丙型肝炎的诊治进展ppt课件

丙型肝炎的诊治进展丙型肝炎的诊治进展丙型肝炎的诊治进展1丙型肝炎的诊治进展丙型肝炎的诊治进展1n n丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒炎病毒(HCV)(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。制订了我国丙型肝炎防治指南。丙型肝炎的诊治进展2丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢丙型肝炎的病原学丙型肝炎的病原学n n(一一)HCV)HCV特点特点 HCVHCV属于黄病毒科属于黄病毒科(flaviviridae)(flaviviridae)，其基因，其基因组为单股正链组为单股正链RNARNA，易变异，目前可分为，易变异，目前可分为6 6个基因个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示数字表示HCVHCV基因型，以小写的英文字母表示基基因型，以小写的英文字母表示基因亚型因亚型(如如1a1a、2b2b、3c3c等等)。基因。基因1 1型呈全球性分布，型呈全球性分布，占所有占所有HCVHCV感染的感染的7070以上。以上。HCVHCV感染宿主后，感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)(quasispecies)。丙型肝炎的诊治进展3丙型肝炎的病原学(一)HCV特点 HCV属于黄病n n(二)HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构(NS)蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。丙型肝炎的诊治进展4(二)HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读框n n(三)HCV灭活方法 HCV对一般化学消毒剂敏感；100 5min或60 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。丙型肝炎的诊治进展5(三)HCV灭活方法 HCV对一般化学消毒剂敏感；10(一一)世界丙型肝炎流行状况世界丙型肝炎流行状况n n丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球全球HCVHCV的感染率约为的感染率约为3 3，估计约，估计约1.71.7亿人感染亿人感染了了HCVHCV，每年新发丙型肝炎病例约，每年新发丙型肝炎病例约3.53.5万例。万例。全国血清流行病学调查资料显示，我国全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗一般人群抗-HCV-HCV阳性率为阳性率为3.23.2。各地抗。各地抗-HCV-HCV阳阳性率有一定差异，以长江为界，北方性率有一定差异，以长江为界，北方(3.6(3.6)高于高于南方南方(2.9(2.9)，西南、华东、华北、西北、中南和，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为东北分别为2.52.5、2.72.7、3.23.2、3.33.3、3.83.8和和4.64.6。丙型肝炎的诊治进展6(一)世界丙型肝炎流行状况丙型肝炎呈全球性流行，是欧美(三三)丙型肝炎传播途径丙型肝炎传播途径 n n1 1HCVHCV主要经血液传播，主要有：主要经血液传播，主要有：经输血和血制经输血和血制品传播。我国自品传播。我国自19931993年对献血员筛查抗年对献血员筛查抗-HCV-HCV后，该途径后，该途径得到了有效控制。但由于抗得到了有效控制。但由于抗-HCV-HCV存在窗口期、抗存在窗口期、抗-HCV-HCV检检测无法完全筛出测无法完全筛出HCVHCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染能感染HCVHCV。经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCVHCV传播占传播占60609090。使用非一次性注射器和针头、未经严。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与统医疗方法也与HCVHCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是和穿耳环孔等也是HCVHCV潜在的经血传播方式。潜在的经血传播方式。丙型肝炎的诊治进展7(三)丙型肝炎传播途径 1HCV主要经血液传播，主要n n2 2性传播：与性传播：与HCVHCV感染者性交及有性乱行为者感染者性交及有性乱行为者感染感染HCVHCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒病者，特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)者，感染者，感染HCVHCV的危险性更高。的危险性更高。3 3母婴传播：抗母婴传播：抗-HCV-HCV阳性母亲将阳性母亲将HCVHCV传播传播给新生儿的危险性为给新生儿的危险性为2 2，若母亲在分娩时，若母亲在分娩时HCV HCV RNARNA阳性，则传播的危险性可高达阳性，则传播的危险性可高达4 47 7；合；合并并HIVHIV感染时，传播的危险性增至感染时，传播的危险性增至2020。HCVHCV病病毒高载量可能增加传播的危险性。毒高载量可能增加传播的危险性。丙型肝炎的诊治进展82性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危HCV传播的预防传播的预防n n(一一)丙型肝炎疫苗预防丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。(二二)严格筛选献血员严格筛选献血员 严格执行中华人民共和国献血法，推行无偿献血。严格执行中华人民共和国献血法，推行无偿献血。(三三)经皮和黏膜途径传播的预防经皮和黏膜途径传播的预防推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。刀及牙具等，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。(四四)性传播的预防性传播的预防 对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCVHCV感染感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。(五五)母婴传播的预防母婴传播的预防 丙型肝炎的诊治进展9HCV传播的预防(一)丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效Natural History of HCV InfectionStable80%(68%)HCCLiver failure25%(4%)Slowlyprogressive75%(13%)Resolved15%Acute HCVCirrhosis20%(17%)Chronic HCV85%丙型肝炎的诊治进展10Natural History of HCV InfectiDefining Advanced Liver Diseasen nHistologicn nBridging fibrosis Bridging fibrosis n nIshak 3/6-4/6Ishak 3/6-4/6n nMetavir 3/4Metavir 3/4n nCirrhosis Cirrhosis n nIshak 5/6-6/6Ishak 5/6-6/6n nMetavir 4/4Metavir 4/4Ishak KG,et al.J Hepatol.1995;22:696-699.Bedossa P,et al.Hepatology.1996;24:289-293.丙型肝炎的诊治进展11Defining Advanced Liver DiseasCD8+CD4+Cytokines(IL-2,IFN-TNF-a,TGF-PDGF)Cell killingKupffer cellHepatocytesHepatic stellate cellsTGF-ActivationFibrosisDeath Hepatitis C Disease Pathogenesis丙型肝炎的诊治进展12CD8+CD4+Cytokines(IL-2,IFN-n n(二)慢性丙型肝炎的诊断 1诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。丙型肝炎的诊治进展13(二)慢性丙型肝炎的诊断 1诊断依据：HCV感染超过n n2.2.病变程度判定：病变程度判断可参考中华病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案合修订的病毒性肝炎防治方案(2000(2000年，西安年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCVHCV单独感染极少引起重型肝炎，单独感染极少引起重型肝炎，HCVHCV重叠重叠HIVHIV、HBVHBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。可发展为重型肝炎。HCVHCV感染所致重型肝炎的临感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。可表现为急性、亚急性和慢性经过。丙型肝炎的诊治进展142.病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染n n3 3慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B B细胞淋巴瘤和迟细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。发性皮肤卟啉症等。4 4肝硬化与肝硬化与HCCHCC：慢性：慢性HCVHCV感染的最严重结感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCCHCC。丙型肝炎的诊治进展153慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异丙型肝炎的实验室诊断丙型肝炎的实验室诊断n n(一)血清生化学检测 ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。慢性丙型肝炎患者中，约30ALT水平正常，约40ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化 丙型肝炎的诊治进展16丙型肝炎的实验室诊断(一)血清生化学检测 ALT、丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的临床诊断n n(一一)急性丙型肝炎的诊断急性丙型肝炎的诊断1 1流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的的HCVHCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2 21616周周(平均平均7 7周周).).2 2临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。为隐匿性感染。3 3实验室检查：实验室检查：ALTALT多呈轻度和中度升高，抗多呈轻度和中度升高，抗-HCV-HCV的的HCV RNAHCV RNA阳性。有上述阳性。有上述1+2+31+2+3或或2+32+3者可诊断。者可诊断。丙型肝炎的诊治进展17丙型肝炎的临床诊断(一)急性丙型肝炎的诊断1流n n(二二)抗抗-HCV-HCV检测检测 抗抗-HCV-HCV酶免疫法酶免疫法(EIA)(EIA)适用于高危人群筛查，适用于高危人群筛查，也可用于也可用于HCVHCV感染者的初筛。但抗感染者的初筛。但抗-HCV-HCV阴转与阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。用第三代否不能作为抗病毒疗效的指标。用第三代EIAEIA法检法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达9999，因此，不需要用重组免疫印迹法因此，不需要用重组免疫印迹法(RIBA)(RIBA)验证。但验证。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗可出现抗-HCV-HCV假阳性，因此，假阳性，因此，HCV RNAHCV RNA检测有检测有助于确诊这些患者是否合并感染助于确诊这些患者是否合并感染HCVHCV。丙型肝炎的诊治进展18(二)抗-HCV检测 抗-HCV酶免疫法(EIA)适用(三三)HCV RNA检测检测n n在在HCVHCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到水平可达到105105107107拷贝拷贝/ml/ml。在。在HCVHCV慢性感染者中，慢性感染者中，HCV RNAHCV RNA水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在在5104510451065106拷贝拷贝/ml/ml之间，但同一名患者的血液中之间，但同一名患者的血液中HCVRNAHCVRNA水平相对稳定。水平相对稳定。1 1HCV RNAHCV RNA定性检测：对抗定性检测：对抗-HCV-HCV阳性的阳性的HCVHCV持续持续感染者，需要通过感染者，需要通过HCV RNAHCV RNA定性试验确证。定性试验确证。HCV RNAHCV RNA定定性检测的特异度在性检测的特异度在9898以上，只要一次病毒定性检测为阳以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证性，即可确证HCVHCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCVHCV感染，应重复检查。感染，应重复检查。丙型肝炎的诊治进展19(三)HCV RNA检测在HCV急性感染期，在血浆或2HCV RNA定量检测：定量检测：n n定量聚合酶链反应定量聚合酶链反应(qPCR)(qPCR)、分枝、分枝DNA(bDNA)DNA(bDNA)、实时荧光、实时荧光定量定量PCRPCR法均可检测法均可检测HCV RNAHCV RNA病毒载量。国外病毒载量。国外HCV RNAHCV RNA定量检测试剂盒有定量检测试剂盒有PCRPCR扩增的扩增的Cobas V2.0Cobas V2.0、SuperQuantSuperQuant、LCx HCV RNALCx HCV RNA定量分析法等，但定量分析法等，但bDNAbDNA的的Versant Versant HCVRNA 2.0HCVRNA 2.0和和3.03.0定量分析法应用较为广泛。国内的实时定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量荧光定量PCRPCR法已获得国家食品药品监督管理局法已获得国家食品药品监督管理局(SFDA)(SFDA)的的正式批准。不同正式批准。不同HCV RNAHCV RNA定量检测法可用拷贝定量检测法可用拷贝/ml/ml和和IU/mlIU/ml两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司检测方法的换算公式，如罗氏公司Cobas V2.0Cobas V2.0的的IU/mlIU/ml与美与美国国立遗传学研究所的国国立遗传学研究所的SuperQuantSuperQuant的拷贝数的拷贝数/ml/ml换算公式是换算公式是：IU/ml=0.854IU/ml=0.854拷贝数拷贝数/ml+0.538/ml+0.538。丙型肝炎的诊治进展202HCV RNA定量检测：定量聚合酶链反应(qPCR)、分n n抗病毒治疗目的和药物(一)抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。丙型肝炎的诊治进展21抗病毒治疗目的和药物(一)抗病毒治疗的目的 抗病n n(二二)抗病毒治疗的有效药物抗病毒治疗的有效药物 干扰素干扰素(IFN)(IFN)是抗是抗HCVHCV的有效药物，包括普的有效药物，包括普通通IFNIFN、复合、复合IFNIFN和聚乙二醇和聚乙二醇(PEG)(PEG)化干扰素化干扰素(PEG-IFN)(PEG-IFN)。后者是在。后者是在IFNIFN分子上交联无活性、分子上交联无活性、无毒性的无毒性的PEGPEG分子，延缓分子，延缓IFNIFN注射后的吸收和体注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周内清除过程，其半衰期较长，每周1 1次给药即可维次给药即可维持有效血药浓度。复合持有效血药浓度。复合IFN 9gIFN 9g相当于普通相当于普通IFN IFN 3MU3MU。PEG-IFNPEG-IFN与利巴韦林联合应用是目前最有与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNIFN或复合或复合IFNIFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNIFN。丙型肝炎的诊治进展22(二)抗病毒治疗的有效药物 干扰素(IFN)是抗HCn n抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。丙型肝炎的诊治进展23抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙n n(一)一般丙型肝炎患者的治疗 1急性丙型肝炎：IFN治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林8001000 mg/d。丙型肝炎的诊治进展24(一)一般丙型肝炎患者的治疗 1急性丙型肝炎：IFn n2 2慢性丙型肝炎：慢性丙型肝炎：ALT ALT或或ASTAST持续或反复升高，持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死或肝组织学有明显炎症坏死(G2)(G2)或中度以上纤或中度以上纤维化维化(S2)(S2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。疗。ALT ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化显纤维化(S2(S2、S3)S3)者，无论炎症坏死程度如何，者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化纤维化(S0(S0、S1)S1)者，可暂不治疗，但每隔者，可暂不治疗，但每隔3 36 6个个月应检测肝功能。月应检测肝功能。ALT ALT水平并不是预测患者对水平并不是预测患者对IFNIFN应答的重要指标。既往曾报道，用普通应答的重要指标。既往曾报道，用普通IFNIFN治疗治疗ALTALT正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用不主张应用IFNIFN治疗。治疗。丙型肝炎的诊治进展252慢性丙型肝炎：ALT或AST持续或反复升高，或肝组织n n3丙型肝炎肝硬化：代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFN治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。丙型肝炎的诊治进展263丙型肝炎肝硬化：代偿期肝硬化(Child-Pugh n n4肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFN治疗对此类患者有效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。丙型肝炎的诊治进展274肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝慢性丙型肝炎治疗方案慢性丙型肝炎治疗方案 n n(一一)HCV RNA)HCV RNA基因为基因为1 1型，或型，或(和和)HCV RNA)HCV RNA定量定量21062106拷贝拷贝/ml/ml者，可者，可选用下列方案之一：选用下列方案之一：1 1PEG-IFNPEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN-2a 180gPEG-IFN-2a 180g，每周，每周1 1次皮下注射，联合口服利巴韦林次皮下注射，联合口服利巴韦林1 000mg/d1 000mg/d，至，至1212周时检测周时检测HCV RNAHCV RNA：(1)(1)如如HCV RNAHCV RNA下降幅度下降幅度2=2log,治疗至24周定量检测HCVRNA(-),继续治疗至48周HCVRNA(+),停药,或继续治疗以阻断疾病进展12周HCVRNA下降2log,停药或继续治疗以阻断疾病进展丙型肝炎的诊治进展30治疗新标准：个体化治疗丙肝方案丙肝抗体检测丙肝病毒定性检测丙n n(二二)HCV RNA)HCV RNA基因为非基因为非1 1型，或型，或(和和)HCV RNA)HCV RNA定定量量21062106拷贝拷贝/ml/ml者，可采用以下治疗方案之一：者，可采用以下治疗方案之一：1 1PEG-IFNPEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林治疗方案：PEG-PEG-IFN-2a 180gIFN-2a 180g，每周，每周1 1次皮下注射，联合应用利次皮下注射，联合应用利巴韦林巴韦林800mg/d800mg/d，治疗，治疗2424周。周。2 2普通普通IFNIFN联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林治疗方案：IFN IFN 3MU3MU每周每周3 3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林8008001000mg/d1000mg/d，治疗，治疗24244848周。周。3 3不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通可单用普通IFNIFN或或PEG-IFNPEG-IFN。丙型肝炎的诊治进展31(二)HCV RNA基因为非1型，或(和)HCV RNA定抗病毒治疗的不良反应及处理方法抗病毒治疗的不良反应及处理方法 n n(一一)IFN)IFN的主要不良反应的主要不良反应 为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。脱发和注射部位无菌性炎症等。1 1流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNIFN，或在注，或在注射射IFNIFN同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。失。丙型肝炎的诊治进展32抗病毒治疗的不良反应及处理方法(一)IFN的主要不良反n n2 2骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数0.75109/L0.75109/L，血小板，血小板50109/L50109/L，应降低，应降低IFNIFN剂剂量；量；1 12 2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数如粒细胞绝对数0.50109/L0.50109/L，血小板，血小板30109/L30109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子落刺激因子(GM-CSF)(GM-CSF)治疗。治疗。丙型肝炎的诊治进展332骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板n n3 3精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是神病。其中抑郁是IFNIFN治疗过程中常见的不良反应，症状治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNIFN前应评估前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNIFN。4 4IFNIFN可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进甲状腺功能减退或亢进)、糖、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。丙型肝炎的诊治进展343精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中n n5其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。丙型肝炎的诊治进展355其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合n n(二二)利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应 利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。1 1及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当HbHb降至降至100g/L100g/L时应减量；时应减量；Hb80g/LHb80g/L时应停药。时应停药。2 2致畸性：男女患者在治疗期间及停药后致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6 6个月内均个月内均应采取避孕措施。应采取避孕措施。3 3其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。丙型肝炎的诊治进展36(二)利巴韦林的主要不良反应 利巴韦林的主要不良反应为丙型肝炎患者的监测和随访丙型肝炎患者的监测和随访n n(一一)对接受抗病毒治疗患者的随访监测对接受抗病毒治疗患者的随访监测1 1治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月应每周检查应每周检查1 1次血常规，以后每个月检查次血常规，以后每个月检查1 1次直至次直至6 6个月，个月，然后每然后每3 3个月检查个月检查1 1次。次。2 2生化学检测：治疗期间每个月检查生化学检测：治疗期间每个月检查ALTALT，治疗结，治疗结束后束后6 6个月内每两个月检测个月内每两个月检测1 1次。即使患者次。即使患者HCVHCV未能清除，未能清除，也应定期复查也应定期复查ALTALT。3 3病毒学检查：治疗病毒学检查：治疗3 3个月时测定个月时测定HCV RNAHCV RNA；在治；在治疗结束时及结束后疗结束时及结束后6 6个月也应检测个月也应检测HCV RNAHCV RNA。4 4不良反应的监测：所有患者要在治疗过程中每不良反应的监测：所有患者要在治疗过程中每6 6个个月、治疗结束后每月、治疗结束后每3 36 6个月检测甲状腺功能，如治疗前就个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。丙型肝炎的诊治进展37丙型肝炎患者的监测和随访(一)对接受抗病毒治疗患者的随访