上消化道出血第八版ppt课件

1 1上上 消消 化化 道道 出出 血血1上消化道出血2 223 334 4第一个狭窄部：位于食管与咽交接处，距中切牙5cm食管的狭窄部食管的狭窄部第二个狭窄部：位于与左支气管交叉处，距中切牙25cm第三个狭窄部：为膈食管裂孔处，距中切牙40cm4第一个狭5 5食管吞钡检查5食管吞钡检查6 6主动脉弓压迹左主支气管压迹心脏压迹食道X线解剖正常食管压迹6主动脉弓压迹左主支气管压迹心脏压迹食道X线解剖正常食管压迹7 7食管CT检查7食管CT检查8 889 9胃角切迹 粘膜皱襞 幽门管 贲门 贲门切迹 窦 体 底胃大弯 胃小弯 9胃角切迹粘膜皱襞幽门管贲门1010正常胃粘膜正常胃粘膜10正常胃粘膜1111111212TreitzTreitz韧带韧带十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。12Treitz韧带十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结1313十二指肠悬肌（十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，十二指肠悬韧带，TreitzTreitz韧带韧带)十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲13十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，Treitz韧带)十二1414概概 念念上消化道出血上消化道出血:Treitz:Treitz:Treitz:Treitz韧带以上的消化道，包括韧带以上的消化道，包括韧带以上的消化道，包括韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超一般是指数小时内的失血量超一般是指数小时内的失血量超一般是指数小时内的失血量超过过过过1000ml1000ml1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的或循环血量的或循环血量的20%20%20%20%。14概念上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食1515病病 因因15病因1616病病 因因食管疾病食管疾病胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病肝、胆道疾病肝、胆道疾病胰腺胰腺全身性疾病全身性疾病16病因食管疾病1717病病 因因 食管疾病食管疾病 n n食管曲张静脉破裂食管曲张静脉破裂n n食管炎食管炎n n食管癌食管癌n n食管异物食管异物n n贲门黏膜撕裂综合征（贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）17病因食管疾病1818181919食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以骤然起病，以骤然起病，以骤然起病，以大量呕血伴黑粪大量呕血伴黑粪大量呕血伴黑粪大量呕血伴黑粪为突发症状，来为突发症状，来为突发症状，来为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；化病史；化病史；化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小缩小缩小缩小；19食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发2020食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；等；等；等；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起压性胃病等引起压性胃病等引起压性胃病等引起。20食管胃底静脉曲张破裂出血出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水2121串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张21串珠样食管静脉曲张2222食管静脉曲张食管静脉曲张（典型期）（典型期）食管中下段粘膜皱襞食管中下段粘膜皱襞(黑色部分黑色部分)明显增宽、明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状损，管壁呈锯齿状22食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜皱襞(黑色部分)明2323食管静脉曲张食管静脉曲张（典型期）（典型期）食管中下段粘膜明显增食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状充宽、迂曲，呈蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状盈缺损，管壁呈锯齿状23食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯2424食管静脉曲食管静脉曲张（重度）张（重度）食管上中下段粘膜明显食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状呈锯齿状24食管静脉曲张（重度）食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串2525胃底静脉曲张胃底静脉曲张25胃底静脉曲张2626食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血26食管静脉曲张破裂出血2727食管炎症27食管炎症2828282929食管溃疡食管溃疡29食管溃疡3030食管癌30食管癌3131食管癌 钡剂造影，显示食管一侧僵硬，形态固定，并见扁平的充盈缺损（）31食管癌钡剂造影，显示食管一侧僵硬，形态固定，并见扁平的3232323333食管癌早期显示小龛影()33食管癌早期显示小龛影()3434食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别类别食管癌食管癌食管静脉曲张食管静脉曲张粘膜粘膜中断破坏中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度壁柔软度 硬、蠕动消失硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁软、伸缩自如壁腔壁腔狭窄、狭窄上扩张狭窄、狭窄上扩张 扩张扩张分界分界与正常分界截然与正常分界截然无截然分界无截然分界范围范围较短较短较长较长钡剂通过钡剂通过 障碍障碍顺畅、严重时轻度减慢顺畅、严重时轻度减慢34食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别食管癌3535食管异物353636363737373838383939食管贲门粘膜撕裂伴出血食管贲门粘膜撕裂伴出血剧烈呕吐、腹内压剧烈呕吐、腹内压剧烈呕吐、腹内压剧烈呕吐、腹内压骤增骤增骤增骤增贲门、食管远端粘贲门、食管远端粘贲门、食管远端粘贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向膜、粘膜下层纵向膜、粘膜下层纵向膜、粘膜下层纵向撕裂大出血撕裂大出血撕裂大出血撕裂大出血急诊内镜可发现急诊内镜可发现急诊内镜可发现急诊内镜可发现39食管贲门粘膜撕裂伴出血剧烈呕吐、腹内压骤增4040食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）综合征）40食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss4141病病 因因胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病n n消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡n n慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎n n急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n n胃癌胃癌胃癌胃癌n n胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂n n胃动脉硬化，胃动脉硬化，胃动脉硬化，胃动脉硬化，DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy病病病病n n十二指肠炎等十二指肠炎等十二指肠炎等十二指肠炎等 41病因胃、十二指肠疾病4242消化性溃疡出血消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发。居消化道出血首位，年轻人好发。居消化道出血首位，年轻人好发。居消化道出血首位，年轻人好发。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。部分患者出血后疼痛缓解。部分患者出血后疼痛缓解。部分患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。性，量大可呕血。性，量大可呕血。性，量大可呕血。内窥镜、内窥镜、内窥镜、内窥镜、X X X X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活线检查可确定溃疡部位、大小，结合活线检查可确定溃疡部位、大小，结合活线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。检可鉴别良恶性。检可鉴别良恶性。检可鉴别良恶性。42消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发。4343消化性溃疡腐蚀血管消化性溃疡腐蚀血管胃溃疡胃溃疡球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡43消化性溃疡腐蚀血管胃溃疡球部对吻性溃疡4444444545454646糜烂性胃炎46糜烂性胃炎4747急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变起病急骤，常以起病急骤，常以起病急骤，常以起病急骤，常以出血出血出血出血为首发症状为首发症状为首发症状为首发症状多有诱因多有诱因多有诱因多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、染、大手术后或应用激素、染、大手术后或应用激素、染、大手术后或应用激素、NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs消炎药后消炎药后消炎药后消炎药后病变多发生于病变多发生于病变多发生于病变多发生于胃体高位胃体高位胃体高位胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡，呈多发性糜烂或浅表溃疡，呈多发性糜烂或浅表溃疡，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在出血可在出血可在出血可在短期内反复发生短期内反复发生短期内反复发生短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕，但愈合迅速不留瘢痕，但愈合迅速不留瘢痕，但愈合迅速不留瘢痕47急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状4848NSAIDsNSAIDs所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎48NSAIDs所致的糜烂性胃炎4949NSAIDsNSAIDs所致幽门前区溃疡所致幽门前区溃疡49NSAIDs所致幽门前区溃疡5050龛影龛影50龛影5151胃胃 癌癌很少大量出血，多为少量持续出血很少大量出血，多为少量持续出血很少大量出血，多为少量持续出血很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在年龄多在年龄多在年龄多在50505050岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大51胃癌很少大量出血，多为少量持续出血5252胃胃 癌癌52胃癌5353胃癌53胃癌545454充盈缺损5555门脉高压性胃病伴出血门脉高压性胃病伴出血55门脉高压性胃病伴出血5656 恒径动脉综合症恒径动脉综合症（DieulafoyDieulafoy病）病）56恒径动脉综合症（Dieulafoy病）5757胃动脉出血胃动脉出血57胃动脉出血5858胃肠间质瘤胃肠间质瘤58胃肠间质瘤5959 胃血管增生不良胃血管增生不良59胃血管增生不良6060病病 因因肝、胆疾病肝、胆疾病n n肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入大量出血液流入大量出血液流入大量出血液流入十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠,造成呕血或便血。造成呕血或便血。造成呕血或便血。造成呕血或便血。如如如如:肝癌肝癌肝癌肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆胆胆胆囊囊囊囊,胆道结石胆道结石胆道结石胆道结石,胆道寄生虫胆道寄生虫胆道寄生虫胆道寄生虫(蛔虫蛔虫蛔虫蛔虫),),),),胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胆管癌及壶腹癌均可引起出血。60病因肝、胆疾病6161 胆道出血胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便；痛，继以呕血、黑便；痛，继以呕血、黑便；痛，继以呕血、黑便；由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊；的胆囊；的胆囊；的胆囊；61胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继6262胆道出血胆道出血62胆道出血6363 毕毕IIII式术后出血式术后出血63毕II式术后出血6464病病 因因胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌胰腺癌全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病血液疾病血液疾病 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病急性感染急性感染应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤64病因胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌6565临临 床床 表表 现现65临床表现6666临床表现临床表现呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症发热发热血象血象66临床表现呕血、黑便6767呕血与黑粪呕血与黑粪是是是是上消化道出血的特征性上消化道出血的特征性表现表现表现表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度量及速度量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块血凝块血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别67呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现6868呕血的临床表现呕血的临床表现 1.呕呕血血前前常常有有上上腹腹部部不不适适及及恶恶心心，随随后后呕呕吐吐血性胃内容物。血性胃内容物。2.颜颜色色：出出血血量量多多且且在在胃胃内内停停留留时时间间短短，则则血血色色鲜鲜红红或或为为暗暗红红色色；出出血血量量少少且且在在胃胃内内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。6869694.消化道外表现：消化道外表现：出出血血量量在在400-1000ml，可可仅仅表表现现为为头头晕晕、乏乏力力、出出汗汗、四四肢肢冷冷厥厥、心心慌慌、脉搏增快等急性失血症状；脉搏增快等急性失血症状；出出血血量量多多大大于于1000ml，则则有有急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现，显显示示脉脉搏搏频频数数微微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。弱、血压下降、呼吸急促及休克等。5.头头晕晕、黑黑蒙蒙、口口渴渴、冷冷汗汗：提提示示血血容容量量不不足足；腹腹鸣鸣、黑黑便便或或便便血血：提提示示活活动动性出血。性出血。694.消化道外表现：7070问诊要点：1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。707171 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核肺结核 支气管扩张支气管扩张 消化性溃疡消化性溃疡 肝硬化肝硬化 肺癌肺癌 肺脓肿肺脓肿 心脏病等心脏病等 胆道出血胆道出血出血前症状出血前症状 喉部痒感喉部痒感 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽上腹部不适上腹部不适 恶心恶心 呕吐等呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出 可为喷射状可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑棕黑 暗红暗红 偶鲜红偶鲜红血中混有物血中混有物 痰痰 泡沫泡沫食物残渣食物残渣 胃液胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有有 柏油样便，呕吐柏油样便，呕吐 停止后仍持续数日停止后仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰71咯血与呕血的鉴别7272失血性外周循环衰竭失血性外周循环衰竭是上消化道大出血很重要的临床表现是上消化道大出血很重要的临床表现程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa 10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血以下，呈休克状态；外周血量不足，血以下，呈休克状态；外周血量不足，血以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊应迟钝、意识模糊应迟钝、意识模糊应迟钝、意识模糊老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高72失血性外周循环衰竭是上消化道大出血很重要的临床表现7373氮质血症氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性肠源性肠源性肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；收，致血中氮质升高；收，致血中氮质升高；收，致血中氮质升高；肾前性肾前性肾前性肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，失血后外周循环衰竭，肾血流减少，失血后外周循环衰竭，肾血流减少，失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；肾小球滤过率下降，氮质储留；肾小球滤过率下降，氮质储留；肾小球滤过率下降，氮质储留；如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示提示提示提示肾性氮质血症肾性氮质血症肾性氮质血症肾性氮质血症，肾功能衰竭；，肾功能衰竭；，肾功能衰竭；，肾功能衰竭；73氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症7474氮质血症氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，升高，提示有继续出血或出血未停止提示有继续出血或出血未停止。74氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高7575血血 象象失血性贫血失血性贫血失血性贫血失血性贫血早期可无明显变化，经早期可无明显变化，经早期可无明显变化，经早期可无明显变化，经3 3 3 34 4 4 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；正细胞正色素性贫血；正细胞正色素性贫血；正细胞正色素性贫血；正细胞正色素性贫血；出血出血出血出血24242424小时内小时内小时内小时内网织红细胞即升高网织红细胞即升高网织红细胞即升高网织红细胞即升高，如持续升高，如持续升高，如持续升高，如持续升高，提提提提示出血未停止；示出血未停止；示出血未停止；示出血未停止；出血后出血后出血后出血后2 2 2 25 5 5 5小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1010101020102010201020109 9 9 9/L/L/L/L，血止后，血止后，血止后，血止后2 2 2 23 3 3 3天恢复正常天恢复正常天恢复正常天恢复正常；75血象失血性贫血7676发发 热热大量出血后，大量出血后，大量出血后，大量出血后，24242424小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过38383838，可持续，可持续，可持续，可持续3 3 3 35 5 5 5天；天；天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过发热超过发热超过发热超过39393939，持续，持续，持续，持续7 7 7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。存在。存在。76发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，7777诊诊 断断77诊断7878诊诊断断思思路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?78诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出7979诊诊 断断排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素n n排除来自排除来自排除来自排除来自呼吸道出血呼吸道出血呼吸道出血呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时大量咯血时大量咯血时,可吞咽可吞咽可吞咽可吞咽入消化道入消化道入消化道入消化道,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。n n排除排除排除排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局注意病史询问和局注意病史询问和局注意病史询问和局部检查部检查部检查部检查n n排除排除排除排除进食引起黑便进食引起黑便进食引起黑便进食引起黑便:如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、含铁含铁含铁含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立诊断的确立79诊断排除消化道以外的出血因素诊断的确立8080与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血 既往史既往史既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝肝肝,胆疾患病史胆疾患病史胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心恶心恶心 下坠下坠下坠下坠,欲排大便欲排大便欲排大便欲排大便 出血方式出血方式出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血便血便血,无呕血无呕血无呕血无呕血 便血特点便血特点便血特点便血特点 柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便,稠或稠或稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀稀稀 成形成形成形成形,无血块无血块无血块无血块.多不成形多不成形多不成形多不成形,大量出大量出大量出大量出 血时可有血块血时可有血块血时可有血块血时可有血块80与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道8181失血量估计失血量估计81失血量估计8282失血量估计失血量估计82失血量估计8383心率（次心率（次心率（次心率（次/分）分）分）分）/收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)休克指数休克指数休克指数休克指数失血量（失血量（失血量（失血量（%）70/140(18.6)70/140(18.6)0.50.50 0100/100(13.3)100/100(13.3)1.01.03030120/80(10.64)120/80(10.64)1.51.530503050140/70(9.3)140/70(9.3)2.02.050705070休克指数与失血量评估休克指数与失血量评估 83心率（次/分）/收缩压(mmHg)休克指数失血量（%）8484出血是否停止的判断出血是否停止的判断反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；色血便；色血便；色血便；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；下降；下降；下降；网织红计数持续升高；网织红计数持续升高；网织红计数持续升高；网织红计数持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止84出血是否停止的判断反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗8585出血的病因出血的病因病史病史实验室检查实验室检查胃镜胃镜:首选首选;推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)X X线钡餐：一般在出血停止线钡餐：一般在出血停止1 1周后进行周后进行 其他其他:选择性动脉造影、放射性核素选择性动脉造影、放射性核素显像、显像、剖腹探查剖腹探查85出血的病因病史8686黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性消化性溃疡并出血；溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕食管贲门撕裂症裂症出血的病因出血的病因86黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-8787出血的病因出血的病因厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物啡样物-胃癌胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出胆道出血血 87出血的病因厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-8888发病概率发病概率发病概率发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因常见的病因常见的病因常见的病因年龄因素年龄因素年龄因素年龄因素n n青少年青少年青少年青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血n n青、中年青、中年青、中年青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，脉曲张破裂出血，脉曲张破裂出血，脉曲张破裂出血，DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy溃疡等；溃疡等；溃疡等；溃疡等；n n老年老年老年老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAIDNSAIDNSAIDNSAID等等等等出血的病因出血的病因88发病概率出血的病因8989 治治 疗疗89治疗9090急性上消化道出血急性上消化道出血快速评估出血量、速度快速评估出血量、速度血流动力学状态监测血流动力学状态监测快速补液快速补液自限性出血（自限性出血（80%）继续出血（继续出血（10%20%）“经验性药物治疗经验性药物治疗”复发性出血复发性出血急诊内镜急诊内镜（10%20%）择期内镜择期内镜未明确出血部位未明确出血部位明确出血部位明确出血部位（2448h内）内）进一步评估进一步评估确定治疗确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）剖腹探查手术）确定治疗确定治疗急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程909191一般治疗一般治疗卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息保持安静平卧位、下肢抬高保持安静平卧位、下肢抬高保持安静平卧位、下肢抬高保持安静平卧位、下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧头偏向一侧头偏向一侧头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息监测血压、脉搏监测血压、脉搏监测血压、脉搏监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等91一般治疗卧床休息9292病情观察病情观察呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况神志变化、脉搏、血压和呼吸情况神志变化、脉搏、血压和呼吸情况神志变化、脉搏、血压和呼吸情况肢肢肢肢体体体体是是是是否否否否温温温温暖暖暖暖、皮皮皮皮肤肤肤肤与与与与甲甲甲甲床床床床色色色色泽泽泽泽、周周周周围围围围静静静静脉脉脉脉特特特特别别别别是颈静脉充盈情况、每小时尿量是颈静脉充盈情况、每小时尿量是颈静脉充盈情况、每小时尿量是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定定定定期期期期复复复复查查查查红红红红细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数、血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白、红红红红细细细细胞胞胞胞压压压压积积积积与与与与血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮 必必必必要要要要时时时时进进进进行行行行中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压测测测测定定定定，老老老老年年年年患患患患者者者者常常常常需需需需心心心心率率率率与心电图监护与心电图监护与心电图监护与心电图监护92病情观察呕血与黑粪情况9393纠正失血性休克纠正失血性休克积积积积极极极极补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量 立立立立即即即即配配配配血血血血、大大大大号号号号针针针针静静静静脉脉脉脉输输输输液液液液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压输输输输液液液液开开开开始始始始宜宜宜宜快快快快，用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水、林林林林格格格格液液液液、右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。或其它血浆代用品，尽快补充血容量。或其它血浆代用品，尽快补充血容量。或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补补补补液液液液量量量量根根根根据据据据失失失失血血血血量量量量决决决决定定定定 但但但但右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐24242424小小小小时时时时内内内内不不不不宜超过宜超过宜超过宜超过1000ml1000ml1000ml1000ml；93纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，9494纠正失血性休克纠正失血性休克应应应应尽尽尽尽早早早早输输输输血血血血，以以以以恢恢恢恢复复复复血血血血容容容容量量量量及及及及有有有有效效效效血血血血循循循循环环环环。最最最最好好好好保持血红蛋白不低于保持血红蛋白不低于保持血红蛋白不低于保持血红蛋白不低于90909090100g/l100g/l100g/l100g/l。库库库库血血血血含含含含氨氨氨氨量量量量较较较较多多多多，肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化病病病病人人人人易易易易诱诱诱诱发发发发肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病，宜用鲜血宜用鲜血宜用鲜血宜用鲜血；注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量老年病人最好根据中心静脉压调整输液量老年病人最好根据中心静脉压调整输液量老年病人最好根据中心静脉压调整输液量94纠正失血性休克应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好9595改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降血压下降15-20mmHg,15-20mmHg,心率上升心率上升1010次次/分；分；收缩压收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)25%)HbHb70g/L70g/L或或HctHct25%25%紧急输血指征紧急输血指征:95紧急输血指征:9696常规止血药常规止血药孟氏夜孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁：为一碱性硫酸亚铁：为一碱性硫酸亚铁：为一碱性硫酸亚铁FeFeFeFe4 4 4 4(OH)(OH)(OH)(OH)2 2 2 2(SO(SO(SO(SO4 4 4 4)5 5 5 5 ，常用常用常用常用5 5 5 5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。形成血痂。多内镜下注射，不能口服。形成血痂。多内镜下注射，不能口服。形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以4 4 4 48mg8mg8mg8mg加入加入加入加入生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水100ml100ml100ml100ml中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。96常规止血药孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(S9797常规止血药常规止血药凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入。止血敏止血敏止血敏止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；附性，使血管收缩；附性，使血管收缩；附性，使血管收缩；止血芳酸止血芳酸止血芳酸止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素维生素维生素维生素K K K K1 1 1 1：为肝脏合成凝血因子：为肝脏合成凝血因子：为肝脏合成凝血因子：为肝脏合成凝血因子、所必需所必需所必需所必需的物质的物质的物质的物质97常规止血药凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过9898抑酸药抑酸药H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂n n西咪替丁（泰为美）西咪替丁（泰为美）西咪替丁（泰为美）西咪替丁（泰为美）n n雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁n n法莫替丁（高舒达）法莫替丁（高舒达）法莫替丁（高舒达）法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）n n奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）n n兰索拉唑（达克普隆）兰索拉唑（达克普隆）兰索拉唑（达克普隆）兰索拉唑（达克普隆）n n潘妥拉唑潘妥拉唑潘妥拉唑潘妥拉唑n n雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑n n埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）98抑酸药H2受体拮抗剂9999pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响止血过程为高度止血过程为高度止血过程为高度止血过程为高度pHpHpHpH敏感性反应敏感性反应敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血酸性环境不利止血酸性环境不利止血n npH 7.0 pH 7.0 pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常止血反应正常止血反应正常 n npH 6.8 pH 6.8 pH 6.8 pH 6.8 以下以下以下以下 止血反应异常止血反应异常止血反应异常止血反应异常 n npH 6.0 pH 6.0 pH 6.0 pH 6.0 以下以下以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 n npH 5.4 pH 5.4 pH 5.4 pH 5.4 以下以下以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血n npH 4.0 pH 4.0 pH 4.0 pH 4.0 以下以下以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解99pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应100100降门脉压药降门脉压药血管收缩药血管收缩药n n垂体后叶素、加压素垂体后叶素、加压素垂体后叶素、加压素垂体后叶素、加压素血管扩张药血管扩张药n n硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定生长抑素生长抑素n n善宁（人工合成八肽）善宁（人工合成八肽）善宁（人工合成八肽）善宁（人工合成八肽）n n施它宁（天然十四肽）施它宁（天然十四肽）施它宁（天然十四肽）施它宁（天然十四肽）心得安心得安（心率减慢（心率减慢（心率减慢（心率减慢25252525）100降门脉压药血管收缩药101101器械治疗器械治疗三腔二囊管三腔二囊管TIPSTIPS内镜下治疗内镜下治疗n n经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒n n电凝微波激光止血电凝微波激光止血电凝微波激光止血电凝微波激光止血n n内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入注入注入注入101器械治疗三腔二囊管102102食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血药物止血药物止血血管加压素血管加压素(vasopressin)(vasopressin)n n机制机制机制机制:收缩内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管,减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流,降低门降低门降低门降低门静脉及侧枝循环压力。静脉及侧枝循环压力。静脉及侧枝循环压力。静脉及侧枝循环压力。n n用量用量用量用量:0.2U/:0.2U/:0.2U/:0.2U/分持续静脉滴注分持续静脉滴注分持续静脉滴注分持续静脉滴注n n不良反应不良反应不良反应不良反应:腹痛、血压升高、心律失常、心绞腹痛、血压升高、心律失常、心绞腹痛、血压升高、心律失常、心绞腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死n n建议建议建议建议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用n n禁忌禁忌禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者有冠心病者有冠心病者102食管胃底静脉曲张破裂大出血药物止血103103食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血药物止血药物止血生长抑素生长抑素(somatostatin)(somatostatin)n n机制机制机制机制:减少内脏血流减少内脏血流减少内脏血流减少内脏血流,减少奇静脉血流减少奇静脉血流减少奇静脉血流减少奇静脉血流n n优点优点优点优点:疗效确实疗效确实疗效确实疗效确实,无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变n n缺点缺点缺点缺点:价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵103食管胃底静脉曲张破裂大出血药物止血104104食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血用量用量:n n14141414肽天然生长抑素肽天然生长抑素肽天然生长抑素肽天然生长抑素:首剂首剂首剂首剂250ug250ug250ug250ug静脉缓注静脉缓注静脉缓注静脉缓注,继以继以继以继以 250ug/h250ug/h250ug/h250ug/h静脉滴注；静脉滴注；静脉滴注；静脉滴注；n n注意注意注意注意:该药半衰期短该药半衰期短该药半衰期短该药半衰期短,中断超过中断超过中断超过中断超过5 5 5 5分钟须再次首剂；分钟须再次首剂；分钟须再次首剂；分钟须再次首剂；n n8 8 8 8肽生长抑素肽生长抑素肽生长抑素肽生长抑素:首剂首剂首剂首剂100ug100ug100ug100ug静脉缓注静脉缓注静脉缓注静脉缓注,继以继以继以继以25-50ug/h25-50ug/h25-50ug/h25-50ug/h持续静脉滴注；持续静脉滴注；持续静脉滴注；持续静脉滴注；104食管胃底静脉曲张破裂大出血用量:105105气囊压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性吸入性肺炎肺炎,窒息窒息,食管粘食管粘膜坏死膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施105气囊压迫止血三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:不106106 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用106三腔二囊管的应用107107三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用107三腔二囊管的应用108108三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用108三腔二囊管的应用109109内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定109内镜治疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等110110 套扎治疗套扎治疗110套扎治疗111111硬化治疗硬化治疗111硬化治疗112112经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）n n 食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张TIPSTIPS治疗，其价值治疗，其价值治疗，其价值治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降如同外科分流术。除了能有效地降如同外科分流术。除了能有效地降如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流低门静脉压外，还有创伤小，分流低门静脉压外，还有创伤小，分流低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提量个体化等优点，因此现在有人提量个体化等优点，因此现在有人提量个体化等优点，因此现在有人提出了出了出了出了“急诊急诊急诊急诊TIPS”TIPS”的概念的概念的概念的概念。适用于准备肝移植的患者适用于准备肝移植的患者介入治疗介入治疗112经颈静脉肝内门体分流（TIPS）113113 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）n n是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。将胃冠状静脉栓塞。将胃冠状静脉栓塞。将胃冠状静脉栓塞。介入治疗介入治疗113经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）介入治疗114114外科治疗外科治疗外科手术外科手术适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效应尽量避免应尽量避免114外科治疗外科手术115115思考题思考题试述上消化道出血的诊断流程试述上消化道出血的诊断流程试述食管静脉破裂出血的治疗试述食管静脉破裂出血的治疗115思考题试述上消化道出血的诊断流程116116116Theend!