一例支气管哮喘患者的病例分析课件

一例支气管哮喘患者的病例分析一例支气管哮喘患者的病例分析一例支气管哮喘患者的病例分析一例支气管哮喘患者的病例分析1疾病简介疾病简介病例分析病例分析小结小结2疾病简介病例分析小结疾病简介病例分析小结2n支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。分参与的气道慢性炎症性疾病。n这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作、加胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。疾病简介疾病简介3支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、淋巴细胞、哮喘炎症的过程哮喘炎症的过程4哮喘炎症的过程哮喘炎症的过程4n哮喘的阳性家族史（遗传因素）哮喘的阳性家族史（遗传因素）n环境因素（激发因素）环境因素（激发因素）对花草树木、粉尘、宠物及真菌过敏对花草树木、粉尘、宠物及真菌过敏药物：普奈洛尔、阿司匹林药物：普奈洛尔、阿司匹林气候变化、运动气候变化、运动病因病因5哮喘的阳性家族史（遗传因素）病因哮喘的阳性家族史（遗传因素）病因5u反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、上呼吸道感染、运动等有关。冷空气、上呼吸道感染、运动等有关。u发作时可闻及以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延长。发作时可闻及以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延长。u上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。u排除其他情况引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽排除其他情况引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽u临床表现不典型者至少具备以下临床表现不典型者至少具备以下1 1项实验阳性：项实验阳性：1 1）支）支气管激发试验或运动激发实验阳性；气管激发试验或运动激发实验阳性；2 2）支气管舒张）支气管舒张实验阳性，实验阳性，FEV1FEV1增加增加12%12%，且，且FEV1FEV1增加的绝对值增加的绝对值200ml200ml；3 3）PEFPEF日内（或两周）变异率日内（或两周）变异率20%20%。u符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。诊断标准诊断标准6反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、上呼吸反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、上呼吸哮喘的分级哮喘的分级7哮喘的分级哮喘的分级7治疗治疗n脱离变应原脱离变应原 去除诱因（如远离过敏原、避免寒冷等）去除诱因（如远离过敏原、避免寒冷等）n药物治疗药物治疗 抗炎药抗炎药支气管扩张药支气管扩张药8治疗脱离变应原治疗脱离变应原 8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持继续保持安静安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9n20062006年出现气短、喘息，活动后或接触冷空气及油烟等刺激性气年出现气短、喘息，活动后或接触冷空气及油烟等刺激性气味加重，经常出现鼻塞、打喷嚏症状，夜间明显，后诊断为支气味加重，经常出现鼻塞、打喷嚏症状，夜间明显，后诊断为支气管哮喘，给予头孢哌酮、氨茶碱、可必特等药物治疗后好转。管哮喘，给予头孢哌酮、氨茶碱、可必特等药物治疗后好转。n此后患者气短、喘息症状仍间断反复，自行应用沙丁胺醇气雾剂、此后患者气短、喘息症状仍间断反复，自行应用沙丁胺醇气雾剂、羧甲司坦片等药物后可缓解。羧甲司坦片等药物后可缓解。n20152015年年2 2月月1515日左右开始患者无明显诱因自觉气喘加重，活动后及日左右开始患者无明显诱因自觉气喘加重，活动后及夜间为重，常于夜间夜间为重，常于夜间1 12 2点钟憋醒，伴有咳嗽、咳痰，咳黄白样点钟憋醒，伴有咳嗽、咳痰，咳黄白样粘痰，不易咳出，有胸闷、胸痛，自行用药后无明显缓解粘痰，不易咳出，有胸闷、胸痛，自行用药后无明显缓解3 3月月1515日日为进一步诊治而入院。为进一步诊治而入院。n既往有冠心病病史多年平素服用既往有冠心病病史多年平素服用“丹参片丹参片”、“硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片”治疗，否认治疗，否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”等疾病史，否认过敏史。等疾病史，否认过敏史。u患者女性，患者女性，6767岁，活动后气短伴喘息岁，活动后气短伴喘息9 9年，加重年，加重1 1个月。个月。病例分析病例分析102006年出现气短、喘息，活动后或接触冷空气及油烟等刺激性气年出现气短、喘息，活动后或接触冷空气及油烟等刺激性气n血气分析：血气分析：pH（7.413），），pOpO2 2(6(64.44.4 mmHg)mmHg)，pCO2(43.0mmHg)。n查体：体温：查体：体温：36.5，呼吸：，呼吸：20次次/分，脉分，脉搏搏82次次/分，血压：分，血压：130/60 mmHg。双肺。双肺呼吸音粗呼吸音粗,可闻及哮鸣音。可闻及哮鸣音。支气管哮喘持续支气管哮喘持续冠心病冠心病入院检查入院检查主要诊断主要诊断11血气分析：血气分析：pH（7.413），），pO2(64.4 mmHg)初始用药初始用药12初始用药初始用药12用药变化第第5日日3月月21日日 入院入院-3月月15日日3月月18日日 注射用甲泼尼龙注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，琥珀酸钠，40mg,1/40mg,1/日，静滴日，静滴 吸入用复方异丙托吸入用复方异丙托溴铵溴铵 注射用甲泼尼龙琥珀酸注射用甲泼尼龙琥珀酸钠钠4040mgmg，3 3/日，静滴日，静滴 加用布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗吸入剂吸入剂320ug320ug，2/2/日日，吸入吸入3月月21日日13用药变化第用药变化第5日注射用甲泼尼龙琥珀日注射用甲泼尼龙琥珀3月月21日日 入院入院-3月月1n n抗炎药：抗炎药：抗炎药：抗炎药：分类分类分类分类如何选择糖皮质激素给药途径？如何选择糖皮质激素给药途径？如何选择糖皮质激素给药途径？如何选择糖皮质激素给药途径？随病情变化糖皮质激素用药策略随病情变化糖皮质激素用药策略随病情变化糖皮质激素用药策略随病情变化糖皮质激素用药策略n支气管扩张药：支气管扩张药：分类分类哮喘急性发作时该如何选择支扩药？哮喘急性发作时该如何选择支扩药？n糖皮质激素与糖皮质激素与22受体激动剂联用的合理性受体激动剂联用的合理性用药分析用药分析14抗炎药：用药分析抗炎药：用药分析14u疗效尚未确定，不宜突然代替肾上腺皮质激素，疗效尚未确定，不宜突然代替肾上腺皮质激素，也不适用解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。也不适用解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。u起效慢，连续应用起效慢，连续应用4 4周见效，仅适用于轻、中度周见效，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制。哮喘和稳定期的控制。u尤适用于阿司匹林哮喘、尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有变运动性哮喘和伴有变应性鼻炎哮喘。应性鼻炎哮喘。治疗指南：一线用药治疗指南：一线用药1、抗炎药、抗炎药15疗效尚未确定，不宜突然代替肾上腺皮质激素，也不适用解除哮喘急疗效尚未确定，不宜突然代替肾上腺皮质激素，也不适用解除哮喘急2 2、糖皮质激素给药途径的选择、糖皮质激素给药途径的选择、糖皮质激素给药途径的选择、糖皮质激素给药途径的选择为何不选用雾化为何不选用雾化吸入，不仅能增吸入，不仅能增强疗效，亦能降强疗效，亦能降低全身的副反应低全身的副反应？162、糖皮质激素给药途径的选择为何不选用雾化吸入，不仅能增强疗、糖皮质激素给药途径的选择为何不选用雾化吸入，不仅能增强疗3 3、随病情变化、随病情变化糖皮质激素调整糖皮质激素调整糖皮质激素调整糖皮质激素调整n严重急性哮喘发作时应及时静脉给予琥珀酸氢化可的严重急性哮喘发作时应及时静脉给予琥珀酸氢化可的松松 (400(4001000 mg/d)1000 mg/d)或甲泼尼龙或甲泼尼龙 (80(80160mg)160mg)。无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内(3(35d)5d)停药；停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，病情控制有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，病情控制后改为口服后改为口服GCS GCS，并逐渐减少至维持量。，并逐渐减少至维持量。激素依赖激素依赖长期口服长期口服肾上腺功肾上腺功能减退能减退维持量：甲泼尼龙维持量：甲泼尼龙片片4mg 4mg 口服口服 2/2/日日173、随病情变化糖皮质激素调整严重急性哮喘发作时应及时静脉给予、随病情变化糖皮质激素调整严重急性哮喘发作时应及时静脉给予n抗炎药：抗炎药：分类分类如何选择糖皮质激素给药途径？如何选择糖皮质激素给药途径？随病情变化糖皮质激素用药策略随病情变化糖皮质激素用药策略n n支气管扩张药：支气管扩张药：支气管扩张药：支气管扩张药：分类分类分类分类哮喘急性发作时该如何选择支扩药？哮喘急性发作时该如何选择支扩药？哮喘急性发作时该如何选择支扩药？哮喘急性发作时该如何选择支扩药？n糖皮质激素与糖皮质激素与22受体激动剂联用的合理性受体激动剂联用的合理性用药分析用药分析18抗炎药：用药分析抗炎药：用药分析18n舒张呼吸道平滑肌舒张呼吸道平滑肌 n增加粘液纤毛清除功能增加粘液纤毛清除功能n减少血管通透性减少血管通透性 n调节肥大细胞及嗜碱性细胞炎性介质的缓放调节肥大细胞及嗜碱性细胞炎性介质的缓放耐药耐药1、19舒张呼吸道平滑肌舒张呼吸道平滑肌 耐药耐药1、19n不能有效的抑制组胺和白三烯等炎性介质对支气管平不能有效的抑制组胺和白三烯等炎性介质对支气管平滑肌的直接效应，对哮喘的支气管舒张作用弱。滑肌的直接效应，对哮喘的支气管舒张作用弱。1、20不能有效的抑制组胺和白三烯等炎性介质对支气管平滑肌的直接效应不能有效的抑制组胺和白三烯等炎性介质对支气管平滑肌的直接效应n作用机理：作用机理：拮抗气道炎症；刺激肾上腺素分泌；增强呼吸肌收缩；拮抗气道炎症；刺激肾上腺素分泌；增强呼吸肌收缩；增强气道纤毛的清洁功能。增强气道纤毛的清洁功能。u适用范围（二线用药）：适用范围（二线用药）：u某些吸入或口服高剂量糖皮质激素治疗无效或对某些吸入或口服高剂量糖皮质激素治疗无效或对2 2受体激受体激动剂不敏感者；动剂不敏感者；u口服氨茶碱或控口服氨茶碱或控(缓缓)释型茶碱适用于轻中度哮喘发作释型茶碱适用于轻中度哮喘发作和维持治疗，口服控和维持治疗，口服控(缓缓)释型茶碱，尤其适用于夜间哮释型茶碱，尤其适用于夜间哮喘症状的控制。喘症状的控制。u静脉给药适用于重症哮喘急性发作，且近静脉给药适用于重症哮喘急性发作，且近24h24h内未用过茶碱内未用过茶碱类药物的患者或类药物的患者或2 2受体激动剂不敏感的重危哮喘患者。受体激动剂不敏感的重危哮喘患者。1、21作用机理：适用范围（二线用药）：作用机理：适用范围（二线用药）：1、212、急性发作期支扩药的选择、急性发作期支扩药的选择复方异丙托溴复方异丙托溴胺（沙丁胺醇胺（沙丁胺醇+异丙托溴胺）异丙托溴胺）222、急性发作期支扩药的选择复方异丙托溴胺（沙丁胺醇、急性发作期支扩药的选择复方异丙托溴胺（沙丁胺醇+异丙托溴异丙托溴n抗炎药：抗炎药：分类分类如何选择糖皮质激素给药途径？如何选择糖皮质激素给药途径？随病情变化糖皮质激素用药策略随病情变化糖皮质激素用药策略n支气管扩张药：支气管扩张药：分类分类哮喘急性发作时该如何选择支扩药？哮喘急性发作时该如何选择支扩药？n n糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与2222受体激动剂联用的合理性受体激动剂联用的合理性受体激动剂联用的合理性受体激动剂联用的合理性用药分析用药分析23抗炎药：用药分析抗炎药：用药分析232424福莫特罗福莫特罗LABALABAn炎症细胞的浸润炎症细胞的浸润/活化活化n血管渗透增加，黏膜水肿血管渗透增加，黏膜水肿n炎症介质释放炎症介质释放n上皮损伤增生上皮损伤增生n基底膜增厚、结构细胞增生基底膜增厚、结构细胞增生l支气管狭窄支气管狭窄l气道高反应气道高反应l平滑肌增生平滑肌增生l炎性介质释放炎性介质释放平滑肌功平滑肌功能障碍能障碍气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑布地奈德布地奈德ICSICSLABA与与ICS联用的合理性联用的合理性25福莫特罗福莫特罗LABA炎症细胞的浸润炎症细胞的浸润/活化支气管狭窄平滑肌功能障活化支气管狭窄平滑肌功能障糖皮质激素与糖皮质激素与22受体激动剂的相互作用受体激动剂的相互作用n糖皮质激素防止和逆转糖皮质激素防止和逆转2 2受体上调，增强儿茶酚胺受体上调，增强儿茶酚胺对对2 2受体的作用。受体的作用。n2 2受体激动剂可以活化糖皮质激素受体，加速糖皮受体激动剂可以活化糖皮质激素受体，加速糖皮质激素受体的和转移。质激素受体的和转移。n两者联用可减少激素使用剂量，降低依赖性，同时两者联用可减少激素使用剂量，降低依赖性，同时提高患者依从性。提高患者依从性。n二者合用具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良二者合用具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良组合。组合。26糖皮质激素与糖皮质激素与2受体激动剂的相互作用糖皮质激素防止和逆转受体激动剂的相互作用糖皮质激素防止和逆转2小结小结n疾病简介疾病简介 定义；病因；诊断；分级；治疗定义；病因；诊断；分级；治疗n病例分析病例分析抗炎药及支扩药的分类抗炎药及支扩药的分类糖皮质激素给药途径的选择糖皮质激素给药途径的选择治疗期间随病情变化糖皮质激素的调整治疗期间随病情变化糖皮质激素的调整哮喘急性发作期支扩药物的选择哮喘急性发作期支扩药物的选择糖皮质激素与糖皮质激素与22激动剂联用的合理性激动剂联用的合理性27小结疾病简介小结疾病简介27感谢您的聆听！28感谢您的聆听！感谢您的聆听！28