IE感染性心内膜炎课件

感染性心内膜炎感染性心内膜炎 广州军区总医院心内科洪长江感染性心内膜炎 广州军区总医院心内科1感染性心内膜炎定义及分类q特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织的微生物感染q分类：q病因：细菌性，衣原体性，霉菌性q病程：急性、亚急性q累及瓣膜性质：自体瓣膜()，人工瓣膜()q发病部位：左心，右心感染性心内膜炎定义及分类特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜2发病情况q约占住院病人的q青年患者占多数，且男性病人较多q有基础心脏病者多q亚急性较急性多，约占发病情况约占住院病人的3流行病学特点流行病学特点近年感染性心内膜炎发病率与以往相比无明显改变,但基础病因及致病病原体已发生了变化复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分流等流行病学特点近年感染性心内膜炎发病率与以往相比无明显改变,但4自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎5病原学研究q主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占)、亚急性中由其所致；葡萄球菌(占)，急性中金葡菌超过q混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见q霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者q其他病原微生物感染罕见病原学研究主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占)、亚6亚急性发病机理l具备三要素，但急性可不同时兼备l菌血症l心脏或大血管内膜易损部位l病原微生物感染亚急性发病机理具备三要素，但急性可不同时兼备7 菌 血 症q病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素q常是一过性，持续分钟q大多与医源性有关：据报道的由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查q外科感染q静脉药物成瘾者 菌 血 症病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素8心血管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是发生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜心血管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具9发病特点发病特点q常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣q虽 有先心病基础,但房缺极少发生q肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生q二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是最常见的易患因素发病特点常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动10病源微生物感染环节病源微生物感染环节 q血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间有较高的压力差q无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物，病原微生物定居q赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关病源微生物感染环节 血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在11急性发病机理q大多发生于正常瓣膜，约q菌血症大多为活动性感染病灶，常发生于败血症病程中q病原毒力强q大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程急性发病机理大多发生于正常瓣膜，约12临床表现q临床表现复杂，可涉及所有器官q感染的全身与局部作用q心脏外的转移性感染q动脉栓塞q全身性免疫反应q取决于病原微生物的性质临床表现临床表现复杂，可涉及所有器官13临床表现及体征临床表现及体征q发热：见于以上患者，为驰张热q心脏杂音：见于患者，且杂音易变q皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，小结，斑，斑，甲下线状出血q脾大：患者，与病程有关q贫血：为轻、中度临床表现及体征发热：见于以上患者，为驰张热14常见并发症 q心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎q动脉栓塞：约,见于任何器官组织q细菌性动脉瘤：较少见，约q转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)q神经系统：约;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作q肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 常见并发症 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心15血培养是诊断的重要依据 v未经治疗亚急性患者，第一日间隔采血次，其次；如无细菌生长，第日采血次后，开始治疗v已使用抗菌素者，停药天，不发热时采血v急性者，于内采次血后开始治疗v血标本量要足，必要时行特殊培养 v确诊，需同一病原体次以上阳性结果 血培养是诊断的重要依据 未经治疗亚急性患者，第一日间隔采血次16免疫血清学检查 q免疫球蛋白异常：，升高q类风湿因子约呈阳性q免疫复合物阳性免疫血清学检查 免疫球蛋白异常：，升高17超声心动图超声心动图v经胸准确率为，而食道超声则高达v可检出赘生物并动态监测赘生物 v明确心脏损害部位，性质及程度及是否已形成脓肿超声心动图经胸准确率为，而食道超声则高达18的临床特点的临床特点发病的多变性预后不良性的临床特点发病的多变性19可可 疑疑 q有器质性心脏杂音伴不明原因发热持续周以上者q心脏手术后出现不明原因的持续发热,而一般治疗无效伴脾脏肿大者q原有心脏杂音增强或出现新的病理性杂音者可 疑 有器质性心脏杂音伴不明原因发热持续周以上者20可可 疑疑 q有发热,进行性贫血,全身疲乏不适,肌肉酸痛伴脾脏肿大者q有不明原因血尿,各种栓塞现象,皮肤粘膜淤点者;若伴有白细胞计数明显升高,中性白细胞核左移,血沉增快,血清类风湿因子阳性等可 疑 有发热,进行性贫血,全身疲乏不适,肌肉酸痛21诊断主要标准()q血培养阳性：次或以上血培养结果发现与原发灶脓性物一致的同一种致病菌；或多次血培养阳性，菌种为少见菌种，则需确认菌种与的相关性q心内膜受损依据：超声心动图征象诊断主要标准()血培养阳性：次或以上血培养结果发现与原发灶22诊断次要标准()诱发因素:基础心脏病,静脉注药史发热:高于血管征:大血管栓塞或脏器栓塞免疫现象:皮肤病变,肾小球肾炎微生物依据:与一致的其他器官活动性感染依据:达不到主要标准的超声表现诊断次要标准()诱发因素:基础心脏病,静脉注药史23的确诊标准q组织病理学q微生物学标准:赘生物,心内脓肿,赘生物脱落栓子培养中有细菌生长q病灶:赘生物,心内脓肿存在,组织学肯定活动脉心内膜炎存在q临床标准q有个主要指征q有个主要指征和个次要指征q有个次要指征的确诊标准组织病理学24鉴别诊断 v风湿热v心房粘液瘤v其他原因致栓塞v心衰鉴别诊断 风湿热25抗生素治疗原则 q早给有效药物q选用杀菌药物q剂量应足够：可测指导q静脉用药：静注或快速滴注q疗程够长：应用周抗生素治疗原则 早给有效药物26药物的选择v青霉素类：草绿色链球菌，肺炎球菌等v头孢类：金葡菌v万古霉素：其他细菌v抗真菌药物：霉菌药物的选择青霉素类：草绿色链球菌，肺炎球菌等27外科手术适应症 q内科疗法不能控制心衰q抗生素不能控制脓毒血症q有栓塞，有赘生物 q肾功能损害q感染向瓣膜外蔓延 q真菌心内膜炎q需手术治疗的先心病外科手术适应症 内科疗法不能控制心衰28的复发与再感染 v一般发生于停药周以内v复发率约，v再感染率约 的复发与再感染 一般发生于停药周以内29预 后v国外：年生存率约，但有并心衰或脑梗后遗症生活质量差v预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患者，就诊前病程月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致v影响预后重要因素：心功能状态预 后国外：年生存率约，但有并心衰或脑梗后遗症生活质30人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎31发病特点及分类发病特点及分类q瓣膜置换术后发生率约q按发生在移植后天为界分为q早期人工瓣心内膜炎：天，由短菌血症所致发病特点及分类瓣膜置换术后发生率约32临床特点q高达患者有杂音改变或出现新的杂音q血培养是标志性检查结果q应行超声及头颅检查q血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第一年后发生的首要原因临床特点高达患者有杂音改变或出现新的杂音33治疗方案q抗菌素的应用：注意耐药性q充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗 q少量此类心内膜炎不需手术治疗治疗方案抗菌素的应用：注意耐药性34建议预防高度危险！q人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种移植瓣q复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉转位，法洛四联征)q外科手术建立体外循环q导管术后建议预防高度危险！人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种移植瓣35建议预防中度危险！大多数其他类型的先天性心血管畸形者获得性瓣膜功能不全肥厚型心肌病二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚有病史者建议预防中度危险！大多数其他类型的先天性心血管畸形者36小小 结结IE的定义、分类及流行病学特点自体瓣膜IE常见致病菌，发病机理及特点自体瓣膜IE临床表现及并发症可疑IE的证据及Duck诊断标准药物及手术治疗的原则人工瓣心内膜炎特点预防IE的原则小 结IE的定义、分类及流行病学特点37