤、消化道瘘和严重感染的病人，EN或PN改善营养状况，救治成功率显著提高。新营养制剂研制成功，临床应用更安全和有效对临床营养认识：对临床营养认识：改善病人营养状况，通过给予高能量，使病人快速恢复。“静脉高营养静脉高营养”8090年代：临床营养广泛应用阶段 起初在普外科应用，后来应用到内科、妇产科和神经科等几乎所有临床学科的重症病人，都取得了良好疗效对机体代谢认识对机体代谢认识:不同代谢状态，对外源性代谢底物利用率有显著差异。过多能量底物：增加代谢负担，代谢紊乱，水电解质和酸碱失衡，肝、肺、肾等器官和免疫功能损害.临床临床营养以营养以“代谢支持代谢支持”为目的为目的，即营养供给量以不增加机体代谢负担为前提 13Twentieth century-后期：肠内营养(History of Clinical nutrition80年代后期：PN新认识肠功能新认识：肠道是人体最大的免疫器官，人体的第三种屏障；肠内营养维护肠黏膜的生长和增殖。肠道营养不良，肠道免疫功能减弱发生细菌相互移位。充分认识肠内营养优越充分认识肠内营养优越性性：“当肠道有功能且能安全应用时，应用它”“营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用”临床营养支持角色转变：从营养支持到营养治疗临床营养临床营养 3类类:补充性：原有营养不良、丢失量过大的患者补充性：原有营养不良、丢失量过大的患者维护性：病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长维护性：病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长(5天以上天以上)治疗性：通过药理性营养起治疗性作用治疗性：通过药理性营养起治疗性作用 14History of Clinical nutrition81961.4上海医科大学附属上海医科大学附属中山医院吴肇光中山医院吴肇光全胃切除，上腔静脉插管输注高渗葡萄糖和水解蛋全胃切除，上腔静脉插管输注高渗葡萄糖和水解蛋白等营养物质，结合手术引流和抗生素等治疗，白等营养物质，结合手术引流和抗生素等治疗，38日后瘘口自行闭合。日后瘘口自行闭合。国内首例肠外营养治疗成功国内首例肠外营养治疗成功北京协和医院北京协和医院对多种特殊营养物质对多种特殊营养物质(如谷氨酰胺、生长激素等如谷氨酰胺、生长激素等)作作了很深入的研究了很深入的研究南京军区总医院南京军区总医院消化道瘘的营养治疗消化道瘘的营养治疗天津烧伤研究所天津烧伤研究所对烧伤病人的代谢及其营养治疗作了许多研究对烧伤病人的代谢及其营养治疗作了许多研究我国的发展近况我国的发展近况1959年Moore外科患者的代谢支持静脉营养理念，次年国内已有数家医院在试用，从应用来说已有50年国内起步始于上世纪6070年代，在曾宪九、黎介寿、吴肇光等前辈们的带领下着手基础及临床研究151961.4全胃切除，上腔静脉插管输注高渗葡萄糖和水解蛋白等上海第二医科大学附属瑞金医院和新华医院、复旦大学附属华山医院(原上海医科大学华山医院)、北京大学医学部(原北京医科大学)附一医院、第四军医大学西京医院、第二军医大学长海医院、浙江大学附二医院(原浙江医科大学附二医院)等都在近代营养治疗的基础和临床方面作了许多研究 中国营养学会临床营养分会：营养科大多数专业人员为会员1990年中华医学会外科学分会成立“营养支持学组”，会员大多数为外科医生2004年成立“中华医学会肠外肠内营养学分会”。临床医生、营养医生、营养师、护士等 2007年中国医师协会营养医师专业委员会成立中华临床营养学杂志（1993）、肠外与肠内营养（1994）、临床营养学现状（2009）、世界华人消化杂志我国的发展近况我国的发展近况16上海第二医科大学附属瑞金医院和新华医院、复旦大学附属华山医院2000年后我国肠外营养应用已经从70年代每年几百例上升到每年200万例.如何合理应用肠内肠外营养已经是我们面临具体问题如何合理应用肠内肠外营养已经是我们面临具体问题我国的发展近况我国的发展近况“中华医学会肠外肠内营养学分会”2004年12月成立后的第一次常委会时，成立了专题协作组第一阶段：第一阶段：调研我国东、中、西部部分城市的部分三甲医院住院患者营养风险、营养不良（不足）、超重、肥胖和肠外营养（PN）及肠内营养（EN）应用情况的数据的分析。基本完成第二阶段：第二阶段：面对部分大中城市的部分中小医院住院患者第三阶段：第三阶段：营养支持对有营养风险患者是否改善结局的队列研究 以及药物经济学有关研究172000年后我国肠外营养应用已经从70年代每年几百例上升到每二级及以上医院应设立临床营养科，其他医院可设营养诊室我国临床营养相关人员：1、医师：从事临床营养研究的临床医师，且集中在普外科领域。近几年虽有消化科、儿科、烧伤科等医师加入，但无论从量和质方面远远不够。2、营养师：严重缺乏，且质量偏低，很难与医师对话，离卫生部要求1/120病床要求差距大。美国、台湾：RD 中国RD：上海（试点）2015年 本科临床营养专业 3、护士：专科护士培养更是寥寥无几我国的现况我国的现况18二级及以上医院应设立临床营养科，其他医院可设营养诊室我国的现第一章第一章 总则总则 第二章第二章 执业条件执业条件 三三级级医医院院临临床床营营养养科科主主任任：医学本科以上学历和副高级以上任职资格。二二级级医医院院临临床床营营养养科科主主任任医学专科以上学历和医疗专业中级以上任职资格，从事临床营养诊疗工作5年以上。营营养养医医师师具有临床执业医师资格，通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训考核合格，负责全面营养诊疗工作。营营养养技技师师具有健康或食品相关专业专科以上学历，经过临床营养专业培训考核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。营营养养护护士士具有临床执业护士资格，经临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作及科室内医院感染预防与控制、营养制剂配置等技术工作。第三章第三章 质量管理质量管理 我国的现况我国的现况临床营养科建设与管理指南临床营养科建设与管理指南（试行）（试行）2012年年19第一章 总则 我国的现况临床营养科建设与管理指南（试行）1.营养学的基础理论：基础营养科学所取得的成就，将会在临床营养发挥巨大的作用 2.病人营养与膳食：糖尿病、心血管病、肝胆胰腺疾病、肾病、胃肠道疾病等3.营养与健康和疾病关系：营养素 膳食 4.营养素及相关生物活性物质临床应用价值：营养药理学（pharmaconutrition）临床营养研究重点和学习内容临床营养研究重点和学习内容201.营养学的基础理论：基础营养科学所取得的成就，将会在临床营养在疾病预防、诊断、康复方面的作用不可忽视临床营养的新纪元：确定营养不平衡，特别是营养过剩是糖尿病、高血压病、肥胖症、痛风症、动脉粥样硬化、某些肿瘤等常见疾病，即所谓“富裕型”疾病的基础饮食、营养不但对疾病治疗有显著效 果，而且对某些疾病防治，特别是与营养代谢相关疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、某些癌症有关。21营养在疾病预防、诊断、康复方面的作用不可忽视21Comparason of Dietary structure and CHD mortality between Eskimo and DaneEskimoDaneProtein(%)2511Carbohydrate(%)3747Fat(%)3842SFA(%)22.852.7MUFA(%)57.334.6PUFA(%)19.212.7P/S(%)0.840.24n-3 PUFA(%)13.72.8CHD mortality(%)5.334.722Comparason of Dietary structur1.Nutritional ManagementA study was done to look at impact of different dietary patterns on blood pressure in 459 adults with hypertension.Final results published in 1997 Appel,LJ,et.al.N Engl J Med 336:1117-24,1997.Appel,LJ,et.al.N Engl J Med 336:1117-24,1997.Impact Factor is 52.589 in 2007 Impact Factor is 52.589 in 2007Dietary Modification is 1st step in treating hypertension.DASH:Dietary Approaches to Stop Hypertension23 Nutritional ManagementA stud2424Results of DASH studyCombination Diet showed reductions in BP for all groups(11.4 mmHg SBP and 5.5 mmHg DBP)Results were seen within 2 weeks.If the DASH combination diet was strictly adopted in the US it could result in a 15%decrease in coronary heart disease and a 27%decrease in stroke incidenceThe combination diet is rich in fruits,vegetables,and low fat dairy foods,and low in saturated and total fat.It also is low in cholesterol,high in dietary fiber,potassium,calcium,and magnesium,and moderately high in protein.25Results of DASH studyCombinatiProportion of Cancer Deaths Attributable to Various Factors(Doll and Peto,1981)FactorBest EstimateRange of Acceptable EstimatesTobacco3025-40Alcohol32-4Diet3510-70Food Additives1(-5*)-2Reproductive/Sexual Behavior71-13Occupation42-8Pollution21-5Industrial Products11-2Medicines/Medical Products10.5-3Geophysical Factors32-4Infection101-?26Proportion of Cancer Deaths AtDiet and Cancer-Cancer is a preventable illness世界癌症研究基金会和美国癌症研究所于世界癌症研究基金会和美国癌症研究所于2007年年11月联合发布食物、营养、身体活动和癌症预月联合发布食物、营养、身体活动和癌症预防报告。由防报告。由21名全球知名专家组成的专家组就名全球知名专家组成的专家组就如何降低罹患癌症风险提出了如何降低罹患癌症风险提出了10项重要建议：项重要建议：1.1.在正常体重范围内尽可能地瘦；在正常体重范围内尽可能地瘦；2.2.每天至少从事每天至少从事3030分钟身体活动；分钟身体活动；3.3.避免含糖饮料，限制摄入高能量密度的食物；避免含糖饮料，限制摄入高能量密度的食物；4.4.多吃各种蔬菜、水果、全麦和豆类；多吃各种蔬菜、水果、全麦和豆类；27Diet and Cancer-Cancer isDiet and Cancer-Cancer is a preventable illness5.5.限制红肉限制红肉(猪肉、牛肉、羊肉猪肉、牛肉、羊肉)摄入，避免加摄入，避免加工工的肉制品；的肉制品；6.6.如果喝酒，男性每天不超过如果喝酒，男性每天不超过2 2份，女性不超过份，女性不超过1 1份，一份含酒精份，一份含酒精10-1510-15克；克；7.7.限制盐腌食品或用盐加工的食品；限制盐腌食品或用盐加工的食品；8.8.不用膳食补充剂预防癌症；不用膳食补充剂预防癌症；9.9.母亲对婴儿最好进行母亲对婴儿最好进行6 6个月完全母乳喂养，而个月完全母乳喂养，而后添加其它液体和食物；后添加其它液体和食物；10.10.癌症患者治疗后应该遵循癌症预防的建议。癌症患者治疗后应该遵循癌症预防的建议。”专家强烈建议：专家强烈建议：“永远记住永远记住不要吸烟或不要吸烟或咀嚼烟草咀嚼烟草!”28Diet and Cancer-Cancer is三、营养物质与健康和疾病关系的进展 （一）营养素（一）营养素1.1.蛋白质、肽、氨基酸蛋白质、肽、氨基酸（1）活性蛋白质：酶：SOD，GSH-px，免疫球蛋白（2）肽降压肽：大豆、玉米、乳酪、无花果等 通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）的活性降低血压。促进钙吸收肽：酪蛋白磷肽（Casein Phosphopeptiode，CPP）。钙与CPP结合成可溶性状态，以利吸收低聚肽：鱼和大豆中获得。防治肝性脑病，抗疲劳等（3）氨基酸赖AA：促进钙吸收、提高胃液分泌、利尿、加速疱疹感染康复色AA：改善睡眠组AA：促进铁吸收、降低胃液酸度、减少妊娠期呕吐等牛磺酸：生长、视力、心、脑精AA：免疫调节功能、抑制肿瘤生长转移29三、营养物质与健康和疾病关系的进展 （一）营养素292.碳水化合物（1）多糖 膳食纤维：调节血糖、血脂；预防便秘等 壳聚糖（动物纤维）：调节血压、血脂；抗腐败菌；免疫调节；防治消化性溃疡和胃酸过多等 其它多糖：香菇、灵芝等（2）低聚糖：棉子糖、水苏糖 促进双歧杆菌增殖、抑菌、护肝、降胆固醇、降血压、防便秘、免疫调节、抗肿瘤等302.碳水化合物303.脂肪酸（1）多不饱和脂肪酸 亚油酸、亚麻酸、花生四稀酸、EPA、DHA等 调节血脂、增智、免疫调节、抗肿瘤、降压、减少动脉硬化等。（2）中、短链脂肪酸 研究热点313.脂肪酸（1）多不饱和脂肪酸314.能量限食功能：抗衰老、抗老年病、抗癌、长寿等机理：自由基学说；低代谢学说等5.微量营养素Ca、Fe、Zn、Se等维生素A、B、C、D、E等324.能量5.微量营养素32（二）非营养素生物碱；茶多酚；黄酮；皂甙；叶绿素；核酸；嘌呤；花青素；褪黑素,等食疗是我国医学宝库中宝贵财富之一食疗是我国医学宝库中宝贵财富之一33（二）非营养素 生物碱；茶多酚；黄酮；皂甙；33中中 篇篇第九章第九章 住院病人的营养膳食住院病人的营养膳食 第一节第一节 病人的营养评价病人的营养评价 第二节第二节 医院膳食医院膳食 第三节第三节 肠内营养肠内营养 第四节第四节 肠外营养肠外营养 第五节第五节 病人膳食指南病人膳食指南 34中 篇第九章 住院病人的营养膳食 第一节 病人住院病人营养不良的发生率较高住院病人营养不良的发生率较高 Disease related malnutrition clearly exists in ahigh proportion of hospitalized patients.Patients with a high likelihood of malnutrition haveprolonged hospital stays and higher mortality.35住院病人营养不良的发生率较高第一节 病人的营养评价35Cancer 1985;55:258-26236Cancer 1985;55:258-262363737对病人进行对病人进行营养评价重要性营养评价重要性:1.1.识别营养不良的重要手段，实施营养治疗和营养支持的识别营养不良的重要手段，实施营养治疗和营养支持的前前提提。发现病人在营养上存在的主要问题，为营养治疗原则。发现病人在营养上存在的主要问题，为营养治疗原则的制定，以及选择何种营养治疗方式提供科学依据；的制定，以及选择何种营养治疗方式提供科学依据；2.2.营养治疗过程中营养治疗过程中，对病人进行经常性或定期营养监测，评，对病人进行经常性或定期营养监测，评定营养治疗效果，及时调整营养治疗方案；定营养治疗效果，及时调整营养治疗方案；3.3.门诊就诊者或无症状的亚临床患者门诊就诊者或无症状的亚临床患者进行营养评价，拟定适进行营养评价，拟定适合于个体的饮食指导方案，充分发挥膳食调理在预防和减合于个体的饮食指导方案，充分发挥膳食调理在预防和减少疾病发生方面的作用。少疾病发生方面的作用。38对病人进行营养评价重要性:第一节 病人的营养评价38概念营养不良营养不良（malnutrition）：）：能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度缺乏或过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足营养不足（undernutrition）：）：通常指蛋白质-能量营养不良（PEM），即能量或/和蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。营养风险营养风险（Nutritional Risk）：）：是自2002年以来欧洲推进的概念。营养风险并不是指发生营养不良的风险，而是与营养因素有关的不良转归（包括并发症、死亡率等）增加的风险。通过发现患者的营养风险，预测患者的临床结局通过发现患者的营养风险，预测患者的临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果，监测患者使用临床营养支持的效果.39概念第一节 病人的营养评价39概念营养评定（营养评定（Nutrition AssessmentNutrition Assessment）是指临床营养专业人员通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及复合型营养评定等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，用于制定营养支持计划，考虑适应证和可能的不良反应，并监测营养支持的疗效。营养筛查（营养筛查（Nutrition ScreeningNutrition Screening）是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法快速、简便方法，以决定是否需要实施营养支持。40概念第一节 病人的营养评价40传统传统的病人营养评价方法的病人营养评价方法:膳食调查膳食调查人体测量人体测量营养缺乏病的临床检查营养缺乏病的临床检查临床生化检验临床生化检验41传统的病人营养评价方法:第一节 病人的营养评价41一、膳食调查一、膳食调查膳食调查膳食调查了解患者在某段时期了解患者在某段时期内膳食摄入情况内膳食摄入情况评定患者的膳食摄入评定患者的膳食摄入得到机体满足的程度得到机体满足的程度对患者膳食摄入情况对患者膳食摄入情况进行统计分析进行统计分析一般采用24小时回顾法连续调查37日，取平均值并与膳食营养素参考摄入量（DRI）比较，以判断患者膳食摄入量状况 42一、膳食调查 膳食调查了解患者在某段时期评定患者的膳食摄入 表表1 膳食评价表膳食评价表各种营养素各种营养素 蛋蛋白白质质(g)(g)脂脂类类(g)(g)糖糖类类(g)(g)热热量量(k(kJ)J)钙钙(m(mg)g)铁铁(mg(mg)视黄视黄醇醇当量当量(ugR(ugRE)E)维生维生素素B B1 1（mgmg）维生维生素素B B2 2（mgmg）烟烟酸酸（m mg g）维生维生素素C C（m mg g）每日需要量每日需要量90.690.690.690.6676767673623623623622417241724172417800800800800202020207007007007001.31.31.31.31.21.21.21.213131313100100100100每日摄入量每日摄入量7272727243434343395395395395228522852285228545345345345320.120.120.120.1420.8420.8420.8420.8 1.0 1.0 1.0 1.00.790.790.790.791515151529.129.129.129.1摄入量摄入量/需需要量要量10010079.579.579.579.564.264.264.264.211411411411494.594.594.594.556.56.56.56.6 6 6 610010010010060.160.160.160.176.976.976.976.965.865.865.865.811511511511529.129.129.129.143 表1 膳食评价表 蛋白脂糖热钙铁视黄醇维生维生烟酸（m二、人体测量、人体测量腰围腰围臀围臀围上臂围上臂围皮下皮下脂肪厚度脂肪厚度体重体重身长身长基本指标基本指标处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高。处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高。44二、人体测量腰围臀围上臂围皮下体重身长基本指标处于生长发育期17.017.018.418.4 轻度蛋白质轻度蛋白质能量营养不良能量营养不良16.016.016.916.9 中度蛋白质中度蛋白质能量营养不良能量营养不良 16.0 16.0 重度蛋白质重度蛋白质能量营养不良能量营养不良体质指数体质指数 BMIBMI体重（体重（kgkg）身高（身高（m m）我国成人我国成人BMIBMI的评价标准：的评价标准：消瘦18.523.9 24.028.0超重肥胖正常25.030.0消瘦18.523.9 24.028.0超重肥胖正常4517.018.4 轻度蛋白质能量营养不良体质指数 Bv2 2脂肪存储量的测定脂肪存储量的测定 通过测量皮下通过测量皮下脂肪厚度来推算体脂总量，间接反映机脂肪厚度来推算体脂总量，间接反映机体能量的变化。体能量的变化。测测量量部部位位三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度（TSFTSF）（）（图图9-9-4 4）肩胛下皮褶厚度（肩胛下皮褶厚度（SSFSSF）（图图9-9-5 5）腹部皮褶厚度腹部皮褶厚度髂骨上皮褶厚度（髂骨上皮褶厚度（SISTSIST）462脂肪存储量的测定 通过测量皮下脂肪厚度来推算体脂总量，通过皮下脂肪厚度推算体脂百分比，有以下几种方法：1.中国男性17-38岁的推算公式（刘广清等）：计算公式：计算公式：体脂含量TBF(%)0.91137TSF0.17871SSF0.15381SIST3.601462.2.根据皮褶厚度直接判断肥胖：根据皮褶厚度直接判断肥胖：皮褶厚度的正常值没有统一标准，只能将某次人群测定平均值作为参考值（或理想值）。3.3.根据测得皮褶厚度代入经验公式后计算人体密度，然后利用经验公式对人体脂肪率进行估算。常用长岭、jackson公式。（1）长岭公式男：身体密度=1.0913-0.00116（三头肌皮褶+肩脚下皮褶）（成人）（2）适宜中国人计算身体密度的公式身体密度（男）=1.0991-0.0005腹部皮褶-0.0004肩胛下皮褶-0.0005大腿皮褶-0.0003年龄（3）测得身体密度后,可以应用公式推算脂肪百分比：脂肪%=(4.570身体密度-4.142)100%47通过皮下脂肪厚度推算体脂百分比，有以下几种方法：47 三、营养缺乏病的临床检查、营养缺乏病的临床检查 通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征 48 三、营养缺乏病的临床检查 通过病史采集及体格检查来发现营佝偻病：O形腿鸡胸鸡胸49佝偻病：O形腿鸡胸495050注意：注意：营养素缺乏的许多症状、体征特异性不营养素缺乏的许多症状、体征特异性不强；某种症状和体征的出现可能是由于一种强；某种症状和体征的出现可能是由于一种或几种营养素缺乏所致，或者是某种营养素或几种营养素缺乏所致，或者是某种营养素缺乏可表现出多种症状和体征。缺乏可表现出多种症状和体征。51注意：营养素缺乏的许多症状、体征特异性不强；某种症状和体征的四、临床生化检验四、临床生化检验实验室检查可实验室检查可早期发现早期发现营养缺乏的种类和营养缺乏的种类和缺乏程度，为营养评价提供缺乏程度，为营养评价提供客观依据客观依据。血液、头发、指甲中某种营养素含量的测定血液、头发、指甲中某种营养素含量的测定血液及尿液中营养素代谢产物含量的测定血液及尿液中营养素代谢产物含量的测定与营养素吸收和代谢有关的酶活性的测定等与营养素吸收和代谢有关的酶活性的测定等52四、临床生化检验521.1.血浆蛋白质血浆蛋白质v在评价蛋白质营养状况时，还须考虑在评价蛋白质营养状况时，还须考虑排除一些干扰因素。排除一些干扰因素。血清总蛋白血清总蛋白白蛋白白蛋白前白蛋白：前白蛋白：甲状腺素结合蛋白、甲状腺素结合蛋白、视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白运铁蛋白运铁蛋白1.1.血浆蛋白质血浆蛋白质（一）蛋白质营养状况评价（一）蛋白质营养状况评价531.血浆蛋白质在评价蛋白质营养状况时，还须考虑排除一些干扰血清白蛋白血清白蛋白（ALBALB）：含量最多，半衰期）：含量最多，半衰期20d20d，反映，反映机体机体较长时间较长时间蛋白质营养状况。持续蛋白质营养状况。持续低白蛋白血症低白蛋白血症判断营养不良判断营养不良可靠指标可靠指标。血清前白蛋白血清前白蛋白（PAPA）：肝脏合成的血浆蛋白，参与）：肝脏合成的血浆蛋白，参与机体维生素机体维生素A A和甲状腺素的转运及调节，具有免疫增和甲状腺素的转运及调节，具有免疫增强活性和潜在的抗肿瘤效应。正常值强活性和潜在的抗肿瘤效应。正常值200-400mg/L200-400mg/L，半衰期半衰期1.91.9天，反映天，反映近期近期蛋白质营养状况的指标。蛋白质营养状况的指标。创伤、急性感染，血清前白蛋白迅速下降。判断创伤、急性感染，血清前白蛋白迅速下降。判断是否有蛋白质营养不良必须慎重。是否有蛋白质营养不良必须慎重。运铁蛋白：运铁蛋白：半寿期半寿期8 810d10d，及时反映脏器蛋白急剧，及时反映脏器蛋白急剧的变化。在高蛋白膳治疗时，血浆中浓度上升快，的变化。在高蛋白膳治疗时，血浆中浓度上升快，判断治疗效果的良好指标。判断治疗效果的良好指标。54血清白蛋白（ALB）：含量最多，半衰期20d，反映机体较长时v 2 2血浆氨基酸比值血浆氨基酸比值：正常营养状态，血浆中正常营养状态，血浆中EAA/NEAAEAA/NEAA2.22.2，1.81.8，提示存在中度以上营养不良。，提示存在中度以上营养不良。重度蛋白质重度蛋白质能量营养不良：血浆总氨基能量营养不良：血浆总氨基酸值明显下降，不同种类的氨基酸浓度下降酸值明显下降，不同种类的氨基酸浓度下降幅度也不一致，幅度也不一致，EAAEAA的下降较的下降较NEAANEAA更为明显。更为明显。55 2血浆氨基酸比值：55v3尿中蛋白质代谢产物尿中蛋白质代谢产物l 肌酐肌酐身高指数身高指数Creatinine Height Index，CHI 24h尿肌酐尿肌酐/同性别、同身高健康人同性别、同身高健康人24h尿肌酐排出量尿肌酐排出量 CHI评价标准：评价标准：90%正常；正常；8090%瘦体组织轻度缺乏瘦体组织轻度缺乏 6080%中度缺乏；中度缺乏；60%严重缺乏严重缺乏l 尿尿羟羟脯脯氨氨酸酸Urine Hydroxyproline：羟羟脯脯氨氨酸酸是是胶胶原原蛋蛋白白代代谢谢产产物物，儿儿童童营营养养不不良良和和体体内内蛋蛋白白质质亏亏损损，胶胶原原蛋蛋白白合合成减少，尿羟脯氨酸排出减少。成减少，尿羟脯氨酸排出减少。l 3甲甲基基组组氨氨酸酸3-Methyl Histidine：存存在在于于骨骨骼骼肌肌，反反映映肌肌蛋白代谢的良好指标蛋白代谢的良好指标563尿中蛋白质代谢产物56v4 4氮平衡氮平衡（NBNB）：评价机体蛋白质营养状况）：评价机体蛋白质营养状况最可靠与最常用最可靠与最常用的指标之一。要求准确收集的指标之一。要求准确收集和分析被评价者氮的摄入量与排出量和分析被评价者氮的摄入量与排出量氮平衡的公式：氮平衡的公式：氮平衡摄入氮（氮平衡摄入氮（g g）-（24h24h尿中尿素氮尿中尿素氮g g3.53.5）氮的摄入氮的摄入经口肠道静脉氮的排出氮的排出尿氮粪氮体表氮80%574氮平衡（NB）：评价机体蛋白质营养状况最可靠与最常用的指（二）无机盐与微量元素（二）无机盐与微量元素 血、尿、头发等：各元素含量的测定血、尿、头发等：各元素含量的测定 特异性指标的测定特异性指标的测定58（二）无机盐与微量元素 血、尿、头发等：各元素含量的测定（三）维生素（三）维生素 某种维生素的含量测定某种维生素的含量测定 水溶性维生素的尿负荷试验水溶性维生素的尿负荷试验 某些相关酶活性的测定某些相关酶活性的测定 生理功能检查来评价某种维生素的营养状况生理功能检查来评价某种维生素的营养状况血清或血浆中血清或血浆中59（三）维生素 某种维生素的含量测定血清或血浆中59（四）其它指标（四）其它指标 反映是否存在代谢反映是否存在代谢紊乱，为预防和治紊乱，为预防和治疗代谢综合征及其疗代谢综合征及其并发症提供依据。并发症提供依据。血清甘油三脂血清甘油三脂胆固醇胆固醇脂蛋白脂蛋白血糖血糖血尿酸等血尿酸等60（四）其它指标 反映是否存在代谢紊乱，为预防和治疗代谢综合 五、综合评价五、综合评价 营养评价营养评价目的：目的：准确判断病人的营养状况，在准确判断病人的营养状况，在营养治疗过程中监测营养状况的改善。营养治疗过程中监测营养状况的改善。采用单一指标评定住院患者营养状况局限性多，采用单一指标评定住院患者营养状况局限性多，误差较大，上述四个方面资料综合分析。误差较大，上述四个方面资料综合分析。营养评定：用于较复杂患者制定营养支持计划，营养评定：用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用。考虑适应症和可能的副作用。61 五、综合评价 营养评价目的：准确判断病人的营养状况，在营 营养筛查工具营养筛查工具 Nutritional screening toolsNutritional screening tools：是询证应用肠外肠内营养支持：是询证应用肠外肠内营养支持的重要的与适应症有关的工具的重要的与适应症有关的工具常用的四种营养筛查方法：常用的四种营养筛查方法：1.1.营养风险筛查营养风险筛查2002(2002(Nutritional risk screening,NRS2002)Nutritional risk screening,NRS2002)适用于对住院病人的营养筛查适用于对住院病人的营养筛查 2.2.主观全面评定（主观全面评定（Subjective global assessmentSubjective global assessment，SGASGA）适用于去发现已经存在的营养不良，但没有疾病对营养和对结局的权适用于去发现已经存在的营养不良，但没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析。美国肠内肠外营养学会推荐重，偏向主观分析。美国肠内肠外营养学会推荐 3.营养不良通用筛查工具（营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool,MUST）适用于对社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养适用于对社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不良不良 4.4.微型营养评定（微型营养评定（Mini nutritional assessmentMini nutritional assessment，MNAMNA）主要用于社区老年患者的营养不良筛查主要用于社区老年患者的营养不良筛查 此外，此外，预后营养指数（预后营养指数（Prognostic nutritional indexPrognostic nutritional index，PNIPNI）营养风险指数（营养风险指数（Nutritional Risk IndexNutritional Risk Index，NRINRI）62 营养筛查工具 Nutritional screening预后营养指数预后营养指数 prognostic nutritional index，PNIPNI(%)=PNI(%)=PNI(%)=PNI(%)=158-16.6 158-16.6 158-16.6 158-16.6（ALBALBALBALB）-0.78-0.78-0.78-0.78（TSFTSFTSFTSF）-0.20-0.20-0.20-0.20（TFNTFNTFNTFN）-5.80-5.80-5.80-5.80（DHSTDHSTDHSTDHST）ALB:ALB:ALB:ALB:血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（g%g%g%g%）TSF TSF TSF TSF：三头肌皮摺厚度（：三头肌皮摺厚度（：三头肌皮摺厚度（：三头肌皮摺厚度（mmmmmmmm）TFNTFNTFNTFN：血清转铁蛋白（：血清转铁蛋白（：血清转铁蛋白（：血清转铁蛋白（mg%mg%mg%mg%）DHST DHST DHST DHST：迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径：迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径：迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径：迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径5mm5mm5mm5mm者者者者DHST=2DHST=2DHST=2DHST=2，硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径5mm5mm5mm60，风险低；若NRI55，存在高风险。Clugston等于2006年对梗阻性黄疸患者研究表明，NRI风险升高与住院时间延长和死亡率增加相关 65营养风险指数 NRI由美国退伍军人协会肠外营养协作研究组（V主观全面评定主观全面评定Subjective global assessment，SGA SGA SGA SGA SGA亦称全面临床评定（亦称全面临床评定（亦称全面临床评定（亦称全面临床评定（GCAGCAGCAGCA），），），），DetskyDetskyDetskyDetsky等于等于等于等于1987198719871987年提年提年提年提出的临床营养评价方法，目前为出的临床营养评价方法，目前为出的临床营养评价方法，目前为出的临床营养评价方法，目前为美国美国美国美国肠外肠内营养学会肠外肠内营养学会肠外肠内营养学会肠外肠内营养学会（ASPENASPENASPENASPEN）推荐临床使用）推荐临床使用）推荐临床使用）推荐临床使用特点：以详细的特点：以详细的特点：以详细的特点：以详细的病史与临床检查病史与临床检查病史与临床检查病史与临床检查为基础，省略人体测量为基础，省略人体测量为基础，省略人体测量为基础，省略人体测量和生化检查。最大和生化检查。最大和生化检查。最大和生化检查。最大优点优点优点优点不需生化分析，容易在临床推广不需生化分析，容易在临床推广不需生化分析，容易在临床推广不需生化分析，容易在临床推广理论基础：人体组成改变与进食改变、消化吸收功能改理论基础：人体组成改变与进食改变、消化吸收功能改理论基础：人体组成改变与进食改变、消化吸收功能改理论基础：人体组成改变与进食改变、消化吸收功能改变、肌肉消耗、身体功能及活动能力改变等相关联。在变、肌肉消耗、身体功能