儿童大叶性肺炎课件

儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎内容临床药物的选择1内容内容临床床药物的物的选择小儿大叶性肺炎病原小儿大叶性肺炎病原谱现状状小儿肺炎及大叶性肺炎特点小儿肺炎及大叶性肺炎特点难治性支原体肺炎及病例分享治性支原体肺炎及病例分享内容临床药物的选择小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿肺炎及大叶性肺2西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院What is lobar pneumoniaWhat is lobar pneumonia 大叶性肺炎是一大叶性肺炎是一类病原体引起，病原体引起，病病变累及一个肺段以上肺累及一个肺段以上肺组织，以肺，以肺泡内弥漫性泡内弥漫性纤维素渗出素渗出为主的急性炎主的急性炎症。病症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。延至一个肺段或整个大叶。西安交通大学第二附属医院What is lobar pneu3西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院临床特点床特点 临床上起病急床上起病急骤，常以高，常以高热、恶寒开始，寒开始，继而出而出现胸痛、咳嗽、胸痛、咳嗽、严重者咳重者咳铁锈色痰，呼吸困色痰，呼吸困难，并，并有肺有肺实变体征及外周血白体征及外周血白细胞胞计数数增高等。病程大增高等。病程大约一周，体温一周，体温骤降，降，症状消失。症状消失。该病多病多发生于大生于大龄儿童儿童及青壮年男性。及青壮年男性。常常见诱因有受凉、因有受凉、劳累或淋雨等累或淋雨等。西安交通大学第二附属医院临床特点 临床4临床特点床特点儿童期病理分型常以支气管肺炎儿童期病理分型常以支气管肺炎为主主,但近几年大叶性肺炎呈上升但近几年大叶性肺炎呈上升趋势,其治其治疗周期周期较长，了，了解不同年解不同年龄段的病原学特点段的病原学特点对治治疗的关的关键。以往以往认为大叶性肺炎多大叶性肺炎多见于于3 3岁以上的年以上的年长儿儿,偶偶见于于婴幼儿。幼儿。刑娜等刑娜等报道年道年龄最小最小为15 d,0115 d,01岁组和大于和大于6 6岁组分分别占大叶性肺炎的占大叶性肺炎的19.1%(109/570)19.1%(109/570)和和60.5%(345/570)60.5%(345/570)。（。（20092009年）年）王美娟等王美娟等报道道1 1个月个月33岁组和大于和大于6 6岁组分分别占大叶性肺炎的占大叶性肺炎的26.0%(26/100)26.0%(26/100)和和53.0%53.0%(53/100),(53/100),发病年病年龄有下降有下降趋势,尤其是尤其是MPMP性大叶性肺炎。（性大叶性肺炎。（20102010年）年）临床特点儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎5西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原小儿大叶性肺炎病原谱在我国在我国由于不同年由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状因其特殊的生理状态及生活方式而不同。及生活方式而不同。西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国由于不同年6西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原小儿大叶性肺炎病原谱在我国在我国邱立等邱立等对296296例患者分析例患者分析报道道发病年病年龄以以1717岁为主主,占占59.7%59.7%。细菌感染多菌感染多发生于生于4 4岁以内共以内共2828例例(占占细菌感染的菌感染的75.7%),75.7%),尤其是尤其是1 1岁以内共以内共1515例例(占占细菌感染的菌感染的40.5%),40.5%),支原体感染多支原体感染多发生于生于410410岁共共4545例例(占支原体感染的占支原体感染的59.2%),59.2%),呼吸道合胞病毒多呼吸道合胞病毒多发生于生于1 1岁以下共以下共6 6例例,衣原体感染多衣原体感染多在在1 1岁以内。以内。（邱立（邱立,孙红等等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究及病原学研究J/OL，中国，中国临床医学床医学,2010年年17(2):182-184）西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国邱立等对27小儿大叶性肺炎病原小儿大叶性肺炎病原谱在我国在我国张京荣等京荣等报道儿大叶性肺炎道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升病率呈逐年上升趋势，发病年病年龄呈小呈小龄化，其中年化，其中年龄最小者最小者仅2 2月，月，1 11212月月1818例（例（19.6%19.6%），支原体阳性例，血培养表皮葡萄球菌），支原体阳性例，血培养表皮葡萄球菌1 1例；例；1 13 3岁1212例例（13.013.0），支原体阳性），支原体阳性6 6例，血培养金黄色葡萄球菌例，血培养金黄色葡萄球菌1 1例；例；4 47 7岁2828例（例（30.430.4），支原体），支原体阳性阳性2323例，血养表皮葡萄球菌例，血养表皮葡萄球菌1 1例，痰培养肺炎例，痰培养肺炎链球菌例，草球菌例，草绿色色链球菌例，肺炎克雷球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；伯菌例，表皮葡萄球菌例；8 81414岁3434例（例（37.037.0），支原体阳性），支原体阳性3131例。例。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院（小儿大叶性肺炎例（小儿大叶性肺炎例临床分析床分析.中外中外妇儿健康儿健康J，2011年年19（4）：）：97-98小儿大叶性肺炎病原谱在我国张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐8西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma西安交通大学第二附属医院LobarOthersVirusBa9各各类病原体比例病原体比例西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院数据来源数据来源:邱立邱立,孙红等等.枣庄地区庄地区小儿大叶性肺小儿大叶性肺炎流行病学炎流行病学调查及病原学研及病原学研究究J/OL，中，中国国临床医学床医学,2010年年17(2):182-184各类病原体比例西安交通大学第二附属医院数据来源:10不同年不同年龄段儿童社区段儿童社区获得性大叶性肺炎病原得性大叶性肺炎病原谱分析分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二11不同年不同年龄段儿童社区段儿童社区获得性大叶性肺炎病原得性大叶性肺炎病原谱分析分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二12西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年不同年龄段儿童社区段儿童社区获得性大叶性肺炎病原得性大叶性肺炎病原谱分析分析发病年病年龄以以17岁为主主,细菌感染多菌感染多发生于生于3岁以内，支以内，支原体感染多原体感染多发生生3岁以上，而病毒感染在所有年以上，而病毒感染在所有年龄组都都有有较高的高的发生率。生率。随着随着时代的代的变迁和广迁和广谱抗生素的抗生素的应用用,大叶性肺炎的流大叶性肺炎的流行行趋势及病原学及病原学发生了改生了改变。支原体感染引起的大叶。支原体感染引起的大叶性肺炎逐性肺炎逐渐增多。增多。病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位,尤尤其在其在婴幼儿。幼儿。这与与婴幼儿期机体免疫功能低下幼儿期机体免疫功能低下,细胞免胞免疫功能尚未完善疫功能尚未完善,缺少缺少SIgA有关有关;而学而学龄前期、学前期、学龄期的期的儿童随着机体免疫功能不断增儿童随着机体免疫功能不断增强,病毒感染率降病毒感染率降,表明病表明病毒感染在毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。提示我提示我们神神马？西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病13西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 肺炎流行季肺炎流行季节为每年每年11月至次年月至次年4月月,68月月为另一高峰期另一高峰期,病毒和支原体主要在寒冷季病毒和支原体主要在寒冷季节流流行行,病毒和病毒和细菌感染以菌感染以58月月为最高。最高。小儿大叶性肺炎病原体与季小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系的关系西安交通大学第二附属医院 肺炎流行季节为每年1114病原病原谱变迁原因分析迁原因分析1.1.肺部感染的病原菌随肺部感染的病原菌随时间的推移而出的推移而出现了了变迁迁,不再以肺炎球菌不再以肺炎球菌为主主,而是以副流感嗜血杆而是以副流感嗜血杆菌、草菌、草绿色色链球菌球菌为主的多病原体主的多病原体;2.2.由于广泛使用广由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素以及院内感染等因素,使流感嗜血杆菌感染有上升使流感嗜血杆菌感染有上升趋势;3.3.多数患儿在作培养前已接受多数患儿在作培养前已接受过正正规或不正或不正规的抗生素治的抗生素治疗,使培养的阳性率降低。使培养的阳性率降低。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院病原谱变迁原因分析肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁,15西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院临床用床用药经验性用性用药抗菌抗菌药物物选择基于基于实验室室检测的的选择 大叶性肺炎既往多以大叶性肺炎既往多以-内内酰胺胺类抗生素抗生素为首首选治治疗药物，但随着病原物，但随着病原谱的的变迁，迁，药物的物的选择也也发生了相生了相应的的变化。化。西安交通大学第二附属医院临床用药经验性用药抗菌药物选择基于实16临床用床用药为鉴别不同病原的大叶性肺炎不同病原的大叶性肺炎,应做包括做包括MPMP、细菌菌(含含结核分支杆菌核分支杆菌)及病毒在内的病原学及病毒在内的病原学检查。在。在难以以获取病原学取病原学资料的基料的基层单位位,可根据流行情况及血常可根据流行情况及血常规和和CRPCRP的的结果予以判断果予以判断,当当白白细胞胞总数及数及CRPCRP不高或不高或轻度升高度升高,患儿曾患儿曾应用用-内内酰胺胺类抗生素又效果不佳抗生素又效果不佳时,则其患不典其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。临床用药为鉴别不同病原的大叶性肺炎,应做包括MP、细菌(含结17临床用床用药MPMP感染性大叶性肺炎感染性大叶性肺炎,一旦确一旦确诊,应首首选大大环内内酯类抗生素治抗生素治疗且且疗程要足。由于程要足。由于MPMP在大于在大于5 5岁儿童中的感染率儿童中的感染率较高高,国外学者已建国外学者已建议将大将大环内内酯类抗生素作抗生素作为学学龄期肺炎患儿期肺炎患儿经验性抗生素性抗生素选择的一的一线药物，而随着物，而随着MPMP已成已成为儿童大叶性肺炎的主要病原菌儿童大叶性肺炎的主要病原菌,临床上遇到床上遇到发热、咳嗽患儿、咳嗽患儿,胸片提示大叶性炎症胸片提示大叶性炎症,无无论年年龄大小大小,在病原学在病原学检查结果未确定前果未确定前,可先予大可先予大环内内酯类药物治物治疗,不必等到病程不必等到病程7 d7 d以后、以后、查MP-IgMMP-IgM阳性阳性,以免延以免延误病情病情,错过治治疗时机。机。临床用药MP感染性大叶性肺炎,一旦确诊,应首选大环内酯类抗生18总结儿童社区儿童社区获得性大叶性肺炎中得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染幼儿以病毒感染为主主,学学龄前期和学前期和学龄期以支原体感染或混合感期以支原体感染或混合感染染为主主,3,3个年个年龄段均存在段均存在细菌感染。菌感染。对于青霉素、于青霉素、头孢菌素菌素类与大与大环内内酯类联用一直有争用一直有争议。过去常去常认为抑菌抑菌剂与与杀菌菌剂同同时应用用时,可可发生抗菌效生抗菌效应的相互拮抗。但在社区的相互拮抗。但在社区获得性肺炎的得性肺炎的经验治治疗中中,为了了扩大抗菌大抗菌谱,这种种联合合治治疗方案亦被方案亦被抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则认可。但抗感染治可。但抗感染治疗应重重视病原学病原学检查,避免避免长期期经验性性联用。用。总结儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主,学龄前期19西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿难治性支原体肺炎病例分享西安交通大学第二附属医院小儿难治性支原体肺炎病例分享20CAPCAP的第三位病原体的第三位病原体全球感染率全球感染率 9.6%66.7%9.6%66.7%20072007年年MPPMPP发生率是生率是19991999年的年的1010倍倍难治性肺炎支原体肺炎（治性肺炎支原体肺炎（RMPPRMPP）逐年增加）逐年增加CAP的第三位病原体21CAPCAP患儿中患儿中MPMP感染阳性率随年感染阳性率随年龄的增的增长逐逐渐升高升高3-53-5岁为18.95%18.95%5-105-10岁为28.13%28.13%大于大于1010岁为30.27%(200730.27%(2007年年陆权等等)CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高22MPMP可引起散可引起散发发呼吸道感染或小流行，全球均可呼吸道感染或小流行，全球均可发发生。生。每隔每隔3-73-7年可年可发发生流行，人群密集生流行，人群密集处处易暴易暴发发流行。流行。MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。23检出率(%)N=244N=244N=103N=103N=665N=6651231.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。非典型病原体在非典型病原体在非典型病原体在非典型病原体在CAPCAPCAPCAP中占重要地位中占重要地位中占重要地位中占重要地位31.3%31.3%26.2%26.2%34.0%34.0%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%全国全国北京北京上海上海检出率(%)N=244N=103N=665123刘又宁等。中24非典型病原体非典型病原体儿童儿童CAPCAP主要病原主要病原1999,01-2000,031999,01-2000,03154154名住院名住院CARTIsCARTIs儿童儿童2 2月月龄-17-17岁病原病原检出率：出率：MPMP：14%14%，CPCP：9%9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学研究美国多病原学研究1:意大利研究意大利研究意大利研究意大利研究2 2：亚亚洲各国洲各国洲各国洲各国1212所医学所医学所医学所医学中心研究中心研究中心研究中心研究441998,05-1999,041998,05-1999,042121个中心个中心2-142-14岁岁613613名名ACARITsACARITs儿童中：儿童中：MPMP阳性阳性率占率占34.334.3，CPCP阳性阳性率占率占14.114.14 On publication Oct.2004 1 Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-7072 Principi N,et al.Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4个城市个城市8851名儿童名儿童1981-1982年年发发生生CAP 201例例:血清学血清学诊断断：CP感染感染率率14 MP感染率感染率22 芬芬芬芬兰兰研究研究研究研究33:3 Pediatr Infect Dis J.1998;17(11):986-91CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体 MP：肺炎支原体非典型病原体儿童CAP主要病原1999,01-2000,025难治性支原体肺炎治性支原体肺炎=重症支原体肺炎重症支原体肺炎 难治性支原体肺炎26大大环内内酯类抗生素治抗生素治疗效果不佳效果不佳合并肺外系合并肺外系统并并发症症病程病程较长 迁延不愈迁延不愈应用大用大环内内酯类抗生素抗生素1 1周或以上，患儿周或以上，患儿仍有仍有发热，临床症状和影象学表床症状和影象学表现继续加加重。重。（日本（日本 20082008年）年）大环内酯类抗生素治疗效果不佳应用大环内酯类抗生素1周或以上，27 总结重症支原体肺炎可有以下表重症支原体肺炎可有以下表现（1）坏死性肺炎改）坏死性肺炎改变（2）肺大叶）肺大叶实变伴中至大量胸腔伴中至大量胸腔积液液（3）影响呼吸功能或合并其它系）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍（功能障碍（4）合并）合并闭塞性支气管炎（塞性支气管炎（5）合并全身炎症反）合并全身炎症反应综合征（合征（6）起病急、症状重、肺大叶起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大一大环内内酯类抗生素治抗生素治疗反反应不佳。不佳。总结重症支原体肺炎可有以下表现（1）坏死性肺炎改变（28儿童大叶性肺炎课件29一般情况：一般情况：男孩 8岁主诉：发热伴咳嗽两周 一般情况：男孩 8岁30现现病史：病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热31现现病史：病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发热，入院现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，32儿童大叶性肺炎课件33体格体格检查检查：HR118hpm，RR32bpm T39.6，Spo2 96%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音体格检查：HR118hpm，RR32bpm34影像学影像学检查检查：胸部CT：右中叶感染伴不张 影像学检查：胸部CT：右中叶感染伴不张 35初步初步诊诊断：断：重症支原体肺炎全身炎症反应综合症药疹初步诊断：重症支原体肺炎36治治疗经过治疗经过37D1D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d）+头孢曲松静脉点滴。D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致38D3D3：热峰下降，咳仍剧纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口D3：热峰下降，咳仍剧39D5D5热平家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效D5热平40出院后：出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程口服美卓乐2#bid po(3d)1#bid po(3d)出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程41D14D14（门诊门诊复复查查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查CXR：右肺仍有密度影不张回报入院检查结果，MP抗体1:160支原体肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copiesD14（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙42头孢曲松曲松希舒美静脉希舒美静脉希舒美口服希舒美口服出院后灌洗治灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐治治疗总结头孢曲松希舒美静脉希舒美口服出院后灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐43半年后随半年后随访访：原先的闭塞性支气管炎部分复张半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张44即即时诊时诊断：断：重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身炎症反应综合症即时诊断：重症支原体肺炎45儿童大叶性肺炎课件46CD4+T/CD8+TCD4+T/CD8+T下降下降T T细细胞胞辅辅助的抗原特异性抗体助的抗原特异性抗体产产生障碍生障碍细细胞因子紊乱胞因子紊乱:IL:IL2 sIL 2R恢复恢复缓缓慢慢 IL IL5、6、8、12，INF，TNF。CD4+T/CD8+T下降47儿童大叶性肺炎课件48儿童大叶性肺炎课件49儿童大叶性肺炎课件50感染和免疫相互作用感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表51儿童大叶性肺炎课件52稽留稽留热病情病情进展迅速：肺部大面展迅速：肺部大面积受累、中受累、中 大大量胸腔量胸腔积液、肺液、肺脓肿、气胸、气胸、闭塞性支气塞性支气管炎、肺不管炎、肺不张。累及肺外器官累及肺外器官肺外损害发生率2550%血液系统（50%）皮肤（皮肤（25%25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）CNS（16.7%）心血管系统（18.5%）（2007年）稽留热肺外损害发生率2550%53儿童大叶性肺炎课件54重症支原体肺炎诊断标准 在确在确诊MPPMPP基基础上，将符合下列上，将符合下列标准中前准中前3 3条中的任意条中的任意2 2条和（或）后条和（或）后2 2条中任意条中任意1 1条作条作为重症重症MPPMPP的的诊断断标准：准：明明显气促或心气促或心动过速（速（1 1岁，R R5050次次/min,HR 150/min,HR 150次次/min;1-5/min;1-5岁，R R4040次次/min,HR 140/min,HR 140次次/min;/min;5 5 岁，R R3030次次/min,HR 120/min,HR 120次次/min/min）、伴或不伴有）、伴或不伴有动脉血脉血压下降（收下降（收缩压75mmHg75mmHg）、三凹征及）、三凹征及发绀等；等；有效有效应用大用大环内内酯类抗生素抗生素1 1周以上无效（持周以上无效（持续腋温腋温 38.538.5或肺部影像学无好或肺部影像学无好转甚至甚至进展展），或），或持持续发热时间超超过1010天以上；天以上；胸部影像学表胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及，可累及单叶或多叶病叶或多叶病变；出出现胸腔胸腔积液、肺不液、肺不张、坏死性肺炎、坏死性肺炎/肺肺脓肿等肺内并等肺内并发症；症；出出现严重低氧血症（重低氧血症（PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg）或合并其他功能）或合并其他功能严重重损害（中枢神害（中枢神经系系统感染、心力衰竭、感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明心肌炎、消化道出血、明显电解解质/酸碱平衡紊乱等）酸碱平衡紊乱等）重症支原体肺炎诊断标准 在确诊MPP基础上，将符合下列标55MPMP培养（金培养（金标准），准），临床受限。床受限。MPIgM MPIgM 710d 710d产生，第生，第3434周达高峰，周达高峰，2424个月消失。个月消失。MP IgA MP IgA 较前者晚，特异性前者晚，特异性强，持，持续时间长。MP培养（金标准），临床受限。56肺部肺部X X线异常率高于肺部体征阳性率。异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右主，下肺最多，右侧多于左多于左侧，有一定游走性。，有一定游走性。中到大量胸腔中到大量胸腔积液。液。RMPPRMPP：大病灶肺炎：大病灶肺炎+单/双双侧胸腔胸腔积液。液。肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。57儿童大叶性肺炎课件58首首选药物：大物：大环内内酯类药物（希舒美物（希舒美给与我与我们可靠的支持）可靠的支持）联合抗菌、抗病毒合抗菌、抗病毒药物一起物一起应用。用。首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠的支持）59RMPPRMPP中因出中因出现全身皮疹而考全身皮疹而考虑药物物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的我我们必必须认识到患儿体内的高炎性反到患儿体内的高炎性反应的存在的存在RMPP中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗生素60非典型非典型病原体病原体希舒美希舒美首选非典型希舒美首选61大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移，阻碍细菌蛋白质的合成吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度高6倍。大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用62希舒美独特的希舒美独特的转转运机制，运机制，确保感染确保感染组织组织中高中高浓浓度度AAA AAAA希舒美在吞噬细胞中浓集AAAA在感染部位释放出希舒美吞噬细胞携带希舒美并向感染部位运送.A=希舒美感染的组织病原菌代代谢不需要不需要细胞色素胞色素P450的参与，的参与，对肝肝脏更安全；由于有更安全；由于有较长的半的半衰期（衰期（3548小小时），阿奇霉素），阿奇霉素在用在用药后后72h血血浆浓度仍高于它度仍高于它对肺炎支原体的最小抑菌肺炎支原体的最小抑菌浓度，度，所以阿奇霉素最大的所以阿奇霉素最大的优点是具有点是具有抗生素的后效抗生素的后效应，只需每天，只需每天1次次给药。希舒美独特的转运机制，确保感染组织中高浓度AAAAAAA希63RMPPRMPP出出现肺不肺不张、肺、肺间质纤维化、支气管化、支气管扩张或有肺外并或有肺外并发症症时应用。用。抑制可溶性抑制可溶性细胞胞间粘附分子，阻断免疫学粘附分子，阻断免疫学发病机制。病机制。甲甲强龙 12mg/kgd 35d12mg/kgd 35d一一疗程程RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时646 6例例RMPP RMPP 甲甲强龙30mg/kgd30mg/kgd静滴静滴*3d3d用用药后后1414小小时内体温降至正常内体温降至正常肺部体征及影像学表肺部体征及影像学表现改善改善未未发现激素不良反激素不良反应6例RMPP 65对肺不肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反炎症反应，对改善改善预后起后起积极作用。极作用。可以挽救可以挽救RMPPRMPP患儿生命，大片状阴影吸收成患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。可能。注意早期注意早期应用。用。对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善预后66认识RMPPRMPP激素正确激素正确剂量量剂型及减量型及减量时机的机的选择早期早期纤支支镜的的应用用积极控制混合感染极控制混合感染认识RMPP67我的心得：我的心得：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广谱抗生素应用。部分患儿有全身药疹出现，切不可因此而改用或停用有效地抗感染治疗。这样反而会加重病情。（二）早期免疫抑制治疗，全身应用糖皮质激素（静脉使用甲强龙），有效、可靠、安全，联合阿奇霉素即可对该症起到有效早期控制。（三）早期气管镜检查并灌法治疗，解降气道阻塞，尽量减少后遗症“闭塞性支气管炎”的出现。我的心得：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广68儿童大叶性肺炎课件69Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程70