循正查房课件

循证护理的理论与实践循证护理的理论与实践 -外科术后血糖的控制外科术后血糖的控制外科术后血糖的控制外科术后血糖的控制关键词：循证护理关键词：循证护理关键词：循证护理关键词：循证护理 应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖 血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制 1 1编辑版编辑版pptppt概概 要要循证的概念、步骤及分级病案介绍护理问题相关证据总结与建议2 2编辑版编辑版pptppt循证的概念、步骤及分级循证的概念、步骤及分级3 3编辑版编辑版pptppt循证护理循证护理 概念概念:是指护理人员在计划护理活动的过程中将有关科研结论与临床经验,患者需求相结合,寻求实证,作为临床护理决策的依据过程。4 4编辑版编辑版pptppt循证步骤循证步骤A.A.提出提出提出提出明确的临床明确的临床明确的临床明确的临床问题问题问题问题，它包括如何提出有关疾病预防、，它包括如何提出有关疾病预防、，它包括如何提出有关疾病预防、，它包括如何提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。B.B.系统系统系统系统检索检索检索检索相关相关相关相关文献文献文献文献，寻找可以回答上述问题的最好研究，寻找可以回答上述问题的最好研究，寻找可以回答上述问题的最好研究，寻找可以回答上述问题的最好研究 证据。证据。证据。证据。C.C.从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价评价评价评价收集到的收集到的收集到的收集到的证据证据证据证据。D.D.从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据用于价值的最佳证据用于价值的最佳证据用于价值的最佳证据用于指导指导指导指导临床决策、服务临床。临床决策、服务临床。临床决策、服务临床。临床决策、服务临床。E.E.评价评价评价评价该证据解决问题的该证据解决问题的该证据解决问题的该证据解决问题的效果效果效果效果，如成功可进一步指导实践。，如成功可进一步指导实践。，如成功可进一步指导实践。，如成功可进一步指导实践。5 5编辑版编辑版pptppt循证证据强度的分级循证证据强度的分级 循证证据强度的分级分为循证证据强度的分级分为4级。级。n nI I级证据级证据级证据级证据:证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。n n级证据级证据级证据级证据:证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。n n1 1级证据级证据级证据级证据:证据来自设计严密的非随机的对照试验。证据来自设计严密的非随机的对照试验。证据来自设计严密的非随机的对照试验。证据来自设计严密的非随机的对照试验。n n2 2级证据级证据级证据级证据:证据来自一个以上研究组或研究中心的设计证据来自一个以上研究组或研究中心的设计证据来自一个以上研究组或研究中心的设计证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。严密的队列研究或病例对照分析研究。严密的队列研究或病例对照分析研究。严密的队列研究或病例对照分析研究。n n3 3级证据级证据级证据级证据:证据来自多时间序列的有干预或无干预的研证据来自多时间序列的有干预或无干预的研证据来自多时间序列的有干预或无干预的研证据来自多时间序列的有干预或无干预的研究；非控制试验中的不寻常结果。究；非控制试验中的不寻常结果。究；非控制试验中的不寻常结果。究；非控制试验中的不寻常结果。n n级证据级证据级证据级证据:证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。性研究或专家委员会的报告。性研究或专家委员会的报告。性研究或专家委员会的报告。6 6编辑版编辑版pptppt病案介绍病案介绍7 7编辑版编辑版pptppt现病史现病史患者王家朋，男，患者王家朋，男，64岁，因岁，因“直肠癌术后直肠癌术后半年半年”于于2012年年02月月16日由门诊拟日由门诊拟“直肠直肠癌术后癌术后”收住入院。收住入院。入院时，腹胀，肛门停止排气排便一周。查入院时，腹胀，肛门停止排气排便一周。查肠镜是距肛门肠镜是距肛门10厘米处不规则隆起增生，厘米处不规则隆起增生，表面糜烂，组织脆弹性差，触之易出血。无表面糜烂，组织脆弹性差，触之易出血。无发热恶寒。无心慌胸闷，小便顺畅，睡眠可。发热恶寒。无心慌胸闷，小便顺畅，睡眠可。8 8编辑版编辑版pptppt既往史既往史既往史：于既往史：于2011年年06月月26日在全麻下行日在全麻下行直肠癌直肠癌Dixon术。术。过敏史：否认食物及药物过敏史。过敏史：否认食物及药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好，有一子女。个人史：无烟酒嗜好，有一子女。9 9编辑版编辑版pptppt入院体格检查入院体格检查T36.0 P70T36.0 P70次次/分分 R18R18次次/分分 Bp100/60mmHgBp100/60mmHg体重体重56kg56kg，营养中等，营养中等,发育正常发育正常,自主体位。自主体位。心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，上腹心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，上腹部胀，未触及包块，无压痛及反跳痛。部胀，未触及包块，无压痛及反跳痛。舌质红，苔白腻，脉弦舌质红，苔白腻，脉弦。1010编辑版编辑版pptppt术前实验室检查阳性体征术前实验室检查阳性体征氯氯：109.10mmol/L 尿尿：白细胞酯酶+-心电图心电图：T2、V5、V6导联T波改变；胸片胸片：两下肺盘状肺不张，建议CT扫描1111编辑版编辑版pptppt患者于患者于2012年年2月月21号在全麻下行回结肠造瘘术号在全麻下行回结肠造瘘术术术后后1日日2012年年02月月22日日11:05由由ICU转入我科，转入我科，神志清楚，腹部横结肠造口粘膜红润，神志清楚，腹部横结肠造口粘膜红润，外接造口袋内未见气体，腹部钝痛，评外接造口袋内未见气体，腹部钝痛，评分两分；胃管在位、畅；留置尿管在位、分两分；胃管在位、畅；留置尿管在位、畅。畅。1212编辑版编辑版pptppt术后实验室检查术后实验室检查 中性粒细胞比值中性粒细胞比值中性粒细胞比值中性粒细胞比值：79.01%79.01%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖：12.8mmol/L 12.8mmol/L 尿酸尿酸尿酸尿酸：161.00 umol/L 161.00 umol/L 氯氯氯氯：96.50mmol/L 96.50mmol/L 尿比重尿比重尿比重尿比重：1.037 1.037 白细胞酯酶白细胞酯酶白细胞酯酶白细胞酯酶+-+-尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原：+1313编辑版编辑版pptppt患者术后血糖患者术后血糖升高的原因及升高的原因及如何控制？如何控制？循证护理循证护理提提出出问问题题如何对术后血糖控制实行有效护理干预如何对术后血糖控制实行有效护理干预？1414编辑版编辑版pptppt护理问题（一）护理问题（一）血糖的标准及升高原因1515编辑版编辑版pptppt糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 1999年WHO颁布糖尿病根据的诊断标准:uu空腹血糖70 mmol/L,uu随机血糖111 mmol/L,uu口服糖耐量试验(OGTT)2h血糖111 mmol/L(正常人空腹血糖61mmol/L)2h餐后血糖30%。1818编辑版编辑版pptppt高血糖对人体的影响高血糖对人体的影响pp血液中血糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，血糖不能进入靶血液中血糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，血糖不能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速。加速。pp全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通过，组织细胞缺氧。过，组织细胞缺氧。pp肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。pp眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等。眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等。pp神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变。神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变。pp心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早而且严重。而且严重。1919编辑版编辑版pptppt术后应激性高血糖术后应激性高血糖 创伤、手术、感染、烧伤等极度应激状况下的危重患者创伤、手术、感染、烧伤等极度应激状况下的危重患者常出现应激性高血糖常出现应激性高血糖;非糖尿病危重患者类似糖尿病的症非糖尿病危重患者类似糖尿病的症状状;糖尿病危重患者则高血糖程度明显加重。创伤后出现糖尿病危重患者则高血糖程度明显加重。创伤后出现不同水平的高血糖不同水平的高血糖,随着血糖的增高随着血糖的增高,其死亡危险性也呈阶其死亡危险性也呈阶梯样成倍增长。梯样成倍增长。手术创伤手术创伤应急状态应急状态升糖激素升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTHACTH等等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生肝糖产生 、GLUGLU利用利用 IR IR 血糖血糖 2020编辑版编辑版pptppt应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状（一）（一）循证循证 应激性高血糖应激性高血糖,也称为创伤性高血糖或创伤性糖尿病也称为创伤性高血糖或创伤性糖尿病:手术、外伤、感染等情况下手术、外伤、感染等情况下,非糖尿病病人出现类似非糖尿病病人出现类似糖尿病的症状糖尿病的症状,糖尿病症状加重。近年来的研究发现糖尿病症状加重。近年来的研究发现,应激应激病人除血糖升高外病人除血糖升高外,血中胰岛素浓度也升高。由于外周组血中胰岛素浓度也升高。由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降,外周摄取激素处外周摄取激素处于不应期于不应期,正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应,出现出现胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)(insulin resistance,IR)22 。（。（3 3级证据）级证据）22Van den BergheG,WoutersP,WeekersF,eta.l Intensive insulintherapy in Van den BergheG,WoutersP,WeekersF,eta.l Intensive insulintherapy in criticallyill patientsJ.New Engl JMed,2001,345(19):1359-1367.criticallyill patientsJ.New Engl JMed,2001,345(19):1359-1367.2121编辑版编辑版pptppt应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状（二）应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状（二）循证循证 胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症的代谢反应常见于胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症的代谢反应常见于:超超重、高血压、高血脂、心血管病、重、高血压、高血脂、心血管病、2 2型糖尿病。另外型糖尿病。另外,研究研究还发现抑制胰岛素分泌的因素包括还发现抑制胰岛素分泌的因素包括3 3。(1)(1)生长抑素生长抑素;(2)(2)肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂(a-adrenergic agonist);(a-adrenergic agonist);(3)(3)心脏治疗药物心脏治疗药物:钙通道阻止剂钙通道阻止剂,二氮嗪二氮嗪,苯妥英苯妥英;(4)(4)低血钾低血钾;(5)(5)长期高血糖致胰腺长期高血糖致胰腺 细胞合成功能受损细胞合成功能受损(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)。33Laurie Barclay,CharlesV,Brande NM.Intensive insulin therapymay protect renal Laurie Barclay,CharlesV,Brande NM.Intensive insulin therapymay protect renal function in critically ill patientsM/OL.ht-tp:/ function in critically ill patientsM/OL.ht-tp:/ To-day,2008,02:05./viewarticle/569718.Medscape To-day,2008,02:05.2222编辑版编辑版pptppt应激性高血糖的原因及其对代谢的影响应激性高血糖的原因及其对代谢的影响 循证循证 极度应激状况下产生高血糖的原因在于极度应激状况下产生高血糖的原因在于:对抗调节的激素产生增加肾上腺素对抗调节的激素产生增加肾上腺素(epinephrine),(epinephrine),糖皮质糖皮质激素激素(cortisol),(cortisol),胰高血糖素胰高血糖素(glucagons)(glucagons)、细胞因子释放、包括、细胞因子释放、包括肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-al-pha),(TNF-al-pha),白介素白介素(interleukins)(interleukins)以及药物作以及药物作用用(儿茶酚胺儿茶酚胺,类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂,蛋白酶蛋白酶抑制剂抑制剂)。应激反应引起一系列内分泌、代谢变化包括。应激反应引起一系列内分泌、代谢变化包括:免疫免疫-神经神经-内分泌轴内分泌轴,下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴,下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴,均与应激性高血糖以及分解代谢相关均与应激性高血糖以及分解代谢相关44 。44Vanhorebeek I,DeVosR,MesottenD,eta.l Protection ofhepato-Vanhorebeek I,DeVosR,MesottenD,eta.l Protection ofhepato-cytemitochondrialultrastructure and function by strictblood glu-cose control with cytemitochondrialultrastructure and function by strictblood glu-cose control with insulin in critically ill patients J.Lancet,2005,65(1):53-59.insulin in critically ill patients J.Lancet,2005,65(1):53-59.2323编辑版编辑版pptppt胰岛素抵抗及应激性高血糖机制胰岛素抵抗及应激性高血糖机制 循证循证 有关胰岛素抵抗机制包括有关胰岛素抵抗机制包括:(1)(1)胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素-抑制胰岛素分泌机制抑制胰岛素分泌机制;(2)(2)底物竞争机制底物竞争机制,游离脂肪酸游离脂肪酸-葡萄糖竞争葡萄糖竞争;(3)(3)胰岛素受体底物胰岛素受体底物(insulin receptor substrate,IRS)(insulin receptor substrate,IRS)数目下数目下调机制调机制;(4)(4)胰岛危重病病人的营养及预后胰岛危重病病人的营养及预后,减少机械通气时间减少机械通气时间,降低血降低血源性感染的发生率以及病死率。因而源性感染的发生率以及病死率。因而,在外科和营养代谢在外科和营养代谢研究中研究中,血糖问题又重新引起了国内外的关注。为挑战感血糖问题又重新引起了国内外的关注。为挑战感染性休克、提高存活率染性休克、提高存活率,由由1111个医学学术组织发出倡议个医学学术组织发出倡议,控控制血糖制血糖88 3 mmol/L 3 mmol/L 55。55Dellinger RP,Carlet JM,Henry Masru,et a.l Surviving sepsiscampaign guidelines Dellinger RP,Carlet JM,Henry Masru,et a.l Surviving sepsiscampaign guidelines formanagement of severe sepsis and septichockJ.CritCareMed,2004,32(3):858-873.formanagement of severe sepsis and septichockJ.CritCareMed,2004,32(3):858-873.2424编辑版编辑版pptppt护理问题（二）护理问题（二）如何正确测量血糖2525编辑版编辑版pptppt快速血糖仪测定法快速血糖仪测定法循证循证 n n刘桂玲刘桂玲1 1 认为认为自然流出用自然流出用7575的酒精棉球消毒患者左手无名指指端的酒精棉球消毒患者左手无名指指端待干，调节自动采血笔至合适的进针深度，刺入足够深度待干，调节自动采血笔至合适的进针深度，刺入足够深度(约约2mm)2mm)，由试剂层将血滴吸入，检验结果以由试剂层将血滴吸入，检验结果以mmolmmolL L记录。记录。n n手指挤血手指挤血手指挤血手指挤血：消毒后适当减小穿刺深度穿刺后在不问方向用力挤压指：消毒后适当减小穿刺深度穿刺后在不问方向用力挤压指端，使流出的血液较多端，使流出的血液较多22 参考文献：参考文献：11刘桂玲中国中医药现代远程教育刘桂玲中国中医药现代远程教育 20082008年年9 9月第月第6 6卷第卷第9 9期期 2 2 计惠民，许归燕，吉毅对糖尿病患者的护理援助计惠民，许归燕，吉毅对糖尿病患者的护理援助JJ国外医学：护理学分册，国外医学：护理学分册，20012001，20(3)20(3)：1011012626编辑版编辑版pptppt血糖仪测定法注意事项血糖仪测定法注意事项pp在快速血糖检测的过程中。不同采血方法对血糖值有着直接的影响。pp本文试验结果证实了这一点，所以为了保证快速血糖仪所测值的准确性，建议临床上应大力推广自然流出法采血。因为挤压和热敷可使过多组织液流出而将血液稀释，导致血糖值偏低。2727编辑版编辑版pptppt 快速血糖仪测定法与静脉血糖的比较（一）快速血糖仪测定法与静脉血糖的比较（一）循证循证 pp血糖仪所测血糖，血糖仪所测血糖，采用的是指尖血，采用的是指尖血，而到医院去而到医院去抽血测得的，抽血测得的，则是静脉血糖。则是静脉血糖。pp一般来说，一般来说，静脉血浆血糖高于指尖血糖约静脉血浆血糖高于指尖血糖约 1 3%1 3%，所以，如果要将血糖仪所测的血糖值与医院抽，所以，如果要将血糖仪所测的血糖值与医院抽血所测的静脉血糖值直接做比较血所测的静脉血糖值直接做比较.只要将指尖血糖只要将指尖血糖换算成静脉血糖，即乘以换算成静脉血糖，即乘以1.1 31.1 3即可。另外即可。另外 ，血，血糖仪测定范围一般在糖仪测定范围一般在2-3 3 m m o l/L 2-3 3 m m o l/L，接近或接近或超过其结果时欠准，超过其结果时欠准，此时应观察静脉血此时应观察静脉血33 33 参考文献：李晓红参考文献：李晓红 张慧茹实用心脑肺血管病杂志张慧茹实用心脑肺血管病杂志2 0 0 7 2 0 0 7 年年1 2 1 2 月第月第1 5 1 5 卷第卷第1 2 1 2 期期2828编辑版编辑版pptppt 快速血糖仪测定法与静脉血糖的比较（二）快速血糖仪测定法与静脉血糖的比较（二）循证循证 杨洁琼杨洁琼44认为快速血糖仪法的结果与静脉血糖结果相比，认为快速血糖仪法的结果与静脉血糖结果相比，虽然结果偏低，但相关性良好，国内外许多研究也已证实虽然结果偏低，但相关性良好，国内外许多研究也已证实应用血糖仪监测血糖是可靠的。对于已确诊的糖尿病患者应用血糖仪监测血糖是可靠的。对于已确诊的糖尿病患者血糖水平的监测、糖尿病筛选及普查仍不失为快速、简便、血糖水平的监测、糖尿病筛选及普查仍不失为快速、简便、理想的测定仪器。但对于糖尿病初诊患者，应该以静脉血理想的测定仪器。但对于糖尿病初诊患者，应该以静脉血糖结果作为诊断依据。糖结果作为诊断依据。44参考文献：中国现代药物应用参考文献：中国现代药物应用 20092009年年9 9月第月第3 3卷第卷第1717期快速血糖仪测定末梢血糖与生化仪测定期快速血糖仪测定末梢血糖与生化仪测定 静脉血糖的比较分析静脉血糖的比较分析 2929编辑版编辑版pptppt护理问题（三）护理问题（三）并发症的预防及护理3030编辑版编辑版pptppt如何进行并发症的护理？如何进行并发症的护理？循症循症n n 根据根据19991999年年WHOWHO颁布的糖尿病诊断标准颁布的糖尿病诊断标准,危重患者危重患者危重患者危重患者空腹血空腹血糖糖7.0 mmol/L(126 mg/dl),27.0 mmol/L(126 mg/dl),2次以上随机血糖次以上随机血糖11.1 11.1 mmol/L(200 mg/dl),mmol/L(200 mg/dl),即可诊断为即可诊断为应激性高血糖或糖尿病应激性高血糖或糖尿病应激性高血糖或糖尿病应激性高血糖或糖尿病。这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷性非酮症昏迷,伴高并发症发生率和病死率。伴高并发症发生率和病死率。n n Vann Vann等等5 5分析发现，血糖波动或低血糖也许比高血糖具分析发现，血糖波动或低血糖也许比高血糖具有更大的危害性。有更大的危害性。n n为挑战感染性休克、提高存活率为挑战感染性休克、提高存活率,由由1111个医学学术组织发个医学学术组织发出倡议出倡议,控制血糖控制血糖88.3 mmol/L3 mmol/L 6 6。参考文献：参考文献：5 5 Vann MA Vann MA Perioperative management of ambulatory surgical patients with diabetes mellitus Perioperative management of ambulatory surgical patients with diabetes mellitus Curr Opin Anaesthesiol Curr Opin Anaesthesiol，20092009，22(6):718-724201022(6):718-7242010 6 6 Dellinger RP,Carlet JM,Henry Masru,et a.l Surviving sepsiscampaign guidelines Dellinger RP,Carlet JM,Henry Masru,et a.l Surviving sepsiscampaign guidelines formanagement of severe sepsis and septicshockJ.CritCareMed,2004formanagement of severe sepsis and septicshockJ.CritCareMed,20043131编辑版编辑版pptppt如何进行并发症的护理？如何进行并发症的护理？循证:20092009年年5 5月月,美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南控制住院患者高血糖水平的新指南 7 7,对于危重患者的建议对于危重患者的建议:对于持续性高血糖的治疗对于持续性高血糖的治疗,阈值不应高阈值不应高10.0 mmol/L(180 mg/dl),10.0 mmol/L(180 mg/dl),就应就应开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗;对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者,建议血糖控制范围在建议血糖控制范围在7.810.0 7.810.0 mmol/L(140180 mg/dl);mmol/L(140180 mg/dl);为达到并维持控制危重患者的血糖为达到并维持控制危重患者的血糖,首选静脉输注胰岛素首选静脉输注胰岛素;有效的胰岛素输注计划应是安全、有效的有效的胰岛素输注计划应是安全、有效的,低血糖发生率低低血糖发生率低;为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制,对于静脉输注胰岛素患者对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测。很有必要频繁进行血糖监测。7 7 Charles Vega,Laurie Barclay.New guidelines address treatment of hospitalized patients withCharles Vega,Laurie Barclay.New guidelines address treatment of hospitalized patients with high blood glucose levelsJ.Endocr Pract,2009;15:1-15.Diabetes Care.Pub-lished online May high blood glucose levelsJ.Endocr Pract,2009;15:1-15.Diabetes Care.Pub-lished online May 8,2009.8,2009.3232编辑版编辑版pptppt低血糖对人体的影响低血糖对人体的影响pp饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、手足震颤等；当血糖进一步下降，病人可出现精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷pp长期而严重的低血糖可引起脑部受损，如昏迷6小时以上，可造成不能恢复的脑损害，进而引起死亡。3333编辑版编辑版pptppt低血糖诊断标准低血糖诊断标准 低血糖是指血糖浓度低干28mmolL，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗常见的并发症。2005年，ADA低血糖工作组认为，不管是否是空腹状态，只要血糖值39mmolL就应按低血糖处理8。参考文献：参考文献：88American Diabetes Association Workgroup ollHypoglycemiaAmerican Diabetes Association Workgroup ollHypoglycemiaDefining Defining and reporting hypoglycemia in diabetesand reporting hypoglycemia in diabetes：a report from theAmerican Diabetes a report from theAmerican Diabetes Association Workgroup onAssociation Workgroup on hypoglycemiahypoglycemiaDiabetes CareDiabetes Care，20052005，2828：12451245一一124912493434编辑版编辑版pptppt低血糖护理措施低血糖护理措施有条件的患者可即刻用血糖仪进行定，血糖低有条件的患者可即刻用血糖仪进行定，血糖低3 39 9mmolmmolL L者应做以下处理：可任选一种方案：者应做以下处理：可任选一种方案：进食糖果或方糖进食糖果或方糖2 24J4J；含糖饮含糖饮200ml200ml；食用；食用159159碳水化合物类的食品碳水化合物类的食品l l 10-15min10-15min后，若症状还未消失可再吃一次。如后，若症状还未消失可再吃一次。如症状消除但离下一餐还有症状消除但离下一餐还有1 1个多小时，则加食一个多小时，则加食一份主食，如一片面包、一两馒头等。若发生在份主食，如一片面包、一两馒头等。若发生在夜间，可另吃含蛋白质及碳水化合物的点心。夜间，可另吃含蛋白质及碳水化合物的点心。3535编辑版编辑版pptppt酮症酸中毒酮症酸中毒 是由于糖尿病患者体内没有足够的胰岛素来帮助是由于糖尿病患者体内没有足够的胰岛素来帮助葡萄糖进入细胞产生能量，此时血糖会大幅度上葡萄糖进入细胞产生能量，此时血糖会大幅度上升，使尿糖排出增加。身体只能动用脂肪组织来升，使尿糖排出增加。身体只能动用脂肪组织来产生能量，这是会产生酮体，大量产生会影响酸产生能量，这是会产生酮体，大量产生会影响酸碱平衡，水分、电解质的排出也会增加。患者会碱平衡，水分、电解质的排出也会增加。患者会出现高血糖、脱水，呼吸快而深、口中呼出的气出现高血糖、脱水，呼吸快而深、口中呼出的气体带有体带有“烂苹果味烂苹果味”，血压下降，严重者会，血压下降，严重者会 昏迷，甚至危及生命。昏迷，甚至危及生命。3636编辑版编辑版pptppt酮症酸中毒的护理酮症酸中毒的护理患者要卧床休息，神志不清者平卧时头偏向一侧，患者要卧床休息，神志不清者平卧时头偏向一侧，迅速建立静脉通道，保证液体顺利输入，根据血迅速建立静脉通道，保证液体顺利输入，根据血糖和医嘱调整输液速度及胰岛素的用量，密切观糖和医嘱调整输液速度及胰岛素的用量，密切观察病情变化。察病情变化。每每l-2hl-2h监测血糖一次，注意尿酮及血酮及电解质、监测血糖一次，注意尿酮及血酮及电解质、血气及肝肾功能、心电图的变化，及时通知医生血气及肝肾功能、心电图的变化，及时通知医生准确记录出入量，包括液体输入量、饮食入量、准确记录出入量，包括液体输入量、饮食入量、尿量等；尿量等；做好基础护理，预防并发症做好基础护理，预防并发症。3737编辑版编辑版pptppt非酮症高渗性昏迷非酮症高渗性昏迷 由于患者体内有一定量的内源性胰岛素分泌，抑由于患者体内有一定量的内源性胰岛素分泌，抑制了酮体的大量产生，而这些胰岛素量不足以对制了酮体的大量产生，而这些胰岛素量不足以对抗各种诱因导致的高血糖。高血糖导致排尿量增抗各种诱因导致的高血糖。高血糖导致排尿量增多，使体内失水多于失盐。老年患者的口渴中枢多，使体内失水多于失盐。老年患者的口渴中枢对机体缺水不敏感，不能产生口渴的感觉，水分对机体缺水不敏感，不能产生口渴的感觉，水分得不到及时的补充，逐渐形成高血糖、高血钠、得不到及时的补充，逐渐形成高血糖、高血钠、高血浆渗透压，引起血容量减少及细胞内水分严高血浆渗透压，引起血容量减少及细胞内水分严重丢失重丢失99。参考文献：参考文献：99黄岱坤，楼槟城黄岱坤，楼槟城4545例非酮症性高渗性昏迷的诱因及死亡率分析例非酮症性高渗性昏迷的诱因及死亡率分析 J J 中国急救医学，中国急救医学，20002000。20(4)20(4)：2352353838编辑版编辑版pptppt非酮症高渗性昏迷的护理非酮症高渗性昏迷的护理生命体征观察：包括神志、瞳孔，体温、脉搏、生命体征观察：包括神志、瞳孔，体温、脉搏、呼吸，血压的变化，做好重症护理记录。呼吸，血压的变化，做好重症护理记录。注意皮肤黏膜及尿量的观察：因为脱水是本病注意皮肤黏膜及尿量的观察：因为脱水是本病的主要表现，患者由于脱水、尿量减少，甚至的主要表现，患者由于脱水、尿量减少，甚至短期内无尿，皮肤由于脱水而干燥缺乏弹性。短期内无尿，皮肤由于脱水而干燥缺乏弹性。因此要准确记录每小时的尿量，必要时留置导因此要准确记录每小时的尿量，必要时留置导尿，密切观察皮肤黏膜变化，为每小时补液量尿，密切观察皮肤黏膜变化，为每小时补液量提供可靠依据。提供可靠依据。3939编辑版编辑版pptppt护理问题（四）护理问题（四）术后控制血糖的方法及护理4040编辑版编辑版pptppt术后控制血糖的方法术后控制血糖的方法 2005 2005年美国肠外肠内营养学会年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)(ASPEN)控制应控制应激性高血糖的建议：激性高血糖的建议：1.1.通常胰岛素通常胰岛素10U+10U+葡萄糖葡萄糖100g100g。2.2.胰岛素的治疗胰岛素的治疗(无低血糖、低血钾或乳酸血症无低血糖、低血钾或乳酸血症)可可减少减少30%30%蛋白质的分解。胰岛素泵应用于蛋白质的分解。胰岛素泵应用于型型糖尿病病人。糖尿病病人。3.3.监测血糖。监测血糖。4.4.正确控制血糖的计划。正确控制血糖的计划。4141编辑版编辑版pptppt护理措施护理措施l l遵医嘱使用胰岛素遵医嘱使用胰岛素遵医嘱使用胰岛素遵医嘱使用胰岛素l l胰岛素泵的使用胰岛素泵的使用胰岛素泵的使用胰岛素泵的使用l l监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖l l正确控制血糖的计划正确控制血糖的计划正确控制血糖的计划正确控制血糖的计划4242编辑版编辑版pptppt术后患者合理使用胰岛素循证依据术后患者合理使用胰岛素循证依据 一、胰岛素的使用一、胰岛素的使用循证：循证：n n胰岛素是控制血糖的首选药物，能降低血糖，抑胰岛素是控制血糖的首选药物，能降低血糖，抑制有潜在危险性的前炎症介质释放，在改善预后制有潜在危险性的前炎症介质释放，在改善预后方面也具有独特的作用方面也具有独特的作用【1010】。n n在控制在控制饮食饮食饮食饮食及适量及适量运动运动运动运动的基础上，予的基础上，予胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素强化强化治疗尽可能减轻高血糖对治疗尽可能减轻高血糖对B B细胞的影响。改善胰细胞的影响。改善胰岛素分泌。从而改变疾病的自然进程岛素分泌。从而改变疾病的自然进程【1111】。【1010】李忠文，裴剑浩，韩锋等胰岛素泵与餐前一基础胰岛素强化治疗李忠文，裴剑浩，韩锋等胰岛素泵与餐前一基础胰岛素强化治疗2 2型糖尿病对比分析型糖尿病对比分析JJ实用医学杂志。实用医学杂志。20082008，24(16)24(16)：2844284428452845 【1111】Djillali A Djillali A，Jean CMJean CMHormone replacement therapy for the cfitieally illJHormone replacement therapy for the cfitieally illJCrit Care MedCrit Care Med，20032003，31(2)31(2)：6346346356354343编辑版编辑版pptppt术后患者合理使用胰岛素循证依据术后患者合理使用胰岛素循证依据二、胰岛素泵的使用二、胰岛素泵的使用循证：n n胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，能更快更有效地将血糖控制在接近正常水平，式，能更快更有效地将血糖控制在接近正常水平，减少低血糖的发生减少低血糖的发生1212 。参考文献：参考文献：12 Zinman B.Insulin pump therapy and rapid acting insulin:what have 12 Zinman B.Insulin pump therapy and rapid acting insulin:what have we learned.Int J Clin,Suppl,2001,7(123):47-50we learned.Int J Clin,Suppl,2001,7(123):47-504444编辑版编辑版pptppt术后患者合理使用胰岛素循证依据术后患者合理使用胰岛素循证依据三、血糖监测三、血糖监测循证：循证：n n在开始静脉使用胰岛素时每小时测在开始静脉使用胰岛素时每小时测1 1次指尖血糖，连续次指尖血糖，连续3 3次监次监测均在目标值范围后，减少到每测均在目标值范围后，减少到每2 h2 h测测1 1次，如果血糖在理想次，如果血糖在理想范围，范围，4 h4 h后改为每后改为每4 h4 h测测1 1次血糖。次血糖。n n如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测1 1次血糖。次血糖。n n如果血糖如果血糖320mmol20mmolL L，则需要每，则需要每30 min30 min测测1 1次血糖次血糖1313 。参考文献：参考文献：1313杨林瑛，妇科恶性肿瘤术后血糖控制的循证护理杨林瑛，妇科恶性肿瘤术后血糖控制的循证护理J.J.护理实践与研究，护理实践与研究，2009,62009,6（3 3）：）：2222 4545编辑版编辑版pptppt正确控制血糖的计划正确控制血糖的计划n n指定合理的血糖控制目标n n实行安全、有效的血糖管理办法n n合理的营养支持方案4646编辑版编辑版pptppt指定合理的血糖控制目标指定合理的血糖控制目标n n 传统的血糖控制目标为100mmolL-1或111mmolL-1,基于一些临床调查和研究,近年来目标血糖值开始降低。n n 除鲁汶研究认为应将血糖控制于正常范围(4461mmolL-1)外,国际上多数专家建议将目标血糖值限制在83mmolL-1.4747编辑版编辑版pptppt实行安全、有效的血糖管理办法实行安全、有效的血糖管理办法n n不论胰岛素用静脉持续输注还是间断皮下注射,保持血糖水平平稳应视为控制原则,避免大起大落。4848编辑版编辑版pptppt合理的营养支持方案合理的营养支持方案n n应避免营养供给过量对血糖的影响,特别是糖类的补充。营养治疗开始阶段往往须配合胰岛素控制血糖水平,以后可根据情况予以调整、减量。4949编辑版编辑版pptppt护理干预护理干预 对于术后血糖升高，可根据血糖升高的原因，制定相应护对于术后血糖升高，可根据血糖升高的原因，制定相应护理对策理对策1313 。心理护理。根据患者疾病特点及需求进行一系列有针对性心理护理。根据患者疾病特点及需求进行一系列有针对性的心理护理和健康宣教，使其积极配合治疗，减少其对手的心理护理和健康宣教，使其积极配合治疗，减少其对手术的恐惧、焦虑。术的恐惧、焦虑。应激性高血糖。我们对应激性高血糖。我们对5050岁以上的患者入院后监测血糖，岁以上的患者入院后监测血糖，血糖高者给予调整血糖，血糖正常者指导其清淡饮食，避血糖高者给予调整血糖，血糖正常者指导其清淡饮食，避免摄人过多的糖份。免摄人过多的糖份。术后补液护理。严格控制糖的摄人速度，对于禁食患者输术后补液护理。严格控制糖的摄人速度，对于禁食患者输入高糖液体，并每入高糖液体，并每4 46 g6 g糖中加入糖中加入1 U1 U的胰岛素。的胰岛素。参考文献：参考文献：1313杨林瑛，妇科恶性肿瘤术后血糖控制的循证护理杨林瑛，妇科恶性肿瘤术后血糖控制的循证护理J.J.护理实践与研究，护理实践与研究，2009,62009,6（3 3）：）：22 22 5050编辑版编辑版pptppt循证护理的理论与实践循证护理的理论与实践5151编辑版编辑版pptppt检索词检索词uu糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病Diabetes mellitus Diabetes mellitus uu围手术期围手术期围手术期围手术期Peri operation period Peri operation period uu血糖血糖血糖血糖Blood glucose Blood glucose uu应急代谢性反应应急代谢性反应应急代谢性反应应急代谢性反应Emergency metabolic reaction Emergency metabolic reaction uu血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制Blood glucose control Blood glucose control uu胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素Insulin Insulin uu测量方法测量方法测量方法测量方法Method of measurement Method of measurement uu并发症并发症并发症并发症Complication Complication uu护理护理护理护理Nursing careNursing care5252编辑版编辑版pptppt检索结果检索结果数据库数据库数据库数据库证据强度证据强度证据强度证据强度篇数篇数篇数篇数中国期刊网、全文中国期刊网、全文中国期刊网、全文中国期刊网、全文数据库、维普检索数据库、维普检索数据库、维普检索数据库、维普检索级证据级证据级证据级证据1 1级证据级证据级证据级证据6 6级证据级证据级证据级证据1 1Medline PubmedMedline Pubmed级证据级证据级证据级证据4 4级证据级证据级证据级证据1 15353编辑版编辑版pptppt总结与建议总结与建议5454编辑版编辑版pptppt总结与建议总结与建议根据患者主要症状，因人而异制定治疗护根据患者主要症状，因人而异制定治疗护理方案理方案 正确的测量血糖，注意观察血糖的数值。正确的测量血糖，注意观察血糖的数值。预防并发症的发生，及时做好应对处理。预防并发症的发生，及时做好应对处理。遵医嘱及时口服降糖药或胰岛素治疗。遵医嘱及时口服降糖药或胰岛素治疗。5555编辑版编辑版pptppt5656编辑版编辑版pptppt