一例感染性心内膜炎的药学监护课件

一例感染性心内膜炎的药学监护一例感染性心内膜炎的药学监护一例感染性心内膜炎的药学监护感染性心内膜炎(Infective endocarditis)IEIE为心脏内膜面的微生物感染为心脏内膜面的微生物感染,有赘生物形有赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。n根据病程分为：根据病程分为：n 急性急性n 亚急性亚急性n根据临床类别分为：根据临床类别分为：n 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎n 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎(Infective endocarditis病因n急性急性主要由金黄色葡萄球菌引起主要由金黄色葡萄球菌引起n亚急性亚急性草绿色链球菌最常见草绿色链球菌最常见n感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。病因急性病因急性主要由金黄色葡萄球菌引起主要由金黄色葡萄球菌引起发病机制 菌血症存在菌血症存在血小板纤维蛋白血血小板纤维蛋白血栓形成栓形成细菌黏附于瓣膜并细菌黏附于瓣膜并生长繁殖生长繁殖感染性赘生物形成感染性赘生物形成心内结构异常或瓣膜病变心内结构异常或瓣膜病变心内膜损伤心内膜损伤发病机制发病机制 感染性赘生物感染性赘生物 免疫系统激活免疫系统激活血行播散血行播散动脉栓塞动脉栓塞局部扩散局部扩散脾肿大脾肿大 肾小球肾炎肾小球肾炎 关节炎关节炎心包炎心包炎 微血管炎微血管炎迁移性脓肿迁移性脓肿 细菌性细菌性动脉瘤动脉瘤 器官梗塞器官梗塞如脾、肾如脾、肾瓣环或心肌脓肿瓣环或心肌脓肿传导组织破坏传导组织破坏腱索、乳头肌断腱索、乳头肌断裂裂室间隔穿孔室间隔穿孔化脓性心包炎化脓性心包炎 发病机制感染性赘生物感染性赘生物 免疫系统激活血行播散动脉栓塞局部扩散脾肿大免疫系统激活血行播散动脉栓塞局部扩散脾肿大 迁迁临床表现n发热发热驰张性低热驰张性低热 n心脏杂音心脏杂音关闭不全的杂音关闭不全的杂音n周围体征周围体征微血管炎或微血栓包括：微血管炎或微血栓包括：瘀点；瘀点；脂（趾）甲脂（趾）甲下线状出血；下线状出血；Osler Osler结节结节 Janeway Janeway损害；损害；n动脉栓塞动脉栓塞脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢n感染的非特异性症状感染的非特异性症状n贫血贫血多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。n脾大脾大病程病程66周的患者周的患者临床表现发热临床表现发热驰张性低热驰张性低热 诊断标准n血培养血培养阳性，可诊断本病。阳性，可诊断本病。n超声心动图检出超声心动图检出赘生物赘生物可明确诊断可明确诊断n提示细菌性心内膜炎的临床表现，如提示细菌性心内膜炎的临床表现，如n发热，心脏杂音发热，心脏杂音n贫血，血尿，脾大，白细胞增高贫血，血尿，脾大，白细胞增高n伴或不伴栓塞伴或不伴栓塞诊断标准血培养阳性，可诊断本病。诊断标准血培养阳性，可诊断本病。抗感染治疗n由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。n抗菌药使用原则：抗菌药使用原则：n选用杀菌剂，如青霉素、头孢、氨基糖苷、万古霉素等。选用杀菌剂，如青霉素、头孢、氨基糖苷、万古霉素等。n尽早治疗。在连续血培养尽早治疗。在连续血培养4-64-6次后即开始试验治疗。次后即开始试验治疗。n剂量要大。按体外杀菌浓度的剂量要大。按体外杀菌浓度的4-84-8倍给药。倍给药。n疗程要够。一般需疗程要够。一般需4-64-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至发症的顽固病例可延长至8 8周。周。n根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。不同抗菌谱的抗生素联合应用。抗感染治疗由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物抗感染治疗由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物病例分析n患者患者3939岁男性，身高岁男性，身高172cm172cm，体重，体重69kg69kg。n现病史：现病史：3030余天前患者出现反复余天前患者出现反复发热发热，最高体温达，最高体温达39.039.0，伴寒战，阵，伴寒战，阵发性咳嗽，夜间发性咳嗽，夜间平卧后明显平卧后明显，咳黄、白痰，上，咳黄、白痰，上2 2层楼即明显气喘，阵发性层楼即明显气喘，阵发性心慌，腹胀，进食差，曾于解放军第心慌，腹胀，进食差，曾于解放军第211211医院住院给予医院住院给予哌拉西林舒巴坦联哌拉西林舒巴坦联合万古霉素合万古霉素静滴约静滴约2020余天，美托洛尔控制心室率，治疗期间体温仍间断余天，美托洛尔控制心室率，治疗期间体温仍间断升高，病情不稳定，升高，病情不稳定，1010余天前间断出现下肢疼痛可自行缓解，下肢可见余天前间断出现下肢疼痛可自行缓解，下肢可见红色结节红色结节。近段时间以来，。近段时间以来，尿少尿少，大便正常。，大便正常。2424小时动态心电图回报异小时动态心电图回报异位心律，快速心房颤动位心律，快速心房颤动.n既往史：患者既往史：患者4 4年前因年前因“二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全”于我院行于我院行心心脏瓣膜置换术脏瓣膜置换术，术后恢复良好，平素口服华法林，术后恢复良好，平素口服华法林3mg3mg，1/1/日。日。2 2年前出现年前出现房颤。去年因房颤。去年因“感染性心内膜炎感染性心内膜炎”两次两次入院。否认入院。否认“心肌炎心肌炎”、“肺炎肺炎”、肾小球肾炎等疾病史。否认药物、食物过敏史。、肾小球肾炎等疾病史。否认药物、食物过敏史。病例分析患者病例分析患者39岁男性，身高岁男性，身高172cm，体重，体重69kg。初步诊断：n1.1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n2.2.二尖瓣、主动脉瓣置换术后、三尖瓣关闭不二尖瓣、主动脉瓣置换术后、三尖瓣关闭不全全 n3.3.心律失常心律失常-心房颤动心房颤动 初步诊断：初步诊断：1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎初始治疗药物初始治疗药物初始治疗药物第三天n患者一般状态较差，仍有发热，最高患者一般状态较差，仍有发热，最高38.638.6度，咳嗽、咳白色粘痰，度，咳嗽、咳白色粘痰，夜间为著。饮食、睡眠差。夜间为著。饮食、睡眠差。昨日患者出现一过性腰部疼痛，较剧昨日患者出现一过性腰部疼痛，较剧烈，自行缓解烈，自行缓解，行超声检查未见明显异常。左下肢新生，行超声检查未见明显异常。左下肢新生5cm5cm左右红左右红色结节，压痛阳性。多次行血培养未见致病菌。色结节，压痛阳性。多次行血培养未见致病菌。n1.1.患者出现一过性栓塞症状，不排除菌栓脱落情况，体表超患者出现一过性栓塞症状，不排除菌栓脱落情况，体表超声未明确赘生物及瓣周情况，拟进一步明确食道超声检查，查声未明确赘生物及瓣周情况，拟进一步明确食道超声检查，查明患者赘生物及瓣周情况。明患者赘生物及瓣周情况。n2.2.治疗上给予万古霉素足量及美罗培南粉针治疗上给予万古霉素足量及美罗培南粉针1g 1g 静脉输液静脉输液 1/81/8小时，观察病情变化。小时，观察病情变化。n3.3.患者血凝回报患者血凝回报INR1.24INR1.24，今日给予临时低分子肝素，今日给予临时低分子肝素5000iu5000iu皮下注射，观察病情变化。皮下注射，观察病情变化。第三天患者一般状态较差，仍有发热，最高第三天患者一般状态较差，仍有发热，最高38.6度，咳嗽、咳白度，咳嗽、咳白n万古霉素：万古霉素：n对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，尤其是对对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，尤其是对青霉素头孢菌素类过敏者、或使用其他抗生素后无青霉素头孢菌素类过敏者、或使用其他抗生素后无效的感染效的感染(如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等感染等)患者；患者；n静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间至少在静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间至少在1 1小小时时以上。以上。n注意该药的注意该药的耳毒性、肾毒性耳毒性、肾毒性，注意监测肾功能。，注意监测肾功能。万古霉素：万古霉素：第四天n患者昨日换用万古霉素及美罗培南后体温正常，自诉患者昨日换用万古霉素及美罗培南后体温正常，自诉偶有咳嗽，较前明显减轻。无明显气短，尿量偶有咳嗽，较前明显减轻。无明显气短，尿量2500ml2500ml。n查体：结节较前好转。查体：结节较前好转。n检验：今日肝肾功及电解质回报大致正常；检验：今日肝肾功及电解质回报大致正常；WBCWBC3.9 3.9 109/L109/L；INRINR1.251.25。n继续给以足量抗感染对症治疗，给以继续给以足量抗感染对症治疗，给以华法林华法林抗凝，待抗凝，待血凝达标后停用低分子肝素。血凝达标后停用低分子肝素。第四天患者昨日换用万古霉素及美罗培南后体温正常，自诉偶有咳嗽第四天患者昨日换用万古霉素及美罗培南后体温正常，自诉偶有咳嗽n华法林华法林n药物特点：药物特点：n生物利用度达生物利用度达100%100%，进食对吸收无影响，进食对吸收无影响，健康人健康人达峰时间为达峰时间为9090分分钟钟n蛋白结合率蛋白结合率98-99%98-99%，半衰期为半衰期为36-4236-42小时，小时，抗凝作用发生在治疗抗凝作用发生在治疗后后2 2天天，而抗栓作用发生在治疗后，而抗栓作用发生在治疗后6 6天天。n在肝脏中储积，经肝脏在肝脏中储积，经肝脏P450P450酶酶系代谢，注意药物相互作用系代谢，注意药物相互作用n使用注意：使用注意：n应固定服药时间，如有漏服可在当天补上或在第二天继续用药；应固定服药时间，如有漏服可在当天补上或在第二天继续用药；n饮食注意：葡萄柚、芒果增强抗凝效果；富含维生素饮食注意：葡萄柚、芒果增强抗凝效果；富含维生素k k的食物，的食物，如酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜降低抗凝如酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜降低抗凝作用。作用。华法林华法林n华法林剂量调整：华法林剂量调整：n目标目标INRINR：2-32-3。可与肝素合并使用至。可与肝素合并使用至INRINR达标后达标后2 2天天。n住院患者用药第住院患者用药第3 3天测定天测定INRINR：n若若INR1.5INR1.5INR1.5，可暂不增加剂量，可暂不增加剂量，7 7天后再测定天后再测定INRINR；n若若INRINR与基础水平比较变化不大，可增加与基础水平比较变化不大，可增加1mg1mg。n监测频率：第监测频率：第1 1周至少查周至少查3 3次次INRINR，1 1周后改为每周周后改为每周1 1次，直到第次，直到第4 4周。周。INRINR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4 4周查周查一次一次INRINR。华法林剂量调整：华法林剂量调整：第十天n患者一般状态尚可，无发热，偶咳嗽、无痰。患者一般状态尚可，无发热，偶咳嗽、无痰。饮食、睡眠可。昨日饮食、睡眠可。昨日2424小时尿量约小时尿量约1800ml1800ml，心，心衰缓解。衰缓解。INRINR值值2.73 2.73。n昨日心外科会诊意见：患者诊断明确，感染性昨日心外科会诊意见：患者诊断明确，感染性心内膜炎、瓣周漏，患者病情较重，现病情相心内膜炎、瓣周漏，患者病情较重，现病情相对平稳，转至心外科再次手术。对平稳，转至心外科再次手术。第十天患者一般状态尚可，无发热，偶咳嗽、无痰。饮食、睡眠可。第十天患者一般状态尚可，无发热，偶咳嗽、无痰。饮食、睡眠可。小结nIEIE分类分类急性、亚急性急性、亚急性nIEIE临床表现临床表现发热、心脏杂音等发热、心脏杂音等nIEIE抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则血培养、足剂量、足疗血培养、足剂量、足疗程、根据药敏结果选药程、根据药敏结果选药小结小结IE分类分类急性、亚急性急性、亚急性谢 谢！谢谢 谢！谢！