心力衰竭的诊断课件

心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断6/20/20241心力衰竭的诊断7/28/20231HFCOVR供血不足供血不足肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血神经神经体液体液+VR:venous return静脉血回流,静脉回心血量,静脉回流心衰时机体的改变心衰时机体的改变6/20/20242HFCOVR供血不足肺循环淤血体循环淤血神经+VR:一、肺循环淤血一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难表现为肺水肿和呼吸困难6/20/20243一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难7/28/20233（一）呼吸困难（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿呼吸困难的基本机制：呼吸困难的基本机制：1.1.肺顺应性下降肺顺应性下降2.2.通气通气/血流比例失调血流比例失调3.3.感受器受刺激感受器受刺激4.4.呼吸道阻力增加呼吸道阻力增加6/20/20244（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿7/28/202呼吸困难的分类呼吸困难的分类1.1.劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难 伴随着体力活伴随着体力活动而出现的呼吸困难动而出现的呼吸困难 机制机制 ：（1 1）回心血量）回心血量（2 2）HRHR，心肌缺血；，心肌缺血；HbHb氧合氧合（3 3）PaOPaO2 2和和COCO2 2刺激呼吸中枢兴奋刺激呼吸中枢兴奋 6/20/20245呼吸困难的分类1.劳力性呼吸困难 伴随着体力活动而出现的2.2.端坐呼吸（端坐呼吸（orthopnea)orthopnea)患者被迫采取端坐位或半患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难卧位，以减轻呼吸困难机制：平卧位机制：平卧位 （1 1）机体下半身静脉回流）机体下半身静脉回流（2 2）水肿液吸收入血增多）水肿液吸收入血增多（3 3）横膈上移限制呼吸运动）横膈上移限制呼吸运动 6/20/202462.端坐呼吸（orthopnea)7/28/202363.3.夜间阵发性呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal paroxysmal nocturnal dyspnea)nocturnal dyspnea)夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难困难机制：机制：（1 1）体位改变）体位改变 （2 2）迷走兴奋性相对）迷走兴奋性相对 （3 3）入睡后神经反射敏感性）入睡后神经反射敏感性 6/20/202473.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturn（二）肺水肿（二）肺水肿左心衰最严重表现左心衰最严重表现机制机制1 cap 1 cap 血压血压2 cap 2 cap 通透性通透性6/20/20248（二）肺水肿7/28/202381.1.静脉淤血和静脉压力静脉淤血和静脉压力2.2.水肿水肿3.3.肝肿大压痛和肝功能异常肝肿大压痛和肝功能异常二、体循环淤血二、体循环淤血6/20/202491.静脉淤血和静脉压力二、体循环淤血7/28/20239三、心输出量不足三、心输出量不足心功能检测心功能检测1.1.心泵功能（心泵功能（）2.2.心室舒张末期压力（心室舒张末期压力（）3.3.心肌收缩功能心肌收缩功能 （）4.4.心室舒张功能和顺应性（心室舒张功能和顺应性（）5.5.心力贮备心力贮备 6/20/202410三、心输出量不足心功能检测7/28/202310临床表现临床表现1 1 皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀2 2 乏力、失眠、嗜睡乏力、失眠、嗜睡3 3 尿量减少尿量减少4 4 心源性休克心源性休克6/20/202411临床表现1 皮肤苍白或发绀7/28/202311心衰类型 高排血量型与低排血量型心力衰竭 急性与慢性心力衰竭 左心衰、右心衰与全心衰 收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰6/20/202412心衰类型 高排血量型与低排血量型心力衰竭 7/28/2023高排血量型与低排血量型心力衰竭 高排血量型心力衰竭（high output high output heart failure)heart failure)：指在心力衰竭前代偿功能尚好时，其心输出量高于正常，主要由于静脉回流过多，心脏舒张期充盈过度，结果使心输出量相应增高以满足身体的需要，此阶段称为高排血量状态（或称高动力性循环）。常见于甲亢、甲亢、长期严重贫血、妊娠、脚气病、肺心病长期严重贫血、妊娠、脚气病、肺心病等。6/20/202413高排血量型与低排血量型心力衰竭 高排血量型心力衰竭（high高排血量型与低排血量型心力衰竭 低排血量型心力衰竭（low output low output heart failure)heart failure)：指患者在休息时其心输出量低于或接近正常，但在运动后心输出量不能相应增加以适应机体的需要，心输出量比正常明显减少。常见于心脏本身的疾病，如心脏瓣膜病、心肌病、冠心病、高血压性心脏病及先天性心脏病等。6/20/202414高排血量型与低排血量型心力衰竭 低排血量型心力衰竭（low 急性急性与慢性心力衰竭 急性心力衰竭（acute heart acute heart failure)failure)：指心脏的收缩及舒张功能在短时间内急剧下降，甚至丧失，心脏代偿功能不能及时建立，故症状凶险。常见于大面积心梗或急性心包填塞，也见于慢性心脏病并发急性病变，如瓣膜穿孔或腱索断裂等，此外严重心律失常也可导致急性心力衰竭。临床表现为肺水肿、心源性休克、昏厥和心脏骤停等。6/20/202415急性与慢性心力衰竭 急性心力衰竭（acute heart f急性与慢性慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（chronic heart chronic heart failure)failure)：在逐渐降低心脏收缩及舒张功能过程中，可出现各种代偿机理，如心脏肥厚。故慢性心力衰竭在解剖学上虽有异常，但症状较少，典型例子为慢性高血压性心脏病、扩张型心肌病等。二者常可互相转化。6/20/202416急性与慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（chronic heart左心衰、右心衰与全心衰 左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰 6/20/202417左心衰、右心衰与全心衰 左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的收缩性收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰收缩性心衰（SHF）：指心脏收缩功能不良，不能输出足够的血以满足机体组织代谢的需要。正常心脏指数为2.7-4.3L/(minm2)，当降至2.0-2.2 L/(minm2)时则可出现周围灌注不足的症状体征，当降至1.8-2.0 L/(minm2)时，则有心源性休克。6/20/202418收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰收缩性心衰（SHF）：指心脏收收缩性和舒张性舒张性心衰、隐匿性心衰舒张性心衰（DHF）：收缩功能正常，而舒张功能异常。强调识别有单纯DHF的必要性：1.治疗措施不同：如洋地黄对单纯DHF无效。2.对预后的影响：3.舒张功能受损还能加重收缩功能损 6/20/202419收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰舒张性心衰（DHF）：收缩功能左室舒张功能障碍的主要病理生理特点：左室在收缩末期松弛功能受损左室顺应性降低6/20/202420左室舒张功能障碍的主要病理生理特点：7/28/202320DHF诊断依据 易发生DHF的疾病1.主要影响左室松弛功能的疾病：如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉狭窄、老年人心脏病和糖尿病。2.主要影响左室僵硬度的疾病：原发性限制型心肌病、心肌间质纤维化和心内膜纤维化。6/20/202421DHF诊断依据 易发生DHF的疾病7/28/202321临床症状和体征 静息或劳累性呼吸困难，有肺部啰音，但较少见。叩诊左室不大或轻度增大。第三心音固定分裂，主要由于顺应性降低所致。若能听到第4心音，就可肯定有DHF，因为左室顺应性降低，心房必需以强有力的收缩将血流冲至心室。6/20/202422临床症状和体征 静息或劳累性呼吸困难，有肺部啰音，但较少见实验室检查 X线显示有明确的肺淤血而心脏阴影却为正常大小或稍大。超声心动图:左房内径增大，但左室内径在正常范围；左室内径缩短率（SF）25）；左室射血分数正常（50%）。多普勒超声心动图：E/A50%b、舒张功能E/A1.2三、放射核素检查四、心-肺吸氧运动试验五、心电图六、冠状动脉造影 6/20/202434 实验室检查 一、X 线检查：提供心脏及肺部的信息7/诊断与鉴别诊断一、诊断：病因、病史、症状、体征、检查 二、鉴别：1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别：三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。6/20/202435诊断与鉴别诊断一、诊断：病因、病史、症状、体征、检查