一例心衰伴肝功能异常患者的病例分析课件

一例心衰伴肝功能异常一例心衰伴肝功能异常的患者病例分析的患者病例分析一例心衰伴肝功能异常的患者病例分析一例心衰伴肝功能异常的患者病例分析Contents基础知识基础知识123病例分析病例分析小结小结Contents基础知识基础知识123病例分析小结病例分析小结疾 病 简 介心衰症状左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭全心全心衰竭衰竭主要以肺淤血为主主要以肺淤血为主症状：呼吸困难，咳嗽、症状：呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。疲劳、乏力、哮喘发作。疲劳、乏力、头晕、心悸。头晕、心悸。体征：两肺底闻及湿性啰体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音律，肺动脉瓣区第二心音亢进。亢进。主要表现为体循环静脉淤主要表现为体循环静脉淤血。血。症状：肝肿大，足或足踝症状：肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。水肿，颈静脉怒张。体征：水肿是右心衰的典体征：水肿是右心衰的典型体征型体征 首先发生在身体下首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和压痛，心脏体征右心室和(或）右心房肥大或）右心房肥大 可闻及可闻及右室舒张期奔马律。右室舒张期奔马律。同时具有左右心衰同时具有左右心衰的临床表现的临床表现。疾疾 病病 简简 介介心衰症状左心衰竭右心衰竭全心衰竭主要以肺淤血心衰症状左心衰竭右心衰竭全心衰竭主要以肺淤血抗心衰药物ACEI/ARB（基石）1-受体阻滞剂（里程碑）2醛固酮受体拮抗剂3洋地黄类药物4利尿剂（基石）5延长寿命改善症状抗心衰药物抗心衰药物ACEI/ARB（基石）（基石）1-受体阻滞剂（里程碑）受体阻滞剂（里程碑）Contents基础知识基础知识123病例分析病例分析小结小结Contents基础知识基础知识123病例分析小结病例分析小结病例基本信息患者信息患者信息 男，男，5656岁，因岁，因“发作性胸闷、气短发作性胸闷、气短3 3年，加重年，加重2 2个月个月”入入院院现病史现病史患者于患者于20112011年年6 6月无明显诱因出现胸闷、气短，无明显胸痛，伴出汗，无恶心、呕吐，月无明显诱因出现胸闷、气短，无明显胸痛，伴出汗，无恶心、呕吐，持续数小时，就诊当地医院诊断持续数小时，就诊当地医院诊断“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死”，未行溶栓及介入治疗，给予药，未行溶栓及介入治疗，给予药物对症治疗后症状逐渐缓解，病情好转后出院。出院后按医嘱服药，仍反复胸闷、气物对症治疗后症状逐渐缓解，病情好转后出院。出院后按医嘱服药，仍反复胸闷、气短，曾多次就诊当地医院住院治疗。近短，曾多次就诊当地医院住院治疗。近2 2个月来上述症状反复发作，偶有夜间不能平卧，个月来上述症状反复发作，偶有夜间不能平卧，呼吸困难，咳嗽，咳白痰，就诊当地医院给予对症药物治疗出院后呼吸困难，咳嗽，咳白痰，就诊当地医院给予对症药物治疗出院后5-65-6天后仍胸闷、天后仍胸闷、气短发作，反复住院仍反复出现胸闷、气短，为进一步诊治来我院。气短发作，反复住院仍反复出现胸闷、气短，为进一步诊治来我院。病例基本信息患者信息病例基本信息患者信息 男，男，56岁，因岁，因“发作性胸闷、气短发作性胸闷、气短3年，年，高血压病史高血压病史3 3年，血压最高年，血压最高140/90mmHg140/90mmHg，未系统用药及监测血压。发现血糖增高，未系统用药及监测血压。发现血糖增高1 1年，空腹血糖最高年，空腹血糖最高11mmol/L11mmol/L，间断用药，未系统监测血糖。脑梗塞病史，间断用药，未系统监测血糖。脑梗塞病史1 1年，年，未遗留肢体活动障碍。未遗留肢体活动障碍。辅助检查辅助检查血液生化：肝功血液生化：肝功 葡萄糖定量试验（葡萄糖定量试验（GLUGLU）6.23mmol/L6.23mmol/L，血清甘油三酯测定（血清甘油三酯测定（TGTG）1.81 6.23mmol/L 1.81 6.23mmol/L，血清高密度脂蛋白（血清高密度脂蛋白（HDL-CHDL-C）0.84 6.23mmol/L0.84 6.23mmol/L心肌酶心肌酶 N N端端B B型钠尿肽原型钠尿肽原 7553pg/ml7553pg/ml腹部超声腹部超声 EF 0.31EF 0.31既往史既往史高血压病史高血压病史3年，血压最高年，血压最高140/90mmHg，未系统用药及监，未系统用药及监初步诊断初步诊断1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1.11.1不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛1.21.2陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死1.31.3缺血性缺血性心肌病心肌病1.41.4心功能心功能IIIIII级级2.2.高血压病高血压病1 1级级3.3.糖尿病糖尿病初步诊断初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛1.初始用药方案初始用药方案初始用药方案利尿药的选择拖拉塞米：长拖拉塞米：长效，效，80%80%肝代肝代谢谢呋塞米：易抵抗呋塞米：易抵抗88%88%肾代谢肾代谢，布美他尼：布美他尼：速效，速效，80%80%肾肾代谢代谢噻嗪类噻嗪类托伐普坦托伐普坦利尿药的选择拖拉塞米：长效，利尿药的选择拖拉塞米：长效，80%肝代谢呋塞米：易抵抗，布美肝代谢呋塞米：易抵抗，布美 利利尿尿剂剂的的使使用用可可激激活活内内源源性性神神经经内内分分泌泌系系统统，特特别别是是RAASRAAS系系统统和和交交感感神神经经系系统统，故故应应与与ACEIACEI或或血血管管紧张素受体拮抗剂紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)以及以及受体阻滞剂联用。受体阻滞剂联用。不良反应不良反应 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系系螺内酯螺内酯-醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂螺内酯螺内酯-醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂2424小时尿量小时尿量1500ml1500ml，查体：平卧位，查体：平卧位心脏超声示：左心室心脏超声示：左心室64mm64mm，左心房，左心房44mm44mm，EF0.31EF0.31二尖瓣中二尖瓣中-重度返流。舒张功能重度返流。舒张功能2 2级级查体：可平卧，气短较前明显好转查体：可平卧，气短较前明显好转N N端端B B型钠尿肽原型钠尿肽原 ProBNP3831pg/mLProBNP3831pg/mL 患者受凉后出现发热，咳嗽，咳黄白痰，体温患者受凉后出现发热，咳嗽，咳黄白痰，体温37.537.5，查体：高枕卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，查体：高枕卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率心率110110次次/分，律齐，杂音同前。分，律齐，杂音同前。第4天第10天第16天患者病情变化24小时尿量小时尿量1500ml，查体：平卧位查体：可平卧，气短较前，查体：平卧位查体：可平卧，气短较前患者病情变化 入院第18天，肝功：血清直接胆红素测定 DBIL12.7umol/L；血清天门冬氨酸氨基转移酶 AST1954U/L；血清丙氨酸氨基转移酶 ALT1655U/L；患者病情变化患者病情变化 入院第入院第18天，肝功：血清直接胆红素测定天，肝功：血清直接胆红素测定 血清丙氨酸氨基转移酶（血清丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）1655U/L1655U/L血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)1954U/L(AST)1954U/L 入院第入院第1818天，肝功检查结果异常天，肝功检查结果异常调整用药调整用药血清丙氨酸氨基转移酶（血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）1655U/L调整用药调整用药重复用药？重复用药？用药分析用药分析重复用药？用药分析重复用药？用药分析Contents基础知识基础知识123病例分析病例分析小结小结Contents基础知识基础知识123病例分析小结病例分析小结 1、心衰疾病的简介、心衰疾病的简介 2、心衰患者利尿剂的选择、心衰患者利尿剂的选择 3、常用保肝药物、常用保肝药物小小 结结小小 结结不当之处请批评指正不当之处请批评指正!不当之处请批评指正不当之处请批评指正!