先心病介入封堵术中并发症的观察与处理课件

先心病介入封堵术中并发症的观察与处理课件1“扶贫救心扶贫救心”受到各级领导的高度关注受到各级领导的高度关注“扶贫救心”受到各级领导的高度关注2Congenital Heart Disease CHD 先天性心脏病（简称先心病），是指在人胚胎先天性心脏病（简称先心病），是指在人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合的心脏，称为先天性心脏病。能闭合的心脏，称为先天性心脏病。先天性心先天性心脏病脏病（CHD）房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄冠状动脉瘘主动脉缩窄Congenital Heart Disease CHD 3Congenital Heart Disease CHD介入飞跃发展介入飞跃发展先心病先心病介入治疗规模介入治疗规模先心病先心病介入治疗探索介入治疗探索先心病先心病介入治疗开展介入治疗开展先心病先心病1970198019902000Congenital Heart Disease CHD介4 不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；术后恢复快，住院时间短；效果明确，可以达到与外科相同的根治效果；总体费用低，可为大众接受。先心病介入治疗的优势先心病介入治疗的优势 不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；先心病介入治疗的优势5 先心病介入治疗技术分类 经皮球囊瓣膜成形术（PBPV、PBAV）球囊血管成形术及支架置入术（CoA）血管栓塞术（PAVF、CAF，体肺侧支)先心病封堵术(PDA、ASD、VSD)先心病介入治疗技术分类 经皮球囊瓣膜成形术（PBP6 哪些先心病可以介入治疗？房间隔缺损（ASD）室间隔缺损（VSD）动脉导管未闭（PDA）先天性瓣膜狭窄（PS，AS，TS，MS）冠状动脉瘘（CAF)肺动静脉瘘(PAVF)主动脉缩窄（CoA）主肺间隔缺损（APD）肺动脉分支狭窄 哪些先心病可以介入治疗？房间隔缺损（ASD）7先心病主要检查方法先心病主要检查方法明确诊断方法明确诊断方法明确诊断方法明确诊断方法 辅助诊断方法：辅助诊断方法：病史及体格检查病史及体格检查 X X线检查线检查心电图心电图超声心动超声心动图图心脏导心脏导管检查管检查心血管心血管造影造影其它检其它检查查先心病主要检查方法明确诊断方法 辅助诊断方法：心电图超声心8房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）ASDASD是指房间隔在发育过程中出现异常，左、右心是指房间隔在发育过程中出现异常，左、右心房之间仍残留半闭的房间孔，占成人先心病的房之间仍残留半闭的房间孔，占成人先心病的20%-30%20%-30%。男女比例为。男女比例为1:(1.51:(1.53)3)。房间隔缺损（ASD）ASD是指房间隔在发育过程中出现异常，9房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）症症 状状 一般单纯一般单纯ASD的临床症状常不典的临床症状常不典型，大多数患者因查体时发现杂型，大多数患者因查体时发现杂音而就诊。音而就诊。部分患者可有活动后心悸、气短，部分患者可有活动后心悸、气短，多数人在成人期出现多数人在成人期出现 极少数患者在婴幼儿期会出现呼极少数患者在婴幼儿期会出现呼吸急促、多汗、活动受限等吸急促、多汗、活动受限等 体体 征征 心前区可发现隆起心前区可发现隆起;听诊于胸骨听诊于胸骨左缘左缘2、3肋间可闻及肋间可闻及级级柔和的收缩期杂音，可伴有第二柔和的收缩期杂音，可伴有第二心音分裂。心音分裂。肺动脉压力增高者可闻及肺动脉肺动脉压力增高者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进。瓣区第二心音亢进。若合并三尖瓣关闭不全者于剑突若合并三尖瓣关闭不全者于剑突下可闻及收缩期杂音。下可闻及收缩期杂音。房间隔缺损（ASD）症 10ASD封堵术适应症封堵术适应症 年龄年龄:通常通常3 岁；岁；直径直径5 mm,伴右心容量负荷增加伴右心容量负荷增加,36 mm 的继的继 发孔型（发孔型（II孔型）左向右分流孔型）左向右分流ASD；缺损边缘至冠状静脉窦缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距上、下腔静脉及肺静脉的距 离离5 mm;至房室瓣至房室瓣7 mm；房间隔的直径房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径；所选用封堵伞左房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形；不合并必须外科手术的其他心脏畸形；外科术后残余分流外科术后残余分流ASD封堵术适应症 年龄:通常3 岁；11室间隔缺损室间隔缺损(VSD)(VSD)VSDVSD指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常通道，是指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常通道，是最常见的先心病之一，约占最常见的先心病之一，约占25%25%。膜周膜周肌部肌部室间隔缺损(VSD)VSD指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间12室间隔缺损室间隔缺损(VSD)(VSD)症症 状状 直径直径5mm，尤其是，尤其是3mm者，多无临床症状，仅在查者，多无临床症状，仅在查体时发现心杂音。体时发现心杂音。直径大的直径大的VSD缺损患儿，缺损患儿，可有多汗、呼吸急促、喂养可有多汗、呼吸急促、喂养困难、反复上呼吸道感染、困难、反复上呼吸道感染、生长发育迟缓及活动受限等生长发育迟缓及活动受限等表现。表现。体体 征征 典型杂音于胸骨左缘典型杂音于胸骨左缘3、4 肋间可闻及肋间可闻及级以上粗糙的全收级以上粗糙的全收缩期杂音，心前区可触及收缩缩期杂音，心前区可触及收缩期震颤。期震颤。合并重度肺动脉高压者，可无合并重度肺动脉高压者，可无心杂音，或闻及肺动脉瓣及三心杂音，或闻及肺动脉瓣及三尖瓣反流杂音，但肺动脉瓣区尖瓣反流杂音，但肺动脉瓣区第二心音明显亢进。第二心音明显亢进。室间隔缺损(VSD)13VSDVSD封堵术适应症封堵术适应症膜周部膜周部VSD:(1)VSD:(1)年龄年龄:通常通常3 3 岁岁;(2);(2)对心脏有血流对心脏有血流动力学影响的单纯性动力学影响的单纯性VSD;(3)VSD VSD;(3)VSD 上缘距主动脉右冠瓣上缘距主动脉右冠瓣2 mm,2 mm,无主动脉右冠瓣脱入无主动脉右冠瓣脱入VSD VSD 及主动脉瓣返流；及主动脉瓣返流；肌部室缺肌部室缺,通常通常5 mm5 mm；外科手术后残余分流；外科手术后残余分流；其他其他:心肌梗死或外伤后室缺；心肌梗死或外伤后室缺；无右向左分流，无重度肺动脉高压；无右向左分流，无重度肺动脉高压；VSD封堵术适应症膜周部VSD:(1)年龄:通常3 14动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如1 1岁后仍未闭塞，称岁后仍未闭塞，称为为PDA.PDA.发病率占先心病的发病率占先心病的12.012.0 21.1 21.1，男女比例为，男女比例为 3 3：1 1。动脉导管未闭(PDA)动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如115动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)症症 状状 小直径的小直径的PDA，患儿可，患儿可无症状无症状 中等大小的中等大小的PDA，患儿，患儿可表现为发育迟缓、反复可表现为发育迟缓、反复呼吸道感染、乏力等呼吸道感染、乏力等 大直径的大直径的PDA，婴儿出，婴儿出生后可发生心力衰竭伴呼生后可发生心力衰竭伴呼吸急促、心动过速和喂养吸急促、心动过速和喂养困难。个别患者可并发感困难。个别患者可并发感染性心内膜炎。染性心内膜炎。体体 征征一般一般PDA直径直径2mm者，者，于胸骨左缘于胸骨左缘12肋间可闻肋间可闻及连续性机械样杂音，部及连续性机械样杂音，部分患者可触及震颤；脉压分患者可触及震颤；脉压增大增大 肺动脉压力增高者，可闻肺动脉压力增高者，可闻及肺动脉瓣区第二心音亢及肺动脉瓣区第二心音亢进。进。伴有右向左分流者，可有伴有右向左分流者，可有差异性紫绀及杵状指。差异性紫绀及杵状指。若若PDA直径直径2mm者或未者或未闭导管迂曲伴狭窄者，可闭导管迂曲伴狭窄者，可无心杂音或仅闻及轻度收无心杂音或仅闻及轻度收缩期杂音。缩期杂音。动脉导管未闭(PDA)症 状16PDAPDA封堵术适应症封堵术适应症 具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音 不合并需外科手术的心脏畸形的不合并需外科手术的心脏畸形的PDAPDA 体重体重4kg4kgPDA封堵术适应症 具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性17Congenital Heart DiseaseCongenital Heart Disease（CHDCHD）心律失常心律失常瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全残余分流与溶血残余分流与溶血封堵器脱落封堵器脱落血管并发症血管并发症 冠脉气栓冠脉气栓拔管综合征拔管综合征主要并发症主要并发症心脏、大血管穿孔心脏、大血管穿孔Congenital Heart Disease（CHD）心18心心心心脏脏、大血管穿孔和心包、大血管穿孔和心包、大血管穿孔和心包、大血管穿孔和心包压压塞塞塞塞心包压塞心包压塞急性心包压塞急性心包压塞迟发性心包压塞迟发性心包压塞心脏介入操作中最为严重的并发症之一心脏介入操作中最为严重的并发症之一心脏、大血管穿孔和心包压塞心包压塞急性心包压塞迟发性心包压塞19心律失常心律失常操作欠熟练操作欠熟练,手术时间手术时间过长过长,手术器械反复刺手术器械反复刺激导致传导系统损伤激导致传导系统损伤缺损较大缺损较大,选用大封堵选用大封堵器、小腰大边封堵器器、小腰大边封堵器,封堵器释放后压迫传封堵器释放后压迫传导束导束封堵器选择过大封堵器选择过大,释放释放后存在张力后存在张力输送鞘过大或操作不输送鞘过大或操作不当当,反复刺激传导系统反复刺激传导系统心脏传导束解剖位置心脏传导束解剖位置变异变异5 5岁以下儿童易发生传岁以下儿童易发生传导阻滞导阻滞心律失常操作欠熟练,手术时间过长,手术器械反复刺激导致传导系20传导阻滞的预防与处理传导阻滞的预防与处理提高介入操作技巧提高介入操作技巧,防止过度刺激及压迫传导束防止过度刺激及压迫传导束,减少局部组织水肿减少局部组织水肿,可以降低传导阻滞的发生率可以降低传导阻滞的发生率一旦术中出现心律失常一旦术中出现心律失常,及时暂停操作或将导管、及时暂停操作或将导管、导丝撤离导丝撤离VSDVSD部位部位,观察心律的变化，若出现传导观察心律的变化，若出现传导阻滞应立即给予糖皮质激素、阿托品静脉注射等阻滞应立即给予糖皮质激素、阿托品静脉注射等相应处理相应处理;对对ASDASD、VSDVSD患者患者,术中、术后常规心电监护及心电术中、术后常规心电监护及心电图检查，介入治疗后图检查，介入治疗后2 2个月内应注意避免剧烈咳嗽个月内应注意避免剧烈咳嗽和活动和活动,减少封堵器对周围组织的刺激减少封堵器对周围组织的刺激VSDVSD患者术后患者术后AVBAVB发生时间可能较晚发生时间可能较晚,故故VSDVSD封堵术后封堵术后应住院观察应住院观察1 1周以上周以上,可常规应用糖皮质激素可常规应用糖皮质激素35 d,35 d,行动态心电图检查及早发现间歇性行动态心电图检查及早发现间歇性AVBAVB严重的房室传导阻滞不能自行恢复，严重的房室传导阻滞不能自行恢复，必要时行永久起搏器置入术必要时行永久起搏器置入术传导阻滞的预防与处理提高介入操作技巧,防止过度刺激及压迫传导21残余分流与溶血的发生因素残余分流与溶血的发生因素封堵器移位是术后较晚发生残余分流加重的原因23封堵器过大或过小1病变形态特殊如多发孔型缺损、缺损直径过大等 残余分流常见于PDA和VSD封堵术患者,ASD封堵术后也可出现小的分流在术后早期常会遇到,一般可随着封堵器内的血栓形成而消失。残余分流与溶血的发生因素封堵器移位是术后较晚发生残余分流加重22残余分流与溶血的处理措施残余分流与溶血的处理措施 严格掌握介入指征,封堵器选择适当,封堵要完全 有残余分流者应严密观察尿量及颜色 发现溶血可使用激素、碱性药物，防止肾衰 弹簧栓子再次封堵 外科手术残余分流与溶血的处理措施 严格掌握介入指征,封堵器选择23血管主要并发症血管主要并发症局部血栓形成血管狭窄血管夹层血管穿孔动静脉瘘动脉瘤形成主动脉心房瘘血管主要并发症局部血栓形成血管血管血管动静脉瘘动脉瘤形成主动24血管主要并发症处理措施血管主要并发症处理措施 通常局部加压包扎，减少下肢活动。通常局部加压包扎，减少下肢活动。出血过多、血肿大且血压下降时，应加压止血，并适出血过多、血肿大且血压下降时，应加压止血，并适当补液或输血。当补液或输血。对不能压迫治愈的较大的假性动脉瘤，可进行超声对不能压迫治愈的较大的假性动脉瘤，可进行超声指导下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗。指导下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗。血管主要并发症处理措施 通常局部加压包扎，减少下肢活动25封堵器脱落封堵器脱落脱入左心房脱入左心室脱入肺动脉脱入右心室脱入右心房ASD封堵器一般脱落位置封堵器脱落脱入左心房脱入左心室脱入肺动脉脱入右心室脱入右心房26封堵器脱落封堵器脱落 封堵器脱落常见于ASD封堵术,其次是VSD,少见于PDA。脱落的封堵器可能损伤邻近的心内组织结构,产生瓣膜关闭不全、栓塞等严重后果,甚至造成心脏穿孔,危及生命。脱落原因常为封堵器选择过小、病变解剖畸形较特殊、输送导丝与封堵器连接不良、器材质量问题或操作技术欠佳等。封堵器脱落 封堵器脱落常见于ASD封堵术,其次是VSD,少27封堵器脱落处理措施封堵器脱落处理措施 术前应选择适当的封堵器,备好各种类型的异物钳。术后6个月内患者应避免剧烈运动。异物钳取出和外科手术封堵器脱落处理措施 术前应选择适当的封堵器,备好各种类型28拔管综合征拔管综合征A AD DC CB BA AE E术前、术前、术后补术后补液液,避免避免血容量血容量不足不足拔管前拔管前排尿排尿,减减小迷走小迷走神经刺神经刺激激拔管前拔管前局部麻局部麻醉醉,拔管拔管时谈话时谈话转移患转移患者注意者注意力力拔管时拔管时动作要动作要轻柔轻柔,压压迫时力迫时力量不宜量不宜过大过大拔管前拔管前后进行后进行心电监心电监测测预防措施预防措施拔管综合征ADCBAE术前、术后补液,避免血容量不足拔管前排29冠脉气栓处理措施冠脉气栓处理措施 吸氧 血管扩张药 阿托品冠脉气栓处理措施 吸氧30小 结介入治疗的发展为患者提供了更方便、快捷的治疗方法介入治疗的发展为患者提供了更方便、快捷的治疗方法临床应用过程中应把握好适应症，减少并发症的发生临床应用过程中应把握好适应症，减少并发症的发生使介入治疗更规范的推广应用使介入治疗更规范的推广应用小 结介入治疗的发展为患者提供了更方便、快捷的治疗方法31谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！32