感染性心内膜炎讲课课件

感染性心内膜炎 宜昌市第一人民医院心内科宜昌市第一人民医院心内科 教教 师：师：付文军付文军 .掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 .熟悉该病的病理、并发症 .了解其病因和发病机理 讲授目的和要求讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概 述 感染性心内膜炎(，)为心脏内膜面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 （）分类：分类：特 征急 性亚 急 性中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌 （）自体瓣膜心內膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎 病病 因因 ：链球菌 亚急性草绿色 葡萄球菌 急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、衣原体。链球菌链球菌葡萄球菌高压腔高压腔瓣口瓣口先天缺损先天缺损低压腔低压腔发病机制（亚急性）：发病机制（亚急性）：一、血流动力学（基础心脏病内皮一、血流动力学（基础心脏病内皮损伤）损伤）主动脉主动脉主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘生物形成赘生物形成非细菌性血栓性心内膜炎：非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面细菌定居表面结节样无菌性赘生结节样无菌性赘生物（非细菌性血栓物（非细菌性血栓性心内膜炎）性心内膜炎）血小板聚集血小板聚集形成微血栓和形成微血栓和纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着结缔组织胶原暴露结缔组织胶原暴露内膜内皮受损内膜内皮受损湍流区湍流区瘢痕处瘢痕处心内外因素心内外因素暂时性菌血症：暂时性菌血症：各各种种感感染染创创伤伤所所致致菌菌血血症症，如如循循环环中中的的细细菌菌定定居居于于无无菌菌性性赘赘生生物物上上，即即可可发生感染性心内膜炎发生感染性心内膜炎细菌感染无菌性赘生物：细菌感染无菌性赘生物：、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌 的数量的数量、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白 的能力，草绿强、大肠弱的能力，草绿强、大肠弱 、一旦细菌定居即迅速大量繁殖，聚集、一旦细菌定居即迅速大量繁殖，聚集 新新血血小小板板和和沉沉淀淀纤纤维维蛋蛋白白层层,赘赘生生物物增增 大，厚的纤维蛋白层覆盖赘生物外，大，厚的纤维蛋白层覆盖赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生 存、繁殖提供良好的庇护所存、繁殖提供良好的庇护所发病机制（急性）：发病机制（急性）：主要累及正常瓣膜，发病机制不主要累及正常瓣膜，发病机制不清清病原菌可能来源皮肤、肌肉、骨骼病原菌可能来源皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、毒力强，具高度侵袭含菌数量大、毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力性和粘附于内膜的能力,利于细菌利于细菌直接感染正常瓣膜直接感染正常瓣膜主动脉瓣受累常见主动脉瓣受累常见病理病理 :1心内感染和局部扩散2赘生物碎片脱落致栓塞3血源性播散4免疫系统激活临床表现 :1发热2 全身不适、食欲不振、盗汗、3 头痛、背痛、体重减轻。4心脏杂音（）5 基础心脏病6 继发瓣膜损害（杂音主要是新的或增强的瓣膜关闭不全的杂音）临床表现 :线状出血线状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害RothRoth斑斑瘀点周围体征三、瘀点瘀点指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 斑斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白视网膜卵圆出血斑，中央为白色色结节结节指（趾）垫处红紫指（趾）垫处红紫色痛性结节色痛性结节损害手掌、足底无痛性出血斑临床表现 :4动脉栓塞()5 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞6非特异性症状7 脾大、多见于病程周8 贫血 晚期较重9 杵状指趾 的常见临床表现症状症状 阳性率（）阳性率（）体征体征 阳性率（）阳性率（）发热发热 心脏杂音心脏杂音 寒战寒战 继发性贫血继发性贫血 疲乏疲乏 栓塞表现栓塞表现 气促气促 皮肤表现皮肤表现 咳嗽咳嗽 脾脏肿大脾脏肿大 出汗出汗 败血症合并症败血症合并症 胃肠道症状胃肠道症状 真菌性动脉瘤真菌性动脉瘤 头痛头痛 肾炎肾炎 肌肉痛背痛肌肉痛背痛 杵状指杵状指 神经系统症状神经系统症状 视网膜损害视网膜损害 并发症并发症一、并发症并发症二、细菌性动脉瘤（)脑、内脏、四肢近端主动脉近端主动脉并发症并发症三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统并发症并发症四、神经系统（）脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症并发症五、肾脏 、肾动脉栓塞，肾梗死 、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 、肾脓肿实验室和其他检查实验室和其他检查 1常规检验2 、血尿、轻度蛋白尿3 、贫血 白细胞计数增高 血沉加快4免疫学5 丙球、免疫复合物6 类风湿因子 补体降低实验室和其他检查实验室和其他检查 3血培养血培养 ：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要的方法。未接受抗生素治疗患者血培养阳性率可达以的方法。未接受抗生素治疗患者血培养阳性率可达以上。其中来源于入院后第一日采的血标本。上。其中来源于入院后第一日采的血标本。4亚急性亚急性5 未经治疗：第日间隔小时采血次培养未经治疗：第日间隔小时采血次培养6 次日无细菌生长再采血次即开次日无细菌生长再采血次即开7 始治疗始治疗8 已用抗生素：停药已用抗生素：停药日采血治疗；日采血治疗；9急性：入院即采血次，之后马上治疗。急性：入院即采血次，之后马上治疗。血培养四、:肺栓塞和肺炎实验室和其他检查实验室和其他检查 五、心电图 急性心肌梗死 传导异常实验室和其他检查实验室和其他检查 六、心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 经食道 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及损害免疫反应：肾小球肾炎、结节、斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合,但不符合主要诊断标准确诊标准临床诊断标准 项主要标准 项主要标准项次要标准 项次要标准鉴别诊断鉴别诊断v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、v 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、v 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、v 结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热治疗治疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果二二 抗生素选择抗生素选择 青霉素青霉素 头孢类头孢类 氨基糖甙类氨基糖甙类 第一代第一代(偏球偏球菌菌)万古霉素万古霉素 第二代第二代(偏偏球菌球菌)第三代第三代(主要主要对杆菌对杆菌)治疗治疗治疗治疗C经验治疗：C 急性 萘呋西林 C 加氨苄西林 或C 庆大霉素 C 亚急性 青霉素 万 C 或加庆大霉素治疗治疗C已知致病微生物C青霉素 敏感 首选青霉素C 耐药 青霉素加庆大，万古霉素C甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林或头 C 孢唑啉加庆大霉素C 耐药 万古霉素C真菌感染 两性霉素治疗治疗二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流预后预后自然病程：急性 周内死亡 亚急性 月细菌学治愈 五年存活率 复发：在治疗后数月或数年再发预后预后 不良因素：心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 预后预后 死亡原因：心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染预防易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌人工瓣膜心内膜炎 早期晚期时 间术后天内术后天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起 病急性暴发亚急性人工瓣膜心内膜炎 诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少次预后不良难治愈：延长疗程（周），每一方案均 加庆大早期手术 静脉药瘾者心内膜静脉药瘾者心内膜 年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣急性 迁移性感染灶脓毒性肺栓塞v临床特点 有吸毒史，主要累及正常心瓣膜，以三尖瓣多见，致病菌多为金葡菌，链球菌，真菌，常并发肺栓塞v治疗 抗感染，戒毒静脉药瘾者心内膜静脉药瘾者心内膜 .感染性心内膜炎的发病机制 .感染性心内膜炎的诊断方法复习思考题 结结 束束！