心功能不全讲义课件

心功能不全 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，即称为心功能不全。近年来强调心脏作功不正常除引起血流动力学改变外，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，因而有心功能不全综合征群或心力衰竭综合征群之称。一、急性心功能不全病因：1、急性弥漫性心肌损害2、急性的机械性阻塞3、急起的心脏容量负荷增加4、急起的心室舒张受限制5、严重的心律失常二、临床表现1、昏厥：心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性昏厥。昏厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现，称为阿斯综合征（AdamsStokes syndrome）。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。二、临床表现2、休克：由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，体循环静脉淤血，如静脉压升高，颈静脉怒张等表现。二、临床表现3、急性肺水肿：为急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表现。典型发作为突然、严重气急；每分钟呼吸可达3040次端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫样痰，严重者可从口腔和 鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液；心率、脉搏增快；两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音；心尖部可听到奔马律，但常被肺部水泡音掩盖；X线片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。4、心脏骤停：为严重心功能不全的表现。三、诊断和鉴别诊断根据典型症状和体征，诊断急性心功能不全并不困难，主要应与其他原因（特别是血管功能不全）引起的昏厥、休克和肺水肿相鉴别。昏厥当时，心率、心律无明显过缓、过速、不齐或暂停，又无引起急性心功能不全的心脏病基础的，可以排除心源性昏厥。四、治疗 1、心源性昏厥发作的治疗：昏厥发生于心脏排血受阻者，经卧位或胸膝位休息、保暖和给氧后，常可缓解。由于房室瓣口被血栓或肿瘤阻塞者，改变体位可缓解。由严重心律失常引起者，应迅速控制心律失常。彻底治疗在于除去病因。2、心源性休克的治疗：补充血容量、应用血管收缩药、应用血管扩张药、强心甙和肾上腺皮质激素的应用、纠正酸中毒和电解质紊乱、避免脑缺血和保护肾功能。四、治疗3、急性肺水肿的治疗：治疗原则：降低左房压和（或）左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，使下肢静脉回流减少。给氧：面罩给氧较鼻导管给氧效果好。加压给氧不仅能纠正缺氧，还可通过增高肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡内和降低静脉回心血量。同时静脉回流受阻还使周围静脉压增高，有利于液体自血管内漏入组织间隙，循环血量也因此减少。但肺泡内压力过高可能影响右心室搏出量，引起心搏量减少，血压降低。镇静：静脉注射35mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，降低左房压。还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排量。四、治疗舌下或静脉注射硝酸甘油可迅速降低肺楔压或左房压，缓解症状的效果很显著，但有可能引起低血压。确定收缩压在100mmHg或以上后，舌下首剂0.3mg，5分钟后复查血压，再给0.30.6mg，5分钟后再复查血压。收缩压低至90mmHg，应停止给药。静脉注射硝酸甘油的起始量为10ug/min，在血压测定检测下，每5分钟增加510 ug/min，直至症状缓解或收缩压降至90mmHg.继续以有效剂量维持静脉滴注，病情稳定后逐步减量至停用。四、治疗静脉注射速尿40mg(y以50%葡萄糖液稀释)：在利尿作用开始前即可通过扩张静脉系统降低左房压，减轻呼吸困难症状。给药后1530分钟尿量开始增多，60分钟达高峰，大量利尿减少血容量，可进一步使左房压下降。对血压偏低的病人，尤其是急性心肌梗死或主动脉狭窄引起的肺水肿应慎用。四、治疗其他辅助治疗：静脉注射氨茶碱0.25g（50%葡萄糖40ml稀释，1520分钟注完）可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难。还可能增强心肌收缩，扩张周围血管降低肺动脉和左房压。洋地黄制剂对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著疗效。静脉注射西地兰0.6mg或地高辛0.50.75mg。高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普纳，可迅速有效减轻心脏前后负荷，降低血压。用法每分钟1520 ug开始，每5分钟增加510 ug/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg或以下。有效剂量维持至病情稳定，以后逐渐减量、停药。突然停药可引起反跳。伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺每分钟210 ug/Kg,保持收缩压在100mmHg，再进行血管药物治疗。静脉穿刺放血300500ml，可用于上述治疗无效的肺水肿患者，尤其是大量快速输液或输血所致的肺水肿。慢性心功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭慢性心功能不全（充血性心力衰竭）一、病因：成人充血性心力衰竭的最常见病因为冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病和肺源性心脏病。其他较常见的病因有心肌炎、肾炎、先天性心脏病。较少见的易被忽视的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、脚气病、动静脉瘘、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织病、高山病及少见的内分泌病等。慢性心功能不全二、临床表现：充血性心力衰竭的主要临床表现是“充血”,其次是周围组织灌注不足。临床上习惯于按心力衰竭开始发生于哪一侧和充血主要表现的部位，将心力衰竭分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。心力衰竭开始发生在左侧心脏和以肺充血为主的称为左侧心力衰竭；开始发生在右侧心脏并以肝、肾等器官和周围静脉淤血为主的，称为右侧心力衰竭。两者同时存在的称为全心衰竭。慢性心功能不全1、症状：（1）呼吸困难：是左侧心力衰竭最主要的症状。有下列不同表现形式。劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。端坐呼吸：一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。最严重时即使端坐床边，两腿下垂，上身向前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。慢性心功能不全症状阵发性夜间呼吸困难：又称心源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表现。典型发作多发生在夜间熟睡12小时后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰，甚至发展成急性肺水肿。急性肺水肿急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同。慢性心功能不全症状（2）倦怠、乏力（3）陈施呼吸（Cheynerespiration）见于严重心力衰竭，预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐加快、加深，再逐渐减慢、变浅，直到再停。发生机理是心力衰竭时脑部缺血缺氧，呼吸中枢敏感性降低，呼吸减弱，二氧化碳储留到一定量时方能兴奋呼吸中枢，使呼吸增快、加深。随着二氧化碳的排出，呼吸中枢又逐渐转入抑制状态，呼吸又减弱直至暂停。慢性心功能不全2、体征（1）原有心脏病的体征（2）左心室增大心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖区舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，其中心尖区舒张期奔马律最具诊断价值。（3）交替脉（4）肺部罗音：两侧肺底细湿罗音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音，布满两肺，并可伴有哮鸣音。（5）胸水（6）早期X线检查：急性肺水肿时可见自肺门向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。慢性左侧心力衰竭还可有叶间胸膜增厚，心影可扩大。右侧心力衰竭二、右侧心力衰竭：多由左侧心力衰竭引起。单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。1、症状：主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可以引起黄疸、心源性肝硬化。右侧心力衰竭2、体征：（1）原有心脏病的体征（2）心脏增大：以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动。心率增快，部分患者可在胸骨左缘相当于右心室表面处听到舒张早期奔马律。右心室明显增大可形成功能性三尖瓣关闭不全，产生三尖瓣区收缩期杂音，吸气时杂音增强。（3）静脉充血：颈外静脉充盈为右侧心力衰竭的早期表现。（4）肝肿大和压痛：长期慢性右侧心力衰竭引起心源性肝硬化时，肝扪诊质地较硬，压痛可不明显，常伴黄疸、腹水及慢性肝功能损害。（5）下垂性水肿：水肿最早出现在身体的下垂部分，起床活动者以脚、踝内测和胫前较明显，仰卧者骶部水肿，侧卧者卧侧肢体水肿明显。（6）胸水和腹水（7）心包积液（8）紫绀（9）晚期患者可有明显营养不良、消瘦甚至恶病质。左侧心力衰竭三、诊断左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现，右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环淤血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史。劳力性气促和阵发性夜间呼吸困难是左侧心力衰竭的早期症状。颈静脉充盈和肝肿大是右侧心力衰竭的早期症状。心力衰竭引起的湿罗音大多为双侧对称性的，偶见于单侧，或仅有哮鸣音。左侧心力衰竭四、并发症血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗塞。左、右心腔内附壁血栓可分别引起体和肺动脉栓塞。长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染，特别是支气管肺炎。左侧心力衰竭治疗（一）心力衰竭的一般治疗原则为减轻心脏负荷，增强心肌收缩力和减轻水、钠潴留。（二）减轻心脏负荷：包括减少体力活动和精神负担。（三）利尿剂的应用：常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂。左侧心力衰竭合理应用利尿剂：1、利尿剂适用于有左或右心室充盈压增高表现的病人。2、急性心力衰竭伴肺水肿时，静脉推注袢利尿剂（速尿）是首选治疗措施，其静脉扩张作用可迅速减轻前负荷，使症状在利尿作用出现前几有所减轻。3、轻度心力衰竭病人应用噻嗪类利尿剂常可获得满意疗效，中度以上病人多需要应用袢利尿剂，连续利尿应注意预防低钾血症。4、重度心力衰竭或伴肾功能不全的病人，宜选用袢利尿剂。5、顽固性水肿可试用利尿剂联合治疗。左侧心力衰竭利尿剂治疗引起的并发症：1、低钾血症：多见于噻嗪类和袢利尿剂连续应用或大量利尿后。2、低钠血症：多见于大量利尿同时严格限制Na+摄入的病人，可并发失水和酸中毒。3、代谢性碱中毒：利尿时注意补充适量氯化钾或联用保钾利尿剂，可防止其发生。4、低血容量：5、高尿酸血症：长期服用噻嗪类和袢利尿剂的常见并发症。病人大多无痛风表现。6、高脂血症：多见于长期连续服用噻嗪类利尿剂的病人。血总胆固醇与低密度自蛋白胆固醇增高。7、糖耐量降低：主要见于长期服用噻嗪类利尿剂的病人，尤其是隐性糖尿病者。8、耳聋：见于大剂量袢利尿剂应用时，大多可逆。9、内分泌失调（四）正肌力药物1、洋地黄糖甙类合理应用：洋地黄作为首选药物的适应症是：以收缩功能不全为主，伴心脏明显扩大，室性奔马律，呈窦性心动过速或室上性快速心律失常的严重慢性心力衰竭。下列情况慎用洋地黄：急性心肌梗死早期出现心力衰竭者，大多不主张应用洋地黄，除非合并房颤等室上性快速心律失常及（或）心脏扩大。肺心病伴急性呼吸功能不全者，除非伴房颤或快速室上性心律失常。严重二尖瓣狭窄伴窦性心律而发生肺水肿者。肥厚型梗阻性心肌病有“舒张不全与收缩过度”的特点，并发心力衰竭时，洋地黄不仅不能改善舒张功能，可使收缩加强，加重左室流出道的梗阻，使病情恶化。禁忌症：洋地黄过量或中毒；肥厚型梗阻性心肌病；房室传导阻滞；室性过早搏动、室性心动过速。给药方法：以往给两周内未用过洋地黄制剂的患者用药时，强调必须首先给以“洋地黄化”或“饱和量”，现在已证实，洋地黄的疗效与剂量呈线性相关经过5个半衰期，血浆浓度也可达到稳定的治疗水平，与先给负荷量继以维持量所达到的血浆浓度相同。可见除急性情况需要在5个半衰期以前获得疗效者外，一般每日给予维持量即可。为使洋地黄制剂较早出现疗效，负荷量可分次给予。两周内用过洋地黄毒甙、洋地黄叶或三日内用过地高辛的，一般不用负荷量；但如病情需要，可小剂量分次给药。对左侧心力衰竭和快速心室率的房性心律失常（伴或不伴心力衰竭）患者，宜将负荷量一次给予；而对急性心肌梗塞、急性心肌炎、肺心病、粘液性水肿或贫血等引起的心力衰竭，负荷量不宜过大，应分次给予。肾功能不全者禁用负荷量。维持量可用于负荷量后维持血浆药物浓度，或一开始即以维持量逐步建立血浆洋地黄治疗浓度。心电图有助于判断洋地黄用量不足或过量。房颤或房扑伴心室率增快超过100次的，大多表示洋地黄量不足；心室率规则、交接处心率或心动过速，或有多源性早搏呈二联率的，则表示洋地黄中毒；休息时心室率每分钟6070次，运动后不超过90次的，表示维持量适当。对病情危重而一时难以判断是用量不足还是过量的患者，可在严密观察下试用0.2mg静脉注射，仔细观察用药后反应，12小时后用量不足的患者可见疗效，而足量的患者则可能出现中毒表现。左侧心力衰竭毒性反应常见的洋地黄中毒表现有：胃肠道反应：心力衰竭好转时或增加洋地黄剂量过程中出现胃肠道反应，排除其它药物影响后，应考虑为洋地黄中毒反应。心律失常：服用洋地黄过程中心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕、甚至神志错乱。视觉改变：可出现黄视或绿视。左侧心力衰竭洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄药物，轻度毒性反应停药后可自行缓解。特殊药物治疗包括：苯妥英钠：是治疗洋地黄中毒所引起的各种早搏和快速心律失常最安全有效的药物。作用快速，副作用少。室速时，苯妥英钠更为适用。首剂125250mg（加注射用水20ml稀释）静脉注射，23分钟注完。无效时可每510分钟静脉注射100mg，共23次。静脉给药使心律失常转复后，可每6小时口服50100mg,维持23日。钾盐：口服多用于治疗偶发室早，常用剂量每日34g，分次服用。静脉滴注常用于治疗频发室早（特别是多源性早搏呈二联律时）和各种房性快速心律失常。一般以1g氯化钾加入5%葡萄糖液300ml中，23小时内滴完。肾功能衰竭、高血钾者禁用钾盐治疗。窦性心律伴房室传导阻滞、房颤伴交界处异搏或完全性房室传导阻滞者不宜用钾盐治疗。利多卡因对洋地黄引起的室性心律失常有一定疗效。阿托品静脉推注常用来治疗洋地黄中毒引起的度及以上的窦房或房室传导阻滞。左侧心力衰竭2、拟交感胺类正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺的正性肌力作用已证实能逆转急性心力衰竭病人的血流动力功能异常。但对慢性心衰治疗前景暗淡。左侧心力衰竭五、血管扩张剂应用血管扩张剂减轻心衰时神经内分泌反应引起的水、Na+潴留和周围血管收缩，降低心室前、后负荷在慢性心衰治疗中重要性，日益受到重视。血管扩张剂可按其作用机制分类：直接作用于血管平滑肌，如硝酸酯、肼苯哒嗪、敏乐定；交感神经系统阻滞，如酚妥拉明、哌唑嗪、三甲唑嗪；拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统，如巯甲丙脯酸、苯脂丙脯酸；钙通道阻滞剂，如硝苯啶、维拉帕米。左侧心力衰竭适应征：急性左心功能不全。如平均动脉压在75mmHg左右，硝酸酯可作为首选；心功能级的慢性心衰病人，尤其是扩张型心肌病或伴二尖瓣或（和）主动脉瓣关闭不全时，减轻后负荷可减少经瓣口的返流量，使向前血流量增多；二尖瓣狭窄伴咯血的病人，硝酸甘油或硝普钠静脉注射可迅速中止咯血。注意事项：伴低血压的心衰病人慎用血管扩张剂，必要时与多巴胺联用；掌握适应症，选择适当的制剂；从小剂量开始，根据病情需要调节用量，停药时逐渐减量，避免突然终止治疗引起反跳；注意观察药物副作用，一旦发生及时减量。