先天性胆总管囊肿护理查房课件

先天性胆先天性胆总管囊管囊肿护理理查房房先天性胆总管囊肿护理查房先天性胆总管囊肿护理查房先天性胆总管1胆囊胆囊胆胆总管囊管囊肿胆囊胆囊胆胆总管囊管囊肿2胆囊胆总管囊肿胆囊胆总管囊肿2患者一般患者一般资料料姓名：莫正梅性别：女年龄：23岁入院时间：2013-10-16入院诊断：先天性胆总管囊肿、胆囊炎、宫内孕单活胎顺产后基基本本资料料3患者一般资料姓名：莫正梅基3体格体格检查生命体征：生命体征：T：36.0，P:71次/分，R：20次/分，BP：114/60mmHg一般情况：神志清楚，步一般情况：神志清楚，步态自如，精神自如，精神较差，差，发育正常，育正常，营养中等，体重下降养中等，体重下降约2kg。专科情况：皮肤黏膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣、无出血点瘀斑、皮疹。科情况：皮肤黏膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣、无出血点瘀斑、皮疹。视：右上腹可：右上腹可见局限性隆起，无腹壁静脉曲局限性隆起，无腹壁静脉曲张，无胃，无胃肠型蠕型蠕动波。波。触：右上腹可触及触：右上腹可触及3*4cm大小的大小的肿块，质软，活，活动度欠佳，有度欠佳，有压痛。痛。叩：肝区无叩痛，双叩：肝区无叩痛，双肾区无叩痛。区无叩痛。听：移听：移动性性浊音阴性。音阴性。肠鸣音音3次次/分，音正常。分，音正常。4体格检查生命体征：T：36.0，P:71次/分，R：20次病情介病情介绍病人主病人主诉：右上腹痛伴皮肤巩膜黄染：右上腹痛伴皮肤巩膜黄染1月余月余现病史：患者一月余前无明病史：患者一月余前无明显诱因出因出现右上腹痛，右上腹痛，为阵发性性钝痛，痛，进食后加重，伴皮肤巩食后加重，伴皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，无畏寒膜黄染，伴皮肤瘙痒，无畏寒发热，无腰背放射痛，无，无腰背放射痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘。小便心呕吐，无腹泻便秘。小便浓茶茶色，量可，大便色黄，色，量可，大便色黄，质软。患者于患者于20天前天前顺产一女一女婴。5病情介绍病人主诉：右上腹痛伴皮肤巩膜黄染1月余5病情介病情介绍既往史：既往体健。既往史：既往体健。个人史：原籍出生，生活个人史：原籍出生，生活规律，无烟酒等不良生活律，无烟酒等不良生活习惯。家族史：否家族史：否认家族性家族性遗传病史。病史。婚育史婚育史:适适龄结婚，育有一女。婚，育有一女。产后后20天，每天天，每天恶露露约50ml6病情介绍既往史：既往体健。6恶露露定义：产妇分娩后随子分娩后随子宫蜕膜特膜特别是胎是胎盘附着物附着物处蜕膜的脱落，含有血液、坏死膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等膜等组织经阴道排出称阴道排出称为恶露。露。类别：红色色恶露：量多，色露：量多，色鲜红，持，持续3-4天天浆性性恶露：色淡露：色淡红含多量含多量浆液，持液，持续10天左右天左右白色白色恶露：粘稠，色露：粘稠，色泽较白白，持，持续3周干周干净正常正常恶露有血腥味，持露有血腥味，持续4-6周，周，总量量约250ml-500ml。若子。若子宫复旧不全或复旧不全或宫腔内残留胎腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性露增多，血性恶露持露持续时间延延长并有臭味。并有臭味。2013-10-17，患者，患者20天前天前顺产一活胎，一活胎，现每日流每日流恶露，今露，今“阴道流血阴道流血100ml，含血凝，含血凝块”产科会科会诊：宫腔上段回声性腔上段回声性质待定：妊娠物残留。待定：妊娠物残留。拟行清行清宫术7恶露定义：产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，辅助助检查B超：胆超：胆总管囊管囊肿内沉内沉积物，胆管物，胆管轻度度扩张。MRCP：1、胆、胆总管囊状管囊状扩张伴肝内胆管伴肝内胆管扩张，胆囊体，胆囊体积增大，考增大，考虑先天性胆先天性胆总管囊管囊肿伴各伴各级胆管胆管扩张。2、胆囊炎、胆囊炎妇科科B超：超：宫腔上段腔上段强回声回声团性性质待定：妊娠物残留待定：妊娠物残留8辅助检查B超：胆总管囊肿内沉积物，胆管轻度扩张。8辅助助检查血常血常规：WBC:5.9(109/L),RBC:3.51（1012/L），Hb:112（g/L）,Pc:189(109/L)血生化：血生化：总蛋白：蛋白：57.6（g/l），白蛋白：，白蛋白：32.2（g/l），总胆胆红素：素：184.8（umol/l）,直接胆直接胆红素：素：106.2（umol/l）,谷丙谷丙转氨氨酶：82.3（U/L），谷草，谷草转氨氨酶：62.2（U/L），尿素：，尿素：1.90（mmol/l）,肌肌酐：61.0（Umol/l），淀粉），淀粉酶：17.5U/L，钾：3.51（mmol/l）,钠：142.3(mmol/l),氯：103.7（mmol/l）。）。人人绒毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素HCG：136.1mIU/ml。9辅助检查血常规：WBC:5.9(109/L),RBC:3.主要治主要治疗术前治前治疗术后治后治疗护肝肝对症治症治疗消炎消炎护肝，肝，护胃胃止血止血抑抑酶补液液护肝、肝、护胃胃10主要治疗术前治疗术后治疗护肝对症治疗消炎护肝，护胃止血抑酶补手术时间：2013年10月21日麻醉方式:全麻手术名称：先天性胆总管囊肿切除、胆肠内引流、清宫术手手术术资资料料主要病情介主要病情介绍11手术时间：2013年10月21日手主要病情介绍112013-10-222013-10-232013-10-24患者四肢水患者四肢水肿明明显。血生化：。血生化：总蛋白：蛋白：35.2（g/l）,白蛋白：白蛋白：17.5（g/l）。）。胃管自行拔出，告知管床医生。胃管自行拔出，告知管床医生。心率加快，心率加快，94-136次次/分。分。腹腔引流管引流出淡黄色液体腹腔引流管引流出淡黄色液体400ml.主要病情介主要病情介绍2013-10-21患者患者术后血后血压下降，最低下降，最低时：75/38mmhg。予以加快。予以加快输液，急液，急查血常血常规：RBC：2.12（10-12/L）,HB:68（g/l）,输浓缩红4u，血，血浆200ml。胆胆红素素较术前明前明显降低，黄疸减退降低，黄疸减退。患者在局麻下行右患者在局麻下行右侧股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管术;予以拔出予以拔出宫腔引流管后腔引流管后见阴道无活阴道无活动性出血。性出血。122013-10-222013-10-232013-10-24护理程序护理理诊断断/问题护理措施理措施效果效果评价价ContentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13护理程序护理诊断/问题护理措施效果评价Contents13间断性右上腹部断性右上腹部疼痛疼痛疼痛疼痛营养失养失调有皮肤完有皮肤完整性受整性受损的危的危险知知识缺乏缺乏家属家属较烦燥、燥、紧张，反复，反复询问疾疾病及手病及手术的情况。的情况。全身皮肤、巩膜全身皮肤、巩膜黄染、瘙痒黄染、瘙痒护理问题（术前）食欲减退，体重食欲减退，体重下降下降14间断性右上腹部疼痛疼痛营养失调有皮肤完整性受损的危险知识缺乏术前前护理措施理措施减减减减轻轻疼痛疼痛疼痛疼痛营营养养养养支持支持支持支持减减减减轻轻焦焦焦焦虑虑皮肤皮肤皮肤皮肤护护理理理理术前前护理理15术前护理措施减轻疼痛营养减轻皮肤护理术前15护理措施理措施P1疼痛：与胆囊疼痛：与胆囊继发感染有关。感染有关。I1：观察患者疼痛的性察患者疼痛的性质、部位、持、部位、持续时间，随，随时观察有无囊察有无囊肿破裂、穿孔征象。患者破裂、穿孔征象。患者应卧床休息，避免卧床休息，避免剧烈活烈活动。根据病情。根据病情选择合适卧位，多与患者交合适卧位，多与患者交谈，分散其注意，有，分散其注意，有针对性地性地选择缓解疼痛的措施，遵医嘱解疼痛的措施，遵医嘱给予予药物治物治疗。E1：患者疼痛：患者疼痛缓解，能解，能积极配合各极配合各项检查。16护理措施P1疼痛：与胆囊继发感染有关。16护理措施理措施P2营养失养失调：低于机体需要量，与肝功能：低于机体需要量，与肝功能损害及害及摄入不足有关入不足有关I2应用用护肝治肝治疗，静脉，静脉补充葡萄糖，充葡萄糖，维生素生素C，维生素生素K等，等，还应给予高予高热量、高蛋白、量、高蛋白、低脂肪、富含低脂肪、富含维生素生素类饮食。可适量食。可适量补充氨基酸、白蛋白，提高机体充氨基酸、白蛋白，提高机体营养状况，增加机体养状况，增加机体对手手术的耐受力。的耐受力。E2患者能患者能维持持较佳的佳的营养状况：体重下降少；养状况：体重下降少；摄入足入足够的能量，精神可。的能量，精神可。该组患儿均有不同程度的肝功能损害，常伴有低蛋白血症，贫血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素C，维生素K等，还应给予高热量.高蛋白.低脂肪.富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多次输新鲜血.血浆.氨基酸.白蛋白该组患儿均有不同程度的肝功能损害，常伴有低蛋白血症，贫血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素C，维生素K等，还应给予高热量.高蛋白.低脂肪.富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多次输新鲜血.血浆.氨基酸.白蛋白该组患儿均有不同程度的肝功能损害，常伴有低蛋白血症，贫血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素C，维生素K等，还应给予高热量.高蛋白.低脂肪.富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多次输新鲜血.血浆.氨基酸.白蛋白17护理措施P2营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害及摄入不护理措施理措施P3有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与胆：与胆盐沉沉积导致皮肤黄染瘙痒有关。致皮肤黄染瘙痒有关。I3：注意：注意观察患者皮肤、巩膜黄染情况，大小便察患者皮肤、巩膜黄染情况，大小便颜色。保持衣物清色。保持衣物清洁干燥，干燥，选择面面质柔柔软衣服，入院衣服，入院时修剪指甲，避免修剪指甲，避免过度抓度抓挠引起皮肤引起皮肤溃破，避免使用肥皂，碱性沐浴露等刺激破，避免使用肥皂，碱性沐浴露等刺激物品，可用温水擦洗，减物品，可用温水擦洗，减轻瘙痒，瘙痒瘙痒，瘙痒剧烈者，可遵医嘱烈者，可遵医嘱应用外用用外用药物治物治疗。E3：患者了解皮肤黄染，瘙痒的原因，能：患者了解皮肤黄染，瘙痒的原因，能积极配合治极配合治疗，皮肤完整无，皮肤完整无溃破。破。18护理措施P3有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积导致皮肤黄护理措施理措施P4知知识缺乏：与家属及病人缺乏有关疾病及手缺乏：与家属及病人缺乏有关疾病及手术方面知方面知识有关。有关。I4帮助患者了解其目前的病情及疾病的相关知帮助患者了解其目前的病情及疾病的相关知识，尽量主尽量主动满足病人生理，心理需求，足病人生理，心理需求，让病人病人对医医护人人员产生信任感。及生信任感。及时为病人提供有利于治病人提供有利于治疗康复的信息，增康复的信息，增强战胜疾病的疾病的信心。信心。给予鼓励和安慰并取得配合，予鼓励和安慰并取得配合，积极完善极完善术前各前各项准准备。E4患者情患者情绪稳定，理解了定，理解了术前准前准备的目的及注意事的目的及注意事项，能安心治，能安心治疗、护理。理。19护理措施P4知识缺乏：与家属及病人缺乏有关疾病及手术方面知针对该患者患者护理理诊断断(术后)与手与手术创伤有关。有关。低于机体需要量低于机体需要量与与创伤后机体代后机体代谢增高及增高及术后禁后禁食有关。食有关。与禁食、胃与禁食、胃肠减减压及及渗出、出血有关渗出、出血有关与与术后机体抵抗力下降及后机体抵抗力下降及继发感染有关感染有关体温升高体液不足营养失调疼痛疼痛20针对该患者护理诊断(术后)与手术创伤有关。低于机体需要量针对该患者患者护理理诊断断与与术后活后活动受限、受限、身体虚弱有关身体虚弱有关与痰液粘稠，与痰液粘稠，咳嗽无力有关咳嗽无力有关与担与担忧疾病疾病预后后及角色改及角色改变有关。有关。1腹腔内出血腹腔内出血2胆瘘、胰瘘胆瘘、胰瘘3胆道感染胆道感染4粘粘连性性肠梗阻梗阻5急性肝急性肝肾功能衰竭功能衰竭6。压疮潜在并发症清理呼吸道低效自理能力下降焦焦虑21针对该患者护理诊断与术后活动受限、与痰液粘稠，与担忧疾病预后护理措施理措施（1）维持液体出入平衡：持液体出入平衡：加加强观察：察：严密密监护病人的神志、生命体征和循病人的神志、生命体征和循环功能，如脉搏、功能，如脉搏、血血压、尿量、尿量等；及等；及时准准确确记录出入水量，出入水量，为补液提供可靠依据。液提供可靠依据。补液液扩容：容：对于休克病人于休克病人应立即予以立即予以:迅速建立静脉通路，迅速建立静脉通路，补液液扩容，尽快恢复血容量，容，尽快恢复血容量，遵医嘱用遵医嘱用药，以改善和保，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。器官的血流灌注及供氧。必要必要时遵医嘱加速遵医嘱加速输液或适当液或适当输血、血血、血浆等，以等，以补充循充循环血量，血量，纠正灌注不足。正灌注不足。纠正水正水电解解质及酸碱平衡紊乱：根据患者病情确定及酸碱平衡紊乱：根据患者病情确定补液的种液的种类及及输液量，合理安排液量，合理安排输液的液的顺序和速度，序和速度，维持水、持水、电解解质及酸碱平衡。及酸碱平衡。22护理措施（1）维持液体出入平衡：22休克的临床表现分期分期分期分期休克代休克代休克代休克代偿偿期期期期休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期程度程度程度程度轻轻度（早期）度（早期）度（早期）度（早期）中度（休克期）中度（休克期）中度（休克期）中度（休克期）重度重度重度重度(晚期晚期晚期晚期)神志神志神志神志清楚清楚清楚清楚,表情痛苦精神表情痛苦精神表情痛苦精神表情痛苦精神紧紧紧紧张张张张、烦烦躁不安躁不安躁不安躁不安尚清楚尚清楚尚清楚尚清楚,表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠、嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡意意意意识识识识模糊模糊模糊模糊,甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷口渴程度口渴程度口渴程度口渴程度口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴很口渴很口渴非常口渴非常口渴非常口渴非常口渴,可能无主可能无主可能无主可能无主诉诉诉诉皮肤色皮肤色皮肤色皮肤色泽泽开始开始开始开始苍苍白白白白苍苍白白白白显显显显著著著著苍苍苍苍白白白白,肢端青紫肢端青紫肢端青紫肢端青紫皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度正常正常正常正常,发发发发凉凉凉凉发发冷冷冷冷厥冷厥冷厥冷厥冷,肢端更明肢端更明肢端更明肢端更明显显显显呼吸、脉搏呼吸、脉搏呼吸、脉搏呼吸、脉搏呼吸增快、脉搏增快、呼吸增快、脉搏增快、呼吸增快、脉搏增快、呼吸增快、脉搏增快、100100100100次次次次/分以下分以下分以下分以下,尚有力尚有力尚有力尚有力呼吸浅促、脉搏呼吸浅促、脉搏呼吸浅促、脉搏呼吸浅促、脉搏细细速速速速120120120120次次次次/分分分分呼吸微弱呼吸微弱呼吸微弱呼吸微弱不不不不规则规则、脉速、脉速、脉速、脉速而而而而细细弱弱弱弱,或摸不清或摸不清或摸不清或摸不清血血血血压压收收收收缩压缩压缩压缩压正常或稍升高正常或稍升高正常或稍升高正常或稍升高,舒舒舒舒张压张压张压张压升高升高升高升高,脉脉脉脉压缩压缩压缩压缩小小小小（30mmhg30mmhg30mmhg30mmhg）收收收收缩压为缩压为缩压为缩压为90-70,90-70,90-70,90-70,脉脉脉脉压压压压小小小小收收收收缩压缩压缩压缩压在在在在70707070以下或以下或以下或以下或测测测测不不不不到到到到体表血管体表血管体表血管体表血管正常正常正常正常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷,毛毛毛毛细细细细血管充盈血管充盈血管充盈血管充盈迟缓迟缓迟缓迟缓毛毛毛毛细细细细血管充盈非常血管充盈非常血管充盈非常血管充盈非常迟缓迟缓迟缓迟缓,表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷尿量尿量尿量尿量正常正常正常正常尿少尿少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿估估估估计计失血量失血量失血量失血量20%(20%(20%(20%(800ml)800ml)800ml)800ml)20%-40%(800-20%-40%(800-20%-40%(800-20%-40%(800-1600ml)1600ml)1600ml)1600ml)40%(40%(40%(40%(16001600ml)ml)ml)ml)23休克的临床表现分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（护理措施（理措施（2）减减轻疼痛：疼痛：评估疼痛部位、性估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。率、伴随症状。术后第一天病情平后第一天病情平稳后取低半卧位，以减后取低半卧位，以减轻手手术切口的切口的张力，从而减力，从而减轻疼痛。疼痛。指指导导病人运用正确的非病人运用正确的非药药物性方法减物性方法减轻轻疼痛，如按摩、放松疼痛，如按摩、放松疗疗法法、转移病人的注意力，如移病人的注意力，如听音听音乐，看，看报纸，和家属聊天等。，和家属聊天等。如疼痛不能如疼痛不能缓解，解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛医生，遵医嘱使用止痛药。24护理措施（2）减轻疼痛：。24护理措施理措施降低体温降低体温物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温继续升高。升高。如出汗如出汗较多，多，应及及时擦干汗液，更擦干汗液，更换潮湿的衣服。潮湿的衣服。药物降温：在物理降温的基物降温：在物理降温的基础上，可根据病情遵医嘱注射或其他途径上，可根据病情遵医嘱注射或其他途径给予予药物降温。物降温。控制感染：遵医嘱控制感染：遵医嘱应用足量有效的广用足量有效的广谱抗菌抗菌药，保持，保持伤口敷料的清口敷料的清洁干燥，如有干燥，如有污染或渗染或渗出出较多多时应及及时更更换。严格格执行无菌技行无菌技术。25护理措施降低体温25护理措施理措施（3）静脉静脉营养及养及饮食食护理理禁食期禁食期间，肠功能未恢复功能未恢复时需要静脉需要静脉补充足充足够的的营养物养物质，如，如间断少量断少量输新新鲜血、交替血、交替输入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、维生素及生素及电解解质等适量。等适量。补液速度宜慢，避免液速度宜慢，避免单位位时间内内输液液过量引起肺水量引起肺水肿等并等并发症。症。肠功能恢复，肛功能恢复，肛门排气后可拔除胃管，排气后可拔除胃管，让病人少量多次病人少量多次饮水，水，观察有无腹察有无腹胀、呕吐等不良、呕吐等不良反反应，给予清淡流予清淡流质饮食，食，2-3d后改后改为半流半流质饮食。以低脂高能、富有食。以低脂高能、富有营养、少食多餐养、少食多餐为原原则，持，持续2-3d后改后改为普食。普食。26护理措施（3）静脉营养及饮食护理26护理措施理措施（4）保持呼吸道通畅评估呼吸道痰液的性估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。、量及粘稠度。保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。指指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小小时1-2次，每次次，每次5-10分分钟。协助病人翻身、拍背，促使助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。痰及痰痂松脱，易于排出。给予予雾化吸入，遵医嘱化吸入，遵医嘱应用化痰用化痰药物。物。27护理措施（4）保持呼吸道通畅27护理措施（理措施（5）落落实基基础护理理促促进术后康复后康复卧床期卧床期间协助患者做好晨晚助患者做好晨晚间护理，如洗理，如洗脸、擦身、更衣，口腔、擦身、更衣，口腔护理、会阴理、会阴护理、皮肤理、皮肤护理等。理等。呼叫器放于病人可及之呼叫器放于病人可及之处，按，按时巡巡视病房，病房，满足病人需要。足病人需要。维持病人良好的持病人良好的营养状养状态，遵医嘱合理静脉，遵医嘱合理静脉补充充营养，能口服者鼓励口服养，能口服者鼓励口服补充。充。按循序按循序渐进的原的原则，以病人耐受程度，以病人耐受程度为标准增加活准增加活动量，鼓励早期下床活量，鼓励早期下床活动28护理措施（5）落实基础护理促进术后康复28护理措施理措施预防防压疮:保持床保持床单清清洁、干燥、平整、松、干燥、平整、松软无碎屑，无碎屑，及及时更更换潮湿的衣潮湿的衣单，避免潮湿、摩擦、排避免潮湿、摩擦、排泄的刺激。泄的刺激。协助患者每助患者每h翻身翻身一次，翻身一次，翻身时避免推、拉、拽等避免推、拉、拽等动作，防止皮肤作，防止皮肤损伤、禁止按摩、禁止按摩压红部位皮肤。部位皮肤。加加强交接班，交接班，观察受察受压处皮肤的情况。皮肤的情况。根据病情提供足根据病情提供足够的的营养养29护理措施预防压疮:29引流管引流管引流管引流管护护理要点理要点理要点理要点八字原八字原则固定固定固定固定牢牢记通通通通畅畅无菌无菌无菌无菌计计量量量量30引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量30护理措施理措施引流管的引流管的观察：察：患者留有胃管、伤口引流管、双腹腔引流管（温氏孔、吻合口）、阴道引流管、导尿管。囊肿切除+胆肠RouenY吻合术，术后24小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过100ml，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为暗暗红色色，考虑为创面渗血，应密切观察生命体征。如颜色变为鲜红，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现棕棕黄色黄色液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑胆漏的发生。31护理措施引流管的观察：31胆瘘胆瘘出血出血胆道感染胆道感染粘粘连性性肠梗阻梗阻急性肝急性肝肾功能功能衰竭衰竭并并发症症潜潜 在在 并并 发 症症32胆瘘出血胆道感染粘连性急性肝并发症潜在并发症3潜在并潜在并发症：腹腔出血症：腹腔出血1评估引起出血的潜在因素。估引起出血的潜在因素。2严密密观察生命体征，察生命体征，发现心率增速脉率增快血心率增速脉率增快血压下降下降时，应及及时找原因，并找原因，并报告医告医师处理，同理，同时测量血量血压，每，每15分分钟1次。次。3观察察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量口敷料、腹部体征、引流液及大便量颜色及性状，并准确色及性状，并准确记录，以，以发现出血出血之先兆。之先兆。4准确准确记录24小小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。化。5出血出血时，加速，加速输液液输血，以血，以补充血容量，防止休克充血容量，防止休克发生。生。遵医嘱及遵医嘱及时使用止血使用止血药物。物。6嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。其安静，克服恐惧心理。7测定血色素定血色素红细胞胞压积，以了解机体状，以了解机体状态。33潜在并发症：腹腔出血1评估引起出血的潜在因素。33潜在并潜在并发症：胆瘘症：胆瘘术前前营养状况未改善，胆道感染养状况未改善，胆道感染为控制，控制，术中胆中胆肠吻合不吻合不严密，密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。后吻合口裂开均可引起胆漏。术后病人若出后病人若出现发热、腹、腹胀和腹痛等腹膜炎的表和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液，或病人腹腔引流液颜色呈黄色呈黄绿色胆汁色胆汁样，应考考虑有胆瘘有胆瘘发生。生。保持引流通保持引流通畅，注意，注意观察引流液的色察引流液的色质量。量。加加强抗生素治抗生素治疗，有效控制感染，及，有效控制感染，及时更更换切口敷料。切口敷料。补充液体、充液体、电解解质，纠正酸中毒正酸中毒 禁食，保持胃禁食，保持胃肠减减压通通畅，给予予肠外外营养以供养以供给足足够的能量和的能量和营养。养。如胆汁渗漏量如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在少，胆瘘多在2 2周左右可自行愈合周左右可自行愈合34潜在并发症：胆瘘34胆道感染胆道感染术后后发生胆道感染的原因主要是生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不前胆道内感染控制不满意，手意，手术使感染使感染扩散散;吻合口狭窄使胆汁引流不吻合口狭窄使胆汁引流不畅，胆汁潴留。胆汁反流使，胆汁潴留。胆汁反流使肠内容物及内容物及细菌菌带入胆入胆道。道。患者患者发热不退、腹部不退、腹部压痛、腹痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。腹痛、黄疸等提示胆道感染。加加强抗感染、利胆治抗感染、利胆治疗及及对症症处理。理。体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下于膈下发生感生感染。染。加加强引流管的引流管的护理，理，严格无菌操作。格无菌操作。35胆道感染术后发生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不满粘粘连性性肠梗阻梗阻近期粘连性肠梗阻为纤维渗出性。术后5-7d仍未有肛门排气，胃肠减压液较粘稠，或拔出胃管后反复出现呕吐、腹胀、腹痛等，提示有粘连性肠梗阻的可能，要及时报告医生处理。予以禁食、持续胃肠减压并静脉肠外营养、抗感染等保守治疗，密切观察患者病情变化。不能缓解或病情加重者，应考虑手术松解粘连，解除梗阻。36粘连性肠梗阻近期粘连性肠梗阻为纤维渗出性。术后5-7d仍未有肝功能衰竭肝功能衰竭手手术刺激、出血、刺激、出血、输血、抗生素的血、抗生素的应用等均可加重肝用等均可加重肝脏损伤若出若出现胆汁量减少、色胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，反复浅淡和黄疸加深，反复发热、腹、腹胀及肝功能及肝功能检查异常异常应考考虑肝肝功能衰竭的可能。功能衰竭的可能。积极极进行保肝治行保肝治疗，尽量避免使用，尽量避免使用对肝肝脏功能有功能有损害的害的药物。物。术后定期后定期检查肝功能，注意肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和躁不安、昏迷、腹水和电解解质紊乱等肝功能衰竭的紊乱等肝功能衰竭的临床表床表现，并注意，并注意观察胆汁的量及察胆汁的量及颜色。色。37肝功能衰竭手术刺激、出血、输血、抗生素的应用等均可加重肝脏38ThankYou!38谢谢！谢谢！谢谢！39