重症肺炎抗生素选择原则ppt课件

重症肺炎抗生素选择原则重症肺炎抗生素选择原则诗歌朗诵兴趣小组活动计划重症肺炎抗生素1重症肺炎类型重症肺炎类型重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准重症肺炎抗生素选择重症肺炎抗生素选择重症肺炎类型2重症肺炎重症肺炎-临床医生经常遇到的难题临床医生经常遇到的难题 重症肺炎是严重脓毒症的一种类型重症肺炎是严重脓毒症的一种类型重症肺炎是严重脓毒症的一种类型重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。病死率高。病死率高。病死率高。重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其ARDSARDS 的发生率约的发生率约的发生率约的发生率约1212。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。重症肺炎-临床医生经常遇到的难题 3重症肺炎重症肺炎类型类型n n社区获得性社区获得性社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)(CAP)(CAP)n n医院获得性医院获得性医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)(HAP)(HAP)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(VAP)(VAP)医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAPHCAPHCAP）免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等重症肺炎类型社区获得性(CAP)4重症诊断标准重症诊断标准 （IDSA/ATS）次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：3 3 3 3条条条条n n呼吸呼吸呼吸呼吸3030次次次次/分分分分n nPaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250n n双肺或多肺叶浸润双肺或多肺叶浸润双肺或多肺叶浸润双肺或多肺叶浸润n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 n n尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症n n血血血血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3n n血小板血小板血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3n n体温（深部）体温（深部）体温（深部）体温（深部）36C36Cn n低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：1 1 1 1条条条条n n感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物n n急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械机械机械机械通气通气通气通气 n n肾衰？肾衰？肾衰？肾衰？n n肺炎快速发展？肺炎快速发展？肺炎快速发展？肺炎快速发展？IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)重症诊断标准 （IDSA/ATS）次要标准：35重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA 2005 ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而而 强调强调MDRMDR！重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改6重症肺炎抗生素选择原则ppt课件7重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%1.过高热（39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症VAP诊断标准1.意识障碍1.过高热（39 ）8n n 我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断标准标准标准标准:n n 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 n n 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3030次次次次/min/minn n Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 300 Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗;n n 动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压90 mm Hg;90 mm Hg;n n 并发脓毒性休克并发脓毒性休克并发脓毒性休克并发脓毒性休克;n n X X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h48 h内病变扩大内病变扩大内病变扩大内病变扩大50%;50%;n n 少尿少尿少尿少尿:尿量尿量尿量尿量20 ml/h20 ml/h，或，或，或，或80 ml/4 h104cfu/mL104cfu/mL、防污染毛刷标本、防污染毛刷标本(PSB)103(PSB)103 cfu/mLcfu/mL，可确定为致病菌。，可确定为致病菌。n n 合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球肺炎链球菌，流感嗜血杆菌菌，流感嗜血杆菌););或入院或入院3d3d内多次培养获得相同的内多次培养获得相同的细菌，可视为有意义的致病菌。细菌，可视为有意义的致病菌。后续目标治疗-微生物培养结果的意义 定量或半20后续目标治疗后续目标治疗疗程要短疗程要短n n 一般小于一般小于一般小于一般小于7d 7d 循证医学证据表明，对重症循证医学证据表明，对重症循证医学证据表明，对重症循证医学证据表明，对重症HAPHAP的的的的治疗如果有效，通常在前治疗如果有效，通常在前治疗如果有效，通常在前治疗如果有效，通常在前6d6d就可以看到临床明显改善。就可以看到临床明显改善。就可以看到临床明显改善。就可以看到临床明显改善。此时延长治疗至此时延长治疗至此时延长治疗至此时延长治疗至14d14d或更长时间，反而容易导致新的或更长时间，反而容易导致新的或更长时间，反而容易导致新的或更长时间，反而容易导致新的细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的疗程从传统的疗程从传统的疗程从传统的疗程从传统的14-21 d14-21 d缩短为缩短为缩短为缩短为7-8d7-8d，如果患者采用的，如果患者采用的，如果患者采用的，如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，可以在可以在可以在可以在5 5一一一一7d7d后停用氨基糖昔类。后停用氨基糖昔类。后停用氨基糖昔类。后停用氨基糖昔类。n n 但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。后续目标治疗疗程要短 一般小于7d 循证医学21降阶梯治疗疗效差怎么办？降阶梯治疗疗效差怎么办？-细菌感染？细菌感染？如果疗效差，应注意判断是否存在感染。如果疗效差，应注意判断是否存在感染。“肺炎肺炎”并不是一个单并不是一个单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必须纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体感认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外还染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡炎有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴别。等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴别。降阶梯治疗疗效差怎么办？-细菌感染？如果22降阶梯治疗疗效差怎么办？降阶梯治疗疗效差怎么办？-诊断不全诊断不全t t并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）t t宿主免疫低下降阶梯治疗疗效差怎么办？-诊断不全并发症（脓胸、败血23“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐细菌耐 药（不恰当治疗用药）药（不恰当治疗用药）抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌耐药的重要因素耐药的重要因素耐药的重要因素耐药的重要因素“重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐 药（不恰当治疗用药24“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐细菌耐药（不恰当治疗用药）药（不恰当治疗用药）n n MDRMDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西哌拉西哌拉西哌拉西林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星n n 如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制MDRMDR铜铜铜铜绿假单胞菌的产生。绿假单胞菌的产生。绿假单胞菌的产生。绿假单胞菌的产生。“重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐药（不恰当治疗用药）25面对面对MDR病原菌病原菌-临床医生怎么办？临床医生怎么办？n nMDR临床医生无药可用？-（试用新药：替加环素）需要联合其他办法-基础疾病治疗、并发症处理、支持疗法、加强痰液引流、畅通呼吸道（支气管镜气道管理）面对MDR病原菌-临床医生怎么办？MDR临床医生无26小小 结结n n1.早期充分覆盖治疗是重症肺炎抗生素选择的早期充分覆盖治疗是重症肺炎抗生素选择的关键。关键。n n2.“重拳猛击，降阶梯治疗重拳猛击，降阶梯治疗-是重症感染治疗是重症感染治疗策略。策略。n n3.“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”要注意细菌耐药要注意细菌耐药（MDR)。n n4.重症肺炎需要抗生素，同时要重视并发症，重症肺炎需要抗生素，同时要重视并发症，不能忽视痰液的引流等。不能忽视痰液的引流等。小 结1.早期充分覆盖治疗是重症肺炎抗生素选择的关键。27尼加拉瓜大瀑布尼加拉瓜大瀑布Thank 尼加拉瓜大瀑布28重症肺炎抗生素选择原则ppt课件29