MODS的护理课件

MODS的护理的护理浙一医院 ICU 高春华MODS的护理浙一医院 ICU 高春华1学习目的学习目的了解了解了解了解MODSMODSMODSMODS的概念与预防的概念与预防的概念与预防的概念与预防了解了解了解了解MODSMODSMODSMODS的病因与发病机理的病因与发病机理的病因与发病机理的病因与发病机理掌握掌握掌握掌握MODSMODSMODSMODS的临床监测与护理的临床监测与护理的临床监测与护理的临床监测与护理熟悉熟悉熟悉熟悉MODSMODSMODSMODS的治疗的治疗的治疗的治疗学习目的了解MODS的概念与预防2病例病例男性，男性，4040岁，宁波市北仑区人，从事海产品销售工作。既往有酒岁，宁波市北仑区人，从事海产品销售工作。既往有酒精性肝硬化史。精性肝硬化史。入院前入院前2 2天无明显诱因下出现右下肢天无明显诱因下出现右下肢腘腘窝处疼痛，自认为扭伤，未窝处疼痛，自认为扭伤，未予重视。入院前予重视。入院前1 1天疼痛加剧，伴局部肿胀，皮肤出现瘀点瘀斑，天疼痛加剧，伴局部肿胀，皮肤出现瘀点瘀斑，水泡形成，走路时足底有刺痛感。此后上述症状加重，伴水泡破水泡形成，走路时足底有刺痛感。此后上述症状加重，伴水泡破裂，行走不能。右足背动脉搏动未及，左足背动脉搏动存在。病裂，行走不能。右足背动脉搏动未及，左足背动脉搏动存在。病来尿量减少来尿量减少。病例男性，40岁，宁波市北仑区人，从事海产品销售工作。既往有3临临 床床 表表 现现 脑功能脑功能脑功能脑功能 神志不清，时烦躁，应用异丙酚镇静神志不清，时烦躁，应用异丙酚镇静神志不清，时烦躁，应用异丙酚镇静神志不清，时烦躁，应用异丙酚镇静 循环状态循环状态循环状态循环状态 循环不稳定，循环不稳定，循环不稳定，循环不稳定，HR130HR130HR130HR130次次次次/分分分分,ABP80/50mmhg,ABP80/50mmhg,ABP80/50mmhg,ABP80/50mmhg,应用应用应用应用去甲肾及多巴去甲肾及多巴 酚丁胺酚丁胺，乳酸增高，乳酸增高，乳酸增高，乳酸增高，Lac8.1mmol/LLac8.1mmol/L 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 呼吸机辅助通气，呼吸机辅助通气，呼吸机辅助通气，呼吸机辅助通气，PH7.27,PCOPH7.27,PCO2 2 45mmHg 45mmHg，HCOHCO3 3-20.7mmol/L,20.7mmol/L,肝脏功能肝脏功能肝脏功能肝脏功能 肝酶升高，胆红素增高肝酶升高，胆红素增高肝酶升高，胆红素增高肝酶升高，胆红素增高 肾脏功能肾脏功能肾脏功能肾脏功能 受损受损受损受损 Cr305Cr305，BUN16.21BUN16.21 凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统 PT25.7sPT25.7s，INR2.24INR2.24 内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统 高血糖，胰岛素强化治疗高血糖，胰岛素强化治疗高血糖，胰岛素强化治疗高血糖，胰岛素强化治疗 免疫感染免疫感染免疫感染免疫感染 WBC WBC WBC WBC 2.610E9/L,PLT2010E9/L2.610E9/L,PLT2010E9/L 营养状态营养状态营养状态营养状态 尚可尚可尚可尚可 临 床 表 现4诊诊 断断右下肢创伤弧菌感染右下肢创伤弧菌感染感染性休克感染性休克 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 次日分泌物培养：创伤弧菌次日分泌物培养：创伤弧菌 诊 断右下肢创伤弧菌感染5治疗治疗抗生素抗生素：早期联合使用敏感的抗生素早期联合使用敏感的抗生素：三代头孢三代头孢+喹诺酮类、三代头孢喹诺酮类、三代头孢+氨基糖苷类氨基糖苷类根据血液及分泌物培养结果选用抗生素根据血液及分泌物培养结果选用抗生素外科减压清创或截肢：关键外科减压清创或截肢：关键对坏死组织彻底清创；对坏死组织彻底清创；必要时考虑感染肢体的截肢术必要时考虑感染肢体的截肢术；支持治疗支持治疗抗休克及多个脏器功能支持抗休克及多个脏器功能支持治疗抗生素：6创伤弧菌概述创伤弧菌概述温带海岸线的海水及河海交界处；温带海岸线的海水及河海交界处；寄生在海鱼、牡蛎、螃蟹、贝类、鲸体等；寄生在海鱼、牡蛎、螃蟹、贝类、鲸体等；只生长在碱性的环境中，对酸性敏感，只生长在碱性的环境中，对酸性敏感，PH6 PH6 以下不能以下不能生长；生长；在盐度在盐度0.7%-1.6%0.7%-1.6%、温度、温度2020的水中生长的水中生长存在季节性，存在季节性，3 31111月份月份,以夏天最多见以夏天最多见 创伤弧菌概述温带海岸线的海水及河海交界处；7感染途径感染途径皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜伏期小于伏期小于1212小时）小时）-死亡率约死亡率约61%-75%61%-75%（温州）（温州）易感人群在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症易感人群在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症（潜伏期大约（潜伏期大约1212小时至小时至4 4天）天）-红斑皮损、出血性大红斑皮损、出血性大疱、皮肤坏死的坏死性筋膜炎疱、皮肤坏死的坏死性筋膜炎死亡率约死亡率约5050以上以上感染途径皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜伏期小8临床表现临床表现发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐皮肤症状：双下肢（多发于小腿处）红肿、疼痛、大皮肤症状：双下肢（多发于小腿处）红肿、疼痛、大疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛，内容常由开始的半疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛，内容常由开始的半透明转为半血性、血性透明转为半血性、血性该病发病急骤，进展迅速，该病发病急骤，进展迅速，24244848h h内出现多脏器功能内出现多脏器功能不全综合征不全综合征(MODS)MODS)的表现的表现 ：循环、呼吸、肝脏、肾脏、：循环、呼吸、肝脏、肾脏、凝血系统、胃肠道、内环境等凝血系统、胃肠道、内环境等临床表现发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐9预后预后5050的患者在发病的患者在发病4848小小时内因多脏器时内因多脏器功能衰竭而死亡功能衰竭而死亡20062006年文献报道，美国年文献报道，美国274274例例创伤弧菌感染病例中，创伤弧菌感染病例中，死亡死亡率率5252；日本报道；日本报道106106病例中病例中死亡率死亡率6767，慢性病毒性肝，慢性病毒性肝病患者感染创伤弧菌后的死病患者感染创伤弧菌后的死亡率高达亡率高达8181 预后50的患者在发病48小时内因多脏器2006年文献报道，10命名命名 1973197319731973年年年年 Tilney Tilney Tilney Tilney 序惯性器官功能衰竭序惯性器官功能衰竭序惯性器官功能衰竭序惯性器官功能衰竭 1977197719771977年年年年 Eiseman Eiseman Eiseman Eiseman 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 （multiple organ failure,MOFmultiple organ failure,MOFmultiple organ failure,MOFmultiple organ failure,MOF）1980198019801980年年年年 Fry Fry Fry Fry 多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 （multiple multiple multiple multiple system system system system organ organ organ organ failure,failure,failure,failure,MSOFMSOFMSOFMSOF）1991199119911991年年年年 ACCP/SCCM ACCP/SCCM ACCP/SCCM ACCP/SCCM 多多多多 脏脏脏脏 器器器器 功功功功 能能能能 不不不不 全全全全 综综综综 合合合合 征征征征（multiple organ dysfunction syndrome,MODSmultiple organ dysfunction syndrome,MODSmultiple organ dysfunction syndrome,MODSmultiple organ dysfunction syndrome,MODS）命名1973年 Tilney 序惯性器官功能衰11概念概念创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；24242424小时以后小时以后小时以后小时以后，机体出现与原发病损，机体出现与原发病损，机体出现与原发病损，机体出现与原发病损无直接关系无直接关系无直接关系无直接关系的的的的序贯或同时序贯或同时序贯或同时序贯或同时发生的发生的发生的发生的2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上个以上个以上个以上器官的器官的器官的器官的可逆可逆可逆可逆性性性性的功能障碍的功能障碍的功能障碍的功能障碍；发病机制不十分清楚，很可能是由发病机制不十分清楚，很可能是由发病机制不十分清楚，很可能是由发病机制不十分清楚，很可能是由失控的全身失控的全身失控的全身失控的全身炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应所导致的系统或器官损害。所导致的系统或器官损害。所导致的系统或器官损害。所导致的系统或器官损害。概念12预后预后 多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系累及脏器数累及脏器数死亡率死亡率%1 130302 250-6050-603 372-10072-100预后 多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系累及脏13休克休克概念概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官全身有效循环血量明显下降，引起组织器官全身有效循环血量明显下降，引起组织器官全身有效循环血量明显下降，引起组织器官 灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官 功能障碍的临床病理生理过程功能障碍的临床病理生理过程功能障碍的临床病理生理过程功能障碍的临床病理生理过程血流动力学特征：血流动力学特征：有效循环血量明显下降有效循环血量明显下降有效循环血量明显下降有效循环血量明显下降 组织器官低灌注组织器官低灌注组织器官低灌注组织器官低灌注本质：本质：组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧最终结果：最终结果：导致导致MODSMODS休克概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官14病因病因1 1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等；性胰腺炎等；性胰腺炎等；性胰腺炎等；2 2 2 2、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理产科等；产科等；产科等；产科等；3 3 3 3、休克：创伤出血性、感染性；、休克：创伤出血性、感染性；、休克：创伤出血性、感染性；、休克：创伤出血性、感染性；4 4 4 4、急性药物、毒物中毒等、急性药物、毒物中毒等、急性药物、毒物中毒等、急性药物、毒物中毒等病因1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等；15病因 5、治疗失误治疗失误(1)(1)(1)(1)呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 长期气管内插管引起肺部感染长期气管内插管引起肺部感染长期气管内插管引起肺部感染长期气管内插管引起肺部感染 过高的过高的过高的过高的PEEPPEEPPEEPPEEP引起回心血量减少引起回心血量减少引起回心血量减少引起回心血量减少 高浓度吸氧引起氧中毒高浓度吸氧引起氧中毒高浓度吸氧引起氧中毒高浓度吸氧引起氧中毒 机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤病因 5、治疗失误16病因病因 （2 2 2 2）循环管理）循环管理）循环管理）循环管理 大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍 有创导管检查引起血行感染有创导管检查引起血行感染有创导管检查引起血行感染有创导管检查引起血行感染 不恰当地使用升压药物不恰当地使用升压药物不恰当地使用升压药物不恰当地使用升压药物病因 （2）循环管理 17病因病因 3 3）血液净化治疗：血液净化治疗：血液净化治疗：血液净化治疗：循环功能失调（如失衡综合征）；循环功能失调（如失衡综合征）；循环功能失调（如失衡综合征）；循环功能失调（如失衡综合征）；出血倾向（肝素应用）出血倾向（肝素应用）出血倾向（肝素应用）出血倾向（肝素应用）4 4 4 4）药物：）药物：）药物：）药物：肝、肾毒性及其它副反应肝、肾毒性及其它副反应肝、肾毒性及其它副反应肝、肾毒性及其它副反应 5 5 5 5）其它）其它）其它）其它 ：流管放置不当或去除过早，流管放置不当或去除过早，流管放置不当或去除过早，流管放置不当或去除过早，不恰当使用器械检查造成脏器穿孔不恰当使用器械检查造成脏器穿孔不恰当使用器械检查造成脏器穿孔不恰当使用器械检查造成脏器穿孔,损伤，损伤，损伤，损伤，对病情判断错误而延误诊治。对病情判断错误而延误诊治。对病情判断错误而延误诊治。对病情判断错误而延误诊治。病因 3）血液净化治疗：18病因病因 6)6)、潜在易发因素高龄潜在易发因素高龄潜在易发因素高龄潜在易发因素高龄 免疫力低下免疫力低下免疫力低下免疫力低下 营养不良营养不良营养不良营养不良 各类慢性疾病各类慢性疾病各类慢性疾病各类慢性疾病 器官储备能力低下器官储备能力低下器官储备能力低下器官储备能力低下 病因 6)、潜在易发因素高龄19发病机理发病机理传统认识传统认识传统认识传统认识-严重感染或创伤的直接后果严重感染或创伤的直接后果严重感染或创伤的直接后果严重感染或创伤的直接后果-入侵的细菌入侵的细菌入侵的细菌入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致内毒素或组织损伤是导致内毒素或组织损伤是导致内毒素或组织损伤是导致MODSMODSMODSMODS的根本原因的根本原因的根本原因的根本原因目前认为目前认为目前认为目前认为-MODSMODSMODSMODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对损伤的与机体自身对损伤的与机体自身对损伤的与机体自身对损伤的免疫反应免疫反应免疫反应免疫反应有着本质性的联系。有着本质性的联系。有着本质性的联系。有着本质性的联系。-MODS-MODS-MODS-MODS的最大威胁的最大威胁的最大威胁的最大威胁失控的炎症反应失控的炎症反应失控的炎症反应失控的炎症反应发病机理传统认识20MODSMODS的始动的始动(启动启动)标准标准 脏器系统功能受损脏器系统功能受损脏器系统功能受损脏器系统功能受损 1 1 1 1、周围循环血压进行性下降，但不、周围循环血压进行性下降，但不、周围循环血压进行性下降，但不、周围循环血压进行性下降，但不 10.7/6.7kPa(80/50mmHg)10.7/6.7kPa(80/50mmHg)10.7/6.7kPa(80/50mmHg)10.7/6.7kPa(80/50mmHg)；2 2 2 2、肺、肺、肺、肺PaO2PaO2PaO2PaO2进行性下降，在进行性下降，在进行性下降，在进行性下降，在10.7-9.3kPa(80-70mmHg)10.7-9.3kPa(80-70mmHg)10.7-9.3kPa(80-70mmHg)10.7-9.3kPa(80-70mmHg)之间之间之间之间 给氧后易纠正；给氧后易纠正；给氧后易纠正；给氧后易纠正；3 3 3 3、凝血系统高凝状态，血粘度高。、凝血系统高凝状态，血粘度高。、凝血系统高凝状态，血粘度高。、凝血系统高凝状态，血粘度高。4 4 4 4、心血清、心血清、心血清、心血清CPKCPKCPKCPK、LDHLDHLDHLDH升高；升高；升高；升高；5 5 5 5、肾尿量显著减少；、肾尿量显著减少；、肾尿量显著减少；、肾尿量显著减少；6 6 6 6、胃肠腹胀，蠕动明显减弱；、胃肠腹胀，蠕动明显减弱；、胃肠腹胀，蠕动明显减弱；、胃肠腹胀，蠕动明显减弱；7 7 7 7、肝、肝、肝、肝SGPTSGPTSGPTSGPT升高；升高；升高；升高；8 8 8 8、脑异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；、脑异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；、脑异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；、脑异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；MODS的始动(启动)标准 脏器系统功能受损21氧合指数氧合指数 PaO2/FiO2,PaO2/FiO2,正常值为正常值为400-500mmhg,400-500mmhg,氧合指氧合指 数数 300mmhg,300mmhg,则提示肺呼吸功能障碍则提示肺呼吸功能障碍,ARDS ,ARDS 时时 200mmHg11为休克为休克 1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050 22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%休克指数231.1.肺功能不全肺功能不全 肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿 肺内分流量增加肺内分流量增加肺内分流量增加肺内分流量增加 肺顺应性下降肺顺应性下降肺顺应性下降肺顺应性下降 通气通气通气通气/血流比例失调血流比例失调血流比例失调血流比例失调 高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重ARDSARDSARDSARDS。ARDS1.肺功能不全 肺间质水肿ARDS242.2.肾功能不全肾功能不全肾前性肾前性肾前性肾前性肾性肾性肾性肾性肾后性肾后性肾后性肾后性2.肾功能不全肾前性253 3、肝功能不全、肝功能不全严重感染、休克严重感染、休克严重感染、休克严重感染、休克 肝血流量不足肝血流量不足肝血流量不足肝血流量不足补体、激肽、凝血系统的激活补体、激肽、凝血系统的激活补体、激肽、凝血系统的激活补体、激肽、凝血系统的激活3、肝功能不全严重感染、休克 26THANK YOUSUCCESS2024/6/2127可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/1024 4、胃肠道功能不全、胃肠道功能不全 血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素 -成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠 道细菌、内毒素易位，导致道细菌、内毒素易位，导致道细菌、内毒素易位，导致道细菌、内毒素易位，导致肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染。临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻 和应激性溃疡和应激性溃疡和应激性溃疡和应激性溃疡 4、胃肠道功能不全血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激285 5、心功能不全、心功能不全 目前认为为终末阶段目前认为为终末阶段 心脏的作功情况在休克的早期即有改变。心脏的作功情况在休克的早期即有改变。心脏的作功情况在休克的早期即有改变。心脏的作功情况在休克的早期即有改变。内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒 体结构破坏体结构破坏体结构破坏体结构破坏5、心功能不全 目前认为为终末阶段296 6、脑功能的改变、脑功能的改变出现明显的脑水肿及脑肿胀改变出现明显的脑水肿及脑肿胀改变 6、脑功能的改变307 7、凝血系统异常：、凝血系统异常：DICDIC 指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血 因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，引起引起引起引起弥漫性的微血栓弥漫性的微血栓弥漫性的微血栓弥漫性的微血栓，同时或继发纤溶亢进造，同时或继发纤溶亢进造，同时或继发纤溶亢进造，同时或继发纤溶亢进造 成器官功能受损或衰竭的病理生理过程成器官功能受损或衰竭的病理生理过程成器官功能受损或衰竭的病理生理过程成器官功能受损或衰竭的病理生理过程7、凝血系统异常：DIC指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝31临床表现临床表现 肺是最早累及的脏器肺是最早累及的脏器肺是最早累及的脏器肺是最早累及的脏器，心脏是，心脏是，心脏是，心脏是MODSMODSMODSMODS的终末器官，的终末器官，的终末器官，的终末器官，其余脏器的先后顺序差异较大其余脏器的先后顺序差异较大其余脏器的先后顺序差异较大其余脏器的先后顺序差异较大 主要取决于原发疾病和受累脏器主要取决于原发疾病和受累脏器主要取决于原发疾病和受累脏器主要取决于原发疾病和受累脏器 肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经 系统、代谢及免疫系统等均可累及系统、代谢及免疫系统等均可累及系统、代谢及免疫系统等均可累及系统、代谢及免疫系统等均可累及 临床表现肺是最早累及的脏器，心脏是MODS的终末器官，32特征性临床表现特征性临床表现循环不稳定循环不稳定循环不稳定循环不稳定高代谢状态：持续性耗能途径异常高代谢状态：持续性耗能途径异常高代谢状态：持续性耗能途径异常高代谢状态：持续性耗能途径异常 对外源性营养底物反应差对外源性营养底物反应差对外源性营养底物反应差对外源性营养底物反应差组织细胞缺氧组织细胞缺氧组织细胞缺氧组织细胞缺氧特征性临床表现循环不稳定33诊断标准诊断标准心心心心 无心梗而出现低血压，无心梗而出现低血压，无心梗而出现低血压，无心梗而出现低血压，CI2.2l/min/m2 CI2.2l/min/m2 CI2.2l/min/m2 CI2.2l/min/m2 肺肺肺肺 PaO2(0.21)60MMHG,PaO2(0.21)60MMHG,PaO2(0.21)60MMHG,PaO2(0.21)34mol/LTB34mol/LTB34mol/LTB34mol/L，转氨酶增高，转氨酶增高，转氨酶增高，转氨酶增高1 1 1 1倍倍倍倍 肾肾肾肾 血血血血Cr176.8mol/LCr176.8mol/LCr176.8mol/LCr176.8mol/L胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 应激性溃疡出血应激性溃疡出血应激性溃疡出血应激性溃疡出血血液血液血液血液 血小板下降、血小板下降、血小板下降、血小板下降、PTPTPTPT延长，出现延长，出现延长，出现延长，出现DICDICDICDIC代谢代谢代谢代谢 原无糖尿病者需补充外源性胰岛素原无糖尿病者需补充外源性胰岛素原无糖尿病者需补充外源性胰岛素原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫免疫免疫免疫 出现难以控制的感染出现难以控制的感染出现难以控制的感染出现难以控制的感染中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经 仅有疼痛刺激反应或昏迷仅有疼痛刺激反应或昏迷仅有疼痛刺激反应或昏迷仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS12(GCS12(GCS12(GCS12分分分分)诊断标准心 无心梗而出现低血压，CI 浅速呼吸浅速呼吸浅速呼吸浅速呼吸?肺通气量有效肺泡通气量:每分钟进入肺泡可以进行气体38护理护理卧位卧位卧位卧位氧疗氧疗氧疗氧疗插管准备插管准备插管准备插管准备防止误吸防止误吸防止误吸防止误吸(胃肠减压等胃肠减压等胃肠减压等胃肠减压等)转运转运转运转运护理卧位39临床监测临床监测 循环循环 1111临床观察：临床观察：临床观察：临床观察：HRHRHRHR、BPBPBPBP、ECGECGECGECG 2CVP.2CVP.2CVP.2CVP.监测监测监测监测 3333放置漂浮放置漂浮放置漂浮放置漂浮,PICCO,PICCO,PICCO,PICCO导管导管导管导管(测定测定测定测定PAWPPAWPPAWPPAWP、CCOCCOCCOCCO等等等等)4 4 4 4心律失常心律失常心律失常心律失常临床监测 循环 40MODS的护理课件41注意心律失常与血压心律失常与血压心律失常与血压心律失常与血压血压血压血压血压607080MMHG607080MMHG607080MMHG607080MMHG血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用无创血压无创血压无创血压无创血压注意心律失常与血压42临床监测临床监测 肝肝肝肝 肝功能监测肝功能监测肝功能监测肝功能监测(肝酶、血胆红素等肝酶、血胆红素等肝酶、血胆红素等肝酶、血胆红素等)肾肾肾肾 尿量、尿比重、尿常规尿量、尿比重、尿常规尿量、尿比重、尿常规尿量、尿比重、尿常规、血电解质血电解质血电解质血电解质、肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 胃液（包括胃液胃液（包括胃液胃液（包括胃液胃液（包括胃液PHPHPHPH）、呕吐物性状、大便）、呕吐物性状、大便）、呕吐物性状、大便）、呕吐物性状、大便 性状、大便隐血及革兰氏染色涂片、性状、大便隐血及革兰氏染色涂片、性状、大便隐血及革兰氏染色涂片、性状、大便隐血及革兰氏染色涂片、肠鸣音肠鸣音肠鸣音肠鸣音 凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统 1111出血或栓塞的临床表现出血或栓塞的临床表现出血或栓塞的临床表现出血或栓塞的临床表现 2222血小板、血小板、血小板、血小板、PTPTPTPT或或或或DICDICDICDIC全套测定全套测定全套测定全套测定临床监测肝 肝功能监测(肝酶、血胆红素等)43临床监测临床监测免疫系统免疫系统 体温、白细胞计数、各类培养体温、白细胞计数、各类培养体温、白细胞计数、各类培养体温、白细胞计数、各类培养 血免疫球蛋白、补体测定血免疫球蛋白、补体测定血免疫球蛋白、补体测定血免疫球蛋白、补体测定 临床监测免疫系统 体温、白细胞计数、各类培养44临床监测临床监测代谢系统代谢系统 体重体重体重体重、血（尿）糖、血脂、血（尿）糖、血脂、血（尿）糖、血脂、血（尿）糖、血脂、血蛋白质测定血蛋白质测定血蛋白质测定血蛋白质测定 氮平衡、电解质平衡氮平衡、电解质平衡氮平衡、电解质平衡氮平衡、电解质平衡中枢神经系统中枢神经系统 意识改变、意识改变、意识改变、意识改变、EEG EEG EEG EEG监测、监测、监测、监测、无创脑血氧饱和度监测无创脑血氧饱和度监测无创脑血氧饱和度监测无创脑血氧饱和度监测,ICP,ICP,ICP,ICP监测监测监测监测 临床监测代谢系统 体重、血（尿）糖、血脂、45血糖监测血糖监测严密的血糖监测是控制血糖的严密的血糖监测是控制血糖的严密的血糖监测是控制血糖的严密的血糖监测是控制血糖的前提前提前提前提血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况血糖情况血糖情况血糖情况,发现低血糖发现低血糖发现低血糖发现低血糖我科血糖控制选择我科血糖控制选择我科血糖控制选择我科血糖控制选择6.2-8.3MMOL/L6.2-8.3MMOL/L6.2-8.3MMOL/L6.2-8.3MMOL/L血糖监测严密的血糖监测是控制血糖的前提46腹内压的监测腹内压的监测l仰卧位仰卧位 l排空膀胱排空膀胱l注入生理盐水注入生理盐水 25 mL25 mLl注入生理盐水注入生理盐水30-60 s30-60 s后测压，避免逼尿肌紧张后测压，避免逼尿肌紧张l去除腹肌紧张的因素去除腹肌紧张的因素l零点零点 腋中线腋中线 髂棘髂棘l呼气末呼气末l大于大于12 mmHg 4-6h12 mmHg 4-6h2007 World Congress of the Abdominal Compartment Syndrome(WSACS)腹内压的监测仰卧位 47误吸的监测误吸的监测确保鼻胃管确保鼻胃管确保鼻胃管确保鼻胃管,鼻肠管位置正确鼻肠管位置正确鼻肠管位置正确鼻肠管位置正确体位体位体位体位气囊的管理气囊的管理气囊的管理气囊的管理声门下持续低负压吸引声门下持续低负压吸引声门下持续低负压吸引声门下持续低负压吸引安全鼻饲安全鼻饲安全鼻饲安全鼻饲 营养泵的应用营养泵的应用营养泵的应用营养泵的应用 速度温度浓度的调节速度温度浓度的调节速度温度浓度的调节速度温度浓度的调节 监测残余量监测残余量监测残余量监测残余量 误吸症状的观察误吸症状的观察误吸症状的观察误吸症状的观察气囊上方持续低负压吸引物的观察误吸的监测确保鼻胃管,鼻肠管位置正确气囊上方持续低负压吸引物48治疗治疗 控制原发病控制原发病控制原发病控制原发病治疗的关键治疗的关键治疗的关键治疗的关键 阻断病理通路阻断病理通路阻断病理通路阻断病理通路 清除或拮抗炎症介质清除或拮抗炎症介质-CRRT-CRRT 脏器功能支持脏器功能支持脏器功能支持脏器功能支持治疗 控制原发病治疗的关键49脏器功能支持脏器功能支持目标：目标：目标：目标：增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、支持血液携氧能力来实现支持血液携氧能力来实现支持血液携氧能力来实现支持血液携氧能力来实现 降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼 吸肌需氧吸肌需氧吸肌需氧吸肌需氧 改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升 血压，改善肠道、肾脏的血流血压，改善肠道、肾脏的血流血压，改善肠道、肾脏的血流血压，改善肠道、肾脏的血流 脏器功能支持目标：50脏器功能支持脏器功能支持 呼吸功能支持呼吸功能支持呼吸功能支持呼吸功能支持:机械通气机械通气机械通气机械通气 循环功能支持循环功能支持循环功能支持循环功能支持:保证满意的心排血量和周围组织的血液供应保证满意的心排血量和周围组织的血液供应保证满意的心排血量和周围组织的血液供应保证满意的心排血量和周围组织的血液供应,液液液液体复苏体复苏体复苏体复苏,监测动脉血乳酸监测动脉血乳酸监测动脉血乳酸监测动脉血乳酸 肾功能支持肾功能支持肾功能支持肾功能支持:维持适当的血容量和血压维持适当的血容量和血压维持适当的血容量和血压维持适当的血容量和血压,CRRT,CRRT,CRRT,CRRT 肝功能支持肝功能支持肝功能支持肝功能支持:目前尚无有效的治疗措施目前尚无有效的治疗措施目前尚无有效的治疗措施目前尚无有效的治疗措施,严重肝衰时可考虑人工肝治严重肝衰时可考虑人工肝治严重肝衰时可考虑人工肝治严重肝衰时可考虑人工肝治疗疗疗疗脏器功能支持呼吸功能支持:机械通气51脏器功能支持脏器功能支持代谢与免疫支持代谢与免疫支持代谢与免疫支持代谢与免疫支持:可行性优化肠内营养管理措可行性优化肠内营养管理措可行性优化肠内营养管理措可行性优化肠内营养管理措施施施施:鼻肠管空肠营养鼻肠管空肠营养鼻肠管空肠营养鼻肠管空肠营养,促胃肠动力药等促胃肠动力药等促胃肠动力药等促胃肠动力药等镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗:减少其氧耗氧需减少其氧耗氧需减少其氧耗氧需减少其氧耗氧需胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗其他其他其他其他脏器功能支持代谢与免疫支持:可行性优化肠内营养管理措施:鼻肠52p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写53Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You54