产后出血继续教育课件

产产后后出出血血Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage(PPH)(PPH)1.产 后 出 血Postpartum HemorrhPPHPPH仍是我国孕仍是我国孕产妇死亡的首位原因。死亡的首位原因。是目前是目前产科医生面科医生面临的最有挑的最有挑战性的并性的并发症之一。症之一。PPHPPH具有不可具有不可预测、突、突发的特点的特点PPH的的发生率生率分娩分娩总数的数的2 23 3，剖，剖宫产中中6%6%，有，有报道道5 510%10%。因估因估计失血量偏少失血量偏少实际发病率更高，而至有病率更高，而至有90%90%的的PPHPPH所致所致的母的母亲死亡是可避免的。死亡是可避免的。一一、PPHPPH 引言引言2.PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。一、PPH 引言2.二、二、产产后出血的定后出血的定义义3.二、产后出血的定义3.定定义：指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小小时内失血量超内失血量超过500ml500ml。*或阴道分娩或阴道分娩2 2小小时400ml400ml；*或或剖宫产术剖宫产术2424小时内失血小时内失血 10001000mlml；*或血球或血球压积下降下降10%10%。产产后出血后出血第第22章分娩期并发症章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血产后出血产后出血产后出血4.产后出血第22章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血三、PPH的原因和高危因素的原因和高危因素5.三、PPH的原因和高危因素5.产产后出血的原因后出血的原因PPH张力张力Tone 组织物组织物Tissue凝血酶凝血酶Thrombin创伤创伤Trauma7090%20%10%1%6.产后出血的原因PPH张力组织物凝血酶创伤7090%20%1子宫收缩异常子宫收缩异常7.子宫收缩异常7.产产道道损伤损伤8.产道损伤8.胎胎盘盘因素因素9.胎盘因素9.凝血功能障碍凝血功能障碍10.凝血功能障碍10.明确明确 突然的大量出血突然的大量出血忽略忽略 缓慢的持慢的持续少量出血和血少量出血和血肿关关键 正确的正确的测量和估量和估计失血量失血量，错 误低估低估将将丧失失抢救良机救良机。四四、P PP PH H的的诊诊断断11.明确 突然的大量出血四、PPH的诊断11.目测法：实际出血量实际出血量目测量目测量22容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重（应用后重-应用前重）应用前重）1.05=1.05=出血的毫升数出血的毫升数面积法：面积法：四层纱布垫四层纱布垫:10cmx10cm/10ml:10cmx10cm/10ml 失失血血量量的的正正确确估估计计和和测测量量12.目测法：实际出血量目测量2失血量的正确估计和测量12.休克指数休克指数=心率心率/收收缩压（mmHg）正常正常0.5 休克指数休克指数估估计失血量失血量（ml）占占血容量血容量 0.60.9 500750 30 正常正常 正常正常 20-30 100 2030 正常正常 不安不安 30-40 120 515 下降下降 烦躁躁 40 140 5 显著下降著下降 嗜睡嗜睡生命体征估生命体征估计计失血量失血量16.通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量 生命体征估计Hb每下降每下降1g/L，约失血失血400-500mL。RBC下降下降100万万HB下降下降 3g/L，约失血失血1500mL。HCT下降下降3%约失血失血500mL血血细细胞分析估胞分析估计计失血量失血量17.Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。血细胞分析估计诊断思维诊断思维？失血量与休克症状不成正比时失血量与休克症状不成正比时 羊水栓塞羊水栓塞其他其他内出血内出血18.诊断思维？失血量与休克症状不成正比时羊水栓塞其他内出血18.加加强产前保健，前保健，产前前积极治极治疗基基础疾病，充分疾病，充分认识产后出血的高危因素。后出血的高危因素。有高危因素者有高危因素者应提高警惕，及早提高警惕，及早预防，早防，早转诊。建。建议将一些高危病人将一些高危病人转至三至三级医院医院正确正确处理第三理第三产程：循程：循证医学研究表明第三医学研究表明第三产程程积极极干干预能有效降低能有效降低产后的出血量和后的出血量和发生生PPH的危的危险度。度。五五、P PP PH H的的预预防防19.加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因胎儿前肩娩出后胎儿前肩娩出后预防性防性应用用缩宫素，用法素，用法为缩宫素素1020U加入加入5001000mlNS或林格氏液中，以或林格氏液中，以100125ml/h的速度的速度静滴；静滴；早期早期钳夹和切断和切断脐带促促进胎胎盘剥离；有控制的剥离；有控制的脐带牵引帮助引帮助娩胎娩胎盘；胎胎盘娩出后按摩子娩出后按摩子宫；检查胎胎盘和和软产道道；道道；产后后2小小时是是发生生PPH的高危的高危时段，段，应及及时排空膀胱；排空膀胱；积积极极处处理第三理第三产产程程20.胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素1020U加入迅速启迅速启动应急机制。向上急机制。向上级医生或有医生或有经验的助的助产士呼救，士呼救，并通知血并通知血库和和检验科，科，边求助求助边处理；理；如果出血量如果出血量1000mL再呼救麻醉科医生、再呼救麻醉科医生、ICU、血液、血液科医生等科医生等协助助抢救。救。六六、P PP PH H的的处处理理21.迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库一叫一叫二告二告三通道（静脉、氧气、尿管）三通道（静脉、氧气、尿管）有效的双静脉通道，有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血充晶体及血液、血浆等恢复循等恢复循环血容量及携氧能力血容量及携氧能力评估生命体征：估生命体征：10分分钟评估一次，估一次，Bp/P/T/脉脉压差、尿差、尿量、出血量、量、出血量、CVP、实验室室检查4T 迅速按迅速按产后出血后出血4大原因逐大原因逐项排排查！5药：七、决策与七、决策与处处理理22.一叫七、决策与处理22.针对针对出血原因出血原因特殊特殊处处理理按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血产后出血产后出血产后出血第第22章分娩期并发症章分娩期并发症子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：23.针对出血原因特殊处理按摩子宫结扎盆腔血管 产后出血第22章分子子宫宫按摩或按摩或压压迫法迫法：24.子宫按摩或压迫法：24.各种缩宫剂防治作用比较各种缩宫剂防治作用比较25.各种缩宫剂防治作用比较25.有有宫腔水囊填塞和腔水囊填塞和宫腔腔纱条填塞两种方法，阴道条填塞两种方法，阴道分娩后分娩后选用水囊填塞，剖用水囊填塞，剖宫产术中中选用用纱条填塞。条填塞。（宽46cm，长5、10m，四层，）宫腔填塞后腔填塞后应密切密切观察出血量、子察出血量、子宫高度、生命高度、生命体征情况，体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，察血色素、凝血功能的状况，以避免以避免宫腔腔积血，水囊或血，水囊或纱条放置条放置2448小小时取出，取出，要注意要注意预防感染。防感染。宫宫腔腔填填塞塞 26.有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞 宫腔纱布填塞术宫腔纱布填塞术27.宫腔纱布填塞术27.28.28.29.29.方法：方法：注入注入250-500ml热（37）的生理）的生理盐水膨水膨胀宫腔，必要腔，必要时也可注入也可注入500-1000ml，24-48小小时后移去后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布布在球囊填充期在球囊填充期间需要需要预防性使用抗生素防性使用抗生素宫宫腔腔水水囊囊填填塞塞 30.方法：宫腔水囊填塞 30.正面观正面观背面观背面观正面观正面观31.正面观背面观正面观31.包括子包括子宫动脉脉结扎和扎和髂内内动脉脉结扎。扎。推荐五步血管推荐五步血管结扎法：扎法：单侧子子宫动脉上行支脉上行支结扎，扎，双双侧子子宫动脉上行支脉上行支结扎扎子子宫动脉下行支脉下行支结扎扎单侧卵巢血管卵巢血管结扎扎双双侧卵巢血管卵巢血管结扎。扎。髂内内动脉脉结扎扎术手手术困困难，需要，需要对盆底手盆底手术熟熟练的的妇产科科医生操作。成功率低医生操作。成功率低50%。盆腔血管盆腔血管结结扎扎 32.包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎 32.子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 33.子宫动脉上行支缝扎术 33.子子宫宫血血管管结结扎扎术术34.子宫血管结扎术34.盆腔血管结扎术盆腔血管结扎术 35.盆腔血管结扎术 35.选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术DSADSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术*保留了子宫及生育功能。*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高95%。36.选择性血管造影栓塞术DSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的紧急子宫切除紧急子宫切除 子宫次全切除子宫次全切除 子宫全切除子宫全切除子宫次切子宫全切37.紧急子宫切除子宫次切子宫全切37.按照相按照相应的会阴、阴道、的会阴、阴道、宫颈损伤的的缝合手合手术进行。行。子子宫内翻内翻子子宫破裂破裂产产道道损损伤伤的的处处理理38.按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。产道损伤的处理胎胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或胎儿娩出，或胎儿娩出30分分钟，可行人工剥离胎，可行人工剥离胎盘术。胎胎盘胎膜残留：胎膜残留：植入性胎植入性胎盘：胎胎盘盘因因素素的的处处理理39.胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或胎儿娩出30分钟，同同时有三有三项异常异常：BPC10万万/dL；Fib 150mg/dL;凝血凝血酶原原时间PT 3秒；秒；APTT 10秒秒3P实验（+）或）或FDP 20mg/L;D-聚体（聚体（+）试管内凝血管内凝血实验：静脉血：静脉血5ml置置15ml试管。管。6分分钟内凝集，内凝集，Fib 150mg/dL 30分分钟内不凝，内不凝，Fib 100mg/dL凝凝血血功功能能障障碍碍的的处处理理40.同时有三项异常：凝血功能障碍的处理40.处处理流程理流程积极处理第三产程积极处理第三产程胎儿娩出后活动性出血胎儿娩出后活动性出血100ml、2hr400ml建立二条可靠静脉通道建立二条可靠静脉通道必要时给氧，交叉配血必要时给氧，交叉配血监测生命体征监测生命体征积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理预警线：预警线：一级急救处理一级急救处理41.处理流程积极处理第三产程胎儿娩出后活动性出血100ml、建出血出血5001000ml抗休克治疗抗休克治疗病因治疗病因治疗宫缩乏力宫缩乏力产道撕裂、产道撕裂、子宫内翻子宫内翻胎盘残留胎盘残留血液不凝血液不凝扩容扩容面罩给氧面罩给氧留置尿管留置尿管加强监测加强监测按摩子宫按摩子宫缩宫剂使用缩宫剂使用宫腔水囊或宫腔水囊或纱布填塞纱布填塞B-lynch及其及其他子宫缝合术他子宫缝合术血管结扎及栓塞血管结扎及栓塞缝合裂伤；缝合裂伤；清楚清楚3cm血肿；血肿；恢复子宫恢复子宫解剖位置；解剖位置；人工剥离人工剥离刮宫刮宫甲氨喋呤甲氨喋呤替代凝血因子替代凝血因子新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆冷沉淀、凝冷沉淀、凝血酶、原复血酶、原复合物、血小合物、血小板等板等处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理42.出血5001000ml抗休克治疗病因治疗宫缩乏力产道撕裂出血出血10002000ml继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸管理、维持氧输送呼吸管理、维持氧输送容量治疗：晶体、胶体和输血容量治疗：晶体、胶体和输血DIC的治疗：凝血因子的治疗：凝血因子血管活性药物和纠酸治疗血管活性药物和纠酸治疗抗生素抗生素子宫切除子宫切除重要脏器功能保护重要脏器功能保护重症监护（麻醉科、血液科、外科）重症监护（麻醉科、血液科、外科）处理线：三级急救处理处理线：三级急救处理43.出血10002000ml继续抗休克和病因治疗处理线：三级44.谢谢!44.