上消化道出血讲课培训ppt课件

上消化道出血上消化道出血讲课讲课上消化道出血讲课部部 位：位：Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠等）。空肠等）。临床表现临床表现:呕血呕血黑便黑便急性周围循环衰竭。急性周围循环衰竭。一、概念一、概念6/19/20242上消化道出血讲课一、概念8/10/20232上消化道出血讲课上胃肠道疾病上胃肠道疾病1、食管疾病：、食管疾病：2、胃十二指肠疾病：、胃十二指肠疾病：、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。高压性胃病。、上胃肠道邻近器官或组织的疾病、上胃肠道邻近器官或组织的疾病、全身性疾病：血管性疾病、血液病、尿毒症、全身性疾病：血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激性溃疡、急性胃结缔组织病、急性感染、应激性溃疡、急性胃黏黏膜膜损损害害（应应激激、药药物物、乙乙醇醇）胃胃血血管管异异常常(Dieulafy)病病二、病因二、病因6/19/20243上消化道出血讲课 上胃肠道疾病 1、食管疾病：二、病因8/10/20 常见的四大病因：常见的四大病因：消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变胃癌胃癌6/19/20244上消化道出血讲课 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破取决于病变性质、部位、出血量与速度，与患取决于病变性质、部位、出血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况有关。者的年龄、心肾功能等全身情况有关。三、临床表现三、临床表现呕血、黑便：特征性表现呕血、黑便：特征性表现1、呕血：鲜红或血块、呕血：鲜红或血块幽门以上或出血量大、快幽门以上或出血量大、快咖啡色（正铁血红素）咖啡色（正铁血红素）少、慢少、慢2、黑便：柏油样（硫化铁）、黑便：柏油样（硫化铁）暗红或鲜红暗红或鲜红出血量大出血量大、快、快6/19/20245上消化道出血讲课 取决于病变性质、部位、出血量与速度，与患失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、休克状态症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、休克状态体症：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压体症：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压80mmHg脉压差脉压差120次次/分分血象变化：血象变化：Hb和和白细胞改变白细胞改变血红蛋白：血红蛋白：3-4h后开始下降后开始下降网织红细胞：网织红细胞：24h内升高，内升高，4-7天达高峰（天达高峰（5%-15%）出血未止，可继续升高。出血未止，可继续升高。白细胞：白细胞：2-5h达达10-20 x109/L，血止后血止后2-3天恢复正常天恢复正常肝硬化可不增高肝硬化可不增高。6/19/20246上消化道出血讲课 失血性周围循环衰竭 症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴 、发热：、发热：24h内出现低热（内出现低热（38.5），），3-5天恢复天恢复机理不清：机理不清：体温调节中枢功能障碍；体温调节中枢功能障碍；贫血。贫血。氮质血症：三种可能性氮质血症：三种可能性1、肠源性：血液中蛋白质消化产物被吸收、肠源性：血液中蛋白质消化产物被吸收。24-48h达高峰达高峰，3-4天恢复正常。天恢复正常。2、肾前性：失血、肾前性：失血肾血流量肾血流量GFR和肾排泄功能和肾排泄功能氮质贮留：补液、纠正休克后氮质贮留：补液、纠正休克后BUN恢复正常恢复正常3、肾性：严重、持久的休克或原有肾脏疾病、肾性：严重、持久的休克或原有肾脏疾病急性急性肾衰：补液、纠正休克后肾衰：补液、纠正休克后BUN不能恢复正常不能恢复正常6/19/20247上消化道出血讲课 、发热：24h内出现低热（5-10ml2、黑便黑便出血量出血量50-100ml3、呕血呕血胃内血量胃内血量250-300ml4、出现全身症状出现全身症状出血量出血量400-500ml5、出现周围循环衰竭症状出现周围循环衰竭症状出血量出血量1000m6、平卧位改为坐位出现血压下降（平卧位改为坐位出现血压下降（15-20mmHg）心率加快（心率加快（10次次/分）分）紧急输血的指征紧急输血的指征7、收缩压、收缩压120次次/分分已进入休已进入休克状态，需积极抢救克状态，需积极抢救6/19/202411上消化道出血讲课 1、粪便隐血试验阳性出血量5-10ml8/10/2出血是否停止的判断指标：出血是否停止的判断指标：1、呕血、黑便次数及颜色，粪质及肠鸣音；、呕血、黑便次数及颜色，粪质及肠鸣音；2、补液输血后周围循环衰竭症状的改善情况；、补液输血后周围循环衰竭症状的改善情况；3、血红蛋白浓度、红细胞计数及比容、网织红细胞、血红蛋白浓度、红细胞计数及比容、网织红细胞计数；计数；4、补液与尿量足够的情况下，尿素氮的变化。、补液与尿量足够的情况下，尿素氮的变化。6/19/202412上消化道出血讲课8/10/202312上消化道出血讲课再出血的影响因素：再出血的影响因素：1、有大量出血史；有大量出血史；2、本次出血量大及本次出血量大及24h内反复大出血；内反复大出血；3、食管胃底静脉曲张破裂出血；食管胃底静脉曲张破裂出血；4、伴有原发性高血压或明显动脉硬化者伴有原发性高血压或明显动脉硬化者。6/19/202413上消化道出血讲课8/10/202313上消化道出血讲课2、胃镜：首选，确诊率、胃镜：首选，确诊率95%。急诊胃镜：。急诊胃镜：24-48h内内优点优点1、临床与实验室检查提供的线索：、临床与实验室检查提供的线索：注：肝硬化约注：肝硬化约1/3为为PU、急性胃黏膜损害或门脉高压性胃病及急性胃黏膜损害或门脉高压性胃病及其他原因。其他原因。：1、提高、提高出血病因诊断出血病因诊断的准确性；的准确性；2、判断是否继续出血或估计再出血的危险性；、判断是否继续出血或估计再出血的危险性；3、内镜下止血治疗。、内镜下止血治疗。3、X线钡餐：有争论，数天后进行，适应于有胃镜线钡餐：有争论，数天后进行，适应于有胃镜检查禁忌症或不愿意行胃镜检查者。检查禁忌症或不愿意行胃镜检查者。4、选择性动脉造影：内镜无发现，仍活动性出血者。、选择性动脉造影：内镜无发现，仍活动性出血者。6/19/202414上消化道出血讲课2、胃镜：首选，确诊率95%。急诊胃镜：24-48h内 一般急救措施：卧床，监测，加强护理，出血期一般急救措施：卧床，监测，加强护理，出血期禁食，定期复查血常规及禁食，定期复查血常规及BUN。五、治疗五、治疗积极补充血容量积极补充血容量止血措施：首先考虑非手术治疗止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血、食管胃底静脉曲张破裂大出血2、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血6/19/202415上消化道出血讲课 一般急救措施：卧床，监测，加强护理，出血期五、治疗 积极补充血容量为积极补充血容量为抢救首位抢救首位。1、输血或血浆代用品：全血（关键）、输血或血浆代用品：全血（关键）紧急输血指征：紧急输血指征：（注：肝硬化用新鲜血）（注：肝硬化用新鲜血）1、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快：、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快：2、收缩压、收缩压90mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%）3、Hb7g/L或血细胞比容或血细胞比容5min，应重新注射首剂。应重新注射首剂。b、奥曲肽：首剂奥曲肽：首剂100giv25-50g/h维持维持（善宁）（善宁）6/19/202418上消化道出血讲课 生长抑素：疗效肯定，不伴全身血流动力学改变机（2）、三腔二囊管压迫止血：暂时止血措施）、三腔二囊管压迫止血：暂时止血措施胃囊压力胃囊压力50-70mmHg，食管囊食管囊35-45mmHg注意点：注意点：a、持续压迫不能持续压迫不能24h；b、并发症多。并发症多。6/19/202419上消化道出血讲课（2）、三腔二囊管压迫止血：暂时止血措施8/10/20231硬硬化化疗疗法法:通通过过继继发发性性血血栓栓形形成成而而达达到到止止血血目目的的。在在活活动动性性出出血血期期，由由于于硬硬化化剂剂的的类类型型、操操作作者者的的经经验验、在在血血管管或或血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。曲张静脉索带结扎：曲张静脉索带结扎：索带结扎与硬化治疗比较，索带结扎与硬化治疗比较，可明显减少并发症和提高生存率。索带结扎的止血可明显减少并发症和提高生存率。索带结扎的止血率为率为94%，硬化治疗为，硬化治疗为80%。其它内镜治疗：其它内镜治疗：采用组织胶，如腈基丙烯酸酯采用组织胶，如腈基丙烯酸酯可以控制约可以控制约90%病例的出血。再出血率与硬化治疗相病例的出血。再出血率与硬化治疗相仿，有严重的并发症如脑血管意外仿，有严重的并发症如脑血管意外。（3）、）、内镜治疗：内镜治疗：6/19/202420上消化道出血讲课 硬化疗法:通过继发性血栓形成而达到止血目（4）、）、经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体支架分流术体支架分流术（TIPSS）：）：在处理难以控制的曲张静脉出血，在处理难以控制的曲张静脉出血，TIPSS可使出可使出血得到控制。血得到控制。（5）、外科手术：）、外科手术：尽量避免尽量避免门腔分流（门腔分流（PCS）分为选择性和非选择性。分为选择性和非选择性。非选择性非选择性PCS是将门静脉血液分流入体循环，从是将门静脉血液分流入体循环，从而减少肝血流。而减少肝血流。选择性分流选择性分流（远端脾肾静脉分流）是将曲张静（远端脾肾静脉分流）是将曲张静脉的血流分流入体循环而不影响肝血流。脉的血流分流入体循环而不影响肝血流。分流手术伴有显著较低的再出血率分流手术伴有显著较低的再出血率，但分流手但分流手术后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高。术后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高。6/19/202421上消化道出血讲课（4）、经颈静脉肝内门-体支架分流术（TIPSS）：食道曲张静脉出血治疗程序食道曲张静脉出血治疗程序复苏复苏地点地点:能作血流动力学监测的病房。能作血流动力学监测的病房。上胃肠道内镜检查的时间上胃肠道内镜检查的时间一旦病人在血流动力学上稳定控制出血。一旦病人在血流动力学上稳定控制出血。曲张静脉索带结扎是首选方法。曲张静脉索带结扎是首选方法。如如果果因因为为继继续续出出血血而而索索带带结结扎扎困困难难或或没没有有作作索索带带结结扎扎的的条条件件，应应作作内内镜镜下下曲张静脉硬化治疗。曲张静脉硬化治疗。如如果果无无条条件件作作内内镜镜检检查查，可可应应用用血血管管收收缩缩剂剂如如奥奥曲曲肽肽或或垂垂体体后后叶叶素素，或或插入三腔二囊管，同时安排确定性治疗。插入三腔二囊管，同时安排确定性治疗。不能控制活动性出血不能控制活动性出血应插三腔二囊管直至进一步内镜下治疗、应插三腔二囊管直至进一步内镜下治疗、TIPSS或手术治疗。或手术治疗。寻求专家帮助，应考虑转诊至专科中心。寻求专家帮助，应考虑转诊至专科中心。治治疗疗方方式式，手手术术治治疗疗如如食食管管横横断断或或TIPSS，根根据据患患者者入入住住的的专专科科中中心心是是常常规应用何种方法。规应用何种方法。6/19/202422上消化道出血讲课 食道曲张静脉出血治疗程序8/10/202322上消化道出血6/19/202423上消化道出血讲课8/10/202323上消化道出血讲课 胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血处理：主要有内镜治疗、外科手术、处理：主要有内镜治疗、外科手术、TIPSS和放射科治疗，药和放射科治疗，药物治疗没有地位。物治疗没有地位。内镜硬化治疗内镜硬化治疗 对约对约70-80%胃曲张静脉出血有效。胃曲张静脉出血有效。气囊填塞止血气囊填塞止血 可立即控制出血，但可出现再出血。可立即控制出血，但可出现再出血。外科手术外科手术 再出血率超过再出血率超过4%，围手术死亡率为，围手术死亡率为40-50%。放射科治疗放射科治疗通过颈静脉或股静脉插入气囊导管至胃通过颈静脉或股静脉插入气囊导管至胃-肾肾静脉或胃静脉或胃-上腔静脉。血流被扩张的气囊阻断，通过逆行方式上腔静脉。血流被扩张的气囊阻断，通过逆行方式注入注入5%油酸氨基乙醇油酸氨基乙醇。能很好地控制出血，再出血的发生率能很好地控制出血，再出血的发生率约为约为10%。TIPSS 能成功地控制胃曲张静脉活动性出血。死亡率约能成功地控制胃曲张静脉活动性出血。死亡率约为为1%，被认为是治疗胃曲张静脉出血的有效疗法。，被认为是治疗胃曲张静脉出血的有效疗法。6/19/202424上消化道出血讲课 胃底静脉曲张出血处理：主要胃底曲张静脉活动性出血的处理程序胃底曲张静脉活动性出血的处理程序胃胃-食管曲张静脉食管曲张静脉处理同食管曲张静脉。处理同食管曲张静脉。孤立性胃曲张静脉孤立性胃曲张静脉起起始始治治疗疗：注注射射硬硬化化治治疗疗，用用硬硬化化剂剂、丁丁基基-腈腈基基丙丙烯烯酸酸酯酯或凝血酶。或凝血酶。如不能控制出血，用三腔二囊管作气囊填塞。如不能控制出血，用三腔二囊管作气囊填塞。长期控制曲张静脉出血：长期控制曲张静脉出血：TIPSS或分流手术。或分流手术。6/19/202425上消化道出血讲课 胃底曲张静脉活动性出血的处理程序8/10/202325上 抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：基本原则基本原则机理：机理：1、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；2、新形成的凝血块易在、新形成的凝血块易在PH12mmHg是食管曲张静脉发生和出血的必需是食管曲张静脉发生和出血的必需条件。如果门静脉压力阶差能降至条件。如果门静脉压力阶差能降至12mmHg，不会发生曲张不会发生曲张静脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。静脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。曲张静脉的大小曲张静脉的大小：以内镜检查为准。以内镜检查为准。曲张静脉壁的张力曲张静脉壁的张力：内镜下表现如内镜下表现如“红色征红色征”、“凸凸出条纹出条纹”可预测曲张静脉出血。可预测曲张静脉出血。肝病严重程度肝病严重程度。六、预防六、预防6/19/202430上消化道出血讲课（一）、食道胃底静脉曲张出血的预防：六、预防8/10/202一级预防一级预防外科手术：外科手术：门门-腔分流术减少曲张静脉出血，腔分流术减少曲张静脉出血，但显著增加肝性脑病的危险性和死亡。但显著增加肝性脑病的危险性和死亡。药物治疗：药物治疗：普奈洛尔普奈洛尔是药物预防曲张静脉出是药物预防曲张静脉出血的主要药物，可减低门脉压力阶差，减少奇静血的主要药物，可减低门脉压力阶差，减少奇静脉血流以及曲张静脉压力。荟萃分析显示再出血脉血流以及曲张静脉压力。荟萃分析显示再出血危险性显著减低。危险性显著减低。二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯能有效减低能有效减低门脉压力，其效用和普奈洛尔相似。门脉压力，其效用和普奈洛尔相似。-受体阻滞受体阻滞剂和二硝酸异山醇酯剂和二硝酸异山醇酯联合应用联合应用可明显减低出血频可明显减低出血频率，但对死亡率无显著影响。率，但对死亡率无显著影响。6/19/202431上消化道出血讲课 一级预防8/10/2023一级预防的最佳方法一级预防的最佳方法应用普奈洛尔的药物治疗是当前最佳的方法。应用普奈洛尔的药物治疗是当前最佳的方法。目的：是减低肝静脉压力阶差至目的：是减低肝静脉压力阶差至70mmHg，及及/或不能使脉率减少至或不能使脉率减少至20次次/分，需要输血分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积个单位或更多以使血细胞压积27%，或血红蛋白，或血红蛋白9g/L。6/19/202439上消化道出血讲课不能控制的活动性出血8/10/202339上消化道出血讲课6/19/202440上消化道出血讲课8/10/202340上消化道出血讲课用于计算用于计算Child-Pugh级别的严重性计分级别的严重性计分类型类型123脑病脑病0I/IIIII/IV腹水腹水无无轻轻-中度中度重度重度胆红素（胆红素（mol/L）51白蛋白（白蛋白（g/L）3528-3528INR1.5Child-PughA级代表计分级代表计分6，B级计分为级计分为7-9，C级级10。6/19/202441上消化道出血讲课 用于计算Child-Pugh级别的严重性计分曲张静脉严重度的分级曲张静脉严重度的分级级别级别曲张静脉曲张静脉1级级曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪2级级1级和级和3级之间的曲张静脉级之间的曲张静脉3级级曲张静脉大至足以堵塞食管腔曲张静脉大至足以堵塞食管腔6/19/202442上消化道出血讲课 曲张静脉严重度的分级8/10/202