clsi血培养推荐指南课件

CLSI及总结了30年来工作不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送最佳的培养基和操作程序自动化血培养仪的评估结果解释(污染、仪器故障.)英国血培养研究和操作程序evaluations-standards.org.uk不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送上机后一系列程序：孵育，结果显示，镜检，分离，鉴定，药敏报告结果方法陈民钧1CLSI及总结了30年来工作不包括寄生虫,病毒,生物战、及大纲明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义标本的收集和运送最佳的培养基和操作程序自动化血培养仪的评估结果解释(污染、仪器故障.)陈民钧2大纲明确血培养的临床意义陈民钧2明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染人工关节、人工瓣膜静脉导管相关性菌血症Septic关节炎肺炎血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率陈民钧3明确血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：陈民明确血培养的临床意义指示预后健康人能在几分钟内将血中菌消失病人则不能将病原菌控制在原发部位医生未能将病原菌，如：清除失败引流不成功死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息陈民钧4明确血培养的临床意义指示预后健康人能在几分钟内将血中菌消失明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟感染组织、粘膜表面、管定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎化脓性 凝血性脉管炎防御低下的严重感染陈民钧5明确血培养的临床意义按出现时间特点的菌血症的分类 BS明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 3715Sepsis：具有全身反应，如发热、心动过速，的感染Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高，尿少，意识障碍，动脉压低(hypoxia)Sepsis shock:Sepsis syndrome 加低血压陈民钧6明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 371明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 3715Pseudobacteraemia：病原菌来源于病人血流之外不正确采血实验室操作可产生暴发性，消毒液被菌污染仪器问题白细胞过多过量的血量其它污染瓶：约2%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果JCM 2019：40：24372444 如何减少污染瓶陈民钧7明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 371血培养瓶可疑污染菌血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏是病原菌，作药敏按菌谱评按菌谱评估估可能污染菌，可能污染菌，不作药敏，除不作药敏，除非医生要求非医生要求按菌谱评按菌谱评估估48小时内又收小时内又收到第到第2套否？套否？生长菌是同一生长菌是同一菌？菌？草绿色链球菌草绿色链球菌？评估内容：评估内容：阳性瓶数阳性瓶数第第2套结果套结果病史病史白细胞数白细胞数体温体温影像学影像学病理病理与医生讨论与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶细菌室如何分析研究污染瓶没收到没收到是病原菌是病原菌是同一菌是同一菌不是不是没生长没生长收到了收到了Richer JCM,2019;40:2437-2444陈民钧8血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义成人菌血症的分类 BSOP 3715社区获得性菌血症大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌医院获得性菌血症凝固酶阴性葡萄球菌大肠、金葡、肠杆菌科菌、绿脓杆菌、肠球菌厌氧菌肺链、酵母菌陈民钧9明确血培养的临床意义成人菌血症的分类 BSOP 371明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义儿童菌血症的分类 BSOP 3715儿童：肺链脑膜炎奈瑟菌金葡菌大肠杆菌新生儿B群链球菌大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌陈民钧10明确血培养的临床意义儿童菌血症的分类 BSOP 371方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染的血培养导管相关性的血流感染的血培养CRBSI是医院相关性最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%陈民钧11方法和操作步骤导管相关性的血流感染的血培养CRBSI是医院导管相关性菌血症 BSOP 3715(CRBSI)（IVCBSI）导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10）有不同的阳性报警时间（2h）陈民钧12导管相关性菌血症 BSOP 3715(CRBSI)方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一 对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养经外周静脉穿刺 采血1套从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）陈民钧13方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一 对非隧道式静脉血A套静脉血B套同一菌导管血菌量导管血时间早其它部位感染特征CRBSI1是无是2是120无是3 120可能4是5倍无是5定置菌6重作重作金葡菌、念珠菌定量培养加Maki法证明无是？方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一陈民钧14静脉血静脉血同一菌导管血导管血其它部位感染特征CRBSI1方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第现有第2种方法种方法短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）陈民钧18方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第2方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第现有第2种方法种方法结果解释：*导管尖片段MAKI法 血培养 导管Maki法 培养 菌落数是否CRBSI？注解1或2 套阳性需15是1或2 套阳性否金葡、念珠菌时不能否认2套阴性不论多少否导管定置菌2套阴性否陈民钧19方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第2方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有诊断方法现有诊断方法2019年文献 确认导管尖片断的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。陈民钧22方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有诊断方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断评价诊断评价第第1种方法种方法适于希望保留导管的病人适于希望保留导管的病人第第2种方法种方法适于已决定要拔出导管的病人适于已决定要拔出导管的病人陈民钧23方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断评价第1种方法适于希方法和操作步骤方法和操作步骤 HPA BSOP 3715 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染原因：易感的心内膜病灶或先天缺损部位，血流紊乱，进而心内膜表面损坏，微生物驻扎，形成赘生物，并常进入血流，治疗困难急性：正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡亚急性：不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。但此典型描述不常见；因此“亚急性”一词不再使用。Duke1994年曾推荐此词作诊断用。现认为只作为疾病、病原菌、病理过程的描述。陈民钧24方法和操作步骤 HPA BSOP 3715 感染性方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染Native瓣膜心内膜炎病因中不再提慢性风湿心脏病一词敏感因素为：充血性心脏病；二尖瓣下垂；老人中的退行性瓣膜病（80%为二尖瓣下垂）20%的金葡败血症病人、虽有正常瓣膜，可发展为心内膜炎常见菌：口腔链球菌、金葡、肠球、牛链等陈民钧25方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染Native方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染Native瓣膜心内膜炎真菌心内膜炎很少见抗菌药不正确使用严重的基础病Native瓣膜心内膜炎HACEK 菌群心内膜炎Haemophilus aphrophilusActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella kingae艾滋病病人的Bartonella spp.陈民钧26方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染Native方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染人工瓣膜心内膜炎（PVE）人工瓣膜病人的2%得PVE占全体心内膜炎病人的20%PVE多见于人工主动脉瓣PVE手术后的任何时间均可发生，越后越少，细菌种类也不同早期PVE（几个月内）死亡率高于晚期PVE（几年后）多为医院感染耐药株PVE 常见病原菌MRSCONMRSA革兰阴性菌念珠菌、曲霉菌链球菌、肠球菌棒状杆菌属菌陈民钧27方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染人工瓣膜心内方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求急性心内膜炎可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA要立即取血作血培养立即抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取1-2套血，不得超过30分钟。陈民钧28方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染特殊要求急性心内膜炎方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求亚急性心内膜炎血培养的病原学诊断极其重要30-60分钟内取两次两套血，然后才开始抗菌药的经验治疗陈民钧29方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染特殊要求亚急性心内膜方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求取血的血培养瓶数取一次、一瓶血显然是不对的血量不够血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性3-5套血培养为好若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断陈民钧30方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染特殊要求取血的血培养HPA BSOP 3715建议的诊断菌血症和真菌血症的诊断依赖于：优质血培养仪优质的实验室操作优质的信息传递陈民钧31HPA BSOP 3715建议的诊断菌血症和真菌血症的诊断HPA BSOP 3715建议的诊断优质血培养仪培养基质量好少量苛氧菌均可长出能中和抗菌药和血中抗菌物质污染机会少报警迅速不同的全自动产品各有其优缺点厌氧瓶最好要培养出细菌、酵母菌成人用需氧瓶和厌氧瓶儿童只用需氧瓶陈民钧32HPA BSOP 3715建议的诊断优质血培养仪陈民钧32HPA BSOP 3715建议的标本收集优质的实验室操作取血合适的时间尽可能抗菌药使用前寒颤和发热初起；心内膜炎（持续性菌血症）例外标本类型和取血方法不要和测血气及血沉的取血同时进行（或在先）穿刺点消毒：以醇类、洗必泰为好陈民钧33HPA BSOP 3715建议的标本收集优质的实验室操作优质的实验室操作血标本的收集血标本的收集1.从静脉取血2.不宜从静脉导管或静脉留置口取血3.若导管设施取血*，必需同时静脉取血，以求对比和解释 *不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗4.不推荐静脉血直接入瓶5.不主张换针头入瓶6.有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存陈民钧34优质的实验室操作血标本的收集1.从静脉取血陈民钧34标本的收集和运送瓶数及血量瓶数及血量Cockrill 2019年报告：163位病人，血培养仪病特点 阳性率1套1+2套123套一般菌血症65%80%96%感染性心内膜炎90%陈民钧35标本的收集和运送瓶数及血量Cockrill 2019年报告标本的收集和运送瓶数及血量瓶数及血量结论1：绝对不能只用一瓶寒战什温之间应采血20毫升分装两个瓶内先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。结论2：2-5天内不必重复取血结论3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关sepsis时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。陈民钧36标本的收集和运送瓶数及血量结论1：陈民钧36标本的收集和运送皮肤消毒和预防血培养污染皮肤消毒和预防血培养污染比较 碘酒葡萄糖酸氯己定(洗必泰)次氯酸、碘复HPA 未提葡萄糖酸氯己定种类常用浓度消毒时间过敏要清除？婴儿2月碘酒30”有是葡萄糖酸氯己定2-4%30”无不必不能用次氯酸不必碘复90”有是乙醇、异丙醇70-80%30“有不必陈民钧37标本的收集和运送皮肤消毒和预防血培养污染比较 碘酒葡萄方法和操作步骤方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素影响血培养病原菌长出的因素种入血量：1:5-1:10 或按厂家规定各厂家培养基的添加物：抗凝剂：SPS树脂、活性炭液面的气体需氧瓶：CO2厌氧瓶：CO2，N2陈民钧38方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素种入血量：1:5-方法和操作步骤方法和操作步骤小儿血培养小儿血培养婴幼儿采血量：全血量的 1%不做厌氧瓶取血量按厂家意见陈民钧39方法和操作步骤小儿血培养婴幼儿采血量：全血量的 1%陈民钧明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌不常见菌及苛氧菌HACEK菌群Haemophilus aphrophilusActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella kingaeBartonella spp.LeginellaAbiotrophialGranulicatellaHACEK菌群嗜沫嗜血杆菌伴放线放线杆菌菌人心杆菌艾肯齿蚀菌金氏金杆菌巴通体菌艾滋病人军团病菌泛氧球菌小链球菌陈民钧40明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌HACEK菌群HACE明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌不常见菌及苛氧菌BrucellaCampylobacterHelicobacterLeptospiraMycoplasma布氏菌弯曲菌螺杆菌钩端螺旋体支原体陈民钧43明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌Brucella布氏菌所有阳性标本的分离鉴定和盲传 临床资料 培养基孵育条件 读结果 目标菌温度oC气体时间h时间任何临床情况血培养平皿35-375-10%CO240-48每天任何菌都有意义任何临床情况厌氧平皿35-37无氧40-48每天任何菌都有意义可疑脑膜炎球菌小革兰阴性球杆菌巧克力琼脂35-375-10%CO240-48每天脑膜炎奈瑟菌嗜血杆菌革兰阴性杆菌色原琼脂或CLED35-37大气16-4816h肠杆菌科菌混合菌或厌氧感染新霉素厌氧平皿加甲硝唑5ug35-37无氧40-4840h厌氧菌深部真菌感染赛保罗28-30大气5天2-5天真菌有生长曲线但培养阴性1.血培养平皿2.血平皿金葡划线3.厌氧平皿4.CLED平皿35-371.微需氧2.5-10%CO23.5-10%CO24.大气1.5天2.40-48h3.5天4.16-24h1.3-5天2.40h3.2-5天4.161.弯曲菌2.Abiotro-phiaspecies3.4.依赖半胱氨酸菌陈民钧44所有阳性标本的分离鉴定和盲传 方法和操作步骤方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素影响血培养病原菌长出的因素培养时间：5天，HACEK不用延长HPA 写 5-7天HPA 写 心内膜炎、布氏菌可多于7天阳性报警：立即涂片镜检(电话报告)、移种培养阴性瓶不必移种培养陈民钧45方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素培养时间：5天，H报告程序1.镜检1.革兰染色，2.电话报告所见及评论3.必要时补充染色4.报警后16-24h书面报告2.培养：以下均报告1.分离出的任何菌及评论2.报警，但培养阴性3.补充试验结果报告时间1.先立即电话报告，然后书面报告2.补充抗原检测或PCR3.再紧急电话报告3.药敏试验1.初步药敏试验2.电话报告或书面报告3.CLSI标准药敏试验陈民钧46报告程序镜检药敏试验陈民钧46第一次用第一次用第二次用第二次用第三次用第三次用朔料圈的准确用法朔料圈的准确用法一次移种拿到单个菌落一次移种拿到单个菌落可早出鉴定，药敏结果可早出鉴定，药敏结果陈民钧47第一次用第二次用第三次用朔料圈的准确用法陈民钧47第一区第一区第二区第二区第三区第三区陈民钧48第一区第二区第三区陈民钧48第一区第一区第二区第二区第三区第三区陈民钧49第一区第二区第三区陈民钧49第一区第一区第二区第二区第三区第三区陈民钧50第一区第二区第三区陈民钧50第一区第一区第二区第二区第三区第三区陈民钧51第一区第二区第三区陈民钧51谢谢！谢谢！clsi血培养推荐指南课件