医源性胆道损伤分类和处置培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆管医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary InjuryIatrogenic Biliary Injury)“小手术小手术”大问题大问题 多多发发生生于于胆胆囊囊切切除除术术,亦亦可可继继发发于于肝肝叶叶切切除除术术、胃胃大大部部切切除除术术及其它胆道手术等及其它胆道手术等 治疗困难，后果严重治疗困难，后果严重 可能需多次手术可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费极大增加病人的痛苦及花费*world J Surg，2001，25，1254-1259发生率发生率发生率发生率l lOCOCOCOC时医源性胆管损伤的发生率为时医源性胆管损伤的发生率为时医源性胆管损伤的发生率为时医源性胆管损伤的发生率为0 0 0 00.5%0.5%0.5%0.5%l lLCLCLCLC时为时为时为时为0.07%0.95%*0.07%0.95%*0.07%0.95%*0.07%0.95%*医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Inj1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胆管胆管损伤可能可能导致的致的严重后果重后果qq长期病痛，影响寿命qq反复发作的胆系感染qq胆汁性肝硬化qq门静脉高压症，上消化道出血qq肝衰qq肝移植甚至死亡胆管损伤可能导致的严重后果长期病痛，影响寿命2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆道医源性胆道损伤的原因的原因国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%医源性胆道损伤的原因国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆管医源性胆管损伤的致的致伤因素因素m机械性损伤机械性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等）m热力损伤热力损伤 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤m缺血性损伤缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 m化学损伤化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 医源性胆管损伤的致伤因素机械性损伤4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。m经验欠缺经验欠缺m盲目自信盲目自信m草率手术草率手术胆管胆管胆管胆管损伤损伤的主的主的主的主观观因素因素因素因素经验欠缺胆管损伤的主观因素5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。m危险的病理因素危险的病理因素 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom m危险的解剖因素危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管m危险的手术因素危险的手术因素 切口选择不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足、配合不佳、操作技术欠佳胆囊切除胆囊切除术胆管胆管损伤的危的危险因素因素危险的病理因素胆囊切除术胆管损伤的危险因素6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。m解剖关系不清，分离时损伤胆管 m游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管m出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 m胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管m胆总管探查时损伤管腔m胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 m电切、电凝直接或间接损伤胆管m术后的胆总管周围炎 LCLC胆管胆管损伤的技的技术因素因素解剖关系不清，分离时损伤胆管 LC胆管损伤的技术因素7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胆道胆道损伤的分的分类Bismuths classificationThe Biliary Tract V New York，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuths classification（1982）类型 标准 1低位狭窄，残余肝外胆管2cm2高位狭窄，残余肝外胆管2cm3肝门部的狭窄4肝管的狭窄5副肝管狭窄胆道损伤的分类Bismuths classificatio9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Bismuths classification Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Fig.Diagram illustrating of Bismuths classification.Bismuths classification 10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Strasbergs classification J Am Coll Surg 1995；180：101-125Strasbergs classification（1995）类型 标准 A胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘B 阻断了胆道系统的一小分支,多数是右 侧迷走或副胆管C右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤D 胆总管的侧壁伤E相同于Bismuth分类,细分成E1E5Strasbergs classification J A11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Strasbergs classificationStrasbergs classification12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆管医源性胆管损伤的的术中表中表现m 不明原因肝门区胆漏不明原因肝门区胆漏m 胆管裂口胆管裂口m“双管征双管征”m 术术中中胆胆道道造造影影出出现现造造影影剂剂外外漏漏、胆胆管管中中断等断等医源性胆管损伤的术中表现 不明原因肝门区胆漏13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆管医源性胆管损伤的的术中中处理理关键点：关键点：及时发现、即时正确处理处理原则：处理原则：恢复胆肠通路恒久的通畅性医源性胆管损伤的术中处理关键点：14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆管医源性胆管损伤的的术中中处理（理（1 1）局部修复局部修复-胆管侧壁伤胆管侧壁伤边缘整齐边缘整齐损伤局限损伤局限医源性胆管损伤的术中处理（1）局部修复15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆管医源性胆管损伤的的术中中处理（理（2 2）自体生物瓣修复自体生物瓣修复 -胆管壁部分缺失胆管壁部分缺失常用材料常用材料胃的浆肌瓣胃的浆肌瓣脐静脉脐静脉胃和空肠的浆膜面胃和空肠的浆膜面带血管蒂的全层胃带血管蒂的全层胃胆囊壁胆囊壁肠瓣肠瓣医源性胆管损伤的术中处理（2）自体生物瓣修复16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。自体生物瓣修复自体生物瓣修复自体生物瓣修复17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆管医源性胆管损伤的的术中中处理（理（3 3）胆管端端吻合胆管端端吻合 局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 无张力无张力 口径相当口径相当 断端健康断端健康 缝合细致缝合细致 T T管不经吻合口管不经吻合口 医源性胆管损伤的术中处理（3）胆管端端吻合18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。肝胆管空肠肝胆管空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术吻合术 高位损伤、组织缺损较多高位损伤、组织缺损较多黏膜对黏膜黏膜对黏膜医源性胆管医源性胆管损伤的的术中中处理（理（4 4）肝胆管空肠Roux-en-y吻合术 黏膜对黏膜医源性胆管损19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。q有有争议争议qStrasbergStrasberg：2-32-3周周q国内多数：国内多数：6 6月月q严律南严律南（中国普外基础与临床杂志，中国普外基础与临床杂志，19991999，6 6（2 2）：）：115115）胆管对端吻合胆管对端吻合：6 68 8周周 生物瓣修复生物瓣修复：6 6月月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6 6月月以上，反之以上，反之3 3月月q动动物物实实验验：术术后后9 9月月，成成纤纤维维细细胞胞停停止止活活动动，纤纤维瘢痕停止生长维瘢痕停止生长胆道支撑留置胆道支撑留置时间有争议胆道支撑留置时间20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胆管胆管损伤处理的几个注意点理的几个注意点m尽最大可能保护胆道的血供m吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线m吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染 胆管损伤处理的几个注意点尽最大可能保护胆道的血供21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆道损伤分类和处置培训ppt课件22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。副肝管的损伤副肝管的损伤 合并血管损伤的胆管损伤合并血管损伤的胆管损伤两种特殊的医源性胆道两种特殊的医源性胆道损伤两种特殊的医源性胆道损伤23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。m 副肝管是一种常见的胆道解剖学变异m 右侧副肝管的出现率为10%20%m 左侧副肝管的出现率为0.5%2.5%m 90%以上位于胆囊三角内m 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切因此胆囊切除时易损伤副肝管副肝管的副肝管的损伤 副肝管是一种常见的胆道解剖学变异因此胆囊切除时易损伤副肝24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。医源性胆道损伤分类和处置培训ppt课件25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。副肝管副肝管损伤的的处理理1、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-yRoux-en-yRoux-en-yRoux-en-y吻合术 副肝管损伤的处理1、直接夹闭26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管27本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管 对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。m 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。m 在胆管损伤者其发生率可高达12%19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。合并血管合并血管损伤的胆管的胆管损伤 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生几率较大，在、中几率较少R 6%R 6%R 6%R 17%R 17%R 35%R 35%R 64%R 64%Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生几率较大，在31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。q术中出血q术后胆道出血q脓肿（包括肝脏、腹腔）q肝脏缺血q肝切除右肝右肝动脉脉损伤的并的并发症症右肝动脉损伤的并发症32本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。对于术中发现合并右肝动脉损伤，是否需动脉重建，目前仍有争论。大部分学者认为右肝动脉损伤并未增加胆管损伤患者的死亡率，也没有降低胆管修复的成功率，所以不强调动脉重建的问题。医源性胆道损伤分类和处置培训ppt课件33本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。谢谢！34