影响术后长期存活的因素和防治培训课件

影响术后长期存活的因素和防治移植受者术后长期生存现状如何？移植受者术后长期生存现状如何？2影响术后长期存活的因素和防治肝移植受者及移植物长期存活状况肝移植受者及移植物长期存活状况OPTN/SRTR 2009年年报：肝移植受者及移植物短期存活率高，年年报：肝移植受者及移植物短期存活率高，长期存活率长期存活率仍有待提高仍有待提高OPTN/SRTR2009AnnualReporthttp:/optn.transplant.hrsa.gov/ar2009/113_dh.pdfOPTN/SRTR：美国国家器官获取和移植网络器官移植受者科学登记系统肝移植受者存活率移植肝存活率3影响术后长期存活的因素和防治影响术后长期存活的因素有哪些？影响术后长期存活的因素有哪些？4影响术后长期存活的因素和防治影响肝移植后长期存活的因素影响肝移植后长期存活的因素肝移植术后最常见的长期并发症发病率肝移植术后最常见的长期并发症发病率随着各移植中心术后生存率的提高，肝移植患者长期并发症日益受到人们的关注，而这些并发症又与随着各移植中心术后生存率的提高，肝移植患者长期并发症日益受到人们的关注，而这些并发症又与免疫抑制治疗有着密切的联系，免疫抑制治疗有着密切的联系，CNICNI类药物的使用即是主要的原因。最常见的长期并发症为：慢性肾失类药物的使用即是主要的原因。最常见的长期并发症为：慢性肾失功、高血压、高脂血症、糖尿病、新发恶性肿瘤等。功、高血压、高脂血症、糖尿病、新发恶性肿瘤等。R Moreno et al.Annals of hepatology 2006;5:77-85.GP Pageaux et al.Liver transplantation 2006;12:1755-1760.5影响术后长期存活的因素和防治术后并发症的防治术后并发症的防治 是获得长期存活的是获得长期存活的关键关键！6影响术后长期存活的因素和防治如何防治术后并发症？如何防治术后并发症？7影响术后长期存活的因素和防治l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭l心血管疾病心血管疾病l 感染感染l 骨质疏松骨质疏松l 肝移植受者的烦恼肝移植受者的烦恼乙肝复发乙肝复发恶性肿瘤恶性肿瘤高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病8影响术后长期存活的因素和防治l 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭9影响术后长期存活的因素和防治无论是肾移植还是肝移植，无论是肾移植还是肝移植，慢性肾功能衰竭的发病率均逐年增加慢性肾功能衰竭的发病率均逐年增加黎磊石主编.中国肾移植手册（第二版）.华夏科学出版社N Engl J Med 2003;349(10):931-940.10影响术后长期存活的因素和防治术后慢性肾功能衰竭发生的原因术后慢性肾功能衰竭发生的原因lCNI类药物（主要指环孢素类药物（主要指环孢素A和他克莫司）的肾毒性和他克莫司）的肾毒性l慢性排斥反应（肾移植）慢性排斥反应（肾移植）l高血压、高脂血症、高血糖等因素对肾脏的损害高血压、高脂血症、高血糖等因素对肾脏的损害l非免疫抑制类肾毒性药物的使用非免疫抑制类肾毒性药物的使用导致移植后慢性肾功能衰竭的主要原因包括：导致移植后慢性肾功能衰竭的主要原因包括：11影响术后长期存活的因素和防治CNICNI类药物短期内即可对肾脏造成损害，是术后类药物短期内即可对肾脏造成损害，是术后发生慢性肾功能衰竭的最主要原因发生慢性肾功能衰竭的最主要原因无无环孢素素环孢素用素用药14天后天后English J et al.Transplantation 1987;44:135CNI类药物主要包括环孢素类药物主要包括环孢素A A和他克莫司和他克莫司健康的健康的肾小球肾小球已经发生萎缩已经发生萎缩的肾小球的肾小球12影响术后长期存活的因素和防治控制高血压、高脂血症和糖尿病控制高血压、高脂血症和糖尿病 可显著降低移植后慢性肾功能衰竭发生率可显著降低移植后慢性肾功能衰竭发生率l高血脂、高血压和高血糖称为高血脂、高血压和高血糖称为“术后三高症术后三高症”，是移植后肾失功的危险因素。是移植后肾失功的危险因素。l日常生活中您要合理饮食和运动，同时留意自身日常生活中您要合理饮食和运动，同时留意自身的身体状况变化。的身体状况变化。l血糖、血脂、血压一旦出现异常，应在医生的帮血糖、血脂、血压一旦出现异常，应在医生的帮助下进行有效的控制。助下进行有效的控制。13影响术后长期存活的因素和防治在医生指导下用药，在医生指导下用药，避免非免疫抑制药物对肾脏的损害避免非免疫抑制药物对肾脏的损害l抗感染治疗时应注意抗生素的肾毒性。抗感染治疗时应注意抗生素的肾毒性。l两性霉素两性霉素B B和万古霉素的肾毒性很大，使用时一和万古霉素的肾毒性很大，使用时一定要注意肾功能的监测。定要注意肾功能的监测。l注意药物之间的相互作用，抗真菌药、抗病毒药注意药物之间的相互作用，抗真菌药、抗病毒药可显著增加环孢素可显著增加环孢素A A的血药浓度，使用时应注意的血药浓度，使用时应注意调整环孢素调整环孢素A A的用量。的用量。14影响术后长期存活的因素和防治怎样才能早期发现慢性肾功能减退？怎样才能早期发现慢性肾功能减退？l当您的尿液比较浑浊，且伴有不易消失的泡沫时，此时可能已存在当您的尿液比较浑浊，且伴有不易消失的泡沫时，此时可能已存在蛋白尿的情况。虽然导致蛋白尿的原因比较复杂，但蛋白尿本身却蛋白尿的情况。虽然导致蛋白尿的原因比较复杂，但蛋白尿本身却可对移植肾造成损伤或加剧移植肾原有病变。可对移植肾造成损伤或加剧移植肾原有病变。l当血肌酐水平呈缓慢进行性升高，即出现所谓的当血肌酐水平呈缓慢进行性升高，即出现所谓的“爬行肌酐爬行肌酐”时，时，应警惕肾功能可能发生了减退。应警惕肾功能可能发生了减退。当出现上述情况，请立即去医院就诊已当出现上述情况，请立即去医院就诊已明确病因，并做相应处理明确病因，并做相应处理15影响术后长期存活的因素和防治及时进行肾活检及时进行肾活检明确病因，才能对症治疗明确病因，才能对症治疗l肾活检是在肾活检是在B B超实时引导下，使用穿刺针，取得少量肾组织进行一系超实时引导下，使用穿刺针，取得少量肾组织进行一系列病理检查。列病理检查。l通过肾活检，可以：通过肾活检，可以：早期发现慢性移植肾肾病早期发现慢性移植肾肾病鉴别移植肾失功能的原因鉴别移植肾失功能的原因根据肾活检结果及时调整免疫抑制剂方案根据肾活检结果及时调整免疫抑制剂方案16影响术后长期存活的因素和防治加入骁悉的免疫抑制方案长期治疗加入骁悉的免疫抑制方案长期治疗,可显著改善可显著改善肝移植受者的肾功能肝移植受者的肾功能Neuberger JM et al.Am J Transplant.2009;327-36.Guba M et al.American Transplant Congress 2008;Abstract 141.l肝移植术后，采用标准剂量他克莫司肝移植术后，采用标准剂量他克莫司+激素者激素者（灰色柱子）（灰色柱子）肾失功的的发生率为肾失功的的发生率为21.4%l使用骁悉使用骁悉+达利珠单抗达利珠单抗+激素激素+延迟小剂量他克延迟小剂量他克莫司者莫司者（橙色柱子）（橙色柱子）肾失功发生率为肾失功发生率为7.7%，比，比他克莫司标准剂量组降低他克莫司标准剂量组降低64%骁悉联合诱导治疗及延迟性低剂量骁悉联合诱导治疗及延迟性低剂量CNI给药方案显著改善肝移植受者肾功能给药方案显著改善肝移植受者肾功能长期使用骁悉，肾功能改善更加显著长期使用骁悉，肾功能改善更加显著长期使用骁悉的肾移植受者长期使用骁悉的肾移植受者（橙色）（橙色）的肾功能在的肾功能在移植后移植后1212、2424、3636个月均明显优于在术后个月均明显优于在术后1 1年内年内停用骁悉者停用骁悉者（紫色）（紫色）。17影响术后长期存活的因素和防治l 心血管疾病心血管疾病高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病18影响术后长期存活的因素和防治心血管疾病是术后常见的并发症和死亡原因之一心血管疾病是术后常见的并发症和死亡原因之一中国现代手术学杂志,2004;8(6):335-8.Anushree C.Shirali and Margaret J.Bia,Management of Cardiovascular Disease in Renal Transplant Recipients.Clin J Am Soc Nephrol 3:491-504,2008.doi:10.2215/CJN.05081107.l肾移植：至移植后第肾移植：至移植后第36个月时，近个月时，近40%的患者经历过心血管疾病。的患者经历过心血管疾病。l肝移植：发病率高达肝移植：发病率高达7070。与心血管并发症相关的死亡率高达。与心血管并发症相关的死亡率高达2121。高血压、高脂血症、糖尿病高血压、高脂血症、糖尿病同样是心血管系统并发症的高危因素同样是心血管系统并发症的高危因素19影响术后长期存活的因素和防治移植后心血管并发症的危险因素移植后心血管并发症的危险因素l高血压l高脂血症l糖尿病20影响术后长期存活的因素和防治移植后血压的理想水平移植后血压的理想水平l术后早期的理想血压为术后早期的理想血压为160/90mmHg以下。以下。l之后的理想血压为之后的理想血压为140/90mmHg以下。以下。l如果存在心血管疾病，理想血压是如果存在心血管疾病，理想血压是130/85mmHg以下。以下。l若同时还有糖尿病或持续性蛋白尿，则建议血压最好控若同时还有糖尿病或持续性蛋白尿，则建议血压最好控制在制在125/75mmHg以下。以下。l老年人的收缩压应控制在老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如果能承受以下，如果能承受这个血压水平，还可以进一步降低。这个血压水平，还可以进一步降低。21影响术后长期存活的因素和防治移植后高血压的危害移植后高血压的危害高血压可以引起：高血压可以引起：l肾脏损害肾脏损害导致肾功能恶化导致肾功能恶化l脑卒中脑卒中导致脑出血或脑梗塞导致脑出血或脑梗塞l心脏损害心脏损害导致心脏疾病，甚至心功能衰竭导致心脏疾病，甚至心功能衰竭l广泛的血管硬化广泛的血管硬化22影响术后长期存活的因素和防治移植后高血压的发生原因移植后高血压的发生原因u起始因素起始因素l免疫抑制药物（激素、环孢素免疫抑制药物（激素、环孢素A A、他克莫司）、他克莫司）l肾脏疾病肾脏疾病l糖尿病糖尿病l移植前高血压病史移植前高血压病史u加重因素加重因素l高盐饮食高盐饮食l动脉粥样硬化动脉粥样硬化l高胆固醇血症高胆固醇血症l运动缺乏运动缺乏23影响术后长期存活的因素和防治移植后高血压的防治措施移植后高血压的防治措施l每次门诊检查都要测量血压，最好能每天每次门诊检查都要测量血压，最好能每天2 2次在家中测量血压。次在家中测量血压。l保持乐观情绪，避免过度兴奋、紧张或焦虑；保持大便通畅。保持乐观情绪，避免过度兴奋、紧张或焦虑；保持大便通畅。l培养良好的生活习惯：戒烟、限酒、控制体重，保证适量运动，坚持培养良好的生活习惯：戒烟、限酒、控制体重，保证适量运动，坚持低盐、低脂饮食。低盐、低脂饮食。l在医生指导下服用降压药，不要突然停药，也不要服用过大药量以致在医生指导下服用降压药，不要突然停药，也不要服用过大药量以致血压骤降，此外还要避免睡前服药。血压骤降，此外还要避免睡前服药。l最好每半年进行一次心电图、胸片、眼底、肾脏超声，尿蛋白阳性者最好每半年进行一次心电图、胸片、眼底、肾脏超声，尿蛋白阳性者还要检查还要检查2424小时尿蛋白定量。小时尿蛋白定量。l如果您存在缺血性血管病或具心血管高危因素，则可接受小剂量阿斯如果您存在缺血性血管病或具心血管高危因素，则可接受小剂量阿斯匹林治疗；伴有血脂、血糖代谢异常时可接受降脂、降糖治疗。匹林治疗；伴有血脂、血糖代谢异常时可接受降脂、降糖治疗。l可以调整免疫抑制剂剂量或方案，通过增加毒性小的药物（如骁悉），可以调整免疫抑制剂剂量或方案，通过增加毒性小的药物（如骁悉），减少可导致高血压的皮质激素、减少可导致高血压的皮质激素、CNICNI类药物的用量。类药物的用量。24影响术后长期存活的因素和防治移植后心血管并发症的危险因素移植后心血管并发症的危险因素l高血压l高脂血症l糖尿病25影响术后长期存活的因素和防治移植后理想的血脂水平移植后理想的血脂水平l总胆固醇总胆固醇200mg/dLl低密度脂蛋白低密度脂蛋白100mg/dLl甘油三酯甘油三酯150mg/dL26影响术后长期存活的因素和防治移植后高脂血症的危害移植后高脂血症的危害l高脂血症会显著增加患者慢性心、脑血管疾病的发生率，高脂血症会显著增加患者慢性心、脑血管疾病的发生率，从而影响其生活质量和长期生存。从而影响其生活质量和长期生存。27影响术后长期存活的因素和防治移植后高脂血症发生的原因移植后高脂血症发生的原因l肥胖肥胖l未能有效控制的糖尿病未能有效控制的糖尿病l部分免疫抑制剂部分免疫抑制剂糖皮质激素可以引起高脂血症，激素对血脂的影响与它的用量有关。在停糖皮质激素可以引起高脂血症，激素对血脂的影响与它的用量有关。在停用激素后，高胆固醇血症可以得到纠正。用激素后，高胆固醇血症可以得到纠正。他克莫司、环孢素他克莫司、环孢素A等钙神经蛋白抑制剂（等钙神经蛋白抑制剂（CNI）是导致肾移植术后血脂）是导致肾移植术后血脂异常的重要原因。减少这类药物的用量可以使血脂情况得以改善。异常的重要原因。减少这类药物的用量可以使血脂情况得以改善。西罗莫司对肾移植术后血脂的影响较大，可显著增加血中胆固醇和甘油三西罗莫司对肾移植术后血脂的影响较大，可显著增加血中胆固醇和甘油三酯的水平。酯的水平。28影响术后长期存活的因素和防治移植后高脂血症的防治措施移植后高脂血症的防治措施l手术后最好定期检测血脂水平。手术后最好定期检测血脂水平。l选用毒副作用小的免疫抑制药物（如骁悉），尽量减少可导致高脂血选用毒副作用小的免疫抑制药物（如骁悉），尽量减少可导致高脂血症的皮质激素、症的皮质激素、CNI类药物的用量。类药物的用量。l如果不幸已确诊患有高脂血症，则应采用饮食或如果不幸已确诊患有高脂血症，则应采用饮食或/和药物治疗的方法将和药物治疗的方法将血脂调整到正常范围内。血脂调整到正常范围内。l适当的体育锻炼有助于降低您体内的低密度脂蛋白水平。适当的体育锻炼有助于降低您体内的低密度脂蛋白水平。l密切监测降脂药物治疗的副作用及其与免疫抑制剂的相互作用。密切监测降脂药物治疗的副作用及其与免疫抑制剂的相互作用。l即使在治疗后血脂达标，也最好定期复查血脂水平。即使在治疗后血脂达标，也最好定期复查血脂水平。29影响术后长期存活的因素和防治移植后心血管并发症的危险因素移植后心血管并发症的危险因素l高血压l高脂血症l糖尿病30影响术后长期存活的因素和防治移植后糖尿病的发生原因移植后糖尿病的发生原因l移植后糖尿病是指移植术前没有糖尿病的病人，在手术后血糖升移植后糖尿病是指移植术前没有糖尿病的病人，在手术后血糖升高，表现为空腹血糖高，表现为空腹血糖6.1mmol/L，或口服，或口服75g葡萄糖葡萄糖2小时后血小时后血糖糖11.1mmol/L。l糖尿病是移植的主要并发症之一，主要与使用激素、环孢素糖尿病是移植的主要并发症之一，主要与使用激素、环孢素A、他克莫司等免疫抑制剂有关，随着这些免疫抑制药物用量的减少，他克莫司等免疫抑制剂有关，随着这些免疫抑制药物用量的减少，通常您会逐渐恢复。通常您会逐渐恢复。l另外，移植后饮食的增加及运动的减少也是导致糖尿病发生的原另外，移植后饮食的增加及运动的减少也是导致糖尿病发生的原因。因。31影响术后长期存活的因素和防治如出现下列问题，应警惕糖尿病的发生如出现下列问题，应警惕糖尿病的发生l小便次数增多；小便次数增多；l感觉异常口渴；感觉异常口渴；l容易感觉到饥饿；容易感觉到饥饿；l疲劳感；疲劳感；l手脚麻木或刺痛感；手脚麻木或刺痛感；l视力突然改变；视力突然改变；l激动、易怒；激动、易怒；l没有明显的原因，却发现体重减轻；没有明显的原因，却发现体重减轻；l伤口愈合缓慢或感染伤口愈合缓慢或感染。32影响术后长期存活的因素和防治移植后糖尿病的预防措施移植后糖尿病的预防措施l通过合理饮食和适度运动改善总体健康状况。通过合理饮食和适度运动改善总体健康状况。l尽量将体重控制在正常范围内。尽量将体重控制在正常范围内。l制定平衡的饮食方案，以改善营养状况。制定平衡的饮食方案，以改善营养状况。l运动是重要的治疗手段。运动是重要的治疗手段。l舒缓压力。舒缓压力。l选择安全有效的免疫抑制方案。选择安全有效的免疫抑制方案。33影响术后长期存活的因素和防治血糖增高后的处理措施血糖增高后的处理措施l调整免疫抑制方案，减少可引起血糖增高的调整免疫抑制方案，减少可引起血糖增高的CNI类药物或激素剂量，类药物或激素剂量，增加毒副作用小的免疫抑制剂，如骁悉。增加毒副作用小的免疫抑制剂，如骁悉。l调整饮食习惯、控制体重、适度运动。调整饮食习惯、控制体重、适度运动。l必要时使用降糖药物。必要时使用降糖药物。l定期检测血糖和糖化血红蛋白等指标，以了解血糖的控制情况。定期检测血糖和糖化血红蛋白等指标，以了解血糖的控制情况。l预防感染：注意个人卫生和饮食卫生；保持居室通风换气；在接受大预防感染：注意个人卫生和饮食卫生；保持居室通风换气；在接受大剂量免疫抑制剂治疗期间尽量不要去公共场所；不要忽视皮肤微小伤剂量免疫抑制剂治疗期间尽量不要去公共场所；不要忽视皮肤微小伤口，一定要及时进行消毒处理。口，一定要及时进行消毒处理。l每天用温水洗脚，坚持小腿和足部运动每天用温水洗脚，坚持小腿和足部运动30-6030-60分钟。同时要穿着舒适分钟。同时要穿着舒适的鞋袜，鞋尖要宽大，袜口要松，以免影响血液循环的鞋袜，鞋尖要宽大，袜口要松，以免影响血液循环。34影响术后长期存活的因素和防治不同免疫抑制剂对引起心血管疾病不同免疫抑制剂对引起心血管疾病高危因素的影响高危因素的影响不良反应不良反应激素激素CsA（环孢素）（环孢素）他克莫司他克莫司西罗莫司西罗莫司骁悉骁悉AZA（硫唑嘌呤）（硫唑嘌呤）新发糖尿病新发糖尿病血脂异常血脂异常高血压高血压骨密度流失（）贫血和白血球减少症伤口延迟愈合腹泻，恶心/呕吐蛋白尿GFR降低GFR：肾小球率过滤：肾小球率过滤不良反应严重程度：不良反应严重程度：轻到中度轻到中度中到重度中到重度（）有可能，但不确定）有可能，但不确定KDIGO Clinical Practics Guideline for the Care of kidney Transplant Recipients.Am J Transplant 2009;9(Suppl 3):S15.骁悉无增骁悉无增加心血管加心血管疾病风险疾病风险的副作用的副作用35影响术后长期存活的因素和防治l 感染感染36影响术后长期存活的因素和防治移植后易发感染的原因移植后易发感染的原因l感染是移植后常见的并发症。感染是移植后常见的并发症。l移植术后，需终身服用免疫抑制剂以移植术后，需终身服用免疫抑制剂以预防排斥反应发生，由于免疫系统受预防排斥反应发生，由于免疫系统受到药物抑制，感染的危险会增加。到药物抑制，感染的危险会增加。l由于免疫力低下，对抗生素敏感度不由于免疫力低下，对抗生素敏感度不高，一旦感染很不容易控制。高，一旦感染很不容易控制。37影响术后长期存活的因素和防治移植后感染的常见类型移植后感染的常见类型l单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV1和和HSV2）几乎所有人一生中都会接触到HSV1，它引起嘴唇的疼痛，甚至导致眼部感染。l流感流感l巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）感染）感染移植后最常见的病毒感染移植后最常见的病毒感染CMV是与肾移植术后肺部感染关系最密切的病毒，活动性感染发病率达50-70%以上，有10-30%出现症状，已成为肾移植受者早期的主要感染合并症和死亡原因。l其它病毒感染其它病毒感染中国肾移植手册第二版38影响术后长期存活的因素和防治移植后预防病毒感染的措施移植后预防病毒感染的措施l保持良好的作息；坚持运动；注意饮食平衡，多摄入富含维生素保持良好的作息；坚持运动；注意饮食平衡，多摄入富含维生素C C的的食品；根据气候变化增减衣物。食品；根据气候变化增减衣物。l饭前便后洗手，勤洗澡，勤换衣裤。培养良好的洗手习惯（使用肥皂饭前便后洗手，勤洗澡，勤换衣裤。培养良好的洗手习惯（使用肥皂和刷子），洗刷至少一分钟，注意手指甲要刷干净。居室内要经常通和刷子），洗刷至少一分钟，注意手指甲要刷干净。居室内要经常通风换气；在术后的头风换气；在术后的头6 6个月内尽量不去公共场所，非去不可时要带口个月内尽量不去公共场所，非去不可时要带口罩，并减少逗留时间。罩，并减少逗留时间。l切勿食用生的或过期的食物；千万不要与他人共享一份食物或饮料，切勿食用生的或过期的食物；千万不要与他人共享一份食物或饮料，也不要共用一个容器。也不要共用一个容器。l在做家务时应该戴手套。在做家务时应该戴手套。l即使皮肤有微小伤口，也要及时做消毒处理。接受洗牙等牙科操作之即使皮肤有微小伤口，也要及时做消毒处理。接受洗牙等牙科操作之前应按照医生的指导服用抗生素。前应按照医生的指导服用抗生素。l保持安全的性关系，千万不要和任何人共用生活用品，如餐具、牙刷、保持安全的性关系，千万不要和任何人共用生活用品，如餐具、牙刷、剃刀等。剃刀等。39影响术后长期存活的因素和防治治疗方面的注意事项治疗方面的注意事项l坚持按计划接种疫苗（如白喉、破伤风、乙肝疫苗等）坚持按计划接种疫苗（如白喉、破伤风、乙肝疫苗等），但不建议，但不建议接种活疫苗。接种活疫苗。l根据医生制定的治疗计划，按时、按量服药。根据医生制定的治疗计划，按时、按量服药。l定期复查环孢素定期复查环孢素A A、他克莫司等免疫抑制药物的浓度，并根据血药浓、他克莫司等免疫抑制药物的浓度，并根据血药浓度来调节用药量。度来调节用药量。l选择适合的抗病毒药物。选择适合的抗病毒药物。国际专家委员会对现有的预防性CMV治疗相关性数据进行回顾，结果显示：万赛维预防治疗100天可显著降低CMV病毒血症的发生率，且降低程度优于更昔洛韦治疗后病毒血症发生率：治疗后病毒血症发生率：更昔洛韦：10.4%万赛维：2.9%Fishman JA,et al.,Clin Transplant.2007 Mar-Apr;21(2):149-58.40影响术后长期存活的因素和防治l 骨质疏松骨质疏松41影响术后长期存活的因素和防治移植后容易发生骨质疏松的原因移植后容易发生骨质疏松的原因l移植前疾病的影响移植前疾病的影响l移植后运动的减少移植后运动的减少l移植后免疫抑制剂的使用移植后免疫抑制剂的使用常用免疫抑制剂引起骨质疏松的常用免疫抑制剂引起骨质疏松的危险性排行榜危险性排行榜骁悉（-）环孢素A、他可莫司（+）皮质激素（+）42影响术后长期存活的因素和防治移植后骨质疏松的防治移植后骨质疏松的防治l从饮食中摄取足够的钙质，保证每日钙的摄入量为从饮食中摄取足够的钙质，保证每日钙的摄入量为800-1200mg（约为牛奶（约为牛奶800ml）；熬骨头汤时加些醋，可帮助溶解骨头中的钙。）；熬骨头汤时加些醋，可帮助溶解骨头中的钙。l户外有氧运动每天户外有氧运动每天1小时，可采用散步、打太极拳、游泳等方式。小时，可采用散步、打太极拳、游泳等方式。l戒烟，避免摄入过多的咖啡和酒精。戒烟，避免摄入过多的咖啡和酒精。l补充活性维生素补充活性维生素D，如罗盖全。，如罗盖全。l预防骨折。减少镇静药物和抗组胺药物使用；检测并纠正视力，保预防骨折。减少镇静药物和抗组胺药物使用；检测并纠正视力，保持视野正常；训练智力，提高反应能力；减少室内障碍物，如电话持视野正常；训练智力，提高反应能力；减少室内障碍物，如电话线、地毯，确保楼梯的扶手牢固；穿拖鞋、路面不平或过于光滑时，线、地毯，确保楼梯的扶手牢固；穿拖鞋、路面不平或过于光滑时，要格外小心。要格外小心。l绝经期妇女可以考虑服用雌激素治疗。绝经期妇女可以考虑服用雌激素治疗。44影响术后长期存活的因素和防治l 肝移植受者的烦恼肝移植受者的烦恼乙肝复发乙肝复发恶性肿瘤恶性肿瘤45影响术后长期存活的因素和防治肝移植受者的烦恼肝移植受者的烦恼l乙肝复发l恶性肿瘤46影响术后长期存活的因素和防治预防肝移植术后乙肝的复发预防肝移植术后乙肝的复发是提高肝移植受者长期存活率的关键是提高肝移植受者长期存活率的关键l在我国，接受肝移植的大多数患者患在我国，接受肝移植的大多数患者患有有HBV相关性疾病。相关性疾病。lHBV未控制者肝移植术后未控制者肝移植术后80上均会上均会发生发生HBV的再感染，并且在平均的再感染，并且在平均2年年左右即可形成肝硬化。左右即可形成肝硬化。lHBV未控制者肝移植术后的未控制者肝移植术后的1年和年和5年年存活率分别为存活率分别为72和和51，均低于因，均低于因其它疾病其它疾病(如胆汁郁积性疾病如胆汁郁积性疾病)而接受而接受肝移植者肝移植者(分别为分别为84和和74)。贾继东等.中华肝脏病杂志2002;10:61.47影响术后长期存活的因素和防治肝移植术后乙肝复发的影响因素肝移植术后乙肝复发的影响因素l血循环及其它肝外器官中血循环及其它肝外器官中HBV的存在与复制的存在与复制l大剂量免疫抑制剂的应用严重抑制了机体的免疫系统，尤其是激大剂量免疫抑制剂的应用严重抑制了机体的免疫系统，尤其是激素可直接促进素可直接促进HBV的复制的复制l复发率高低与原发病及术前的复发率高低与原发病及术前的HBV复制状态有关：复制状态有关：乙型肝炎肝硬化且术前有活动性乙型肝炎肝硬化且术前有活动性HBV复制者复发率最高复制者复发率最高(83)有乙型肝炎肝硬化但术前无有乙型肝炎肝硬化但术前无HBV活动性复制者复发率居中活动性复制者复发率居中(58)HBV所致的暴发性肝衰竭术后复发率低所致的暴发性肝衰竭术后复发率低(16)48影响术后长期存活的因素和防治肝移植术后乙肝复发的症状肝移植术后乙肝复发的症状l l多数乙肝复发发生在移植后多数乙肝复发发生在移植后3 3年内，以后年内，以后的再发生率明显降低。的再发生率明显降低。l l典型特点是典型特点是HBsAgHBsAg转阳，转阳，HBVHBV复制水平复制水平升高，移植肝活检发现病毒颗粒。升高，移植肝活检发现病毒颗粒。49影响术后长期存活的因素和防治肝移植术后乙肝复发的预防肝移植术后乙肝复发的预防术前：术前：接受正规的抗病毒治疗接受正规的抗病毒治疗术中：术中：无肝期给予大剂量无肝期给予大剂量HBIGHBIG清除血中残余病毒清除血中残余病毒术后：术后：长期应用抗病毒药物预防乙肝复发长期应用抗病毒药物预防乙肝复发50影响术后长期存活的因素和防治肝移植受者的烦恼肝移植受者的烦恼l恶性肿瘤l 乙肝复发51影响术后长期存活的因素和防治 新发肿瘤的发生率为4.7-15.7%，大部分发生在移植后的36个月以内。最常见的是皮肤癌和PTLD（移植后淋巴增殖性疾病）。肝癌肝移植术肝癌肝移植术后复发后复发肝癌肝移植术后5年内，有24.8%出现肝癌复发，因复发死亡者占全部死亡人数的57.1%。从复发到死亡平均约6.3个月：大部分肝癌复发在移植后1-2年内发现其中约13在6个月内复发。肝移植术后恶性肿瘤的发生情况肝移植术后恶性肿瘤的发生情况中华肿瘤学杂志.2007;29:237-8外科理论与实践.外科理论与实践.2008:13306-9.肝移植术后新发恶性肿瘤52影响术后长期存活的因素和防治肝移植术后恶性肿瘤的发生原因肝移植术后恶性肿瘤的发生原因移植时肿瘤切除不全移植后免疫抑制状态下微转移灶的加速生长中华肿瘤学杂志.2007;29:237-8外科理论与实践.外科理论与实践.2008:13306-9.新发肿瘤肿瘤复发长期的免疫抑制状态和免疫抑制剂自身的诱变作用酒精性肝病、吸烟及高龄等他克莫司和环孢素A等免疫抑制剂可通过干扰白细胞介素-2(IL-2)的生成来抑制T细胞增殖，从而达到免疫抑制效果，而IL-2有明显的抑制肿瘤效果。激素可促进肿瘤复发及其他不良反应。他克莫司和环孢素A在肝癌肝移植术后复发中起着负面效应。53影响术后长期存活的因素和防治常见肿瘤常见肿瘤应引起您注意的征兆应引起您注意的征兆乳腺癌出现肿块，局部增厚或乳腺的其它改变，乳头疼痛（哺乳期及月经期除外）宫颈或子宫体癌不规律流血，分泌物异常，疼痛肠癌便血，排便习惯改变(例如长时间腹泻或便秘）淋巴瘤淋巴结增大，皮肤瘙痒，盗汗，不能解释的发烧或体重减轻前列腺癌尿流细且易中断，下背部、骨盆和/或大腿持续性疼痛皮肤癌皮肤上出现赘生物且不易消退，类似于疣或者丘疹，可能出血或发展成溃疡；痣的颜色或大小发生改变，出血或瘙痒资料源自美国国家肾脏基金会移植后可能会发生的其它类型肿瘤及相关征兆移植后可能会发生的其它类型肿瘤及相关征兆54影响术后长期存活的因素和防治移植后肿瘤的预防措施移植后肿瘤的预防措施u选择合理的免疫抑制方案选择合理的免疫抑制方案u每次复诊时，严格按照医生的要求进行检查每次复诊时，严格按照医生的要求进行检查u除此之外，您最好能够做到除此之外，您最好能够做到l远离太阳的直射。当您外出时，即使是多云天气，您也应该涂抹高强度的远离太阳的直射。当您外出时，即使是多云天气，您也应该涂抹高强度的 防晒霜（防晒霜（SPF30SPF30），穿长袖衣服，戴宽边帽，并尽量避免在中午外出；），穿长袖衣服，戴宽边帽，并尽量避免在中午外出；l戒烟；戒烟；l平衡饮食；平衡饮食；l告诉医生您所服用的药物，包括非处方药、维生素、及中草药；告诉医生您所服用的药物，包括非处方药、维生素、及中草药；l告诉医生您的家庭成员中是否有癌症患者；告诉医生您的家庭成员中是否有癌症患者；l许多移植受者服用抗病毒药物，例如抗巨细胞病毒（许多移植受者服用抗病毒药物，例如抗巨细胞病毒（CMVCMV）的药物。研究发）的药物。研究发现，这些药物有助于降低移植后癌症的发生风险。现，这些药物有助于降低移植后癌症的发生风险。l保持乐观的心态。保持乐观的心态。55影响术后长期存活的因素和防治珍惜得之不易的新生珍惜得之不易的新生l我国每年约有我国每年约有150150万患者需要器官移植，而每年可以进行器官移植手万患者需要器官移植，而每年可以进行器官移植手术的仅有术的仅有1 1万多人。万多人。l相比那些因没有等到机会而远去的生命您是幸运的，因此，请珍惜相比那些因没有等到机会而远去的生命您是幸运的，因此，请珍惜这来之不易的新生。这来之不易的新生。l为了您的健康，请做到为了您的健康，请做到 选择合理的免疫抑制方案，并坚持服用免疫抑制剂选择合理的免疫抑制方案，并坚持服用免疫抑制剂 定期随访定期随访 积极处理高血压、高脂血症、糖尿病等并发症积极处理高血压、高脂血症、糖尿病等并发症56影响术后长期存活的因素和防治57影响术后长期存活的因素和防治