IgA肾病专业知识讲座培训ppt课件

IgA肾病专业知识讲座IgA肾病专业知识讲座IgAIgA肾病肾病概述概述病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查病理表现病理表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗预后预后2IgA肾病专业知识讲座IgA肾病概述病理表现2IgA肾病专业知识讲座IgA IgA 肾病的定义及概述肾病的定义及概述3IgA肾病专业知识讲座IgA 肾病的定义及概述3IgA肾病专业知识讲座IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免疫复合物在肾小球为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）系膜区沉积（免疫病理）IgAIgA肾病是一组临床、病理表现多样肾病是一组临床、病理表现多样原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病1968年由年由Berger首先描述首先描述4IgA肾病专业知识讲座IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理IgA肾病的发病概况肾病的发病概况IgAIgA肾病人群发病率估计肾病人群发病率估计25-50/100,00025-50/100,000尸解报告尸解报告(新加坡新加坡)2-5%2-5%5IgA肾病专业知识讲座IgA肾病的发病概况IgA肾病人群发病率估计5IgA肾病专业1.肾活检指征肾活检指征2.免疫荧光技术免疫荧光技术3.地域地域？4.种族种族？IgAN IgAN 在世界各国发病率不同的原因在世界各国发病率不同的原因6IgA肾病专业知识讲座1.肾活检指征IgAN 在世界各国发病率不同的原因6IIgA IgA 肾病的病因及发病机制肾病的病因及发病机制7IgA肾病专业知识讲座IgA 肾病的病因及发病机制7IgA肾病专业知识讲座IgA肾病是免疫复合物病肾病是免疫复合物病肾小球系膜区肾小球系膜区IgAIgA和和C C3 3沉积沉积肾小球系膜区电子致密物沉积肾小球系膜区电子致密物沉积皮下和肌肉血管壁皮下和肌肉血管壁IgAIgA和和C C3 3沉积沉积血清中检测到血清中检测到IgAIgA型免疫复合物型免疫复合物IgAIgA肾病可复发于移植肾肾病可复发于移植肾8IgA肾病专业知识讲座IgA肾病是免疫复合物病肾小球系膜区IgA和C3沉积8IgA抗原可能来源于粘膜系统抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源可能的抗原来源呼吸道、消化道、胆道呼吸道、消化道、胆道皮肤皮肤IgAIgA肾病的患者肾病的患者IgA1IgA1糖基化异常，使其更容易糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏沉积于肾脏9IgA肾病专业知识讲座抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源9IgA肾病专业知识讲座抗原的性质抗原的性质病毒病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 3EBEB病毒、克萨奇病毒病毒、克萨奇病毒支原体支原体食物食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分10IgA肾病专业知识讲座抗原的性质病毒目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分10I肾脏沉积肾脏沉积IgAIgA的特点的特点正常血清正常血清IgAIgA中，中，90%90%以上是单体以上是单体IgA1IgA1有少部分粘膜分泌的有少部分粘膜分泌的IgA2IgA2IgAIgA肾病病人血清肾病病人血清IgAIgA升高升高由多聚由多聚IgA1IgA1升高引起升高引起肾脏沉积的肾脏沉积的IgAIgA是是IgA1IgA1多聚体多聚体(pIgA1)pIgA1)在肾小球系膜在肾小球系膜IgAIgA沉积区发现沉积区发现J J链沉积链沉积大多数研究显示糖基化异常的多聚大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1IgA1（pIgA1pIgA1）的产生可能是的产生可能是IgAIgA肾病发病中的关键环节。肾病发病中的关键环节。11IgA肾病专业知识讲座肾脏沉积IgA的特点正常血清IgA中，90%以上是单体IgAIgAIgA肾病患者肾病患者IgAIgA1 1特性特性正常正常IgA1IgA1的代谢的代谢IgA1IgA1重链有含重链有含5 5个丝氨酸残基的铰链区个丝氨酸残基的铰链区N-N-乙酰半乳糖与这些残基连接乙酰半乳糖与这些残基连接N-N-乙酰半乳糖与肝脏乙酰半乳糖与肝脏ASGPRASGPR受体结合受体结合肝脏摄取清除肝脏摄取清除IgA1IgA1 IgAIgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍证据证据:B B细胞内半乳糖转移酶活性下降细胞内半乳糖转移酶活性下降后果后果:肝脏清除肝脏清除IgAIgA减少减少 IgA IgA容易和肾脏结合容易和肾脏结合IgAIgA肾病患者肾病患者IgA1IgA1分子序列无异常分子序列无异常12IgA肾病专业知识讲座IgA肾病患者IgA1特性正常IgA1的代谢12IgA肾病专病因和发病机制病因和发病机制肾小球肾小球IgA1沉积沉积黏膜免疫缺陷黏膜免疫缺陷 骨髓生成骨髓生成pIgA1细胞生长因子细胞生长因子系膜细胞增殖系膜细胞增殖细胞外基质聚集细胞外基质聚集肾小球硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化IL-6PDGF TGF-b1 IgA1分子及受体分子及受体13IgA肾病专业知识讲座病因和发病机制肾小球IgA1沉积黏膜免疫缺陷 骨髓IgAIgA肾病的遗传问题肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 -家族聚集性IgAN14IgA肾病专业知识讲座IgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病其它其它小于小于30%30%病人有以下抗原的自身抗体病人有以下抗原的自身抗体系膜细胞膜抗原系膜细胞膜抗原;单链单链DNADNA内皮细胞内皮细胞;心磷脂心磷脂少部分病人有少部分病人有IgA-ANCAIgA-ANCA不是针对不是针对MPO MPO 或或 PRPR3 3部分病人有部分病人有IgA-IgA-纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白可以和胶原结合纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%50%病人有病人有IgAIgA-RFRF改变抗原改变抗原-抗体复合物的溶解性能抗体复合物的溶解性能15IgA肾病专业知识讲座其它小于30%病人有以下抗原的自身抗体15IgA肾病专业知识IgA IgA 肾病的临床表现肾病的临床表现16IgA肾病专业知识讲座IgA 肾病的临床表现16IgA肾病专业知识讲座前驱感染前驱感染80%80%有前驱感染有前驱感染前驱感染后前驱感染后1-21-2天很快出现肾炎表现天很快出现肾炎表现20%20%无明显前驱感染症状无明显前驱感染症状17IgA肾病专业知识讲座前驱感染80%有前驱感染17IgA肾病专业知识讲座IgA肾病的临床表现肾病的临床表现急性肾炎综合征急性肾炎综合征肾病综合征肾病综合征慢性肾炎慢性肾炎急进性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎隐匿性肾炎临床表现多样临床表现多样18IgA肾病专业知识讲座IgA肾病的临床表现急性肾炎综合征临床表现多样18IgA肾病血尿血尿40-50%40-50%肉眼血尿肉眼血尿,与感染关系密切与感染关系密切可伴尿路烧灼感可伴尿路烧灼感非特异症状非特异症状:无力、发烧、肌肉疼无力、发烧、肌肉疼腰腹痛腰腹痛儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）伴蛋白尿伴蛋白尿30-40%30-40%镜下血尿镜下血尿伴或不伴蛋白尿伴或不伴蛋白尿间断肉眼血尿间断肉眼血尿部分病人没有血尿？部分病人没有血尿？19IgA肾病专业知识讲座血尿40-50%肉眼血尿,与感染关系密切19IgA肾病专业蛋白尿蛋白尿小于小于1.01.0g/d:g/d:最多最多小于小于3.53.5g/d:70%g/d:70%左右左右肾病综合征范围蛋白尿肾病综合征范围蛋白尿:17%:17%左右左右肾病综合征肾病综合征:14%:14%左右左右20IgA肾病专业知识讲座蛋白尿小于1.0g/d:最多20IgA肾病专业知识讲座水肿水肿肾病性水肿肾病性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿21IgA肾病专业知识讲座水肿肾病性水肿21IgA肾病专业知识讲座高血压高血压早期高血压者少早期高血压者少:5-10%:5-10%随病程进展高血压者越来越多随病程进展高血压者越来越多4040岁后岁后30-40%30-40%病人有高血压病人有高血压恶性高血压少见恶性高血压少见22IgA肾病专业知识讲座高血压早期高血压者少:5-10%22IgA肾病专业知识讲座肾功能不全肾功能不全急性肾衰竭急性肾衰竭II II 型新月体肾炎型新月体肾炎合并急性肾小管坏死合并急性肾小管坏死合并急性间质性肾炎合并急性间质性肾炎肾前性肾前性肾后性肾后性每年有每年有1-2%1-2%进入进入ESRDESRD23IgA肾病专业知识讲座肾功能不全急性肾衰竭23IgA肾病专业知识讲座化验检查化验检查尿检尿检 OB/PRO OB/PRO 镜检镜检 变形红细胞变形红细胞肾功能检查肾功能检查30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高IgA-IgA-纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白复合物(+)(+)IgA1IgA1多聚体多聚体部分病人出现自身抗体部分病人出现自身抗体系膜细胞膜抗原系膜细胞膜抗原;单链单链DNA;IgA-ANCADNA;IgA-ANCA内皮细胞内皮细胞;心磷脂心磷脂;IgA-RFIgA-RF食物抗体和病原抗体食物抗体和病原抗体24IgA肾病专业知识讲座化验检查尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞24IgA肾病专皮肤病理检查皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积沿毛细血管沉积敏感性敏感性:75%特异性特异性:88%常伴常伴C3沉积沉积如果有其它成分沉积如果有其它成分沉积,应当怀疑其它疾病应当怀疑其它疾病25IgA肾病专业知识讲座皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积25IgA肾病专业知识讲座IgA IgA 肾病的病理表现肾病的病理表现26IgA肾病专业知识讲座IgA 肾病的病理表现26IgA肾病专业知识讲座病理表现病理表现光学显微镜：光学显微镜：最多见是系膜增生性病变最多见是系膜增生性病变其它可见其它可见轻微病变；局灶增生性轻微病变；局灶增生性膜增殖性改变；毛细血管内增生膜增殖性改变；毛细血管内增生新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变增生硬化性病变免疫荧光：免疫荧光：以以IgAIgA为主为主电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积病理类型多样病理类型多样27IgA肾病专业知识讲座病理表现光学显微镜：最多见是系膜增生性病变病理类型多样27I免疫荧光检查免疫荧光检查沉积物为沉积物为IgA1IgA1多聚体多聚体可伴少量可伴少量IgGIgG、IgMIgM沉积沉积可伴纤维蛋白沉积可伴纤维蛋白沉积:常常有新月体有新月体可伴毛细血管襻沉积可伴毛细血管襻沉积:病情较重病情较重肾小球系膜区肾小球系膜区IgAIgA沉积为主沉积为主,可伴可伴C C3 3沉积沉积28IgA肾病专业知识讲座免疫荧光检查沉积物为IgA1多聚体肾小球系膜区IgA沉积为主电子显微镜检查电子显微镜检查巨块状电子致密物巨块状电子致密物系膜区系膜区基底膜基底膜29IgA肾病专业知识讲座电子显微镜检查巨块状电子致密物29IgA肾病专业知识讲座型型 轻微病变轻微病变肾小球肾小球轻度系膜细胞和基质增生轻度系膜细胞和基质增生无硬化、新月体、球囊粘连无硬化、新月体、球囊粘连肾间质和血管肾间质和血管无病变无病变病理分型病理分型30IgA肾病专业知识讲座型 轻微病变肾小球病理分型30IgA肾病专业知识讲座型型 局灶节段性肾小球局灶节段性肾小球硬化样病变硬化样病变肾小球肾小球系膜细胞轻度增生系膜细胞轻度增生局灶节段性肾小球硬化样病变局灶节段性肾小球硬化样病变无新月体无新月体肾间质和血管肾间质和血管无病变无病变病理分型病理分型31IgA肾病专业知识讲座型 局灶节段性肾小球硬化样病变肾小球病理分型31IgA肾型型 局灶增生性肾小局灶增生性肾小球病变球病变肾小球肾小球系膜细胞和基质增生系膜细胞和基质增生50%50%50%，病变可，病变可呈节段性或球形呈节段性或球形新月体、球囊粘连新月体、球囊粘连肾间质和血管肾间质和血管无病变无病变病理分型病理分型33IgA肾病专业知识讲座型 弥漫增生性肾小球病变肾小球病理分型33IgA肾病专业型型 晚期慢性肾小球病晚期慢性肾小球病变变肾小球肾小球严重系膜细胞和基质增生严重系膜细胞和基质增生40%40%硬化硬化肾间质和血管肾间质和血管间质细胞浸润和纤维化间质细胞浸润和纤维化小管萎缩小管萎缩肾内小动脉明显增生肾内小动脉明显增生病理分型病理分型34IgA肾病专业知识讲座型 晚期慢性肾小球病变肾小球病理分型34IgA肾病专业知IgA肾病专业知识讲座培训ppt课件诊断诊断确诊必须依靠免疫病理结果确诊必须依靠免疫病理结果IgAIgA肾病的临床病理特点肾病的临床病理特点潜伏期短潜伏期短30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高混合性红细胞尿混合性红细胞尿腰痛多见腰痛多见临床表现多样临床表现多样病理表现多样病理表现多样以以IgAIgA沉积为主沉积为主多种病变并存多种病变并存36IgA肾病专业知识讲座诊断确诊必须依靠免疫病理结果IgA肾病的临床病理特点潜伏期短鉴别诊断鉴别诊断和其它原因血尿鉴别和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病薄基底膜肾病Alport SyndromeAlport Syndrome与继发性肾脏与继发性肾脏IgAIgA沉积为主的疾病鉴别沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎强直性脊柱炎酒精性肝酒精性肝硬化硬化狼疮性肾炎狼疮性肾炎腰痛腰痛:妇女使用避孕药妇女使用避孕药37IgA肾病专业知识讲座鉴别诊断和其它原因血尿鉴别37IgA肾病专业知识讲座IgA IgA 肾病的治疗原则肾病的治疗原则38IgA肾病专业知识讲座IgA 肾病的治疗原则38IgA肾病专业知识讲座IgA肾病可选治疗措施肾病可选治疗措施可能的病因防治可能的病因防治减少食物的抗原性减少食物的抗原性降低血清降低血清IgAIgA水平水平预防感染预防感染抗生素抗生素扁桃体切除扁桃体切除控制血压控制血压ACEI/ARBACEI/ARB应用应用减少尿蛋白减少尿蛋白激素和细胞毒药物激素和细胞毒药物其他其他 鱼油鱼油39IgA肾病专业知识讲座IgA肾病可选治疗措施可能的病因防治39IgA肾病专业知识讲IgAIgA肾病治疗指南日本肾脏病协会肾病治疗指南日本肾脏病协会预后较好和预后相对较好组预后较好和预后相对较好组生活注意生活注意定期随诊定期随诊预后相对较差和预后较差组预后相对较差和预后较差组饮食治疗饮食治疗肾上腺皮质激素？肾上腺皮质激素？抗凝治疗？抗凝治疗？抗血小板抗血小板抗高血压抗高血压40IgA肾病专业知识讲座IgA肾病治疗指南日本肾脏病协会预后较好和预后相对较好组40IgA IgA 肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选治疗应首选ACEI/ARBACEI/ARB。持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强龙龙/隔月一次和强的松隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗隔日一次的干预治疗进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合CTXCTX继而阿继而阿AZAAZA的治疗的治疗具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油（omega-3 fatty acidomega-3 fatty acid）The kidney,seventh edition,Brenner,2004IgAIgA肾病治疗指南肾病治疗指南The KidneyThe Kidney41IgA肾病专业知识讲座IgA 肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选AC控制血压控制血压血压控制标准血压控制标准尿蛋白尿蛋白1/11g/dg/d：125/75125/75ACEIACEI的潜在好处的潜在好处减少尿蛋白减少尿蛋白减轻系膜基质增生减轻系膜基质增生抑制炎症抑制炎症42IgA肾病专业知识讲座控制血压血压控制标准42IgA肾病专业知识讲座急性病变的治疗急性病变的治疗抗生素抗生素冲击治疗冲击治疗血浆置换血浆置换43IgA肾病专业知识讲座急性病变的治疗抗生素43IgA肾病专业知识讲座激素的使用问题激素的使用问题肾脏病变轻微，大量蛋白尿肾脏病变轻微，大量蛋白尿使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能肾脏病变轻微，中等量蛋白尿肾脏病变轻微，中等量蛋白尿使用激素可以延缓肾功能进展使用激素可以延缓肾功能进展肾脏呈慢性病变肾脏呈慢性病变使用激素无效使用激素无效44IgA肾病专业知识讲座激素的使用问题肾脏病变轻微，大量蛋白尿44IgA肾病专业知识小结45IgA肾病专业知识讲座小结45IgA肾病专业知识讲座p 目前临床研究缺少大样本长期目前临床研究缺少大样本长期RCTRCT研究研究p 日本日本20032003年临床实践指南强调激素抗血小年临床实践指南强调激素抗血小 板抗凝治疗板抗凝治疗p 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用p 中国缺乏高水平研究中国缺乏高水平研究IgAIgA肾病治疗肾病治疗46IgA肾病专业知识讲座？目前临床研究缺少大样本长期RCT研究IgA肾病治疗46IIgA肾病的治疗总结肾病的治疗总结根据临床表现的治疗方案根据临床表现的治疗方案隐匿性肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎慢性肾炎根据病理的治疗方案根据病理的治疗方案肾小球纤维素样坏死肾小球纤维素样坏死较多的新鲜新月体较多的新鲜新月体肾脏病变轻微的大量蛋白尿肾脏病变轻微的大量蛋白尿治疗要个体化，临床病理相结合治疗要个体化，临床病理相结合以上观点不必以上观点不必100%100%依从依从47IgA肾病专业知识讲座IgA肾病的治疗总结根据临床表现的治疗方案47IgA肾病专业IgA IgA 肾病的预后肾病的预后48IgA肾病专业知识讲座IgA 肾病的预后48IgA肾病专业知识讲座总体预后估计总体预后估计2020年随诊，病人逐步进入年随诊，病人逐步进入ESRDESRD5 5年：年：5-15%5-15%1010年：年：10-20%10-20%1515年：年：15-30%15-30%2020年：年：20-50%20-50%透析病人中透析病人中IgAIgA肾病占肾病占10-20%10-20%49IgA肾病专业知识讲座总体预后估计20年随诊，病人逐步进入ESRD49IgA肾病专