中医内科学胁痛课件

胁胁 痛痛 温州市中医院温州市中医院呼吸科刘刚呼吸科刘刚 胁 痛 1 一、概述 （一）定义（一）定义 以一侧或两侧胁肋部疼以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证又称季肋痛痛为主要表现的病证又称季肋痛或胁下痛。或胁下痛。（二）（二）沿革沿革 1.1.内经最早记载，并明确指出内经最早记载，并明确指出胁痛的发生主要是因于肝胆的病变。胁痛的发生主要是因于肝胆的病变。2.2.景岳全书将胁痛病因分为外景岳全书将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。多见。一、概述（一）定义 2 一、概述 （三）与现代医学的关系（三）与现代医学的关系 相当于西医学中急性肝炎、慢性肝炎、肝相当于西医学中急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫以及肋间神经性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫以及肋间神经痛等。痛等。一、概述 （三）与现代医学的关系3 二、病因病机 （一）病因（一）病因 1.1.情志不遂情志不遂 疏泄不及，气机郁结；疏泄太过，暴怒气逆，均疏泄不及，气机郁结；疏泄太过，暴怒气逆，均可致肝脉不畅，气机失和而产生胁痛。可致肝脉不畅，气机失和而产生胁痛。2.2.饮食不节饮食不节 嗜酒肥甘嗜酒肥甘,湿郁化热，湿热互结侵犯肝胆而使湿郁化热，湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达导致胁痛。肝胆失于疏泄条达导致胁痛。二、病因病机 （一）病因4 二、病因病机 （一）病因（一）病因 3.3.瘀血阻络瘀血阻络“不通则痛”。4.外感湿热外感湿热 湿热之邪，郁结少阳，枢湿热之邪，郁结少阳，枢机不利，导致肝胆经气失于疏泄，发生胁痛。机不利，导致肝胆经气失于疏泄，发生胁痛。5.久病劳欲，肝阴不足久病劳欲，肝阴不足 久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，络引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，络脉失养，致使脉失养，致使“不荣则痛不荣则痛”。二、病因病机 （一）病因5 二、病因病机 （二）病机（二）病机 1.1.基本病机：基本病机：肝络失和肝络失和。2.2.病位：病位：肝胆肝胆-脾、胃、肾脾、胃、肾。3.3.病性：病性：以气滞、血瘀、湿热所致以气滞、血瘀、湿热所致“不通则不通则痛痛”属实，以精血不足所致属实，以精血不足所致“不荣则痛不荣则痛”属属虚。虚。二、病因病机 （二）病机6 二、病因病机 （二）病机（二）病机 3.3.病机转化：病机转化：较为复杂，既可由实转虚，较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病血，又可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。在血，或气血同病。4.4.预后：预后：无论外感或内伤胁痛，只要治疗无论外感或内伤胁痛，只要治疗将养得法，一般预后良好。将养得法，一般预后良好。二、病因病机 （二）病机7 三、诊断要点 1.1.临临床床特特征征：一一侧侧或或两两侧侧胁胁肋肋疼疼痛痛为为主主要要临临床床表表现现 ；疼疼痛痛性性质质可可表表现现为为刺刺痛痛、胀胀痛、隐痛、闷痛或窜痛。痛、隐痛、闷痛或窜痛。2.2.病史病史:有有反复发作的病史。反复发作的病史。3.3.辅助检查：辅助检查：血血常常规规、肝肝功功能能、胆胆囊囊造造影影、B超超等等有有助助于诊断。于诊断。三、诊断要点 1.临床特征：一侧或两侧胁肋8 四、鉴别诊断（一）（一）胸痛胸痛与胁痛与胁痛 胁胁痛痛以以一一侧侧或或两两侧侧胁胁肋肋部部胀胀痛痛或或窜窜痛痛为为主主，伴伴有有口口苦苦、目目眩眩等等症症。而而胸胸痛痛是是以以胸胸部部胀胀痛痛为为主主，可可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。（二）胃痛与胁痛（二）胃痛与胁痛 胃胃脘脘痛痛病病位位在在胃胃脘脘，兼兼有有暖暖气气频频作作、吞吞酸酸嘈嘈杂杂等等胃胃失失和和降降的的症症状状。而而胁胁痛痛病病位位在在胁胁肋肋部部，伴伴有有目目眩、口苦等少阳经的症状，两者有别。眩、口苦等少阳经的症状，两者有别。四、鉴别诊断（一）胸痛与胁痛 9 五、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 1.1.辨虚实辨虚实 w（1 1）实：病程短、来势急，疼痛剧烈而拒实：病程短、来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。按，脉实有力。w（2 2）虚：病程长、来势缓，疼痛隐隐，久虚：病程长、来势缓，疼痛隐隐，久久不解而喜按，脉虚无力。久不解而喜按，脉虚无力。w 2.2.辨外感、内伤辨外感、内伤 五、辨证论治 （一）辨证要点10胁痛重者，加青皮、川楝子、玄参、郁金。疏泄太过，暴怒气逆，均可致肝脉不畅，气机失和而产生胁痛。久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，络脉失养，致使“不荣则痛”。二、病因病机5,P 82次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg,神志清，精神不振，墨菲征（+），无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔黄腻，脉弦。内经最早记载，并明确指出胁痛的发生主要是因于肝胆的病变。方药：旋覆花汤或血府逐瘀汤。外感湿热 湿热之邪，郁结少阳，枢机不利，导致肝胆经气失于疏泄，发生胁痛。胁痛病因：肝郁气滞、瘀血停著、湿热蕴结和肝阴不足。五、辨证论治（2）血瘀：以刺痛为主，痛处固定不移，疼痛持继不已，局部拒按，入夜尤甚。（1）气滞：胀痛为主，游走不定，痛无定处，时轻时重，症状与情绪变化有关。疏泄不及，气机郁结；久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，络脉失养，致使“不荣则痛”。（三）分证论治疏泄不及，气机郁结；（2）血瘀：刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。胁痛病位：主要在肝胆。内经最早记载，并明确指出胁痛的发生主要是因于肝胆的病变。（1）实：病程短、来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。2天前症状加重，不能自行缓解，遂来就诊。气郁化火，去川芎，加丹皮、山栀子、黄连。预后：无论外感或内伤胁痛，只要治疗将养得法，一般预后良好。疏泄太过，暴怒气逆，均可致肝脉不畅，气机失和而产生胁痛。五、辨证论治以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证又称季肋痛或胁下痛。（1）气滞：胀痛为主，游走不定，痛无定处，时轻时重，症状与情绪变化有关。五、辨证论治五、辨证论治 五、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 3.3.辨在气血辨在气血 w（1 1）气滞：以胀痛为主、疼痛游走不定，气滞：以胀痛为主、疼痛游走不定，痛无定处，时轻时重来势急，症状的轻重每痛无定处，时轻时重来势急，症状的轻重每与情志有关。与情志有关。w（2 2）血瘀：以刺痛为主，痛处固定不移，血瘀：以刺痛为主，痛处固定不移，疼痛持继不已，局部拒按，入夜尤甚。疼痛持继不已，局部拒按，入夜尤甚。胁痛重者，加青皮、川楝子、玄参、郁金。（1）气滞：胀痛为主11 五、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 3.3.辨胁痛性质辨胁痛性质 w（1 1）气滞）气滞：胀痛为主，游走不定，痛无定处，：胀痛为主，游走不定，痛无定处，时轻时重，症状与情绪变化有关。时轻时重，症状与情绪变化有关。w（2 2）血瘀：刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持）血瘀：刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚续不已，局部拒按，入夜尤甚。五、辨证论治 （一）辨证要点12 五、辨证论治 （二）治疗原则（二）治疗原则w 胁痛的治疗应着眼于肝胆，但在治疗原则胁痛的治疗应着眼于肝胆，但在治疗原则上应根据上应根据“痛则不通痛则不通”、“通则不痛通则不痛”的理的理论，结合肝胆的生理特点，灵活运用。论，结合肝胆的生理特点，灵活运用。w（1）实证胁痛：实证胁痛：宜用理气、活血、清利湿热；宜用理气、活血、清利湿热；w（2）虚证胁痛：虚证胁痛：宜用滋阴、养血、柔肝。宜用滋阴、养血、柔肝。五、辨证论治 （二）治疗原则13 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1.1.肝气郁结肝气郁结 审证要点：审证要点：两侧胁肋胀痛，走窜不定，两侧胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志波动而增减，善太息而得嗳疼痛每因情志波动而增减，善太息而得嗳气稍舒气稍舒。治法：治法：疏肝理气和络疏肝理气和络。方药：方药：柴胡疏肝散柴胡疏肝散。五、辨证论治 （三）分证论治14w加减w胁痛重者，加青皮、川楝子、玄参、郁金。w气郁化火，去川芎，加丹皮、山栀子、黄连。加减15 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 2.2.瘀血阻络瘀血阻络 审证要点：审证要点：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，面色晦暗，胁下有块入夜更甚，面色晦暗，胁下有块，舌质紫舌质紫暗，脉沉弦。暗，脉沉弦。治法：治法：活血化瘀，通络止痛活血化瘀，通络止痛。方药：方药：旋覆花汤或旋覆花汤或血府逐瘀汤血府逐瘀汤。五、辨证论治 （三）分证论治 16w旋覆花汤：新绛（或茜草代替）、旋覆花、旋覆花汤：新绛（或茜草代替）、旋覆花、旋覆花汤：新绛（或茜草代替）、旋覆花、17 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 3.3.肝胆湿热肝胆湿热 审证要点：审证要点：胁肋胀痛或灼热疼痛，触痛胁肋胀痛或灼热疼痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背明显而拒按，或牵及肩背，胸脘闷、纳呆、胸脘闷、纳呆、恶心呕吐恶心呕吐，舌苔黄腻，脉弦滑或数舌苔黄腻，脉弦滑或数。治法：治法：清利肝胆湿热清利肝胆湿热。方药：方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤茵陈蒿汤合大柴胡汤。五、辨证论治 （三）分证论治 18 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 4.4.肝阴不足肝阴不足 审证要点：审证要点：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。舌红少苔，脉弦细数。治法：治法：滋阴柔肝，养血通络滋阴柔肝，养血通络。方药：方药：一贯煎一贯煎。五、辨证论治 （三）分证论治 19 六、预防与调护 w1 1保持精神乐观，戒烦躁，禁忧郁。保持精神乐观，戒烦躁，禁忧郁。w2 2饮食有节，少食辛辣、海腥、油腻饮食有节，少食辛辣、海腥、油腻厚味之品，不饮酒。厚味之品，不饮酒。w3 3起居有时，积极配合治疗。应注意起居有时，积极配合治疗。应注意休息，劳逸结合。休息，劳逸结合。w4 4注意个人卫生，防止外邪入侵。注意个人卫生，防止外邪入侵。六、预防与调护 1保持精神乐观，戒烦躁，禁忧20 七、结语 胁胁痛痛病病因因：肝肝郁郁气气滞滞、瘀瘀血血停停著著、湿湿热热蕴蕴结结和和肝肝阴不足阴不足。w胁痛胁痛病机病机：“不通则痛不通则痛”和和“不荣则痛不荣则痛”。w胁痛胁痛病位病位：主要在肝胆主要在肝胆。w胁胁痛痛基基本本治治则则：实实证证以以理理气气、活活血血、清清热热、祛祛湿湿、通通络络为为法法；虚虚证证以以滋滋阴阴养养血血柔柔肝肝佐佐以以理理气气和和络络为为法。法。胁胁痛痛除除药药物物治治疗疗外外，尚尚可可配配合合针针灸灸疗疗法法、推推拿拿疗法，效果更佳。疗法，效果更佳。七、结语 21 八、思考题w1.1.何何谓谓胁胁痛痛？其其病病机机、病病位位、治治则则分分别别是是什什么？么？w2.2.胁痛各个证型的治法及代表方药是什么？胁痛各个证型的治法及代表方药是什么？八、思考题22 九、病案分析w 男，男，4545岁，右胁疼痛岁，右胁疼痛4 4年，加重年，加重2 2天。天。w 4 4年前在外就餐油腻后出现右胁疼痛，伴后背痛。此后年前在外就餐油腻后出现右胁疼痛，伴后背痛。此后胁痛常因油腻饮食而诱发，未曾诊治。胁痛常因油腻饮食而诱发，未曾诊治。2 2天前症状加重，天前症状加重，不能自行缓解，遂来就诊。不能自行缓解，遂来就诊。w 现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，尿赤，便干。平素喜食辛辣厚味。纳呆，尿赤，便干。平素喜食辛辣厚味。T 37.5,P 82T 37.5,P 82次次/分分,R 18,R 18次次/分分,BP 120/80mmHg,BP 120/80mmHg,神志清，精神不振，墨神志清，精神不振，墨菲征（菲征（+），无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔），无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔黄腻，脉弦。黄腻，脉弦。WBC 11.0109/L,WBC 11.0109/L,中性中性7575，淋巴，淋巴2323。B B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。w要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是什么？要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是什么？九、病案分析 男，45岁，右胁疼痛4年23中医内科学胁痛课件24