急诊危重病情判断和评分教材课件

急急诊诊科科】急急急急诊诊诊诊危危危危重重重重病病病病情情情情判判判判断断断断和和和和评评评评分分分分急危重症评分系统概念急危重症评分系统概念v危重症严重程度评价：危重症严重程度评价：v根据疾病的重要根据疾病的重要症状症状、体征体征、生理参数生理参数v进行加权或赋值进行加权或赋值v从而从而量化评价疾病严重程度量化评价疾病严重程度 急诊危重病情判断和评分的临床价值急诊危重病情判断和评分的临床价值v准确反映疾病严重程度及迅速变化准确反映疾病严重程度及迅速变化 v早期识别潜在危重症早期识别潜在危重症v评价危重患者面临的危险评价危重患者面临的危险 v评价治疗措施评价治疗措施 、远期生活质量、远期生活质量v科研设计、分组对比统一的尺度科研设计、分组对比统一的尺度 如何选择评分系统如何选择评分系统l急诊流水、观察室、抢救室急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统 l急诊病房急诊病房 -针对性的评分系统针对性的评分系统 lEICU EICU -综合的评分系统综合的评分系统 潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统vRAPS RAPS 评价院前或住院病人转运风险评价院前或住院病人转运风险 vREMS REMS 预测急诊病人的病死危险性预测急诊病人的病死危险性 vEWS EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 vMEWSMEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗对急诊病人去向的分拣和类选治疗 vSIRS SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生急危重症初筛方法，早期预测发生MODSMODS风险风险 vSCS SCS 预测急诊病人近期，特别是预测急诊病人近期，特别是3030天内死亡危天内死亡危 险性险性 vPSS PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测预测RAPSRAPS和和REMS REMS vRAPS RAPS rapid acute physiology rapid acute physiology score score 快速急性生理评分快速急性生理评分，19871987，Rhee Rhee etcetcv适用范围：适用范围：1616岁以上成人岁以上成人v适用场所：院前、急诊、普通病房和适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU ICU v临床应用：临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价病情的评价vRAPSRAPS评分包括评分包括：血压、呼吸、脉搏、血压、呼吸、脉搏、GCSGCS四项参数四项参数 每个参数赋值每个参数赋值0-40-4分，总分分，总分0-160-16分分 RAPSRAPS和和REMSREMSvREMSREMS rapid emergency medicine rapid emergency medicine score score 快速急诊内科评分快速急诊内科评分，20032003，OlssonOlssonREMSREMS评分包括：评分包括：血压、呼吸、脉搏、血压、呼吸、脉搏、GCSGCS、年龄和脉指测氧饱和度年龄和脉指测氧饱和度SpO2SpO2，6 6个参数个参数，每参数赋值每参数赋值0-60-6分，总分分，总分0-260-26分分 REMSREMS优于优于RAPSRAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率可以预测急诊病人近期和远期病死率RAPSRAPS和和REMSREMS评分注意事项：评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定EWSEWS和和MEWS MEWS vEWS early warning score 早期预警评分，英国，上世纪90年代 vMEWS modifed early warning score 改良早期预警评分，2001，Subbe v适用范围：成人，院前、急诊、病房v优 点:简单易行，床旁快速v临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向，如去往ICU等EWSEWS和和MEWSMEWSvEWS 3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案vMEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。EWSEWS举例举例v男性，60岁，呼吸困难来诊v既往心肌梗塞史，哮喘v来诊呼吸24次/分，心率124次/分v血压95/55mmHg,体温38.5v呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1 共 5分v去向：ICU，病情进展为脓毒症 MEES vthe Mainz emergency evaluation score,90the Mainz emergency evaluation score,90年代，年代，Mainz Mainz 急诊评分法急诊评分法v临床应用：临床应用：评价院前和急诊科病人的病死危险性 评价院前和急诊科病人的 抢 救 效 果vMEESMEES评分包括评分包括7 7项临床指标：项临床指标：vGCSGCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛。动脉血氧饱和度和疼痛。v每个指标每个指标1-41-4分，最高分，最高2828分，最低分，最低1010分，分，v分数越低，病人病情越重分数越低，病人病情越重 CRAMSCRAMS记分法记分法vGormican SPGormican SP于于19801980年提出年提出vClemmer TPClemmer TP于于19851985年对其进行修正年对其进行修正vC CcirculationcirculationvR RrespirationrespirationvA AabdomenabdomenvM MmotormotorvS Sspeechspeechv目前国内院前创伤评分系统中应用最多目前国内院前创伤评分系统中应用最多CRAMSCRAMS记分法记分法CRAMSCRAMS记分法记分法v总分越低，死亡率越高总分越低，死亡率越高v总分总分7 7分分轻伤轻伤死亡率15转送至和级创伤中心v总分总分6 6分分重伤重伤死亡率62转送至级创伤中心v患者，男，患者，男，3636岁。自岁。自3 3米高处坠落，米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg80/50mmHg，脉搏，脉搏110110次次/分，呼吸分，呼吸1818次次/分，枕部头皮有长约分，枕部头皮有长约5cm5cm裂伤，胸口有皮裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。盈迟缓。v循环循环毛细血管充盈迟缓，收缩压毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg80mmHg1 1分分v呼吸呼吸正常正常2 2分分v胸腹胸腹胸腹部压痛胸腹部压痛1 1分分v运动运动只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应1 1分分v言语言语言语对答错乱言语对答错乱1 1分分vCRAMSCRAMS评分评分6 6分分重伤重伤需立即转送医院需立即转送医院肌力的评分v肌力定义肌力定义v影响肌力的解剖及生理学因素影响肌力的解剖及生理学因素v肌力测定的三种方法肌力测定的三种方法v主要内容：手法肌力测定（主要内容：手法肌力测定（MMTMMT）肌力分级方法肌力分级方法主要肌群徒手肌力检查主要肌群徒手肌力检查一一.定义定义v肌力是肌肉收缩的力量。肌力是肌肉收缩的力量。肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力。肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力。以肌肉能承受的重量来表示，是以肌肉最大收缩以肌肉能承受的重量来表示，是以肌肉最大收缩（最大兴奋时）所能负荷的重量来表示。（最大兴奋时）所能负荷的重量来表示。肌力测定肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，籍以评定肌肉的功能状态。运动功能检查的力量，籍以评定肌肉的功能状态。运动功能检查的最基本方法之一。最基本方法之一。1 1、评价肌肉功能损害的范围及程度。、评价肌肉功能损害的范围及程度。2 2、间接判断神经功能损害的情况。、间接判断神经功能损害的情况。3 3、评定康复治疗的疗效。、评定康复治疗的疗效。肌力测定的方法肌力测定的方法l1、徒手肌力测定（MMT）l2、应用简单器械的肌力测试l3、等速肌力检查（IKMT）isokinetic徒手肌力测（徒手肌力测（MMTMMT）v根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。v根据肌肉活动能力及抗阻力的情况，按肌力分级标根据肌肉活动能力及抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定级别。准来评定级别。MMTMMT检查注意事项检查注意事项v1.遵循测试的标准姿势，注意防止某些肌肉对受试肌肉的替代动作。v2.测试选择适当时机，疲劳、运动或饱餐后不宜进行。v3.左右两侧比较，先查健侧后查患侧健侧后查患侧，尤其在4和5级难以鉴别时。v4.先抗重力后抗阻力先抗重力后抗阻力，抗阻力必须使用同一强度，阻力应加在被测关节的远端(不是肢体的远端)。v5.中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪不宜作中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪不宜作MMT，老年人及有心血管病患者慎用某些测试。v6.检查前先用通俗语言解释，必要时示范。目前，国际上普遍应用的肌力分级方法是1916年由美国哈佛大学的矫形外科学教授Lovett提出来的，他将肌力检查分为6级(0级一5级)0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平 行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地 心吸收力，能抬离床面【肢体能抬起但不能对抗外界阻力的运动】级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级 正常肌力【肌力正常，运动自如】v肌力书写方法规定：左上：*级 右上：*级 左下：*级 右下：*级格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS昏迷评分：是一项可靠的、客观的应用于神经学上反应人的意识形态的评分系统。GCS评分是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科学教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett 在1974年所发表 初始用于评价意识水平，后用于对颅脑损伤的评价，现在被广泛作为对临床医疗中的急重症和创伤患者的首选神经系统意识评价量表。GCSGCS的优缺点的优缺点v优点-可操作性强，简便，快捷，结果就 有相对较高的临床意义，“性价比高”。v缺点-与其他评分比较同病人预后的相关 性略差 无感觉检查 无瞳孔检查 人工气道患者的语言问题分值睁眼动作E语言反应V动作反应W6遵嘱动作5回答正确疼痛定位准确4自主睁眼回答错误躲避疼痛刺激3呼叫睁眼含混不清刺痛肢体屈曲2刺痛睁眼唯有声叹刺痛肢体过伸1不睁眼不发声无反应v本评价系统中包括的三个部分睁眼、语言、动作反应的独立分值和总分值皆具有意义，最低分为3分（深度昏迷或死亡），最高分为15分（完全清醒的人）。v不可用于36个月的孩子，小儿有独立的GCS评分系统。vGCS评分最初满分只有14分，经改良后为15分满分。颅脑损伤按昏迷程度分类v轻型障碍：1315分，v中型障碍：912分。v重型障碍：38 分。（多呈昏迷状态）E E：睁眼动作：睁眼动作E：睁眼动作4：自主睁眼3：呼唤睁眼-呼唤使病人睁眼，但要排除清 醒但睡着了的病人。2：刺痛睁眼-压迫病人的甲床，如这样无反 应，可用摩擦、压迫眶上或胸骨的方法评估。1：不睁眼V：语言反应V V：语言反应：语言反应5：正确回答4：回答错误-对所提出问题的回答是连贯的，但有定 向混乱和错误。3：含混不清-发出任意的，胡乱的，叫喊的，间断的 话语，但没有对话交流。2：唯有呻吟-只能发出不能被理解的声音，呻吟声但 无任何词句。1：不发声M：动作反应M：动作反应6：遵嘱运动5：疼痛定位准确-肢体向刺痛点有目的的运动，当压迫眶上 时，病人的手可以跨过正中线到达锁骨上方。4：躲避疼痛刺激-肢体呈曲肘，前臂呈反掌，当压迫眶上时，手腕弯曲。3：刺痛肢体屈曲-手臂内收，肩部内旋，前臂手掌向下，弯曲 手腕。（去皮层反应）2：刺痛肢体过伸-被测肢体肩部内旋，前臂手掌向下，伸展腕关节。（去大脑状态）1：无反应意识水平GCSv-影响意识障碍观察的特殊因素v1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。意识水平GCSv2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。意识水平GCSv3使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。意识水平GCSv4 合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。意识水平GCSv5一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。意识水平意识水平GCSGCSv以下情况不宜进行评分v手术病人麻醉作用尚未消失;v有各种睁眼障碍;v带气管插管者;v经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。谢谢谢谢