第03章外科休克病人护理课件

外科护理学（第外科护理学（第3 3版）配套课件版）配套课件第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理第三章 外科休克病人的护理1掌握：休克的定义、休克的临床表现、休克病人的护理措施。2熟悉：休克时的微循环改变与临床分期、治疗原则、休克病人的护理诊断3了解：休克的病因与分类 4难点：休克病人的微循环改变与临床表现、休克病人的病情观察与监测本章重点难点1掌握：休克的定义、休克的临床表现、休克病人的护理措施。本一、定义与分类根据病因可将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常见。休克定义是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，微循环灌注不足、细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征。有效循环血容量定义指单位时间内通过心血管系统运行循环的血量,不包括贮存于肝、脾等血窦或停滞于毛细血管中的血量。占全身血量的80-90%。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周围血管张力。第一节第一节 概述概述一、定义与分类 根据病因可将休克分为低血容量性、感染性微循环，是指微循环，是指微动脉微动脉和和微静脉微静脉之间的血液循环，是血液与之间的血液循环，是血液与组织组织细胞细胞进行进行物质交换物质交换的场所。的场所。直捷通路、动静脉短路、直捷通路、动静脉短路、迂回通路迂回通路 (真毛细血管通路真毛细血管通路)二、病理生理微循环，是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进微循环收缩期微循环收缩期(缺血缺氧期缺血缺氧期)微循环扩展期微循环扩展期(淤血缺氧期淤血缺氧期)微循环衰竭期微循环衰竭期(弥散性血管内弥散性血管内凝血期凝血期)微循环收缩期微循环扩展期微循环衰竭期1.缺血缺氧期（微循环收缩期）缺血缺氧期（微循环收缩期）毛细血管前后扩约肌收缩毛细血管前后扩约肌收缩血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉灌流特点：少进少出灌流特点：少进少出1.缺血缺氧期（微循环收缩期）毛细血管前后扩约肌收缩2.瘀血缺氧期（微循环扩张期）瘀血缺氧期（微循环扩张期）毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力动静脉短路和直捷通路大量开放动静脉短路和直捷通路大量开放灌流特点灌流特点:多进少出多进少出2.瘀血缺氧期（微循环扩张期）毛细血管前括约肌舒张、后括约肌3、弥散性血管内凝血期（微循环衰竭期）、弥散性血管内凝血期（微循环衰竭期）血细胞黏附聚集加重，微血栓形成血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点灌流特点:不进不出不进不出3、弥散性血管内凝血期（微循环衰竭期）血细胞黏附聚集加重，微二、病理生理有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放心跳加快、心排出量增加毛细血管前后括约肌收缩动静脉短路、直接通路开放 微循环收缩期微循环扩张期毛细血管前括约肌开放后括约肌收缩 微循环“只进不出”回心血量增加微循环衰竭期血液淤滞血液粘滞度升高微血栓形成DIC，消耗大量凝血因子出血倾向第一节第一节 概述概述微循环变化微循环变化二、病理生理有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶二、病理生理v1.代谢性酸中毒v2.能量代谢障碍ATP钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症代谢的变化内脏器官的继发性损害肺肺ARDS肾脏肾脏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心心局灶性心肌坏死和心功能衰竭局灶性心肌坏死和心功能衰竭脑脑脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高胃肠道胃肠道黏膜缺血、缺氧，可发生应激性溃疡黏膜缺血、缺氧，可发生应激性溃疡肝脏肝脏肝功能衰竭肝功能衰竭第一节第一节 概述概述二、病理生理1.代谢性酸中毒代谢的变化内脏器官的继发性损害肺三、护理评估v（一）健康史v了解病人有无外伤大出血病史；有无肠梗阻、大面积烧伤渗液等大量失液史；是否存在局部感染或脓毒症。是否进行补液治疗。v了解病人以往身体状况。三、护理评估（一）健康史（二）身体状况程度程度神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿量尿量尿量尿量估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量明显明显前期前期中期中期晚期晚期很明显很明显非常明非常明显，可显，可能无主能无主诉诉清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦表情，表情，烦躁不安烦躁不安尚清尚清楚，楚，表情表情淡漠，淡漠，意识模意识模糊，糊，昏昏迷迷开始开始苍白苍白苍白苍白发绀发绀显著苍显著苍白，白，肢肢端青紫、端青紫、花斑花斑正常，正常，发凉发凉发冷发冷厥冷厥冷（肢端（肢端更明显）更明显）100100次次/分以下，分以下，100120100120次次/分分速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压90907070mmHgmmHg，脉压小脉压小收缩压小收缩压小mm于于7070mHgmHg，或测不到或测不到正常正常表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷正常正常尿少尿少少或无尿少或无尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（80080016001600mlml）40%40%（16001600mlml）（二）身体状况程度神志口渴皮肤粘膜色泽 温度脉搏（三）、心理状况v 因病情危重、并发症多、抢救措施多，病人常因病情危重、并发症多、抢救措施多，病人常易感到死亡威胁，可有焦虑、恐惧反应。易感到死亡威胁，可有焦虑、恐惧反应。v 护士应具备良好的心理素质、专业技术水平，护士应具备良好的心理素质、专业技术水平，迅速、有条不紊地协助医生抢救病人，增强病人迅速、有条不紊地协助医生抢救病人，增强病人的信赖感、缓解病人紧张的情绪。的信赖感、缓解病人紧张的情绪。（三）、心理状况 因病情危重、并发症多、抢救措施多，（四）、辅助检查第一节第一节 概述概述（四）、辅助检查第一节 概述（五）、治疗要点一般紧急措施止血：立即采取措施控制大出血补充血容量先快速输入晶体液，后输入胶体液积极处理原发病纠正酸碱平衡失调休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需用碱性药物纠正，常用的碱性药物：5%碳酸氢钠溶液应用血管活性药物在补足血容量前提下使用，要慎重治疗DIC改善微循环应用肝素抗凝治疗；DIC晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药皮质类固醇和其他药物的应用早期大剂量应用糖皮质激素第一节第一节 概述概述（五）、治疗要点一般紧急措施止血：立即采取措施控制大出血补充四、护理问题与护理目标护理问题护理目标体液不足病人能维持体液平衡，表现为生命体征平稳气体交换受损病人呼吸道通畅，呼吸平稳体温异常病人体温维持正常有感染、受伤的危险病人未发生感染、意外损伤，或感染发生后被及时发现并处理恐惧、焦虑恐惧感减轻或消除、情绪稳定配合治疗、护理四、护理问题与护理目标 护理问题护理目标体液不足病人能维持体五、护理措施1.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开。2.吸氧：经面罩给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68L/min。3.体位：取去枕平卧位或将病人头和躯干抬高2030下肢抬高1520。4.建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。5.处理原发伤。6.保暖：用加盖棉被、毛毯和调节病室内温度等措施，进行保暖。一般室内温度以20左右为宜。但切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温。(一）急救护理五、护理措施 1.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，必要时气五、护理措施1、休息与体位：绝对卧床休息，专人护理、减少搬动，扩容得到初步保证后平卧位。病情允许时，可翻身、拍背，做好皮肤护理。（二）一般护理2、注意保暖，可加被盖、提高病室内温度等措施，进行保暖高热病人予以物理降温，必要时遵医嘱用药物降温。3.保证呼吸道通畅、吸氧。4.库存血的复温：将库存血置于常温下复温后再输。5.预防损伤：烦躁、神志不清的病人加床档保护，避免坠床。必要时于约束带，防意外拔管。6、准确记录出入量。第一节第一节 概述概述五、护理措施 1、休息与体位：绝对卧床休息，专人护理、减少搬五、护理措施1.意识：休克早期病人呈兴奋状态，烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊。2.皮肤色泽及温度：休克晚期可出现发绀，皮肤呈花斑状征象。补充血容量后，若四肢转暖，皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。3.血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压小于20mmHg。4.脉搏：临床常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；1.01.5表示有休克；2.0为严重休克5.呼吸：呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。6.体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突升至40以上或骤降至36以下，则病情危重。7.尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足；尿量大于30mlh时，表明休克有改善。（三）病情观察第二节第二节 失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理五、护理措施1.意识：休克早期病人呈兴奋状态，烦躁不安；休克(四)治疗配合v1、扩容护理v立即建立静脉双通道补液，必要时中心静脉置管。v补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。v晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。v胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。v补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。(四)治疗配合 1、扩容护理CVP与补液的关系CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml，于，于5-10分内静脉输入，分内静脉输入，血压升高，血压升高，CVP不变不变-血容量不足血容量不足血压不变，血压不变，CVP升高升高35cmH2O-心功能不全心功能不全CVP与补液的关系CVP BP 原 (四)治疗配合v2、应用活性药物的护理v血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。v血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。v小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制速度，药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。v监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。v避免血管收缩剂外渗，注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处普鲁卡因局部封闭解除血管痉挛。(四)治疗配合2、应用活性药物的护理(五)配合治疗原发病v3、配合处理原发病v外科疾病引起的休克不少需要手术处理。v创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。v失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。v感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。(五)配合治疗原发病3、配合处理原发病4、纠正酸碱失衡（1 1）纠正酸中毒（2 2）皮质激素以及其他药物的应用v改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。v使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。（3 3）能量合剂、ATP-ATP-氯化镁、vitCvitC4、纠正酸碱失衡5.维护重要器官功能（1 1）维护心功能 v洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。v常用西地兰注射液0.20.4 mg静注。v或以地高辛0.5 mg首剂静注，并以 0.25mgd维持v纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。v心功不全要减慢滴速。5.维护重要器官功能（1）维护心功能 （2）肺功能不全的防治 v 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。v在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。v控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。（2）肺功能不全的防治（3）肾功能的维护 v在休克纠正后依然少尿，则可使用利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。v为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。v一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。（3）肾功能的维护 6、预防感染严格执行无菌操作、避免医源性感染遵医嘱使用抗生素协助患者有效咳嗽、加强口腔护理及呼吸道管理，加强尿管护理，预防肺部、泌尿系感染。预防压疮及时换药，保持创面清洁干燥，预防伤口感染。6、预防感染严格执行无菌操作、避免医源性感染（五）心理护理v1、关心、安慰病人，多进行沟通，心理疏导，稳定其情绪。v2、适当向病人或家属说明病情变化及治疗、护理的意义，以取得病人、家属的配合。v3、以熟练、沉稳的操作赢得病人、家属的信赖。（五）心理护理1、关心、安慰病人，多进行沟通，心理疏导，稳定（六)健康指导v1、加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害。v2、意外损伤后有活动性出血者应就地包扎止血v3、搬动病人时应平稳，防止继续损伤。v4、发生感染或高热时应及时就医。（六)健康指导1、加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害。1、以下哪一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉压减小2、关于休克护理，下列哪项不妥A、平卧位B、常规吸氧C、给热水袋进行保温D、观察每小时尿量E、定时测血压、脉搏思考题1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 思考题3、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标A、尿量B、血压C、脉搏D、神志E、肢端温度4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A、纠正酸中毒B、心功能正常C、补足血容量D、先用血管收缩剂E、与皮质激素同用3、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标5、抗休克首要而基本的措施是A、补充血容量B、改善心功能C、纠正酸中毒D、改善周围血管张力E、防治急性肾衰6各种类型休克基本病理变化是A血压下降B中心静脉压下降C脉压减小D尿量减少E有效循环血量锐减5、抗休克首要而基本的措施是 7休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液ACVP15cmH2O，血压降低DCVP15cmH2O，血压正常ECVP正常，血压降低8休克病人快速输液时，应警惕A局部胀痛B液体渗出血管外C血液过度稀释D肺水肿及心力衰竭E血压升高7休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液349男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战体温骤升至41，脉搏112次分，血压8565mmHg，其休克类型为A.感染性休克B.低血容量性休克C.心源性休克D.神经性休克E.过敏性休克 9男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人10男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压7050mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在A.血容量严重不足B.心功能不全C.血容量过多D.毛细血管过度收缩E.肾功能不全 10男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压711休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示：A血容量仍不足B心功能不全C肾功能衰竭D肾上腺皮质功能不全E抗利尿激素分泌过多 11休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心12王某，40岁，感染性休克，监测CVP18cmH2O，BP8060mmHg，尿量20ml/小时，应如何处理：A.按原速输液，加利尿剂B.减慢输液C.加速输液D.减慢输液，给强心剂E.维持原状 12王某，40岁，感染性休克，监测CVP18cmH