业务学习：透析患者血压异常护理课件

业务学习：透析患者血压异常护理业务学习：透析患者血压异常护理业务学习：透析患者血压异常护理内内 容容维持性维持性血液透析患者高血压血液透析患者高血压的的护理护理血液透析相关血液透析相关性性低血压（低血压（IDH）的的护理护理2020/11/142内 容2020/11/142内内 容容维持性维持性血液透析患者高血压血液透析患者高血压的的护理护理血液透析相关血液透析相关性性低血压（低血压（IDH）的的护理护理2020/11/143内 容2020/11/143概概 念念 血液透析高血压 透析中高血压2020/11/144概 念 血液透析高血压2020/11/144血液透析高血压血液透析高血压在血液透析充分的状态下 患者透析前：平均动脉压（MAP）106mmHg 血压140/90mmHg特征为透析前、透析初始血压高，透析中后期或结束时，血压降至正常，下次来透析又出现高血压。2020/11/145血液透析高血压在血液透析充分的状态下2020/11/145 血液透析高血压血液透析高血压的危害的危害Akeda等报导，血液透析患者收缩压或脉压每升高10mmHg，心血管疾病的死亡危险分别增加10%和22%。2020/11/146 血液透析高血压的危害Akeda等报导，血液透析患血液透析高血压发生的相关因素血液透析高血压发生的相关因素水钠潴留交感神经系统活性亢进促红细胞生成素相关性高血压肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃动脉钙化，血管顺应性下降甲状旁腺激素功能亢进2020/11/147血液透析高血压发生的相关因素水钠潴留2020/11/147 透析中高血压透析中高血压透析中高血压的发生约占血液透析患者的5%-15%患者在透析过程中平均动脉压较透析前反而升高，且不能通过增加超滤得以有效改善有些临床医生认为透析中高血压是血液透析过程中或者透析后马上出现的平均动脉血压升高15mmHg目前还缺乏关于透析中高血压的统一标准定义。2020/11/148 透析中高血压透析中高血压的发生约占血液透析患者的透析中高血压发生机制透析中高血压发生机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活透析液高钙高钠透析降压药物被清除交感神经兴奋2020/11/149透析中高血压发生机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活2020高血压护理要点高血压护理要点控制水钠控制水钠潴留潴留指导患者正确指导患者正确服用药物服用药物心理干预心理干预改变血液改变血液透析方式透析方式调整血液调整血液透析处方透析处方改变促红素改变促红素使用方式使用方式充分调动病人充分调动病人家庭自我家庭自我监护监护2020/11/1410高血压护理要点控制水钠指导患者正确心理干预改变血液调整血液改控制水钠潴留控制水钠潴留研究显示，当采用缓慢的透析方式（每周透析3次，每次8h）充分清除体内过多的液体并达到理想干体质量后，90%以上的透析患者血压转为正常，进一步验证了容量问题在透析患者高血压发病中的作用。2020/11/1411控制水钠潴留研究显示，当采用缓慢的透析方式（每周透析3次，每控制水钠潴留控制水钠潴留干体重临床定义：透析后血压在正常范围，直到下次透析前血压仍平稳，不用降压药坐位血压正常，且无体位性低血压；无低血容量表现，也无容量负荷过多表现，无水肿症状2020/11/1412控制水钠潴留干体重临床定义：2020/11/1412控制水钠潴留控制水钠潴留 正确评估正确评估正确评估正确评估护士应向患者详细讲解监测及护士应向患者详细讲解监测及控制体重增长的重要性控制体重增长的重要性 及时降低及时降低及时降低及时降低 保持干体重保持干体重保持干体重保持干体重护士应指导患者优质蛋白质、护士应指导患者优质蛋白质、低脂、低胆固醇、低盐饮食低脂、低胆固醇、低盐饮食护士应要求患者适当控制进食护士应要求患者适当控制进食量和进水量，使透析间期体重量和进水量，使透析间期体重增长不超过干体重的增长不超过干体重的5%2020/11/1413控制水钠潴留 正确评估护士应向患者详细讲解监测及控制体重增指导患者正确服用抗高血压药物指导患者正确服用抗高血压药物K/DOQI指南提出：血液透析患者理想血压是 透析前140/90mmHg 透析后3）等。）等。基础低血压：透析前血压基础低血压：透析前血压SBP 100 110mmHg，透析中血压下降透析中血压下降30mmHg 发生在发生在1小时内、小时内、1小时后、透析后持续低血压小时后、透析后持续低血压Kidney Int Suppl 20062020/11/1424血液透析相关低血压（IDH）概念正常血压/高血压 血透析相关低血压透析相关低血压（IDH）发生率发生率发生于发生于1030的血液透析中的血液透析中Kidney Int Suppl 20062020/11/1425透析相关低血压（IDH）发生率发生于1030的血液透析中透析相关低血压透析相关低血压（IDH）危害危害产生临床不适症状：恶心，呕吐，肌产生临床不适症状：恶心，呕吐，肌肉肉痉挛等痉挛等导致多种合并症的出现（心梗、脑梗等）导致多种合并症的出现（心梗、脑梗等）导致透析不充分导致透析不充分血血管通路闭塞管通路闭塞增加死亡率增加死亡率Kidney Int Suppl 20062020/11/1426透析相关低血压（IDH）危害产生临床不适症状：恶心，呕吐，肌透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）分类分类发作性低血压发作性低血压也称症状性低血压，也称症状性低血压，指基础血压正常或指基础血压正常或增高，在透析过程增高，在透析过程中收缩压下降超过中收缩压下降超过基础血压的基础血压的25%25%，舒，舒张压张压60mmHg60mmHg或平或平均动脉压均动脉压(MAP)(MAP)下降下降超过超过30mmHg30mmHgIHD低血压低血压慢性持续性低血压慢性持续性低血压常发生于透析多年的常发生于透析多年的患者患者，透析过程中收透析过程中收缩压通常不超过缩压通常不超过100mmHg100mmHg，发生率为发生率为5%-10%5%-10%2020/11/1427透析相关低血压（IDH）分类发作性低血压IHD慢性持续性低血易发生透析低血压的危险人群易发生透析低血压的危险人群老年老年糖尿病糖尿病自主神经病变自主神经病变透析间期体重增加过多透析间期体重增加过多心功能不全心功能不全心律失常心律失常心包疾病心包疾病2020/11/1428易发生透析低血压的危险人群老年2020/11/1428透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）临床表现）临床表现透析早期低血压透析早期低血压 透析中后期低血压透析中后期低血压 呼吸困难、一时性昏厥，二便失禁呼吸困难、一时性昏厥，二便失禁 恶心呕吐、呼吸急促、盗汗恶心呕吐、呼吸急促、盗汗 头昏、烦躁不安、视力模糊、胸闷头昏、烦躁不安、视力模糊、胸闷 心律失常、心跳骤停心律失常、心跳骤停 四肢某部或多部肌肉抽筋四肢某部或多部肌肉抽筋 剧烈腹痛、腰背酸软、乏力剧烈腹痛、腰背酸软、乏力 2020/11/1429透析相关低血压（IDH）临床表现透析早期低血压 透析中后期低原原 因因IDH原因原因超滤速度过快超滤速度过快,脱水量过大脱水量过大 透析膜生物相容性透析膜生物相容性透析前或透析中用药透析前或透析中用药透析中进餐透析中进餐 严重贫血、营养不良、出血严重贫血、营养不良、出血低蛋白血症、糖尿病、老龄低蛋白血症、糖尿病、老龄 透析液钠浓度透析液钠浓度 过低和温度过高过低和温度过高 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 脱脱水水速速度度超超过过毛毛细细血血管管再再充充盈盈率率，总总量量超超过过体体重重的的6%7%循循环血量不足环血量不足 血液中血容量减少血液中血容量减少、血管阻力降低血管阻力降低 患者不能随超滤而增加心率患者不能随超滤而增加心率或外周血管阻力，超滤后期或外周血管阻力，超滤后期交感神经张力的反常降低，交感神经张力的反常降低，血管对交感神经刺激的反应血管对交感神经刺激的反应性降低性降低 血液中的钠离子、尿素氮血液中的钠离子、尿素氮,肌肌酐渗透溶质被清除酐渗透溶质被清除,导致血浆导致血浆渗透压明显下降，透析液温度渗透压明显下降，透析液温度每增加每增加1.1C，透析中低血压，透析中低血压的发生率会增加的发生率会增加3倍倍 生物相容性差的透析膜可以生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定失衡，导致血压不稳定 2020/11/1430原 因IDH超滤速度过快,脱水量过大 透析膜生物相容性透析透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的）的即刻护即刻护理理患者取平卧位，给予吸氧患者取平卧位，给予吸氧减慢泵速、减少超滤量减慢泵速、减少超滤量提高透析液钠浓度、降低透析液温度或暂提高透析液钠浓度、降低透析液温度或暂时改为透析旁路时改为透析旁路同时静脉输入同时静脉输入50%葡萄糖液、葡萄糖液、5%碳酸氢钠碳酸氢钠液或生理盐水，如输液量超过液或生理盐水，如输液量超过500ml血压血压仍不回升，立即给予升压药，并进一步检仍不回升，立即给予升压药，并进一步检查有无其他原因查有无其他原因必要时结束透析必要时结束透析 2020/11/1431透析相关低血压（IDH）的即刻护理患者取平卧位，给予吸氧20透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防加强血液透析过程的监护加强血液透析过程的监护 密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每小时监测一次，重症病人病人每小时监测一次，重症病人1530min一次，一次，出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压以下时应高度怀疑低血压 2020/11/1432透析相关低血压（IDH）的预防加强血液透析过程的监护2020透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防严格控制超滤脱水量严格控制超滤脱水量，防止脱水过多防止脱水过多 熟练把握透析时是否需要预充生理盐水及预充量，熟练把握透析时是否需要预充生理盐水及预充量，根据病情调节血液流量、透析液流量、超滤率；准根据病情调节血液流量、透析液流量、超滤率；准确评估患者干体重，合理设定超滤量；每小时超滤确评估患者干体重，合理设定超滤量；每小时超滤不宜超过患者体重的不宜超过患者体重的1%，每次超滤量应不超过体，每次超滤量应不超过体重重4%5%。2020/11/1433透析相关低血压（IDH）的预防严格控制超滤脱水量，防止脱水过透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药、镇静药药、镇静药积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能控制感染控制感染控制血糖等均可减少血液透析低血压的发生控制血糖等均可减少血液透析低血压的发生 2020/11/1434透析相关低血压（IDH）的预防对有透析低血压倾向的患者透析日透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防合适的进餐时间合适的进餐时间 最好选择在血透开始的最好选择在血透开始的12h进餐，并限制其摄入进餐，并限制其摄入量，血压低于量，血压低于14.7/8kPa应避免在血透中进食，尤应避免在血透中进食，尤其是超滤病人，切忌透析后期进食，因在充分超滤其是超滤病人，切忌透析后期进食，因在充分超滤后期进食必然使体循环有效血量进一步减少而发生后期进食必然使体循环有效血量进一步减少而发生低血压。必要时可在进食前静注低血压。必要时可在进食前静注50%葡萄糖葡萄糖60ml以防止低血压发生以防止低血压发生.2020/11/1435透析相关低血压（IDH）的预防合适的进餐时间2020/11/透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防采用生物相容性好的透析膜采用生物相容性好的透析膜 如聚丙烯脂膜可使如聚丙烯脂膜可使PGE2的释放减少、肾素活性降的释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定且心功能改善压稳定且心功能改善 2020/11/1436透析相关低血压（IDH）的预防采用生物相容性好的透析膜202透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防加强健康教育加强健康教育 向患者讲解血液透析的有关知识，做好心理疏导，消除惧向患者讲解血液透析的有关知识，做好心理疏导，消除惧怕心理，增加病人依从性，主动配合各项治疗。怕心理，增加病人依从性，主动配合各项治疗。2020/11/1437透析相关低血压（IDH）的预防加强健康教育2020/11/1改变透析方式：改变透析方式：可调钠可调钠+低温透析低温透析 研究认为透析液钠离子浓度是影响血浆再充盈的重研究认为透析液钠离子浓度是影响血浆再充盈的重要因素，高钠可以改善再充盈，但高钠透析后患者血要因素，高钠可以改善再充盈，但高钠透析后患者血钠水平升高，导致透析间期口渴、多饮和体质量增长钠水平升高，导致透析间期口渴、多饮和体质量增长过多，给下一次透析超滤造成困难，且长期高钠透析过多，给下一次透析超滤造成困难，且长期高钠透析可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。可调钠透析可避免高钠透析的不足，但随着钠离子可调钠透析可避免高钠透析的不足，但随着钠离子浓度的下降，透析后浓度的下降，透析后1h患者仍不可避免地发生低血患者仍不可避免地发生低血压。压。透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防2020/11/1438改变透析方式：可调钠+低温透析透析相关低血压（IDH）的预防改变透析方式：改变透析方式：可调钠可调钠+低温透析低温透析 可调钠低温透析，透析液钠离子浓度在透析开始时为可调钠低温透析，透析液钠离子浓度在透析开始时为145148mmolL-1，2h调至调至143mmol/L，3h时调至时调至141 mmol/L，3.5h时调至时调至139mmol/L到结束，机温开始为到结束，机温开始为36，2h时调时调至至35.5，3h或或3.5h时调至时调至35到结束到结束 可调钠低温透析，透析液钠离子浓度和机器温度均从高到低，可调钠低温透析，透析液钠离子浓度和机器温度均从高到低，取其优势互补，结果很好地预防了透析低血压的发生，不增加取其优势互补，结果很好地预防了透析低血压的发生，不增加患者的钠负荷，达到预期的透析效果。此方法安全、简便，不患者的钠负荷，达到预期的透析效果。此方法安全、简便，不需增加仪器和费用，所有血液透析机均适用，值得推广应用。需增加仪器和费用，所有血液透析机均适用，值得推广应用。透析相关低血压（透析相关低血压（IDH）的的预防预防2020/11/1439改变透析方式：可调钠+低温透析透析相关低血压（IDH）的预防总总 结结血液透析相关血液透析相关血压血压异常异常的发生十分常见；的发生十分常见；血液透析相关血液透析相关血压血压异常异常增加死亡危险；增加死亡危险；目前已经掌握的技术手段可以有效防治大目前已经掌握的技术手段可以有效防治大部分透析部分透析相关相关血压血压异常异常透析透析医护人员医护人员应高度重视应高度重视患者血压情况患者血压情况，规范透析规范透析，做到透析处方个体化做到透析处方个体化。2020/11/1440总 结血液透析相关血压异常的发生十分常见；2020谢 谢2020/11/1441谢 谢2020/11/1441谢谢谢谢