一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患者的护理业务查房课件

一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患者的护理业务查房者的护理业务查房广州医科大学附属第四医院急诊科广州医科大学附属第四医院急诊科吴美娜吴美娜一例急性呼吸困一例急性呼吸困难难致呼吸心跳致呼吸心跳骤骤停患者的停患者的护护理理业务查业务查房广州医科大学房广州医科大学1病情回顾患者李忠X，女，61岁，因“咳嗽咳痰伴呼吸困难三天，加重半小时”于2014-1-14 14：:00由家属开车送至我科来诊。病情回病情回顾顾患者李忠患者李忠X，女，女，61岁岁，因，因“咳嗽咳痰伴呼吸困咳嗽咳痰伴呼吸困难难三天，三天，2到急诊时患者神志呈浅昏迷状态，呼吸极度困难，面色苍白，口唇发绀，即予车床取半卧位，并同时呼叫医生，入抢救室监护、面罩吸氧6，心电监护示心率34次/分，血压测不出，2 为34%，瞳孔左侧为4，对光反射迟钝，右侧为不规则圆，对光反射消失。即通知科主任进行抢救，予患者建立静脉通路。到急到急诊时诊时患者神志呈浅昏迷状患者神志呈浅昏迷状态态，呼吸极度困，呼吸极度困难难，面色，面色苍苍白，口唇白，口唇发发314:02分患者突然出现呼吸心跳停止，口腔见粉红色泡沫痰涌出，入抢救室给予平卧位，予胸外心脏按压，吸痰，球囊辅助通气，予肾上腺素静注，抽血化验，并予碳酸氢钠静滴，14:08患者恢复窦性心率71次/分，予暂停胸外心脏按压，予阿托品静注，血压100/81。14:14予经口气管插管接呼吸机通气，气道吸出较多黄白伴血丝粘痰，2升至100%，口唇甲床变为红润，患者仍为昏迷状态。14:02分患者突然出分患者突然出现现呼吸心跳停止，口腔呼吸心跳停止，口腔见见粉粉红红色泡沫痰涌出色泡沫痰涌出414:16予甲强龙40静注，14:25再次予甲强龙80100静脉滴注，并予氨茶碱0.2530静脉泵人4。14:46予患者观察瞳孔时，一护士对患者右眼提出疑问怀疑为白内障改变时，此时患者神志突然转清醒，点头示意右眼为白内障手术改变，护士即予患者心理护理及解释插管的重要性。患者心率波动99-108次/分，血压波动140-150/78-89，2为100%，遵医嘱予患者停留胃管及尿管后于15:15转入治疗。14:16予甲予甲强强龙龙40静注，静注，14:25再次予甲再次予甲强强龙龙801005既往史：糖尿病、糖尿病肾病及高血压多年，家属述去年曾发生过一次类似呼吸困难发作也是曾抢救过，以往有类似气喘的经历。当时诊断是肺炎。最近夜里经常难以平卧，端坐呼吸。既往史：糖尿病、糖尿病既往史：糖尿病、糖尿病肾肾病及高血病及高血压压多年，家属述去年曾多年，家属述去年曾发发生生过过一一6相关检验报告：血常规：大致正常。血气分析：6.909，2为88.7，标准碳酸氢根13.1，实际碳酸氢根为17.9，2178.5。（抢救时采血）血生化+肝功+肾功+心肌酶示：尿素氮14.9，肌酐为240，葡萄糖13.4，肌酸激酶469，乳酸脱氢酶326，羟丁酸为272，淀粉酶为30。相关相关检验报检验报告：血常告：血常规规：大致正常。：大致正常。7体征及复苏后心电图：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿罗音，双下肢水肿。体征及复体征及复苏苏后心后心电图电图：双肺呼吸音粗，可：双肺呼吸音粗，可闻闻及哮及哮鸣鸣音及湿音及湿罗罗音，双下音，双下8治疗措施：治疗措施：心肺复苏药物治疗气管插管术治治疗疗措施：心肺复措施：心肺复苏苏9查房目的：查房目的：急诊常见呼吸困难的原因及抢救流程？如何用2010版的操作流程来指引呼吸心跳骤停患者的临床抢救？的注意事项？当抢救呼吸心跳骤停患者，如何选择静脉用药的通路？气管插管人工气道建立后，我们如何判断气管插管的位置正确？该病人的血气分析提示了什么情况？查查房目的：急房目的：急诊诊常常见见呼吸困呼吸困难难的原因及的原因及抢抢救流程？救流程？10急诊常见呼吸困难的原因1.呼吸系统疾病：上气道阻塞：喉及气管内异物、喉水肿或肿物；支气管及肺部病变：如急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、急性肺损伤、急性肺水肿、肺栓塞；胸廓及纵膈疾病：如呼吸肌及膈肌麻痹、纵膈气肿及肿瘤。胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液。急急诊诊常常见见呼吸困呼吸困难难的原因的原因1.呼吸系呼吸系统统疾病：疾病：112.循环系统疾病：如急性左心衰、急性冠脉综合征、心肌炎、严重心律失常、心功能不全、心包积液等。3.中毒：如有机磷、氰化物、一氧化碳中毒、毒蛇咬伤。4.中枢神经系统疾病：如脑出血、脑炎、颅脑外伤等。5.神经精神及肌病性因素：如癔病、过度通气综合征、重症肌无力等。6.血液内分泌系统疾病：如重度贫血、甲亢危象、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒等。2.循循环环系系统统疾病：如急性左心衰、急性冠脉疾病：如急性左心衰、急性冠脉综综合征、合征、12在急诊3070%的呼吸困难都是由心力衰竭所致，在病史中，既往有过心力衰竭最为有用。但是呼吸困难还有其他那么多的原因，在急诊如何快速的识别和评估呼吸困难的患者呢？流程图在急在急诊诊3070%的呼吸困的呼吸困难难都是由心力衰竭所致，在病史中，既往都是由心力衰竭所致，在病史中，既往13心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的区别心源性呼吸困心源性呼吸困难难和肺源性呼吸困和肺源性呼吸困难难的区的区别别14呼吸困难原因未明时抢救流程保持呼吸道通畅。氧疗，必要时插管。改善肺通气功能：氨茶碱，肺部听诊有哮鸣音者加激素治疗。兴奋呼吸中枢：不能长时间使用，也必须在气道通畅的前提下 使用。纠正水电解质及酸碱平衡失调：慎重补碱。心电监测、心电图及血气分析。完善检查，明确病因。交代病情，告病危。呼吸困呼吸困难难原因未明原因未明时抢时抢救流程保持呼吸道通救流程保持呼吸道通畅畅。15心肺复苏（黄金4分钟！）时间就是生命早时间就是生命早从理论上来说，对于心源性猝死者从理论上来说，对于心源性猝死者心搏骤停心搏骤停1 1分钟内实施成功率分钟内实施成功率90%90%心搏骤停心搏骤停4 4分钟内实施成功率约分钟内实施成功率约60%60%心搏骤停心搏骤停6 6分钟内实施成功率约分钟内实施成功率约40%40%心搏骤停心搏骤停8 8分钟实施成功率约分钟实施成功率约20%20%且侥幸存活者可能已且侥幸存活者可能已“脑死亡脑死亡”心搏骤停心搏骤停1010分钟实施成功率几乎为分钟实施成功率几乎为0 0 心肺复心肺复苏苏（黄金（黄金4分分钟钟！）！）时间时间就是生命早就是生命早16立即确认心脏停止并启动立即确认心脏停止并启动 尽早，并强调先做胸部按压尽早，并强调先做胸部按压进行快速除颤进行快速除颤 有效的高级生命支持有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理综合的心脏骤停后处理 20102010版指南生存链版指南生存链版指南生存链版指南生存链立即确立即确认认心心脏脏停止并启停止并启动动 2010版指南生存版指南生存链链172010版操作步骤版操作步骤从变更为！通气之前实施从变更为！通气之前实施胸外按压胸外按压2010版操作步版操作步骤骤从从变变更更为为！通气之前！通气之前实实施胸外按施胸外按压压18正确的按压（定位、深度、频率）正确的按压（定位、深度、频率）定位：胸骨中下定位：胸骨中下定位：胸骨中下定位：胸骨中下1/31/3交界处交界处交界处交界处深度：成人胸骨的压下深度至少深度：成人胸骨的压下深度至少深度：成人胸骨的压下深度至少深度：成人胸骨的压下深度至少 5 5，对儿，对儿，对儿，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的童及婴儿则至少胸部前后径的童及婴儿则至少胸部前后径的童及婴儿则至少胸部前后径的 13 13快速按压：频率快速按压：频率快速按压：频率快速按压：频率 100100次次次次/分分分分正确的按正确的按压压（定位、深度、（定位、深度、频频率）定位：胸骨中下率）定位：胸骨中下1/3交界交界处处19心脏骤停诊断注意事项：心脏骤停的诊断主要是依据临床体征，除了检查评估患者的无反应性，包括意识突然丧失、自主呼吸停止，颈动脉波动消失，肢体活动和咳嗽反射均丧失外，还应将临终呼吸作文心脏骤停的表彰之一。若患者出现“无反应、且无呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）”等征象，据此足以确立心脏骤停的诊断，而应立即进行。心心脏骤脏骤停停诊诊断注意事断注意事项项：心：心脏骤脏骤停的停的诊诊断主要是依据断主要是依据临临床体征，除了床体征，除了20时如何保持患者的呼吸道通畅？该患者心跳呼吸停止时出现口腔涌出粉红色泡沫痰，在第一时间实施了心脏按压后，接着保持气道的通畅是非常重要的。：即刻予患者头偏向一侧：同时启动负压吸痰，（注意给氧）。：吸痰完毕，开放气道：仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。时时如何保持患者的呼吸道通如何保持患者的呼吸道通畅畅？该该患者心跳呼吸停止患者心跳呼吸停止时时出出现现口腔涌出口腔涌出21球囊面罩通气球囊面罩通气体位：仰卧体位：仰卧,头后仰体位头后仰体位 抢救者位于患者头顶端抢救者位于患者头顶端手法：手法固定面罩手法：手法固定面罩 1、C法法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法法中指中指,无名指和小指放在病人下颌角无名指和小指放在病人下颌角 处处,向前上托起下颌，保持气道通畅。向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊、用右手挤压气囊1L球囊的球囊的1/22/3,胸廓扩张，送气时间超过胸廓扩张，送气时间超过1s注意给氧流量：注意给氧流量：大于大于10。球囊面罩通气球囊面罩通气体位：仰卧体位：仰卧,头头后仰体位后仰体位 抢抢救者位于患者救者位于患者头顶头顶端端22双人双人双人单人单人双人双人双人双人单单人人23心肺复苏的影响因素心肺复苏成功率的影响因素较多!主要为：患者年龄、原发病、心跳骤停时间、地点、是否气管插管等。其中心跳骤停时间、气管插管及心源性基础疾病是影响心肺复苏的关键因素!而年龄及复苏地点则是影响的重要因素。心肺复心肺复苏苏的影响因素心肺复的影响因素心肺复苏苏成功率的影响因素成功率的影响因素较较多多!主要主要为为：24药物治疗（静脉通道的位置对抢救有影响吗？）肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、氨茶碱。经研究循证，在心脏骤停时即使胸外心脏按压，流至下肢的动脉血流量不多，静脉回流量也少，下肢静脉给药多数无效。中心静脉置管给药循环至心脏时间为100s，但放置中心静脉导管至少需要5，往往会打断胸外按压并会出现并发症。上肢近心端静脉给药循环至心脏时间为118s，易操作，为首选。上肢给药首选肘部大静脉，其次为颈外静脉，静脉注药采取“弹丸式”给药。（即给药后快速推入晶体液10-20），加速药物循环。药药物治物治疗疗（静脉通道的位置（静脉通道的位置对抢对抢救有影响救有影响吗吗？）？）肾肾上腺素、阿托品、上腺素、阿托品、25气管插管气管插管后为何要判断气管插管的正确位置？气管插管气管插管后气管插管气管插管后为为何要判断气管插管的正确位置？何要判断气管插管的正确位置？26成人男性一般插入21-24，女性为21-22，气管导管置入后用呼吸球囊给病人通气，检查双侧肺呼吸音及胸部起伏幅度。如果胃区见隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内，需立即拔出导管，重新插管。如果双肺呼吸音不对称，说明插管过深，单肺通气，需调整位置。一例急性呼吸困一例急性呼吸困难难致呼吸心跳致呼吸心跳骤骤停患者的停患者的护护理理业务查业务查房房课课件件27请问该病人的血气分析提示了什么？6.909 酸血症2为88.7 通气不足（呼吸性酸中毒）实际碳酸氢根17.9，标准碳酸氢根13.1 ;1，提示患者有呼吸性酸中毒 合并代谢性酸中毒。通常在严重哮喘时发生。此型失衡的治疗主要在于改善通气、纠正缺氧与2潴留及治疗和去除引起代酸的病因，并在这些综合治疗的基础上，适当补充碱性药，使回升。请问该请问该病人的血气分析提示了什么？病人的血气分析提示了什么？6.909 酸血症酸血症28护理问题护理问题窒息的危险：与意识障碍、呕吐物的堵塞、气道分泌物的增加、清理无呼吸道无效以及舌后坠有关。意识障碍：与呼吸心跳骤停致脑部缺氧有关。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、大小便失禁有关。感染的危险：与机体抵抗力下降、各种导管的留置等因素有关。潜在并发症：消化道出血、坠积性肺炎。语言障碍：与气管插管的留置有关。护护理理问题问题窒息的危窒息的危险险：与意：与意识识障碍、呕吐物的堵塞、气道分泌物的增障碍、呕吐物的堵塞、气道分泌物的增29护理措施窒息的危险：加强气道护理，密切监护生命体征变化，遵医嘱留置胃管进行胃肠减压。意识障碍：加强基础护理，严密监测病情变化。皮肤完整性受损：遵医嘱留置尿管，及时清理患者的排泄物，病情稳定时加强翻身护理及皮肤护理。语言障碍：及时和患者家属沟通说明，当患者神志转清后第一时间应对患者进行心理沟通，让其配合治疗，叫家属陪护并安慰患者，减轻患者的恐惧感。护护理措施窒息的危理措施窒息的危险险：加：加强强气道气道护护理，密切理，密切监护监护生命体征生命体征变变化，遵医化，遵医30谢谢大家!谢谢大家 谢谢大家！谢谢谢谢大家大家!谢谢谢谢大家大家 谢谢谢谢大家！大家！31