accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读课件

2019ACC/AHA/HRS心脏节律异常心脏节律异常装置治疗指南解读装置治疗指南解读 山东省立医院朱兴雷2019ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读1前言前言 心律失常器械治疗指南首次于心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，年发布，1991年、年、2019年和年和2019年分别进行了更新和修订。随着人们对年分别进行了更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再）再次对次对2019年年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于心律失常器械指南进行了更新和修订，于2019年年5月正月正式公布了式公布了2019年心脏节律异常装置治疗指南。年心脏节律异常装置治疗指南。前言心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，192窦房结功能异常（窦房结功能异常（SND）患者植入）患者植入永久性心脏起搏器的推荐永久性心脏起搏器的推荐 I类类（1）有记录的症状性心动过缓，包括频发窦性停搏引）有记录的症状性心动过缓，包括频发窦性停搏引起症状的起症状的SND。（证据等级。（证据等级LOE：C）（2）有症状的变时性功能不全）有症状的变时性功能不全SND。（。（LOE：C）（3）药物（治疗其他疾病所需）引起的症状性窦性心）药物（治疗其他疾病所需）引起的症状性窦性心动过缓。（动过缓。（LOE：C）窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐I3窦房结功能异常（窦房结功能异常（SND）患者植入）患者植入永久性心脏起搏器的推荐永久性心脏起搏器的推荐 IIa类类（1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率40bpm的的SND。（。（LOE：C）（2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在窦房结功能异常。（窦房结功能异常。（LOE：C）IIb类类症状轻微，清醒状态下长期心率症状轻微，清醒状态下长期心率40bpm。（。（LOE：C）窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐4成人获得性成人获得性AVB患者永久性患者永久性心脏起搏器的推荐心脏起搏器的推荐 I类类（1）任何解剖部位的）任何解剖部位的III度和高度和高II度度AVB患者，出患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常。（引起的室性心律失常。（LOE：C）（2）任何解剖部位的）任何解剖部位的III度和高度和高II度度AVB患者，出患者，出现药物（治疗其他心律失常或疾病所需）引起的症现药物（治疗其他心律失常或疾病所需）引起的症状性心动过缓。（状性心动过缓。（LOE：C）成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐I类5成人获得性成人获得性AVB患者永久性患者永久性心脏起搏器的推荐心脏起搏器的推荐 I类类（3）任何解剖部位的）任何解剖部位的III度和高度和高II度无症状的窦律度无症状的窦律AVB患者，在清醒状态下记录到停搏患者，在清醒状态下记录到停搏3秒，或任何秒，或任何40bpm。（。（LOE：C）（2）电生理检查证实的）电生理检查证实的His术内或束下的无症状术内或束下的无症状II度度AVB患者。（患者。（LOE：B）（3）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的I度或度或II度度AVB患者。（患者。（LOE：B）（4）无症状的窄）无症状的窄QRS的的II度度II型型AVB患者。当出现宽患者。当出现宽QRS时，则指征升为时，则指征升为I类。（类。（LOE：B）成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐I9慢性双分支阻滞患者永久性慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征心脏起搏器植入指征 I类类（1）高）高II度度AVB或间歇或间歇III度度AVB患者。（患者。（LOE：B）（2）II度度II型型AVB患者。（患者。（LOE：B）（3）交替性束支传导阻滞患者。（）交替性束支传导阻滞患者。（LOE：C）慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征10慢性双分支阻滞患者永久性慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征心脏起搏器植入指征 IIa类类（1）并非由）并非由AVB引起的晕厥患者，在除外了其他可能引起的晕厥患者，在除外了其他可能的原因（特别是室速）后。（的原因（特别是室速）后。（LOE：B）（2）电生理检查时偶然发现）电生理检查时偶然发现HV间期明显延长间期明显延长（100ms）的无症状患者。（）的无症状患者。（LOE：B）（3）电生理检查偶然发现的并非生理因素引起的起搏）电生理检查偶然发现的并非生理因素引起的起搏诱导的诱导的His下阻滞。（下阻滞。（LOE：B）慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征II11心肌梗死急性期后患者永久性心肌梗死急性期后患者永久性起搏器植入指征起搏器植入指征 I类类（1）ST段抬高心肌梗死后发生段抬高心肌梗死后发生His-Purkinje系统交替系统交替束支传导阻滞的持续束支传导阻滞的持续II度度AVB，或，或His-Purkinje系统系统内或之下发生的内或之下发生的III度度AVB患者。（患者。（LOE：B）（2）一过性的房室结下高）一过性的房室结下高II或或III度度AVB患者，合并相患者，合并相关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电生理检查。（生理检查。（LOE：B）（3）持续性、症状性的）持续性、症状性的II或或III度度AVB患者。（患者。（LOE：C）心肌梗死急性期后患者永久性起搏器植入指征I类12超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者永久性心脏起搏器植入指征厥患者永久性心脏起搏器植入指征I类类（1）自发的颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏）自发的颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏3秒所引起的反复晕厥患者。（秒所引起的反复晕厥患者。（LOE：C）IIa类类（1）无明确诱发因素的超敏性心脏抑制）无明确诱发因素的超敏性心脏抑制3秒所引起的秒所引起的晕厥患者。（晕厥患者。（LOE：C）超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者永久性心脏起搏器植入13心脏移植后患者永久性心脏移植后患者永久性心脏起搏器植入指征心脏起搏器植入指征 I类类（1）没有希望自行恢复的持续性不恰当或症状性心动）没有希望自行恢复的持续性不恰当或症状性心动过缓患者，以及其他所有过缓患者，以及其他所有I类指征患者。（类指征患者。（LOE：C）IIb类类（1）心脏移植后患者相对的心动过缓时间较长或反复）心脏移植后患者相对的心动过缓时间较长或反复发生，影响其恢复和出院的患者。（发生，影响其恢复和出院的患者。（LOE：C）（2）即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者。）即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者。（LOE：C）心脏移植后患者永久性心脏起搏器植入指征I类14起搏预防心动过速患者起搏预防心动过速患者永久性心脏起搏器植入指征永久性心脏起搏器植入指征 I类类无论是否合并无论是否合并QT间期延长的停搏依赖性间期延长的停搏依赖性VT患者。患者。（LOE：C）IIa类类先天性长先天性长QT间期综合征的高危患者。（间期综合征的高危患者。（LOE：C）IIb类类合并合并SND的症状性、药物无效的反复发作房颤患者。的症状性、药物无效的反复发作房颤患者。（LOE：B）起搏预防心动过速患者永久性心脏起搏器植入指征I类15肥厚型心肌病患者肥厚型心肌病患者永久性心脏起搏器植入指征永久性心脏起搏器植入指征 I类类SND或或AVB的肥厚型心肌病患者。（的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）IIb类类药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明显静息或诱发的左室流出道梗阻。（随明显静息或诱发的左室流出道梗阻。（LOE：A）当存在当存在SCD危险因素时，应考虑植入危险因素时，应考虑植入DDD-ICD，且，且指征升为指征升为I类。类。肥厚型心肌病患者永久性心脏起搏器植入指征I类16ICD植入适应证植入适应证I类类（1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（持续室速导致的心脏骤停（LOE：A）。）。（2）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（血流动力学是否稳定（LOE：B）。）。（3）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（著血流动力学改变的持续室速或室颤（LOE：B）。）。ICD植入适应证I类17ICD植入适应证植入适应证I类类（4）心肌梗死所致）心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死后，且心肌梗死后40天以天以上，上，NYHA心功能心功能II或或III级（级（LOE：A）。）。（5）NYHA心功能心功能II或或III级，级，LVEF35%的非缺血性的非缺血性心肌病患者（心肌病患者（LOE：B）。）。（6）心肌梗死所致）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死，且心肌梗死40天以上，天以上，NYHA心功能心功能I级（级（LOE：A）。）。（7）心肌梗死后非持续室速，）心肌梗死后非持续室速，LVEF40%，且心电生，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（理检查能诱发出室颤或持续室速（LOE：B）。）。ICD植入适应证I类18ICD植入适应证植入适应证IIa类类（1）原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非）原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（缺血性扩张型心肌病（LOE：C）。）。（2）心室功能正常或接近正常的持续性室速（）心室功能正常或接近正常的持续性室速（LOE：C）。）。（3）肥厚型心肌病，有一项以上的）肥厚型心肌病，有一项以上的SCD主要危险因素主要危险因素（LOE：C）。）。（4）致心律失常性右室发育不良）致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上心肌病，有一项以上SCD主要危险因素（主要危险因素（LOE：C）。）。（5）服用）服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征患者（综合征患者（LOE：B）。）。ICD植入适应证IIa类19ICD植入适应证植入适应证IIa类类（6）在院外等待心脏移植的患者（）在院外等待心脏移植的患者（LOE：C）。）。（7）有晕厥史的）有晕厥史的Brugada综合征患者（综合征患者（LOE：C）。）。（8）有明确室速记录但没有引起心脏骤停的）有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综综合征患者（合征患者（LOE：C）。）。（9）儿茶酚胺敏感性室速，服用）儿茶酚胺敏感性室速，服用-受体阻滞剂后仍出现受体阻滞剂后仍出现晕厥和晕厥和/或室速（或室速（LOE：C）。）。（10）心脏结节病、巨细胞性心肌炎或）心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病（病（LOE：C）。）。ICD植入适应证IIa类20ICD适应证的进展适应证的进展 1、强调、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量下预期存活时间下预期存活时间1年的患者；年的患者；2、强调、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠，、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠，故把故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述；一级预防和二级预防建议合并后进行论述；ICD适应证的进展1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级21ICD适应证的进展适应证的进展 4、ICD一级预防的左室射血分数（一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，）标准，以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基础，因此，不同临床情况下存在不同的础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准标准（30%vs35%vs40%）。而且，目前）。而且，目前LVEF测定方测定方法尚缺少一个法尚缺少一个“金标准金标准”，指南建议临床医师在应用，指南建议临床医师在应用LVEF作为作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构中植入标准时，尽量应用其所在机构中最合适也最准确的测定方法来评估最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。ICD适应证的进展4、ICD一级预防的左室射血分数（LV22ICD适应证的进展适应证的进展 5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多一级预防的指征制定主要是参考大规模、多中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主要依据要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌研究；缺血性心肌病者依据病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患者的者的ICD治疗适应条件，尤其是将治疗适应条件，尤其是将MADITII研究提研究提示的适应人群即心肌梗后示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由下降者由2019年的年的IIa类升级为类升级为I类适应证。类适应证。ICD适应证的进展5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大23ICD适应证的进展适应证的进展 6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD植植入指征，包括入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，左室致密化不全，电生理异常性疾病电生理异常性疾病(特发性室颤，短特发性室颤，短QT综合症，综合症，Brugada综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速)，特，特发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等情况。此外，对终末期患者的情况。此外，对终末期患者的ICD和起搏器的程控和起搏器的程控进行了专门阐述。进行了专门阐述。ICD适应证的进展6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群24严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（装置（CRT/CRTD）植入指征）植入指征I类类最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级的心级的心力衰竭患者力衰竭患者,符合符合LVEF35%QRS时限时限120ms窦性心律者。（窦性心律者。（LOE：A）严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植25严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（装置（CRT/CRTD）植入指征）植入指征IIa类类（1）最佳药物治疗基础上）最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级的心力衰竭级的心力衰竭患者，符合患者，符合LVEF35%QRS时限时限120ms心房颤动节律者。（心房颤动节律者。（LOE：B）（2）最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能心功能III级或级或IV级的心力衰竭患者，长期依赖心室起搏者。（级的心力衰竭患者，长期依赖心室起搏者。（LOE：C）严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植26CRT/CRTD适应证的进展适应证的进展 升级升级CRT治疗充血性心力衰竭的适应证治疗充血性心力衰竭的适应证2019年年IIa类类vs2019年年I类类基于基于CRT的临床试验已充分证实的临床试验已充分证实CRT不但能改善充不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且下降且QRS时限延长的患者列为时限延长的患者列为CRT治疗的治疗的I类适应证，提高了类适应证，提高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患者为窦性心律者。者为窦性心律者。CRT/CRTD适应证的进展升级CRT治疗充血性心力衰竭的27CRT/CRTD适应证的进展适应证的进展阐述了阐述了CRT的的IIa类适应证类适应证房颤患者和起搏依赖患房颤患者和起搏依赖患者者中重度心力衰竭患者的房颤发生率为中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%。指。指南强调了对于心律为房颤节律者，若满足南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心、心功能和功能和QRS指标仍可考虑植入指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显扩大了扩大了CRT的适应人群，拓展了的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。的适应范畴。CRT/CRTD适应证的进展阐述了CRT的IIa类适应证28CRT/CRTD适应证的进展适应证的进展拓展拓展CRTD适应证条件与适应证条件与CRT相同相同整合有整合有ICD和和CRT功能的器械功能的器械CRTD的指征随着新试验的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且，当患者具有植入起搏器（不管单腔、双腔还是双室）且，当患者具有植入起搏器（不管单腔、双腔还是双室）和和ICD的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。指南不再要求患者满足指南不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足治疗适应证同时必须满足ICD的的I类适应证，提升了类适应证，提升了CRTD的应用地位。的应用地位。CRT/CRTD适应证的进展拓展CRTD适应证条件与CRT相29谢谢！30 xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！xiexie!谢谢！31