麻醉药品第一类精神药品临床应用

麻醉药品类精神药品2014.10.30主要内容常用癌痛治疗药物麻醉药品特点和使用注意事项癌痛规范化治疗示范病房 常用癌痛治疗药物三阶梯用药轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛吗啡羟考酮美沙酮芬太尼可待因布桂嗪曲马多地佐辛阿司匹林对乙酰氨基酚双氯芬酸布洛芬药品名称规格对乙酰氨基酚分散片0.1g*12吲哚美辛栓0.1g*10双氯芬酸钠缓释片75mg*10布洛芬片0.1g*100布洛芬缓释胶囊0.3g*20洛索洛芬钠片60mg*20 第一阶梯药品第二阶梯药品药品名称规格盐酸曲马多缓释片0.1g*10磷酸可待因片30mg*6盐酸布桂嗪注射剂0.1g盐酸布桂嗪片30mg*20地佐辛注射液5mg第三阶梯药品药品名称规格盐酸吗啡注射液10mg硫酸吗啡缓释片30mg*10盐酸羟考酮缓释片10mg*10盐酸羟考酮缓释片40mg*10芬太尼透皮贴剂8.4mg 含麻醉药品的复方制剂应严格按处方药管理，避免药物的过度使用，以免产生依赖性 复方可待因口服溶液：（120ml/瓶，含可待因1mg/ml）枇杷止咳胶囊：（罂粟壳：吗啡、可待因、罂粟碱）固肠止泻丸：（罂粟壳）麻醉药品特点和使用注意事项吗啡的来源来源于罂粟(Papaver somniferum)，是罂粟科植物,以“金三角”地区种植罂粟为多。鸦片（opium），又叫阿片，俗称大烟，是罂粟未成熟蒴果经割开果皮后，渗出之白色乳汁干燥凝固而得，其所含主要生物碱是吗啡(含量约10-15%)，还含有少量可待因（甲基吗啡）等。罂粟壳是罂粟的干燥成熟果壳，用于久咳、久泻，脱肛，脘腹疼痛。11吗啡的来源 1806年法国化学家F泽尔蒂纳首次将吗啡从鸦片中分离出来。他用分离得到的白色粉末在狗和自己身上进行实验，结果狗吃下去后很快昏昏睡去，用强刺激法也无法使其兴奋苏醒；他本人吞下这些粉末后也长眠不醒。据此他用希腊神话中的睡眠之神吗啡斯(Morphus)的名字将这些物质命名为“吗啡（Morphine）”。阿片类作用机制阿片类中枢镇痛的机制：药物进入血液循环后通过血脑屏障作用于中枢神经系统突触前膜的阿片受体，通过抑制P物质等神经递质的释放，阻断了疼痛信号向脑内的传导，达到了中枢镇痛的作用l镇痛作用强（大脑，脊髓）l长期用药无器官毒性作用l无封顶效应l最古老的镇痛药l 13癌痛治疗中常用缓控释制剂举例硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片（美施康定）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）芬太尼贴剂（多瑞吉）14缓控释制剂与普通制剂比较普通制剂普通制剂 缓释制剂缓释制剂 零级控释制剂零级控释制剂 时间时间血血药药浓浓度度有有效效药药物物浓浓度度范范围围15中国药典20102010版相关指导原则16硫酸吗啡缓释片 药理作用药理作用l纯粹的阿片受体激动剂，有很强的镇痛纯粹的阿片受体激动剂，有很强的镇痛作用，同时也具有明显的镇静作用，以作用，同时也具有明显的镇静作用，以及镇咳作用。及镇咳作用。l血药浓度达峰时间较长，一般为服后血药浓度达峰时间较长，一般为服后2 23 3小时，峰浓度也稍低，消除半衰期为小时，峰浓度也稍低，消除半衰期为3.53.55 5小时。小时。1718硫酸吗啡缓释片 结构特点结构特点C3C3位的酚羟基和位的酚羟基和C6C6位的醇羟基位的醇羟基是吗啡的活性是吗啡的活性部位。这两个羟基使吗啡易溶于水而脂溶性部位。这两个羟基使吗啡易溶于水而脂溶性差。差。3 3位酚羟基若被取代则镇痛作用减弱位酚羟基若被取代则镇痛作用减弱,如可待如可待因因;6 6位醇羟基若被取代则镇痛作用增强位醇羟基若被取代则镇痛作用增强,如如二乙酰吗啡二乙酰吗啡,即海洛因。即海洛因。吗啡口服后几乎全部经肠道吸收吗啡口服后几乎全部经肠道吸收,在空肠和十二指肠吸收最在空肠和十二指肠吸收最快。由于首过效应只有一小部分吗啡进入全身循环快。由于首过效应只有一小部分吗啡进入全身循环,因此生因此生物利用度较低物利用度较低,为为19%19%47%47%。18硫酸吗啡缓释片 体内代谢体内代谢M6GM3G 缓释制剂缓释制剂19硫酸吗啡缓释片吗啡吗啡6葡糖苷酸葡糖苷酸 M6G吗啡的主要代谢产物吗啡的主要代谢产物吗啡吗啡3葡糖苷酸葡糖苷酸M3GM6G有生物活性，能结合阿有生物活性，能结合阿片受体，动物实验显示其镇片受体，动物实验显示其镇痛作用比吗啡强。痛作用比吗啡强。M3G与阿片受体亲和力低，没有与阿片受体亲和力低，没有镇痛作用，且动物实验表明镇痛作用，且动物实验表明M3G能对抗吗啡和能对抗吗啡和M6G的镇痛作用，的镇痛作用，可能参与吗啡耐受的形成。可能参与吗啡耐受的形成。20盐酸羟考酮缓释片 药理特性药理特性大部分羟考酮在人体肝脏经大部分羟考酮在人体肝脏经CYP3A4代谢为去甲羟考酮，再由代谢为去甲羟考酮，再由CYP2D6代代谢为羟吗啡酮，最后进入循环系统并谢为羟吗啡酮，最后进入循环系统并通过尿液排出，所以对于肾损伤、肝通过尿液排出，所以对于肾损伤、肝功能低下和免疫功能低下的患者应采功能低下和免疫功能低下的患者应采用低剂量的羟考酮。用低剂量的羟考酮。21盐酸羟考酮缓释片药理特性药理特性l口服生物利用度为口服生物利用度为60-87%l消除半衰期短，消除半衰期短，4.5h，长期应用无药物蓄积，长期应用无药物蓄积l达稳态时间达稳态时间24-36hl没有临床活性的代谢产物没有临床活性的代谢产物盐酸羟考酮缓释片控释技术：控释技术：即：控释与即释相结合的双相释放技术，即：控释与即释相结合的双相释放技术，38%38%的药物即的药物即刻释放、刻释放、6262的药物控释释放，使奥施康定不仅能够在的药物控释释放，使奥施康定不仅能够在1 1小时内快速起效，还能够持续强效小时内快速起效，还能够持续强效1212小时。小时。23药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+哌替啶哌替啶+-与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。疼痛性质与药物选择缓释制剂优点与其他剂型相比较与其他剂型相比较1、口服给药，避免注射、口服给药，避免注射2、服药次数少，方便患者服用，可稳定控制疼痛、服药次数少，方便患者服用，可稳定控制疼痛3、血药浓度持续平稳，成瘾性小、血药浓度持续平稳，成瘾性小4、不良反应小，不易出现药物耐药、不良反应小，不易出现药物耐药5、长期使用病人依从性、顺应性好、长期使用病人依从性、顺应性好25枸橼酸芬太尼透皮贴剂硫酸吗啡缓释片u枸橼酸芬太尼为强阿片类镇痛药，镇痛效果为吗啡枸橼酸芬太尼为强阿片类镇痛药，镇痛效果为吗啡100100倍倍u叠加中枢抑制作用：中枢神经系统抑制剂、抗组胺药、酒精叠加中枢抑制作用：中枢神经系统抑制剂、抗组胺药、酒精饮料饮料u肝脏代谢肝脏代谢u透皮缓释给药系统透皮缓释给药系统-多瑞吉多瑞吉(Duragesic)(Duragesic)u特殊微孔缓释膜渗透入皮肤特殊微孔缓释膜渗透入皮肤真皮层经毛细血管吸收真皮层经毛细血管吸收u先在表皮层存储先在表皮层存储经真皮层微循达全身经真皮层微循达全身u首贴首贴6-12 h6-12 h达血浆峰浓度，达血浆峰浓度，12-24 h12-24 h达稳态血浓度达稳态血浓度u半衰期是半衰期是17-2217-22小时小时枸橼酸芬太尼透皮贴剂硫酸吗啡缓释片27枸橼酸芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂即释阿片类制剂即释阿片类制剂缓释阿片类制剂缓释阿片类制剂28枸橼酸芬太尼透皮贴剂 优优 点点经皮给药经皮给药适合吞咽困难，消化道梗阻等患者适合吞咽困难，消化道梗阻等患者持续持续7272小时稳定的疼痛控制小时稳定的疼痛控制吸收不受消化道问题的影响吸收不受消化道问题的影响胃肠道分布浓度低，消化道不良反应少胃肠道分布浓度低，消化道不良反应少三天一次贴用，使用最方便三天一次贴用，使用最方便患者依从性良好患者依从性良好2930枸橼酸芬太尼透皮贴剂注注意意事事项项1 1、过量使用该贴剂后出现的症状过量使用该贴剂后出现的症状包括呼吸困难、极度嗜包括呼吸困难、极度嗜睡、大脑迟钝、头昏眼花、思维混乱、说话或走路异常，睡、大脑迟钝、头昏眼花、思维混乱、说话或走路异常，严重时可导致死亡。严重时可导致死亡。肺功能不全患者应谨慎使用肺功能不全患者应谨慎使用。2 2、贴剂局部不可接触热源，贴剂局部不可接触热源，因温度升高会增加皮肤对芬因温度升高会增加皮肤对芬太尼的通透性，增加药物释放的速率，缩短药物持续作太尼的通透性，增加药物释放的速率，缩短药物持续作用时间。用时间。硫酸吗啡缓释片直肠给药直肠给药：通过肛门将药物送入肠管，通过直肠粘直肠给药：通过肛门将药物送入肠管，通过直肠粘膜的迅速吸收进入血循环，发挥药效以治疗全身或膜的迅速吸收进入血循环，发挥药效以治疗全身或局部疾病的方法。局部疾病的方法。直肠粘膜的结构与小肠粘膜基本相同，只是细胞间的结合直肠粘膜的结构与小肠粘膜基本相同，只是细胞间的结合比小肠紧密，膜阻力更大。直肠表面积小，比小肠紧密，膜阻力更大。直肠表面积小，pHpH接近中性或接近中性或微偏碱，缓冲能力弱。微偏碱，缓冲能力弱。吗啡为碱性药物利于吸收，但口服制剂直肠给药属于超说吗啡为碱性药物利于吸收，但口服制剂直肠给药属于超说明书用药，还存在一个肠道滞留时间的问题。明书用药，还存在一个肠道滞留时间的问题。国外直肠给药的吗啡制剂有吗啡直肠栓。国外直肠给药的吗啡制剂有吗啡直肠栓。31硫酸吗啡缓释片直肠给药1.1.直肠吸收的途径：直肠吸收的途径：直肠中的静脉系统分为直肠上、中、下静脉。直肠中的静脉系统分为直肠上、中、下静脉。经过直肠上静脉入肝，经首过代谢后入体循环；经过直肠上静脉入肝，经首过代谢后入体循环；经过直肠中静脉、直肠下静脉和肛管静脉，绕过肝经过直肠中静脉、直肠下静脉和肛管静脉，绕过肝脏，经下腔静脉入体循环。此途径可避免肝首过作脏，经下腔静脉入体循环。此途径可避免肝首过作用。用。最佳用药部位：全身作用的栓剂应塞入肛门口最佳用药部位：全身作用的栓剂应塞入肛门口2-3cm2-3cm为宜，可一定程度上避免肝的首过作用，提高生物为宜，可一定程度上避免肝的首过作用，提高生物利用度。利用度。硫酸吗啡缓释片直肠给药2.吸收机制：吸收机制：一般是被动扩散，遵循一般是被动扩散，遵循pH分配学说，吸收速率符合一分配学说，吸收速率符合一级速率过程。级速率过程。3.影响因素：影响因素：直肠内容物、排便时间、直肠直肠内容物、排便时间、直肠pH与药物与药物pka、基质的、基质的理化性质、药物的溶解度等。理化性质、药物的溶解度等。33服用对乙酰氨基酚饮酒易伤肝u对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚即即扑扑热热息息痛痛，可可治治疗疗感感冒冒引引起起的的发发热热、头头痛痛等等症症状状。口口服服吸吸收收后后95%95%经经肝肝脏脏代代谢谢，对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚在在肝肝脏脏60%60%与与葡葡萄萄糖醛酸结合，糖醛酸结合，30%30%与硫酸结合，均形成无毒物质，经肾脏排出。与硫酸结合，均形成无毒物质，经肾脏排出。u对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚日日剂剂量量一一般般应应小小于于2g2g，最最大大日日剂剂量量不不宜宜超超过过4g,4g,当当摄摄入入对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚剂剂量量过过大大时时，可可导导致致葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸化化和和硫硫酸酸化化通通路路饱饱和和，大大量量的的对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚转转而而由由细细胞胞色色素素P450P450酶酶系系统统代代谢谢，产产生生大大量量N-N-乙乙酰酰-对对-苯苯醌醌胺胺（NAPQINAPQI），导导致致谷谷胱胱甘甘肽肽被被迅迅速速消消耗耗，这这样样，NAPQINAPQI就就会会与与肝肝细细胞胞内内大大分分子子共共价价结结合合而而导导致致肝肝细细胞胞的损害和坏死。的损害和坏死。34服用对乙酰氨基酚饮酒易伤肝临床常用抗感冒药如快克胶囊、日夜百服宁、临床常用抗感冒药如快克胶囊、日夜百服宁、999999感冒灵颗粒、感康、康必得感冒灵颗粒、感康、康必得等均含有对乙酰氨基酚，应了解各类抗感冒药的具体成分，避免同服等均含有对乙酰氨基酚，应了解各类抗感冒药的具体成分，避免同服2 2种或种或2 2种以上均含对乙酰氨基酚的感冒药，严禁同时饮酒，在感冒时也应避免空腹种以上均含对乙酰氨基酚的感冒药，严禁同时饮酒，在感冒时也应避免空腹大剂量服用此药，以免产生明显的胃肠道不良反应。大剂量服用此药，以免产生明显的胃肠道不良反应。肝细胞色素肝细胞色素P450P450酶酶酒精酒精酗酒者对药物的敏感性增高，对乙酰氨基酚的肝脏毒性明酗酒者对药物的敏感性增高，对乙酰氨基酚的肝脏毒性明显增大，导致药物性肝炎，甚至严重肝功能衰竭。显增大，导致药物性肝炎，甚至严重肝功能衰竭。35 镇痛治疗原则口服给药口服给药口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径，能口服的尽量口服口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径，能口服的尽量口服按时给药按时给药-相对于按需相对于按需按阶梯给药按阶梯给药第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对轻度疼痛疗效药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶梯药物的效果，有封顶效应肯定，并可以增强二、三阶梯药物的效果，有封顶效应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAIDNSAID药物的复合药物的复合剂，有封顶效应剂，有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应36 麻醉药品的使用原则对于不能口服或无法应用透皮贴剂的患者，皮下给对于不能口服或无法应用透皮贴剂的患者，皮下给药可作为首选给药途径；药可作为首选给药途径；当患者存在皮下给药的禁忌证（如外周水肿、凝血当患者存在皮下给药的禁忌证（如外周水肿、凝血功能障碍、末梢循环差）以及需要大剂量阿片治疗或功能障碍、末梢循环差）以及需要大剂量阿片治疗或需要输注的药物容积较大时，应考虑静脉给药。需要输注的药物容积较大时，应考虑静脉给药。当需要迅速控制疼痛时，应采用静脉注射吗啡。当需要迅速控制疼痛时，应采用静脉注射吗啡。3738海洛因海洛因即二乙酰吗啡，俗称海洛因即二乙酰吗啡，俗称“白粉白粉”，是目前我国吸毒者吸食，是目前我国吸毒者吸食和注射的主要毒品之一。和注射的主要毒品之一。39海洛因因为海洛因的水溶性、脂溶性都比吗啡大，故它在人体因为海洛因的水溶性、脂溶性都比吗啡大，故它在人体内吸收更快，易透过血脑屏障进入中枢神经系统，产生内吸收更快，易透过血脑屏障进入中枢神经系统，产生强烈的反应，具有比吗啡更强的抑制作用，其镇痛作用强烈的反应，具有比吗啡更强的抑制作用，其镇痛作用亦为吗啡的亦为吗啡的4-84-8倍。倍。海洛因进入人体后，首先被水解为单乙酰吗啡，然后再海洛因进入人体后，首先被水解为单乙酰吗啡，然后再进一步水解成吗啡而起作用。进一步水解成吗啡而起作用。最初的海洛因曾被用作戒除吗啡毒瘾的药物，后来发现最初的海洛因曾被用作戒除吗啡毒瘾的药物，后来发现它同时具有比吗啡更强的药物依赖性，常用剂量连续使它同时具有比吗啡更强的药物依赖性，常用剂量连续使用两周甚至更短即可成瘾，由此产生严重的药物依赖。用两周甚至更短即可成瘾，由此产生严重的药物依赖。麻醉药品依赖性癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可安全停用阿片类止痛药，一般采用剂量递减的方法。吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药，应逐渐减量停药，在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药。减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量。麻醉药品依赖性静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致“成瘾”；慢性疼痛治疗，提倡使用缓释制剂，口服给药，按时用药，按阶梯用药等方法。阿片类药物不良反应不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等；除便秘外，大多可耐受。预防和处理药品不良反应是镇痛治疗计划的重要组成部分；阿片类药物的大多数不良反应是可耐受的，如恶心，头晕。连续治疗5-7 天后，患者通常可以对上述症状耐受。WHO WHO不推荐哌替啶列为癌症疼痛治疗的药物 哌替啶作用时间短，需频繁给药，止痛作用欠佳，镇痛作用相当于吗啡的 1/10-1/8 1/10-1/8。哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应：代谢产物去甲哌替啶毒性强，且半衰期长，半衰期约为度冷丁的4 4倍，易造成体内蓄积。其毒性反应为中枢神经系统的毒性，尤其肾功能不全患者，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等。癌痛规范化治疗示范病房GoodPainManagement（GPM）Ward药学部门工作重点建立相关药事管理制度；建立相关药事管理制度；药师参与医生和护士的镇痛治疗；药师参与医生和护士的镇痛治疗；加强对患者及家属的用药宣教；加强对患者及家属的用药宣教；药品供应部门能提供足量、齐全的止痛药物；药品供应部门能提供足量、齐全的止痛药物；定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析评价。定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析评价。定期参加医院组织的检查考核，最终使癌痛患者得到定期参加医院组织的检查考核，最终使癌痛患者得到规范治疗，提高患者疼痛控制率，改善患者生活质量。规范治疗，提高患者疼痛控制率，改善患者生活质量。46提供必要的药品第一阶梯用药目录序号药品名称规格单位1对乙酰氨基酚分散片0.1g*12盒2吲哚美辛栓0.1g*10盒3双氯芬酸钠缓释片75mg*10盒4布洛芬片0.1g*100瓶5布洛芬缓释胶囊0.3g*20盒6洛索洛芬钠片60mg*20盒7奥沙普嗪肠溶胶囊0.2g*14盒第二阶梯用药目录序号药品名称规格单位1盐酸曲马多缓释片0.1g*10盒2磷酸可待因片30mg*6盒3盐酸布桂嗪注射剂0.1g支4盐酸布桂嗪片30mg*20盒5地佐辛注射液5mg支第三阶梯用药目录序号药品名称规格单位1盐酸吗啡注射剂10mg支2硫酸吗啡缓释片30mg*10盒3盐酸羟考酮缓释片10mg*10盒4盐酸羟考酮缓释片40mg*10盒5芬太尼透皮贴剂8.4mg贴癌痛镇痛药品目录淄博市中心医院47处方限量药品药品门（急）诊普通病人门（急）诊普通病人门（急）诊癌症疼痛门（急）诊癌症疼痛和中重度慢性疼痛病人和中重度慢性疼痛病人麻，精一麻，精一注射剂注射剂一次常量一次常量3 3日常量日常量麻，精一麻，精一缓、控释制剂缓、控释制剂7 7日常量日常量1515天量天量麻、精一麻、精一其他剂型其他剂型3 3日常量日常量7 7日日二类精神药品二类精神药品7 7天量天量普通制剂普通制剂原则上原则上7 7（3 3）天用量）天用量 药学部在癌痛示范病房创建的作用49 阿片类缓释制剂联合使用即释口服制剂（或注射剂）是控制慢性疼痛的重要给药方法。采用肌内注射途径较口服给药途径更容易产生耐药性和身体依赖性。建议吗啡用于慢性疼痛时行皮下注射（药效时间较肌内注射要长）；哌替啶用于急性疼痛时，可肌内注射。WHO专家委员会认为，阿片类药物发生药物依赖是非常少见的，长期使用阿片类药物也是安全的，不能错误地认为戒断症状和耐药现象就是药物依赖。小 结50