心力衰竭病人的护理查房-课件

心力衰竭病人的心力衰竭病人的护护理理 主主主主讲讲讲讲：)1-基本病因基本病因与机制与机制健康教育健康教育治治疗疗措施措施 分分级级与与检查检查 临临床表床表现现 定定义义护护理措施理措施2-心力衰竭心力衰竭定定义义：各种心各种心脏脏病病心肌收心肌收缩缩力下降力下降 心排血量减少心排血量减少 肺循肺循环环淤血淤血体循体循环环淤血淤血是一是一组临组临床床综综合征合征不不仅仅局限于心局限于心脏脏病的基病的基础础3-心功能不全心功能不全分分类类：急性心衰急性心衰慢性心衰：最慢性心衰：最终归终归宿，主要死因宿，主要死因全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按按发发生部位生部位按起病急按起病急缓缓 5-慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因：基本病因：原原发发心肌心肌损损害害心心脏负脏负荷荷过过重重缺血性心肌缺血性心肌损损害害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代心肌代谢谢障碍性疾病障碍性疾病容量容量负负荷（前荷（前负负荷）荷）过过重重压压力力负负荷（后荷（后负负荷）荷）过过重重6-各各 种种 病病 因因心肌收心肌收缩缩力下降力下降心心脏负脏负荷增加荷增加心肌肥厚心肌肥厚心心脏扩脏扩大大神神经经内分泌内分泌变变化化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 偿偿 方方 式式基本病因：基本病因：7-感染：呼吸道感染是最常感染：呼吸道感染是最常见见、最重要的、最重要的诱诱因因心律失常心律失常：主要：主要为为快速室率的房快速室率的房颤颤过过度度劳劳累、情累、情绪绪激激动动饮饮食未控制食未控制血容量增加：血容量增加：量和速度和基量和速度和基础础水水电电酸碱失衡酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治治疗疗不当不当：不恰当使用洋地黄制：不恰当使用洋地黄制剂剂、扩扩血管血管药药、利尿、利尿剂剂等等慢性心力衰竭慢性心力衰竭(一一)、诱诱因：因：感染紊乱心失常，感染紊乱心失常，过劳剧变过劳剧变重重负负担，甲亢担，甲亢贫贫血肺栓塞，治血肺栓塞，治疗疗不当也心衰。不当也心衰。8-慢性心力衰竭慢性心力衰竭（二）、身体状况：（二）、身体状况：左心衰：左心衰：肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低右心衰：右心衰：体循体循环环静脉淤血静脉淤血压压力增高力增高全心衰：全心衰：左右左右10-左心衰左心衰发发病机理病机理 左心左心压压力增高力增高肺循肺循环环瘀血瘀血心排血量减少心排血量减少11-心排血量急心排血量急剧剧下降下降肺毛肺毛细细血管血管压压力突然增高力突然增高肺毛肺毛细细血管内液体大量渗出血管内液体大量渗出急性肺水急性肺水肿肿12-症状：症状：左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困呼吸困难难 2.咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽、咯痰、咯血：痰多痰多为为白色白色浆浆液性泡沫状、偶液性泡沫状、偶见见痰中痰中带带血血丝丝；扩张扩张的血管破裂大咯血。的血管破裂大咯血。3.心排量不足：心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。13-呼吸困呼吸困难难：（典型的三步曲：开始典型的三步曲：开始为劳为劳力性呼吸困力性呼吸困难难或高枕卧位或高枕卧位端坐呼吸端坐呼吸夜夜间阵发间阵发性呼吸困性呼吸困难难）劳劳力性呼吸困力性呼吸困难难-早期症状早期症状 夜夜间阵发间阵发性呼吸困性呼吸困难难-典型表典型表现现 端坐呼吸端坐呼吸-反映心衰程度反映心衰程度14-体征：体征：心心脏脏体征：体征：基基础础心心脏脏病体征、心病体征、心脏扩脏扩大大 HR、奔、奔马马律、律、P2亢亢进进分裂、交替脉分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿肺部体征：两肺底湿啰啰音音中下肺底湿中下肺底湿啰啰音音 两肺两肺满满布干湿布干湿啰啰音或哮音或哮鸣鸣音音15-右心衰右心衰发发病机理病机理 右心右心压压力增高力增高体体 循循 环环 瘀瘀 血血16-症状：症状：右心衰：体循右心衰：体循环环静脉淤血（静脉淤血（脏脏器淤血）器淤血）胃胃肠肠道：食欲减退、道：食欲减退、恶恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀胀等等 肝淤血：肝肝淤血：肝肿肿大和右季肋部大和右季肋部胀胀痛等痛等肾肾淤血：尿少、夜尿增多淤血：尿少、夜尿增多17-体征：体征：1.颈颈静脉征：静脉征：颈颈静脉充盈或怒静脉充盈或怒张张是右心衰最早的体征、是右心衰最早的体征、肝肝颈颈静脉返流征（）更具特征性。静脉返流征（）更具特征性。2.肝大和肝大和压压痛：痛：3.水水肿肿：右心衰典型体征：右心衰典型体征 4.心心脏脏体征：三尖瓣关体征：三尖瓣关闭闭不全的反流性不全的反流性杂杂音音18-肝肝颈颈静脉怒静脉怒张张肝肝肿肿大大19-全心衰竭 同同时时具有左、右心衰竭的表具有左、右心衰竭的表现现，或以某一，或以某一侧侧心心力衰竭表力衰竭表现为现为主。当左心衰竭主。当左心衰竭继发继发右心衰竭右心衰竭时时，由，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻轻，症状改善。症状改善。扩张扩张型心肌病合并全心衰竭型心肌病合并全心衰竭时时，肺瘀血，肺瘀血常不明常不明显显，这时这时左心衰竭主要表左心衰竭主要表现为现为心排血量减少心排血量减少的症状和体征的症状和体征。20-右心右心衰竭衰竭消化道消化道症状症状水水肿肿心衰心衰静脉系静脉系统统淤血淤血胃胃肠肠道淤血道淤血左心左心衰竭衰竭呼吸呼吸困困难难 咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰疲乏疲乏尿少尿少肺淤血，气体肺淤血，气体交交换换受受损损支气管粘膜水支气管粘膜水肿肿心心输输出量减少出量减少左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭肺淤血、肺淤血、肺淤血、肺淤血、组织组织组织组织灌注不足灌注不足灌注不足灌注不足 以以以以“喘喘喘喘”为为为为主主主主右心衰竭右心衰竭体循体循环环淤血淤血 以以“肿肿”为为主主（三）症状：（三）症状：21-NYHA-NYHA-纽约纽约心心脏脏病病协协会心功能分会心功能分级级按病人主按病人主观观症状将心功能分症状将心功能分为为IIV级级：I级级活活动动不喘。不喘。II级剧动级剧动才喘。才喘。III级级稍稍动则动则喘。喘。IV级级不不动动也喘。也喘。22-六分六分钟钟步行步行试验试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测测定定6min6min的步行距离。的步行距离。距离距离150m 150m 为为重度心功能不全；重度心功能不全；150-425m 150-425m 为为中度心功能不全；中度心功能不全；426-550m 426-550m 为轻为轻度心功能不全。度心功能不全。本本试验试验用以用以评评价心价心脏脏的的储备储备功能外，常用以功能外，常用以评评价心衰治价心衰治疗疗的的疗疗效。效。23-v心心电图电图vX X线检查线检查：心影大小、肺淤血程度等。：心影大小、肺淤血程度等。v超声心超声心动图动图：了解心：了解心脏结脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（构等，其中最重要的参数是射血分数（EFEF）。）。v有有创创性血流性血流动动力学力学检查检查：通：通过过漂浮漂浮导导管管测测定肺毛定肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌压压、心排出、心排出量、心量、心脏脏指数及中心静脉指数及中心静脉压压。v脑钠肽脑钠肽（BNPBNP）v冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）（四）（四）实验实验室室检查检查：24-治治疗疗目目标标：缓缓解症状；解症状；提高生活提高生活质质量；量；阻断神阻断神经经内分泌激活内分泌激活 和心室重塑；和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，降低心衰死亡率和住院率，延延长长病人寿命。病人寿命。治治疗疗原原则则：积积极治极治疗疗原原发发病，病，控制控制诱诱因；因；减减轻轻心心脏负脏负荷；荷；增增强强心肌收心肌收缩缩力。力。（五）治（五）治疗疗要点：要点：25-强强心心 利尿利尿 扩扩血管血管 休息休息 限限钠钠 防感染防感染治治疗疗原原则则26-常用药物v1 1、利尿、利尿剂剂v2 2、血管、血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂(ACEI ACEI)v3 3、洋地黄、洋地黄类药类药物物v4 4、磷酸二、磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂v5 5、受体阻滞受体阻滞剂剂27-气体交气体交换换受受损损 与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液体液过过多多 与右心衰竭致体静脉淤血、水与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠钠潴留有关潴留有关活活动动无耐力无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并潜在并发发症症：洋地黄中毒：洋地黄中毒护护理理诊诊断：断：28-气体交气体交换换受受损损措施：措施：（1）休息与体位）休息与体位 （2）给给氧氧:2 4 L/min （3）使用）使用血管血管扩张剂扩张剂 （4）减少机体耗氧）减少机体耗氧 （5）呼吸状况）呼吸状况监测监测护护理措施：理措施：29-ACEI：治：治疗疗心衰的基石和首心衰的基石和首选药选药物物 作用机制作用机制：抑制心肌重塑，改善抑制心肌重塑，改善预预后后 代表代表药药物物：卡托普利、：卡托普利、贝贝那普利、培那普利、培哚哚普利等普利等 适适应应症症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应应无限期、无限期、终终生生应应用用 禁忌症禁忌症：双：双侧肾动侧肾动脉狭窄；脉狭窄；Scr3mg/dl 高血高血钾钾；低血；低血压压 不良反不良反应应：咳嗽、低血：咳嗽、低血压压、头晕头晕、肾损肾损害、高血害、高血钾钾及血管神及血管神经经性水性水肿肿等。等。血管血管紧张紧张素受体拮抗素受体拮抗剂剂：氯氯沙坦、沙坦、颉颉沙坦等。沙坦等。30-体液体液过过多多措施：措施：（1）水）水肿肿的的评评估估 （2）饮饮食食护护理：低理：低热热量、低量、低钠钠、高、高蛋白、高蛋白、高维维生素及清淡易消化生素及清淡易消化饮饮食，少量多食，少量多餐，不宜餐，不宜过饱过饱。钠盐应钠盐应低于低于5g。（3）使用）使用利尿利尿剂剂的的护护理理 （4）输输液液护护理理:15-30 gtt/min为为宜宜 （5）皮肤）皮肤护护理理31-利尿利尿剂剂：治治疗疗心衰最常用心衰最常用药药物物机制：抑制机制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水水钠钠潴留潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前前负负荷荷 适适应应症：所有心衰伴液体潴留者症：所有心衰伴液体潴留者常用制常用制剂剂：32-v应应用利尿用利尿剂时应剂时应注意：注意：1 1、记录记录24h24h出入量，定期出入量，定期测测量体重和腹量体重和腹围围；2 2、监测电监测电解解质变质变化；化；3 3、联联合合应应用排用排钾钾和保和保钾钾利尿利尿剂剂，进进食含食含钾钾丰富的食丰富的食 物，或静脉物，或静脉补钾补钾，防止低血，防止低血钾钾；4 4、痛、痛风风及糖尿病患者不宜适用及糖尿病患者不宜适用HCTHCT，肾肾功能不全患者功能不全患者 禁用保禁用保钾钾利尿利尿剂剂；5 5、尽量避免夜、尽量避免夜间间适用利尿适用利尿剂剂。33-34-35-活活动动无耐力无耐力措施：措施：（1）评评估心功能状估心功能状态态 （2）制定活）制定活动动目目标计标计划划级级：不限制一般的体力活：不限制一般的体力活动动，积积极参加体育极参加体育锻炼锻炼，但必，但必 须须避免避免剧剧烈活烈活动动和重体力和重体力劳动劳动。级级：适当限制体力活：适当限制体力活动动，增加午睡，增加午睡时间时间，强强调调下午多休下午多休 息，可不影响息，可不影响轻轻体力工作和家体力工作和家务劳动务劳动。级级：严严格限制一般的体力活格限制一般的体力活动动，每天有充分休息，每天有充分休息时间时间，但日常生活可以自理或在他人但日常生活可以自理或在他人协协助下自理。助下自理。级级：绝对绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾顾。可。可 在床上做肢体被在床上做肢体被动动运运动动。36-措施：措施：（1）预预防洋地黄中毒防洋地黄中毒 （2）观观察洋地黄中毒表察洋地黄中毒表现现 （3）洋地黄中毒的）洋地黄中毒的处处理理 潜在并潜在并发发症：洋地黄中毒症：洋地黄中毒37-具有增具有增强强心肌收心肌收缩缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，加心肌耗氧量，为为最常用的最常用的强强心心药药物。物。适适应应症症：中、重度以收中、重度以收缩缩性功能不全性功能不全为为主的病人。主的病人。禁忌症禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室中、重度房室传导传导阻滞等病人。阻滞等病人。洋地黄洋地黄类药类药物物应应用用适用于中重度收适用于中重度收缩缩性心力衰竭性心力衰竭,对对伴有房伴有房颤颤心室率快者更佳心室率快者更佳 肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，度度度房室阻，度房室阻，预预激病激病窦窦不不应该应该。38-洋地黄制洋地黄制剂剂的的选择选择39-用用药药注意事注意事项项：严严格遵医嘱用格遵医嘱用药药；老年人、低血老年人、低血钾钾、高血、高血钙钙、肝、肝肾肾功能不全、重度心衰功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并等病人，易中毒，需慎用，并严严密密观观察；察；禁与奎尼丁、普禁与奎尼丁、普罗罗帕帕酮酮、维维拉帕米、胺碘拉帕米、胺碘酮酮及及钙剂钙剂等等联联合合应应用，增加毒性；用，增加毒性；静脉静脉给药时给药时，用葡萄糖稀，用葡萄糖稀释释后注射后注射15min15min，注意，注意观观察心察心率和心律率和心律变变化；化；心率低于心率低于6060次次/分分应暂应暂停停给药给药，并，并报报告医生。告医生。40-中毒反中毒反应应：心律失常：最常心律失常：最常见为见为早搏，多早搏，多为为二、三二、三联联律。律。胃胃肠肠道症状：食欲下降、道症状：食欲下降、恶恶心、呕吐及腹心、呕吐及腹胀胀等。等。神神经经系系统统症状：症状：黄黄视视、绿视绿视（最具特异性）（最具特异性）41-1 1、立即停用洋地黄；、立即停用洋地黄；2 2、停排、停排钾钾利尿利尿剂剂；3 3、补补充充钾盐钾盐；4 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠钠；5 5、缓缓慢性心律失常者：阿托品，慢性心律失常者：阿托品，临时临时起搏器。起搏器。中毒的中毒的处处理：理：42-米力米力农农用用药药的的护护理理v1 1心衰症状及体征的心衰症状及体征的观观察察 v2 2米力米力农农具有抑制心肌具有抑制心肌细细胞内磷酸二脂胞内磷酸二脂酶酶的作用，静脉的作用，静脉滴注滴注过过快可引起快可引起窦窦性心性心动过动过速和室性心律失常。速和室性心律失常。为为减少米力减少米力农农的副作用，建的副作用，建议议采用静脉采用静脉泵泵持持续续滴注方式。同滴注方式。同时时，应监测应监测心心电图电图、心率和心律、心率和心律变变化。化。v3.3.米力米力农农有血管有血管扩张扩张作用，在用作用，在用药药前、中、后分前、中、后分别监测别监测血血压压。43-v4 4血小板血小板变变化：化：虽虽然米力然米力农农使血小板减少的使血小板减少的发发生率很低，生率很低，但是，建但是，建议对议对患者使用米力患者使用米力农时农时注意注意检查检查血小板，如血小板血小板，如血小板低于低于150109/L150109/L则应则应减低减低剂剂量或停用。量或停用。v 5 5米力米力农农与与强强利尿利尿剂剂合用合用时时：应应注意注意纠纠正血容量不足以及正血容量不足以及电电解解质质失衡，失衡，严严密密观观察血察血压压、脉搏、体温、尿量、皮肤色、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽泽和皮肤和皮肤弹弹性等性等变变化。化。发现发现异常及异常及时处时处理。理。米力米力农农用用药药的的护护理理44-保保 健健 指指 导导1 1疾病知疾病知识识指指导导：女性避孕，心功能女性避孕，心功能、级级可妊娠。可妊娠。2 2饮饮食指食指导导：低低盐盐、少食多餐、少食多餐、预预防便秘。防便秘。3 3生活指生活指导导4 4用用药药指指导导：洋地黄漏服，不洋地黄漏服，不应补应补服，以免中毒。服，以免中毒。5 5自我自我监护监护指指导导6 6定期定期门诊门诊随随访访45-病因病因二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心急性心力衰竭主要是指由于急性心脏脏病病变变引起心排血量引起心排血量显显著、急著、急骤骤降低降低导导致致组组织织器官灌注不足和急性瘀血器官灌注不足和急性瘀血综综合征。合征。临临床床上以急性左心衰上以急性左心衰较较常常见见，主要表，主要表现为现为急性急性肺水肺水肿肿，重者伴心源性休克。，重者伴心源性休克。46-急性左心衰竭急性左心衰竭发发病急病急骤骤，主要表，主要表现为现为急性肺急性肺水水肿肿，发发展极展极为为迅速，且十分危迅速，且十分危险险。病人突然病人突然出出现严现严重的呼吸困重的呼吸困难难伴有窒息感，端坐呼吸、伴有窒息感，端坐呼吸、烦烦躁不安、面色躁不安、面色苍苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并并频频繁咳嗽，咳大量粉繁咳嗽，咳大量粉红红色泡沫痰。色泡沫痰。呼吸呼吸频频率常达每分率常达每分钟钟3040次，心尖区可次，心尖区可闻闻及舒及舒张张期奔期奔马马律，双肺律，双肺满满布湿布湿啰啰音及哮音及哮鸣鸣音。音。严严重者出重者出现现心源性休克甚至死亡。心源性休克甚至死亡。左心衰竭左心衰竭身体状况身体状况47-一般一般护护理理 1体位体位 立即立即协协助病人取坐位，双腿下垂。助病人取坐位，双腿下垂。2氧氧疗疗 给给予高流量（予高流量（68L/min）鼻）鼻导导管吸氧，管吸氧，经经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙。如果病人不能耐受，可降低乙醇醇浓浓度至度至30%或或给给予予间间歇吸入。病情特歇吸入。病情特别严别严重者可用重者可用面罩呼吸机持面罩呼吸机持续续加加压压吸氧，以增加肺泡内吸氧，以增加肺泡内压压力，减少力，减少浆浆液渗出。液渗出。抢抢救措施救措施48-抢抢救配合救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药药物，物，观观察察疗疗效与不良反效与不良反应应。1吗吗啡啡 遵医嘱遵医嘱缓缓慢静脉注射慢静脉注射吗吗啡，可啡，可镇镇静、静、减慢心率，减慢心率，扩张扩张小血管而减小血管而减轻轻心心脏负脏负荷，必要荷，必要时时可可重复重复应应用用1次。次。观观察用察用药药后病人有无呼吸抑制、心后病人有无呼吸抑制、心动过缓动过缓或血或血压压下降等不良反下降等不良反应应。2利尿利尿剂剂 遵医嘱静脉注射遵医嘱静脉注射呋呋塞米，塞米，4h后可重后可重复复1次。次。观观察尿量和血察尿量和血压变压变化。化。49-3血管血管扩张剂扩张剂 遵医嘱遵医嘱应应用硝普用硝普钠钠、硝酸甘油、硝酸甘油或酚妥拉明静脉或酚妥拉明静脉输输液，每液，每5min测测量量1次血次血压压，有条，有条件者用件者用输输液液泵泵控制滴速，根据血控制滴速，根据血压调压调整整药药物物剂剂量，量，维维持收持收缩压缩压在在100mmHg左右。左右。硝普硝普钠钠含含氰氰化物，化物，连续连续使用不使用不应应超超过过24h。因其。因其见见光易分解，光易分解，应现应现配配现现用，避光用，避光输输入入。50-硝酸甘油硝酸甘油：510510毫克静脉滴注。毫克静脉滴注。硝酸甘油的作用：硝酸甘油的作用：降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒舒张张小静脉小静脉使会心血量减少使会心血量减少前前负负荷减少。荷减少。扩张扩张小小动动脉脉降低后降低后负负荷及射荷及射血阻力血阻力降低耗氧量。降低耗氧量。增加心肌缺血区供血供氧量，增加心肌缺血区供血供氧量，扩张扩张冠状冠状动动 脉和脉和侧侧枝循枝循环环血血流重新分配。流重新分配。不良反不良反应应：面：面红红、头头痛、血痛、血压压下下降、乏力、降、乏力、连连用用2323周可周可产产生耐生耐受性。受性。51-4洋地黄制洋地黄制剂剂 适用于快速心房适用于快速心房颤动颤动或已或已知有心知有心脏脏增大伴左心室收增大伴左心室收缩缩功能不全的病人。遵功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙医嘱毛花苷丙缓缓慢静脉注射，首慢静脉注射，首剂剂0.40.8mg，2h后可酌情再后可酌情再给给0.20.4mg。5氨茶碱氨茶碱 可解除支气管可解除支气管痉挛痉挛，并有一定，并有一定的正性肌力及的正性肌力及扩扩血管、利尿作用。血管、利尿作用。0.25g加入加入5%葡萄糖葡萄糖20ml内内缓缓慢静脉注射。慢静脉注射。端坐位，腿下垂，端坐位，腿下垂，强强心利尿打心利尿打吗吗啡，血管啡，血管扩张扩张氨茶碱，激素氨茶碱，激素结结扎扎还还放血。放血。52-思考思考题题1、左、右心衰的、左、右心衰的临临床表床表现现和体征。和体征。2、心功能分、心功能分级级及活及活动动。3、洋地黄制、洋地黄制剂剂中毒反中毒反应应及及处处理。理。4、米力、米力农农用用药药的的护护理理5、急性心衰的表、急性心衰的表现现及及处处理措施。理措施。53-