乙型肝炎的中医药治疗课件

乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗1（优选）乙型肝炎的中医药治疗（优选）乙型肝炎的中医药治疗2肝脏的主要生理功能肝脏的主要生理功能(2)五、内分泌功能内分泌功能APUDAPUD细胞细胞生长介素（生长介素（SMSM）的合成的合成 其它调节因子的合成：其它调节因子的合成：5-5-羟色胺前体、血管紧张素原等羟色胺前体、血管紧张素原等六、生物合成功能六、生物合成功能 血浆蛋白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、转铁蛋白等血浆蛋白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、转铁蛋白等 凝血因子（凝血因子（I I、IIII、V V、VIIVII、VIIIVIII、IXIX、X X、XIIXII）及抗凝物质及抗凝物质七、生物转化功能（解毒功能）七、生物转化功能（解毒功能）肝脏的主要生理功能(2)五、内分泌功能3肝脏的代谢学肝脏的代谢学(1)一、肝脏是糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢，三者相互转化及维持正常血糖水平保证各组织正常生理功能的重要场所 糖代谢糖代谢 糖原的合成与分解 糖异生 转化为脂肪储存能量 脂肪代谢脂肪代谢 甘油三酯、脂肪酸的合成与分解代谢 肝脏的代谢学(1)一、肝脏是糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢，5肝脏的代谢学肝脏的代谢学(2)蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质合成：血浆蛋白、蛋白酶等氨基酸代谢：脱氨基作用谷胱甘肽的合成与消耗：抗自由基损伤二、胆汁酸代谢 胆汁酸的合成：胆汁酸的肝肠循环三、微量元素的代谢 铁、铜、锌、锰的代谢 调节钾、钠的分布肝脏的代谢学(2)蛋白质代谢6肝脏的代谢学肝脏的代谢学(3)(3)四、生物转化生物转化氨转化为尿素：鸟氨酸循环其它有害物质的转化步骤：1.氧化、还原、水解等反应2.各种结合反应鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3H2OH2O尿素肝脏的代谢学(3)四、生物转化鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO7核酸核酸 DNADNA病毒：病毒：B B RNA RNA病毒：病毒：C C，D D，E E，F F，G G传播传播 肠道外传播：肠道外传播：B B，C C，D D，G G 肠道传播：肠道传播：A A，E E肝炎病毒肝炎病毒核酸 DNA病毒：B肝炎病毒85 5种病毒性肝炎特点比较种病毒性肝炎特点比较5种病毒性肝炎特点比较9什么是乙型肝炎？由乙肝病毒(HBV)引起的感染性疾病。是世界上最常见的感染性疾病之一，具全球死因的第九位。什么是乙型肝炎？由乙肝病毒(HBV)引起的感染性疾病。是世界10乙肝的流行病学全球有超过20亿人口，曾感染过HBV亿为HBV携带者我国HBV乙肝的流行病学全球有超过20亿人口，曾感染过HBV11HBsAg Prevalence(%)HBsAg Prevalence(%)8:8:高流行去高流行去高流行去高流行去 2-7:2-7:中流行区中流行区中流行区中流行区 2:2:低流行区低流行区低流行区低流行区HBV全球流行情况全球流行情况 350 350 million chronic carriers worldwidemillion chronic carriers worldwide Ninth leading cause of deathNinth leading cause of death Nearly 75%of HBV chronic carriers are AsianNearly 75%of HBV chronic carriers are AsianHBsAg Prevalence(%)8:高流行去 212我国我国HBV流行状况流行状况全国，HBV流行率为50%60%全国，全国，HBsAg阳性率阳性率 9.75%广东广东,HBsAg阳性率阳性率 17%)HBeAg阳性率 31.94%乙型肝炎病人 约2800万HBV我国HBV流行状况全国，HBV流行率为50%60%13母婴传播母婴传播同性同性医源性：针刺意外医源性：针刺意外经血和血制品经血和血制品静脉药瘾静脉药瘾HBV、HCV 传播途径播途径医源性：器官移植母婴传播同性医源性：针刺意外经血和血制品静脉药瘾HBV、HC14乙型肝炎的病因乙型肝炎的病因HBVHBV颗粒，又称颗粒，又称Dane颗粒，直径颗粒，直径42nm。抵抗力：耐受抵抗力：耐受604小时及小时及一般消毒剂；一般消毒剂；10010分钟，分钟，6510小时可灭活。小时可灭活。3032可保存可保存6个月，个月，-20可保存可保存15年。年。乙型肝炎的病因HBVHBV颗粒，又称Dane颗粒，直径4215HBV是如何致病的？HBV通过刺激宿主免疫系统攻击肝细胞而间接造成肝脏受损。免疫系统对肝细胞持续攻击可导致肝细胞的损坏及死亡HBV是如何致病的？HBV通过刺激宿主免疫系统攻击肝细胞而间17乙型肝炎的自然病程乙型肝炎的自然病程乙型肝炎的自然病程18乙肝的临床表现早期：无任何临床症状；或有不适、厌食、黄疸、肌肉及关节疼痛等非特异性症状疾病晚期：黄疸、厌食、乏力、恶心、呕吐以及右上腹疼痛等经典表现乙肝的临床表现早期：无任何临床症状；或有不适、厌食、黄疸、肌19哪些病毒学指标可提示慢性哪些病毒学指标可提示慢性HBV感染感染？慢性HBV感染可通过血液中HbsAg存在达6个月以上而获得确诊。血清HBV DNA与HBeAg可用以评价病毒复制的程度哪些病毒学指标可提示慢性HBV感染？慢性HBV感染可通过血液20乙肝病毒血清标志物（HBVM）抗 原 抗 体表面抗原（表面抗原（表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg）表表表表 面面面面 抗抗抗抗 体体体体（HBsAbHBsAb）现症感染现症感染 现无感染，保护性现无感染，保护性e e抗原抗原抗原抗原 （HBeAgHBeAg）e e抗体抗体抗体抗体 （HBeAbHBeAb）病毒高复制病毒高复制 病毒低或无复制病毒低或无复制 核心抗体（核心抗体（核心抗体（核心抗体（HBcAbHBcAb）IgM 近期感染近期感染 IgG 现在或既往感染现在或既往感染乙肝病毒血清标志物（HBVM）21大三阳病毒标志物检测结果：HbsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)疾病情况:HBV现症感染、病毒高复制小三阳病毒标志物检测结果：HbsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)疾病情况:HBV现症感染、病毒低或无复制注意与前C区变异区分大三阳22严格的定义严格的定义 HBeAg由由(+)转为转为(-)，HBeAb出现出现(+)，同时同时HBV DNA为为(-)乙型肝炎HBeAg血清转换的定义严格的定义 乙型肝炎HBeAg血清转换的定义23通常通常(80%)HBV DNA得到持久抑制得到持久抑制(血清中测不到血清中测不到HBV DNA)HBsAg可能阴转可能阴转ALT正常化；炎症坏死指数下降正常化；炎症坏死指数下降肝功能改善；肝功能改善；显著降低显著降低肝功能衰竭或肝移植肝功能衰竭或肝移植的危险性的危险性对发生肝癌的风险的影响尚不明确对发生肝癌的风险的影响尚不明确乙型肝炎HBeAg血清转换的意义通常(80%)HBV DNA得到持久抑制乙型肝炎HBeAg血24如何诊断慢性乙肝？病毒学检测-评估感染的程度HBVDNA(+)HBeAg(+)肝功能检查-判断肝脏损害的程度ALT、AST碱性磷酸酶肝组织学超声如何诊断慢性乙肝？病毒学检测-评估感染的程度25其他对肝病评估的重要指标对肝细胞受损的检测白蛋白胆红素凝血酶原时间其他对肝病评估的重要指标对肝细胞受损的检测26什么是HBV变异？在HBV感染过程中，有时会因为自发的病毒基因突变而出现病毒变异，也可由于药物的自然选择作用而出现变异。部分变异没有临床意义，但某些类型的HBV变异可影响药物的疗效与疾病的进程什么是HBV变异？在HBV感染过程中，有时会因为自发的病毒基27前C区变异的慢性乙型肝炎乙肝病毒前乙肝病毒前C区发生变异，产生区发生变异，产生HBeAg(-)的慢的慢 性乙型肝炎性乙型肝炎临床特点：不能产生临床特点：不能产生e抗原，即抗原，即HBeAg(-);但但HBV DNA仍为阳性仍为阳性干扰素对于前干扰素对于前C区变异患者的疗效不佳区变异患者的疗效不佳但贺普丁对前但贺普丁对前C区变异患者仍有疗效区变异患者仍有疗效 前C区变异的慢性乙型肝炎乙肝病毒前C区发生变异，产生HBeA28治疗原则祛湿解毒，健脾益肾SAC微观病变肝脏轻微炎症活动一般中西药不易完全将它清除黄芪，参，茯苓，白术是世界上最常见的感染性疾病之一，具全球死因的第九位。全国，HBV流行率为50%60%建议至少继续用药6个月患肝硬化、肝癌的机会大大增多显著降低肝功能衰竭或肝移植完全应答:HBVDNA105拷贝/ml或斑点杂交法阴性疾病晚期：黄疸、厌食、乏力、恶心、呕吐以及右上腹疼痛等经典表现山萸肉，菟丝子，杜仲补中益气，佐以祛湿解毒白花蛇舌草、虎杖、土茯苓及时干预ASC，有效清除或有力抑制HBV，尽早阻断肝脏功能与结构损害YMDD变异在乙肝的慢性感染过程中，HBV会出现一些天然变异的亚种，YMDD就是其中一种，变异株多聚酶催化活性部位对贺普丁的亲和力减低。此变异并非直接由贺普丁造成变异株不象野生株那样有效地复制，毒力较野生株弱治疗原则祛湿解毒，健脾益肾YMDD变异在乙肝的慢性感染过29Y=酪氨酸M=蛋氨酸V=缬氨酸D=天冬氨酸Y=酪氨酸30YMDD变异株的临床结局如何？YMDD变异株的出现并非总与药物失效相关，绝大多数出现YMDD变异的病人坚持贺普丁的治疗仍可获益，部分病人仍可出现肝病的改善和HBeAg的血清转换。在某些病人中，这些益处会降低YMDD变异株的临床结局如何？YMDD变异株的出现并非总与药31总 结肝脏的生理功能乙肝的流行病学及传播途径乙肝病毒血清标志物慢性乙型肝炎的诊断乙型肝炎病毒变异前C区变异YMDD变异总 结肝脏的生理功能322 适应证及给药途径 适应症拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗 剂量和给药途径每日一次每次100mg，口服2 适应证及给药途径 适应症333 疗效评价评价指标及检测方法（1）生化生化学指学指标标lALTALTl总胆红素等其他生物化学指标总胆红素等其他生物化学指标病毒病毒核酸核酸测定测定lHBV DNAHBV DNASFDASFDA批准的试剂和检测方法批准的试剂和检测方法治疗前后在同一实验室采用治疗前后在同一实验室采用同一检测方法同一检测方法3 疗效评价评价指标及检测方法（1）生化学指标ALT病毒343 疗效评价评价指标及检测方法(2)病毒病毒血清血清标志标志物指物指标标组织组织学指学指标标l按按20002000年病毒性肝炎防治方案制订年病毒性肝炎防治方案制订的标准的标准l参照参照KnodellKnodell的的HAIHAI指数指数l治疗前后的肝脏炎症活动度和纤维化分治疗前后的肝脏炎症活动度和纤维化分级分期级分期lHBsAgHBsAg、抗抗-HBsHBslHBeAgHBeAg、抗抗-HBeHBel抗抗-HBc HBc REF:中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8：324-3293 疗效评价评价指标及检测方法(2)病毒血清标志物指标组353 疗效评价生化学应答完全应答:2次监测ALT均复常(间隔1个月)无应答：ALT未复常应排除其他药物或疾病对应排除其他药物或疾病对ALTALT升高或下降的影响升高或下降的影响3 疗效评价生化学应答完全应答:2次监测ALT均复常(363 疗效评价病毒学应答完全应答:HBV DNA105拷贝/ml或斑点杂交法阴性部分应答:为未达完全应答标准但HBV DNA载量下降大于2个对数级无应答:未达上述标准3 疗效评价病毒学应答完全应答:HBV DNA105拷373 疗效评价血清免疫学应答完全应答:HBeAg/抗-HBe血清转换；部分应答:HBeAg阴转但未出现抗-HBe；无应答：为未达上述标准。应血清免疫学应答时应考虑是否为不能产生应血清免疫学应答时应考虑是否为不能产生HBeAgHBeAg的的HBVHBV变异株；变异株；有条件进行有条件进行HBeAgHBeAg定量检测，观察治疗前后动定量检测，观察治疗前后动态变化；态变化；HBeAgHBeAg阴性的患者不进行血清免疫学应答评价阴性的患者不进行血清免疫学应答评价3 疗效评价血清免疫学应答完全应答:HBeAg/抗-HB384 疗程程疗程至少1年，应根据患者的治疗应答形式不同确定个体化疗程REF：1.LokAS,etal.ChronichepatitisB.Hepatology2001;34(6):1225-12412.LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress)4 疗程疗程至少1年，应根据患者的治疗应答形式不同确定个体化393 疗效评价综合疗效评价完全应答：疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学所有指标均达到完全应答；部分应答：为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标介于完全应答和无应答之间；无应答：疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标均为无应答。HBeAgHBeAg阴性伴阴性伴HBV DNAHBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎患活跃复制的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学应答评价，但应进行生化学者不进行血清免疫学应答评价，但应进行生化学和病毒学指标的疗效评价。和病毒学指标的疗效评价。3 疗效评价综合疗效评价完全应答：疗程结束时，生化学、病毒404 疗程治疗前HBeAg阳性患者治疗1年时综合疗效达到完全应答者建议至少继续用药6个月期间每3个月1次复查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍持续完全应答者可停药观察治疗1年时综合疗效达到部分应答者建议继续用药直至达到完全应答后,再继续用药至少6个月期间每3个月1次复查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍持续完全应答者可停药观察治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效的抗病毒药治疗病情进展合并肝功能失代偿或肝硬化患者，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗4 疗程治疗前HBeAg阳性患者治疗1年时综合疗效达到完全414 疗程HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制综合疗效完全应答者疗程至少2年；对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他有效 治 疗方案。4 疗程HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制综合疗效完425 监测和随访无论是治疗过程中还是治疗结束后，定期监测和随访是不可缺少的重要组成部分；监测和随访的时间应根据病情的严重程度不同和变化来确定。REF：LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress)5 监测和随访无论是治疗过程中还是治疗结束后，定期监测和随访43肝肝功功能能l包括包括ALTALT、ASTAST、胆红素、白蛋白胆红素、白蛋白l治疗开始前应测定基线水平治疗开始前应测定基线水平l治疗开始后每月治疗开始后每月1 1次、连续次、连续3 3次次l以后随改善情况延长到每以后随改善情况延长到每3 3个月个月1 1次次5 监测和随访治疗过程中的监测和随访（一）肝包括ALT、AST、胆红素、白蛋白5 监测和随访治疗过程44病病毒毒学学标标志志l治治疗疗开开始始前前测测定定HBeAgHBeAg和和HBV HBV DNADNA的的基基线状态或水平；线状态或水平；l治治疗疗开开始始后后每每3 3个个月月1 1次次监监测测HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗抗HBeHBe和和HBV DNAHBV DNA；l尽尽可可能能做做到到在在治治疗疗开开始始后后每每月月1 1次次、连续连续3 3次定量检测次定量检测HBV DNAHBV DNA。5 监测和随访治疗过程中的监测和随访（二）病毒学标志治疗开始前测定HBeAg和HBV DNA的基线状态455 监测和随访治疗过程中的监测和随访（三）根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标；肝组织学：有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1次；观察临床表现和不良反应；了解患者用药顺应性，督促患者配合治疗和正规用药，告诫患者不能擅自停药。5 监测和随访治疗过程中的监测和随访（三）根据病情需要检测465 监测和随访治疗结束后随访无论有否治疗应答，都应对患者定期随访停药后前3个月每月1次、以后每3-6个月1次检测ALT、AST、HBV血清标志物和HBV DNA检测以及临床表现和不良反应随访至少6-12个月如随访中复发，按以下如随访中复发，按以下“停药停药-复发复发-再治疗再治疗”方法处方法处理理5 监测和随访治疗结束后随访无论有否治疗应答，都应对患者定476 疗效影响因素机体的免疫状态是重要因素之一，机体的免疫状态是重要因素之一，ALTALT水平高低水平高低是反映机体免疫状态的重要指标，治疗前是反映机体免疫状态的重要指标，治疗前ALTALT水水平越高患者对抗病毒治疗的应答越好平越高患者对抗病毒治疗的应答越好REF：1.ChienRN,etal.PretherapyalaninetransaminaselevelasadeterminantforhepatitisBeantigenseroconversionduringlamivudinetherapyinpatientswithchronichepatitisB.AsianHepatitisLanivudineTrialGroup.Hepatology.1999;30:770-7742.PerriloRP,etal.PredictorsofHBsAgseroconversioninchronichepatitisBpatientstreatedwithlamivudine(abstract).Hepatology1999;30:317A评价基线评价基线ALTALT水平时要排除药物等因素的影响，基水平时要排除药物等因素的影响，基线线ALTALT水平以近水平以近1 1个月内检测的最高水平为准个月内检测的最高水平为准6 疗效影响因素机体的免疫状态是重要因素之一，ALT水平高低487 治疗过程中ALT升高的处理查找ALT升高原因有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒有无合并细菌感染有无酗酒有无合并酒精性或非酒精性脂肪肝有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物是否按规定服药、有无非正规用药是否是疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期如排除以上原因，疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异7 治疗过程中ALT升高的处理查找ALT升高原因有无合并其497 治疗过程中ALT升高的处理ALT升高处理（代偿性肝病）5ULN低于治疗前水平 可继续使用拉米夫定，并密切观察病情变化，加强保肝治疗 5ULN5mg/dL（85.5mol/L）血清白蛋白血清白蛋白35g/L凝血酶原活动度凝血酶原活动度60%（或较正常对照延长（或较正常对照延长4秒）秒）明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、自发性细菌性腹明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、自发性细菌性腹膜炎、黄疸进行性加深、皮肤粘膜出血倾向、肝脏进行性膜炎、黄疸进行性加深、皮肤粘膜出血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病及上消化道出血等。缩小、肝性脑病及上消化道出血等。7 治疗过程中ALT升高的处理ALT升高处理（失代偿性肝病518 停停药-复复发-再治再治疗l慢性乙型肝炎治疗困难，持续应答率低、复发慢性乙型肝炎治疗困难，持续应答率低、复发率较高，常需率较高，常需“再治疗再治疗”l拉拉米米夫夫定定治治疗疗有有效效的的患患者者停停药药复复发发后后再再次次治治疗疗仍然有效仍然有效l建建议议对对停停药药后后复复发发的的患患者者可可使使用用拉拉米米夫夫定定再再治治疗，也可改用其他有效治疗方法疗，也可改用其他有效治疗方法 8 停药-复发-再治疗慢性乙型肝炎治疗困难，持续应答率低、复528 停停药-复复发-再治再治疗HBeAgHBeAg阴性患者停药复发的处理阴性患者停药复发的处理l对对于于HBeAgHBeAg阴阴性性的的患患者者，经经拉拉米米夫夫定定治治疗疗2 2年后年后HBV DNAHBV DNA阴转和阴转和ALTALT复常，可继续治疗复常，可继续治疗l如如果果患患者者由由于于各各种种原原因因要要求求停停药药，应应按按上上述原则同样处理述原则同样处理8 停药-复发-再治疗HBeAg阴性患者停药复发的处理对539 治治疗期期间YMDD变异株异株的的出出现、临床表床表现及及处理理l发发生生率率：常常发发生生在在治治疗疗6 6个个月月以以后后，1 1年年时时发发生生率率为为14%-14%-32%32%，并随治疗时间延长逐渐增高，并随治疗时间延长逐渐增高l临床表现：临床表现：HBV HBV DNADNA水水平平升升高高，或或伴伴ALTALT水水平平轻轻度度升升高高，但但常常低低于治疗前水平，继续拉米夫定治疗大多数仍可获益于治疗前水平，继续拉米夫定治疗大多数仍可获益YMDDYMDD变变异异株株出出现现后后发发生生的的肝肝炎炎加加重重偶偶有有报报道道，应应引引起重视，但其因果关系尚不明确起重视，但其因果关系尚不明确l处理：可参照本共识处理：可参照本共识“治疗过程中治疗过程中ALTALT升高的处理升高的处理”REF：1.KobayashiS,etal.DetectionofYMDDmotifmutationsinsomelamivudine-untreatedasymptomatichepatitisBviruscarriers.JHepatol2001;34:584-5862.DienstagJL,etal.LamivudineasinitialtreatmentforchronichepatitisBintheUnitedStates.NEngJMed1999;341:1256-12633.LaiCL,etal.Aone-yeartrialoflamivudineforchronichepatitisB.AsiaHepatitisLamivudineStudyGroup.NEngJMed1998;339:61-684.SchalmWE,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5685.LiawYF,etal.EffectsofextendedlamivudinetherapyinAsianpatientswithchronichepatitisB.Gastroenterology2000;119:172-1806.MelegariM,etal.HepatitisBvirusmutantsassociatedwith3TCandfamcicloviradministrationarereplicationdefective.Hepatology1998;27:628-6337.ChayamaK,etal.EmergenceandtakeoverofYMDDmotifmutanthepatitisBvirusduringlong-termlamivudinetherapyandre-takeoverbywildtypeaftercessationoftherapy.Hepatology.1998;27:1711-17169 治疗期间YMDD变异株的出现、临床表现及处理发生率：常549 治治疗期期间YMDD变异株的异株的出出现、临床表床表现及及处理理YMDDYMDD变异株与耐药变异株与耐药l实实验验证证实实变变异异株株对对拉拉米米夫夫定定的的耐耐药药性性增增强强，可可能能与与对对拉拉米夫定亲和力下降有关，但并不一定等同于临床耐药米夫定亲和力下降有关，但并不一定等同于临床耐药l发发生生YMDDYMDD变变异异后后继继续续拉拉米米夫夫定定治治疗疗，部部分分患患者者病病情情仍仍可可继续改善，可能与拉米夫定抑制残余野生病毒株有关继续改善，可能与拉米夫定抑制残余野生病毒株有关l某某些些核核苷苷类类似似物物，如如阿阿德德福福韦韦(Adefovir)(Adefovir)、恩恩替替卡卡韦韦 (Entacvir)(Entacvir)等对等对YMDDYMDD变异株有抑制作用变异株有抑制作用l FDAFDA和和欧欧洲洲已已经经批批准准阿阿德德福福韦韦治治疗疗拉拉米米夫夫定定耐耐药药的的慢慢性乙型肝炎，国内正在进行临床试验性乙型肝炎，国内正在进行临床试验 关关于于YMDD变变异异的的诊诊断断，目目前前检检测测方方法法较较多多，以以国国家家SFDA批准的检测方法为准。批准的检测方法为准。9 治疗期间YMDD变异株的出现、临床表现及处理YMDD5511 联合治疗（一）拉米夫定干扰素拉米夫定其他核苷类似物拉米夫定胸腺肽1国外用阿德福韦或恩替卡韦治疗YMDD变异患者REF:1.SchalmSW,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5682.SchiffER,etal.Aplacebocontrolledstudyoflamivudineandinterferonalpha-2binpatientswithchronichepatitisBwhopreviouslyfailedinterferontherapy(abstr).Hepatology1998;28:388A3.BarbaroG,etal.Long-termefficacyofinterferonalpha-2bandlamivudineincombinationcomparedtolamivudinemonotherapyinpatientswithchronichepatitisB.AnItalianmulticenter,randomizedtrial.JHepatol2001;35:406-4114.LeungYK,etal.TreatmentofchronichepatitisBusingthymosinalpha1andccombinationoftwonucleosideanalogs,lamivudineandfamciclovirAbstr.Hepatology1998;28:216A 11 联合治疗（一）拉米夫定干扰素REF:1.Scha5611 联合治疗（二）联合治疗是值得进一步研究的课题；阿德福韦(Adefovir)和恩替卡韦(Entacvir)，正在国内进行临床试验，尚未批准上市；应有组织地遵照GCP的原则按照循证医学进行设计，操作和评估，以作出确切评价。11 联合治疗（二）联合治疗是值得进一步研究的课题；5710.4 儿童患者的治疗治疗经验有限，尚无治疗后长期随访的报道；有临床研究证实，疗效与成年人相似；FDA已经批准，“亚太共识”（新版）也提出可用于治疗儿童慢性乙型肝炎 拉米夫定溶液尚未被拉米夫定溶液尚未被SFDASFDA批准在国内上批准在国内上市，对儿童患者治疗目前不宜实行。市，对儿童患者治疗目前不宜实行。REF:1.SokalEM,etal.Aninternationaldouble-blindplacebo-controlledtrialoflamivudinein286childrenwithchronichepatitisB(CHB).JHepatol2001;34(suppl):23A2.JonasMM,etal.ClinictrialoflamivudineinchildrenwithchronichepatitisB.NEngJMed2002；346:1706-17133.SokalEM.DrugtreatmentofpediatricchronichepatitisB.PaediatrDrugs2002;4:361-36910.4 儿童患者的治疗治疗经验有限，尚无治疗后长期随访的报58中医药的整体观辨治病位在肝，伤于脾肾，兼及 心肺病邪特点毒、湿、热、瘀治疗原则祛湿解毒，健脾益肾中医药的整体观辨治病位在肝，伤于脾肾，兼及 59解毒祛湿法之应用（一）白花蛇舌草、虎杖、土茯苓垂盆草、鸡骨草旱莲草、蚤休鱼腥草苦参穿心莲山豆根解毒祛湿法之应用（一）白花蛇舌草、虎杖、土茯苓60解毒祛湿法之应用（二）苦参碱注射液肝炎灵注射液乙肝解毒胶囊复方穿心莲片解毒祛湿法之应用（二）苦参碱注射液61肝病健脾法之应用（一）理论见肝之病，知肝传脾，当先实脾代表药 参、黄芪、白术、山药、茯苓健脾益气增强机体吞噬细胞吞噬活性，提高T细胞免疫水平肝病健脾法之应用（一）理论见肝之病，知肝传脾，当先实脾62肝病健脾法之应用（二）陈夏六君丸乌鸡白风丸玉屏风散颗粒小柴胡片灵芝胶囊肝病健脾法之应用（二）陈夏六君丸63乙肝补肾法之应用（一）理论肝肾同源，精血互生，荣枯共存治则助肾化气，调阴补阳机理研究增强机体免疫反应，促进体内病毒清除 扩张肝毛细血管改善微循环 促进肝细胞再生 抗肝纤维化乙肝补肾法之应用（一）理论肝肾同源，精血互生，荣枯共存64乙肝补肾法之应用（二）桑寄生、何首乌、桑椹桑寄生、何首乌、桑椹对HBsAg有较强抑制作用生地、何首乌、枸杞子、女贞子、黄精生地、何首乌、枸杞子、女贞子、黄精作用于核酸cAMP改善免疫功能，增强单核细胞吞噬功能，促进肝细胞再生肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳促进抗体形成乙肝补肾法之应用（二）桑寄生、何首乌、桑椹65乙肝病毒携带者（ASC）认识细胞活体穿刺证实SAC：90%以上肝内存在炎症活动自然发展部分患者直接进入纤维化正气不足可直接转化为乙型肝炎患肝硬化、肝癌的机会大大增多及时干预ASC，有效清除或有力抑制HBV，尽早阻断肝脏功能与结构损害乙肝病毒携带者（ASC）认识细胞活体穿刺证实66ASC体质壮实型龙虎汤稍有口渴，尿黄，舌偏红苔薄黄清热解毒，佐以健运脾胃方药：龙胆草、虎杖、白花蛇舌草、黄柏、半枝莲，山豆根，重楼，金银花、绞股蓝、板蓝根、薏苡仁，白术，山楂，甘草ASC体质壮实型龙虎汤稍有口渴，尿黄，舌偏红苔薄黄67ASC偏肝郁气滞型舒肝理气，辅以燥湿解毒柴胡疏肝散加减。方药：柴胡，枳壳，佛手，郁金，陈皮，川芎，白芍，栀子，连翘，茵陈，田基黄，野菊花，麦芽，甘草ASC偏肝郁气滞型舒肝理气，辅以燥湿解毒68ASC偏肝胆湿热型清热祛湿，疏肝利胆茵陈四苓汤合茵陈蒿汤加减方药：基本方加白花蛇舌草，金钱草，薏苡仁，龙胆草，赤芍。ASC偏肝胆湿热型清热祛湿，疏肝利胆69ASC偏脾胃气虚型补中益气，佐以祛湿解毒参苓白术散加减方药：土茯苓，白花蛇舌草（苦参），ASC偏脾胃气虚型补中益气，佐以祛湿解毒70ASC偏肝肾阴虚型舌质偏红少苔，脉沉细微数治则滋养肝肾一贯煎合龟鹿二仙丹加减方药：枸杞子，麦冬，沙参，熟地，当归，白芍，山茱萸，何首乌，女贞子，酸枣仁，龟胶，鳖甲，鹿角霜，旱莲草，五味子，甘草ASC偏肝肾阴虚型舌质偏红少苔，脉沉细微数71ASC偏肾阳虚型温肾通阳右归丸加减药物：杜仲，肉苁蓉，巴戟天，肉桂，鹿角霜，当归，附子，淫羊藿，菟丝子，紫河车，锁阳，五味子，枸杞子，熟地，鸡内金，甘草。ASC偏肾阳虚型温肾通阳72ASC从湿热疫毒伏邪论治祛邪解毒，疏肝利胆，健脾补肾基本方龙蛇汤药物：龙胆草，白花蛇舌草，重楼，薏苡仁，虎杖，鸡骨草，土茯苓柴胡，郁金，白术，灵芝，黄芪，参，甘草鹿角霜，龟甲ASC从湿热疫毒伏邪论治祛邪解毒，疏肝利胆，健脾补肾73HBV感染的疾病与治疗学特征之一HBV是较稳定的共价闭合环状DNA结构一般中西药不易完全将它清除一旦停止抗HBV治疗，HBV又可以重新复制HBV感染的疾病与治疗学特征之一HBV是较稳定的共价闭合环74HBV感染的疾病与治疗学特征之二HBV具有较强的变异性由于HBV在逆转录过程中缺乏校正功能同时受人体免疫和抗HBV药物的影响HBV容易变异通过改变其DNA上的部分结构而使原来较有效的药物作用大大下降HBV感染的疾病与治疗学特征之二HBV具有较强的变异性75HBV感染的疾病与治疗学特征之三HBV具有泛嗜性除在肝组织细胞中存在和复制外还广泛地在胆囊、淋巴、胰腺、胃等器官存在和复制HBV感染的疾病与治疗学特征之三76HBV感染的疾病与治疗学特征之四HBV感染者常对HBV产生免疫耐受或出现免疫功能低下使抗HBV药物疗效明显下降HBV感染的疾病与治疗学特征之四77针对第一个病变特征的对策据传统和现代中药药理筛选抗HBV中药代表药：苦参、虎杖、山豆根、贯众、柴胡、板蓝根、重楼、大青叶、甘草例如一：苦参和山豆根中都含有苦参碱和氧化苦参碱例如二：虎杖中的虎杖甙和黄酮类例如三：甘草甜素针对第一个病变特征的对策据传统和现代中药药理筛选抗HBV中药78针对第二个病变特征的对策通过大量临床观察探索HBV变异时机采取抗HBV中药分组循序给药即在HBV开始对抗病毒中药产生变异时，就更换另一组抗HBV中药不给HBV以足够的变异时间使之连续处于中药有效抗HBV的环境中针对第二个病变特征的对策通过大量临床观察探索HBV变异时机79针对第三个病变特征的对策据归经理论与活血中药对血循环的影响选择与HBV特别嗜好的脏器有较好亲和力的抗HBV的中药采用行气活血法，改善各脏器血循环使抗HBV的药物和相关因子能够达到HBV存在和复制的脏器中全面发挥抗HBV作用例如柴胡、丹参、当归针对第三个病变特征的对策据归经理论与活血中药对血循环的影响80针对第四个病变特征的对策中医药可调节和提高人体免疫力可充分发挥各类补益中药的作用增强扶正祛邪的功能激活免疫系统生产抗HBV的抗体和免疫因子，提升细胞免疫能力共同抑制或清除HBV保护肝脏和其它器官针对第四个病变特征的对策中医药可调节和提高人体免疫力81可循序服用的系列方3个（1）虎蛇六草汤组成：虎杖、白花蛇舌草、龙胆草、败酱草，鱼腥草，野菊花，甘草，半枝莲柴胡，丹参黄芪，参，茯苓，白术五味子，鳖甲可循序服用的系列方3个（1）虎蛇六草汤82病位在肝，伤于脾肾，兼及心肺HBV颗粒，又称Dane颗粒，直径42nm。白花蛇舌草、虎杖、土茯苓完全应答:HBVDNA105拷贝/ml或斑点杂交法阴性促进肝细胞再生针对第二个病变特征的对策乙型肝炎HBeAg血清转换的意义ChayamaK,etal.扩张肝毛细血管改善微循环5监测和随访治疗结束后随访REF:中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.或伴有胆红持续不降疗和支持治疗或停用交感神经分布：肝动脉、胆囊和胆管如排除以上原因，疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异正气不足可直接转化为乙型肝炎例如一：苦参和山豆根中都含有苦参碱和氧化苦参碱肝组织学：有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1次；HBeAg阴性伴HBVDNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学应答评价，但应进行生化学和病毒学指标的疗效评价。可循序服用的系列方3个（2）苦蚤汤组成：苦参，夏枯草，重楼，大青叶，黄芩绞股蓝，土茯苓，薏苡仁当归，太子参，白术山萸肉，菟丝子，杜仲龟甲，甘草病位在肝，伤于脾肾，兼及 心肺可循序服用的系83可循序服用的系列方3个（3）豆根贯金汤组成：山豆根，贯众，金银花，板蓝根，连翘，黄柏猪苓，灵芝，西洋参白术，山楂女贞子，鹿角霜，紫河车，甘草可循序服用的系列方3个（3）豆根贯金汤84从五脏相生关系论治原则SAC微观病变肝脏轻微炎症活动肝病可以传脾健运脾胃法肾水为肝之母滋肾水以涵肝木肝脏本身疏肝利胆，滋阴柔肝总治则：健脾益气，滋养肝肾，疏肝利胆从五脏相生关系论治原则SAC微观病变肝脏轻微炎症活动85从五脏相生关系论治方药柴胡疏肝散四君子汤左归丸药物：柴胡，白芍，佛手，陈皮，川芎白术，参，茯苓，甘草枸杞子，当归，熟地，怀山药，山萸肉，菟丝子，鹿角胶，龟甲胶从五脏相生关系论治方药柴胡疏肝散四君子汤左归丸86ASC治疗的适应症大三阳HBVDNA的载量是正常范围最高值一倍以上的小三阳存在HBV复制（HBeAg和HBVDNA阳性）非大小三阳者三者任一种持续六个月以上者ASC治疗的适应症大三阳87谢谢观看！谢谢观看！88