MDR致病菌感染治疗策略课件

MDR致病菌感染的致病菌感染的治疗策略治疗策略MDR致病菌感染的1MDR致病菌的定义致病菌的定义MDR(多重耐药多重耐药)对对3类抗生素耐药类抗生素耐药XDR(广泛耐药广泛耐药)对除对除1或或2种种(粘菌素或替加粘菌素或替加环素环素)外的所有抗生素耐药外的所有抗生素耐药PDR(泛耐药泛耐药)对所有抗生素耐药对所有抗生素耐药Falagas ME et al.Clin Infect Dis 2008;41:848-54.PDRXDRMDR非非MDRMDR致病菌的定义MDR(多重耐药)Falagas ME u耐药形势和耐药机制耐药形势和耐药机制u起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略u亚胺培南治疗亚胺培南治疗MDR致病菌感染的剂量推荐致病菌感染的剂量推荐主要内容主要内容耐药形势和耐药机制主要内容3大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的GG-菌菌菌菌20092009年年CHINETCHINET细菌耐菌耐药性性监测G G-菌菌种分布菌菌种分布汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的G-菌2009年CH4肠杆菌科细菌主要耐药机制：产肠杆菌科细菌主要耐药机制：产肠杆菌科细菌主要耐药机制：产肠杆菌科细菌主要耐药机制：产ESBLESBL酶酶酶酶肠杆菌科细菌主要耐药机制：产ESBL酶5产产产产ESBLESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势2005年年-2009年年CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测产产ESBL菌株检出率菌株检出率(%)1.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势2005年-6大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的GG-菌菌菌菌20092009年年CHINETCHINET细菌耐菌耐药性性监测G G-菌菌种分布菌菌种分布汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.大肠埃希菌和克雷伯菌属是院内感染最常见的G-菌2009年CH7亚胺培南能对抗铜绿假单胞菌的外排作用亚胺培南能对抗铜绿假单胞菌的外排作用进入铜绿假单胞菌细胞内的美罗培南被排出，而亚胺培南仍存留在细胞内进入铜绿假单胞菌细胞内的美罗培南被排出，而亚胺培南仍存留在细胞内亚胺培南、美罗培南通过外亚胺培南、美罗培南通过外膜通道蛋白进入细菌膜通道蛋白进入细菌美罗培南被美罗培南被MexAB-OprM排出排出亚胺培南仍存留在亚胺培南仍存留在细菌细胞内细菌细胞内12Rodloff AC et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;58:916929亚胺培南能对抗铜绿假单胞菌的外排作用进入铜绿假单胞菌细胞内的基于选择产生耐药性的危险，基于选择产生耐药性的危险，美罗培南不在一些国家的药品目录范围内美罗培南不在一些国家的药品目录范围内（瑞士，法国（瑞士，法国）Prof.Pechere,June 11,2005基于选择产生耐药性的危险，9u耐药形势和耐药机制耐药形势和耐药机制u起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略u亚胺培南治疗亚胺培南治疗MDR致病菌感染的剂量推荐致病菌感染的剂量推荐主要内容主要内容耐药形势和耐药机制主要内容10正确的给药剂量是构成起始充分治疗的重要条件正确的给药剂量是构成起始充分治疗的重要条件ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.正确的抗正确的抗菌药物菌药物正确的给正确的给药剂量药剂量正确的给正确的给药方式药方式如有必要，如有必要，需联合用药需联合用药起始充起始充分治疗分治疗根据患者的肾功根据患者的肾功能及能及药效学特性药效学特性等确定抗菌药物等确定抗菌药物的给药剂量的给药剂量正确的给药剂量是构成起始充分治疗的重要条件ATS/IDSA.亚胺培南多用于重症感染患者的起始经验性治疗，且临床中亚胺培南多用于重症感染患者的起始经验性治疗，且临床中的常用给药剂量为低剂量的常用给药剂量为低剂量(500mg q6h)。随着。随着MDR致病菌检致病菌检出率的增加，是否有必要增加亚胺培南给药剂量？出率的增加，是否有必要增加亚胺培南给药剂量？亚胺培南多用于重症感染患者的起始经验性治疗，且临床中的常用给12亚胺培南的体内杀菌活性呈时间依赖性亚胺培南的体内杀菌活性呈时间依赖性AUC：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；Cmax：峰值峰值血药浓度血药浓度0AUC:MICTMICCmax:MIC药物浓度药物浓度时间时间(h)MIC时间依赖性时间依赖性TMIC抗菌药物的体内杀菌活性主要分为浓度依赖性和时间依赖性抗菌药物的体内杀菌活性主要分为浓度依赖性和时间依赖性时间依赖性时间依赖性，即药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物，即药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌浓度达到对细菌MIC值的值的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌度超过细菌MIC时间的长短有关。此类抗菌药物多无明显时间的长短有关。此类抗菌药物多无明显PAE，如，如-内酰胺类内酰胺类等等11.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版年第一版:73-75亚胺培南的体内杀菌活性呈时间依赖性AUC：药时曲线下面积；CTMIC时间是评估亚胺培南时间是评估亚胺培南PK/PD的重要参数的重要参数1.Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S422.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版年第一版3.Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787药物药物获得较好杀菌活性获得较好杀菌活性所需所需%TMIC碳青霉烯类碳青霉烯类40%青霉素青霉素50%头孢菌素头孢菌素60-70%评估亚胺培南评估亚胺培南PK/PD的参数为的参数为TMIC时间，一般认为，当亚胺培南的时间，一般认为，当亚胺培南的TMIC时时间达间达40%时，可获得较好的杀菌活性时，可获得较好的杀菌活性延长延长-内酰胺类药物内酰胺类药物TMIC时间可获得更好的疗效时间可获得更好的疗效延长延长-内酰胺类药物内酰胺类药物TMIC时间时间可获得更好的疗效可获得更好的疗效内酰胺类药物治疗重症感染内酰胺类药物治疗重症感染(粒缺粒缺伴发热伴发热)时，应维持时，应维持TMIC时间达时间达66%-100%对于耐药菌感染，当对于耐药菌感染，当内酰胺类药内酰胺类药物物TMIC时间达时间达90%-100%时可获时可获得更好杀菌效应得更好杀菌效应TMIC时间是评估亚胺培南PK/PD的重要参数1.Drus亚胺培南不同给药剂量的药代动力学评估亚胺培南不同给药剂量的药代动力学评估8名健康志愿者均接受名健康志愿者均接受3种不同亚胺培南给药方案：种不同亚胺培南给药方案：0.5g 0.5h输注输注 q6h 给药给药3次；次；0.5g 2h输注输注 q6h 给药给药3次；次；1g 2h输注输注 q6h 给药给药3次次对比亚胺培南以不同方案给药在健康志愿者体内的对比亚胺培南以不同方案给药在健康志愿者体内的TMIC时间时间Jaruratanasirikul S et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2005;56:11631165亚胺培南不同给药剂量的药代动力学评估8名健康志愿者均接受3种15大剂量亚胺培南具有更高的药物血药浓度大剂量亚胺培南具有更高的药物血药浓度亚胺培南血药浓度亚胺培南血药浓度(mg/L)亚胺培南亚胺培南1g 给药给药2h亚胺培南亚胺培南0.5g 给药给药2h与低剂量相比，大剂量亚胺培南的在人体内的血药浓度更高与低剂量相比，大剂量亚胺培南的在人体内的血药浓度更高时间时间(h)参数参数0.5g 给药给药2h1g 给药给药2hCmax(mg/L)21.642.2543.915.73*Cmin(mg/L)1.050.452.27 0.72*AUC0(mgh/L)59.006.76127.13 17.32*V(L)9.441.7611.601.99*在在8名健康志愿者体内进行的一项药代动力学研究名健康志愿者体内进行的一项药代动力学研究Jaruratanasirikul S et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2005;56:11631165*PMIC时间时间当当MIC=4mg/L时，低剂量亚胺培南时，低剂量亚胺培南T4MIC时间时间4MIC时间仍时间仍50%T4MICP0.05P0.05PMIC时间当MIC=4mg/Lu耐药形势和耐药机制耐药形势和耐药机制u起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略u亚胺培南治疗亚胺培南治疗MDR致病菌感染的剂量推荐致病菌感染的剂量推荐主要内容主要内容耐药形势和耐药机制主要内容亚胺培南治疗铜绿假单胞菌感染的给药剂量亚胺培南治疗铜绿假单胞菌感染的给药剂量41版热病推荐亚胺培南治版热病推荐亚胺培南治疗成人铜绿假单胞菌感染疗成人铜绿假单胞菌感染的给药剂量为的给药剂量为1g q6h-8h41版热病版热病亚胺培南治疗铜绿假单胞菌感染的给药剂量41版热病推荐亚胺培南ATS指南推荐亚胺培南治疗指南推荐亚胺培南治疗MDR致病菌感染的致病菌感染的给药剂量给药剂量2005年年ATS指南：指南：晚发或伴有晚发或伴有MDR病原体感染高危因素病原体感染高危因素的的HAP、VAP和和HCAP患患者抗菌药物选择及成人给药剂量者抗菌药物选择及成人给药剂量可能存在的致病菌可能存在的致病菌联合治疗联合治疗推荐剂量推荐剂量肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌萄球菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G-杆菌杆菌 MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南或美罗或美罗培南培南)或或-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类 或或氨基糖甙类氨基糖甙类 利奈唑胺利奈唑胺 或万古霉素或万古霉素(存在存在MRSA感染风险因素或当感染风险因素或当地地MRSA检出率高检出率高)头孢吡肟头孢吡肟 12 g q812 h头孢他啶头孢他啶 2g q8h亚胺培南亚胺培南 500mg q6 h 或或 1g q8h美罗培南美罗培南 1g q8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h庆大霉素庆大霉素 7 mg/kg/天天妥布霉素妥布霉素 7 mg/kg/天天阿米卡星阿米卡星 20 mg/kg/天天左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg/天天环丙沙星环丙沙星 400mg q8h 万古霉素万古霉素 15 mg/kg q12h利奈唑胺利奈唑胺 600mg q12h ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.ATS指南推荐亚胺培南治疗MDR致病菌感染的给药剂量2005专家共识：专家共识：亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药途径给药途径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV专家共识：亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量Fishb亚胺培南治疗亚胺培南治疗MDR致病菌感染的推荐剂量致病菌感染的推荐剂量泰能泰能(注射用亚胺培南西司他丁钠注射用亚胺培南西司他丁钠)说明书。说明书。亚胺培南治疗MDR致病菌感染的推荐剂量泰能(注射用亚胺培南小结小结我国我国MDR致病菌感染形势严峻致病菌感染形势严峻起始充分治疗是治疗重症感染的重要治疗策略，可显著改善患者预后起始充分治疗是治疗重症感染的重要治疗策略，可显著改善患者预后起始充分治疗包括正确的抗菌药物、正确的给药剂量及正确的给药方式。正起始充分治疗包括正确的抗菌药物、正确的给药剂量及正确的给药方式。正确的给药剂量是构成起始充分治疗的重要条件确的给药剂量是构成起始充分治疗的重要条件研究显示，亚胺培南大剂量研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和给药能获得更高的血药浓度和TMIC时间；亚时间；亚胺培南胺培南(1g q8h)治疗治疗MDR致病菌感染获得致病菌感染获得40%TMIC值的累积反应率值的累积反应率/目标达目标达成率均成率均90%，可作为，可作为MDR致病菌感染的给药方案致病菌感染的给药方案权威指南权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染致病菌感染产产ESBL肠杆菌：亚胺培南肠杆菌：亚胺培南1g q8h铜绿假单胞菌：亚胺培南铜绿假单胞菌：亚胺培南1g q6h-8h鲍曼不动杆菌：亚胺培南鲍曼不动杆菌：亚胺培南1g q6h-8h小结我国MDR致病菌感染形势严峻谢谢 谢！谢！谢 谢！24