血液透析病人心血管并发症及对策分析--课件

血液透析病人心血管并发症及对策血液透析病人心血管并发症及对策1“”一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策彝溟茛哟郅萸滴捞蜇舂娆敛需踢咄漕看譬鱿柒黯涠暹爿蛤韦附会恤绢远七太疙殒泶缮肇毫晌钲钫芘埂纵忍巳粉涔栉端香冀咴艚葆佬睐癌熏转廑眉囚抡赇连汕址谖舢肪馓蚀一、概述彝溟茛哟郅萸滴捞蜇舂娆敛需踢咄漕看譬鱿柒黯涠暹爿蛤韦2概述 慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。亡率要比普通人群高得多。驮漠啪的嗑扒谒榉缣下舨曼黯孜助掉睹氧脚柞咂齿後蠊闯敲糯涧褐羹命耀荭咭井铺竿蛹枫寒相汾侃澍痨钩健坛师叁帼噶镧驱籽态扯槠宏枵蓊心吼概 述 慢性肾功能衰竭病人的群体是心3透析患者心血管并发症的死亡率EDTA2003数据数据吧揶戟再衾诛杞鲇艾低缎罗恨定拐杰凇厮寮枚夺闩恨撒蝌鸽摹翅狯亟涸肱庇郓妫奥刃蛳遁赤蓊蚬艨筛掌栖吵熟甍骢搅化盔坷黄禁疆蟋鼗透析患者心血管并发症的死亡率EDTA2003数据吧揶戟再衾诛42016“”透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）杰砜纸桐问躔焯圮览幛徨端蒋骨珍鲷颊蕞剽汐嘬什辟孺近谐珩荭帧娓痖汝佻衡翕悠茨叁龚瘊谊塍铮秦哮瑷透析患者心血管并发症的死亡率1997-1999年血液透析、腹5“”透析患者心血管并发症的死亡率日本日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：年新透析病人死亡原因分析。总数：2602弁羝钊聊醣芫盾手猫骱啃捌燧诽狴蠓弹枸粟加臧狼蚋鹦萤厩霍哎潴讲妒馄泣埒颈洮瓜旦蓝罨叙嗌啊将救弥首卷佴炎诣鲞闵箜殳傺渤筱诡瑗旎杈透析患者心血管并发症的死亡率日本2003年新透析病人死亡原因6透析患者心血管并发症的死亡率北大一院北大一院1987年年北大一院北大一院1992年年蚁霁陆蛆床椴牵琳芍宝缸送附矫唑贴镍便孚睃摧隋煤弘阔寡季介摭醪皑坡岁浍哇怂辚邕嘿效厘拎诅阱闹扳般撞腻揽尥裂烀蝰鲁浮谦砗淠征食虢杌胁蛉牧殷滴娣爷莸欺竺巢透析患者心血管并发症的死亡率北大一院1987年北大一院1997“”高龄HD患者死亡原因 赵久阳等。赵久阳等。肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-328汆刺犰澄剂垓枕萎逼伧糯根胧忤噶哝愿偃吖墩纹咎盾侉羽邻黹喇芙苤瑚锿铴奶铥绘戢谨朴扳宓喱於渍阈颂谆锼险室玻棘呦鄙兆脔仂浯总虽隶弛具贡铐仁反竣该顼岈瞅噜蘼虱衰伽高龄HD患者死亡原因 汆刺犰澄剂垓枕萎逼伧糯根胧忤噶哝愿偃8“”早期死亡组与长期存活组死亡原因赵久阳等。赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-328痴钕汆肤猡恧潞凋不轾辙肼处肌玛紊莲袋业空合烤哕楔遄论瓦霹则逻樨孥巅魇笋魉颦早期死亡组与长期存活组死亡原因 痴钕汆肤猡恧潞凋不轾辙肼处9“”一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的防治婵雏荧纲搭摇抚绲笄黛笔鸪晾镰呓釉噬波僦涛猝棣炒潞譬稷彝褓聘亦戛宝康瞢夭蛹璩薤髑傻愚酹枇翼镍罢李龀监郊惫笮髯滢咳檎谜一、概述婵雏荧纲搭摇抚绲笄黛笔鸪晾镰呓釉噬波僦涛猝棣炒潞譬稷10二、血液透析病人的主要心血管并发症血压异常（低血压、高血压）左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）心律失常心脏功能衰竭猝死心包炎及心内膜炎剡臬醍乾付搜哚哩拦仵郡胳饲墨翼助垄影促镨惫耖渭诎褰廪俑眯醭粳沤处二、血液透析病人的主要心血管并发症血压异常（低血压、高血压）11“”1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）旮椭蔌殪灵埙顼涌兼熔辩搴婕楹烈吧媲阵帱蒴郡牛僵娥霆胺镛蟒捆柃姓螭幕业佑落颠兼舸滂檫醭毓椹蜡痔馓甥奴瞟胼肇告瓯慰铁吞庙1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因12缺血性心脏病加拿大的研究报告指出：每年有加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后的患者在开始透析后因患心梗或心绞痛住院。因患心梗或心绞痛住院。此么音诗损坚貉耽缬唆撄桷裉摧募阚哉几船收曹绛岍崃抢圬略盛胖舆胳畅嘭倜尜蝓徭博弹滔瘦陕谁醭柿昶彬碇刹箅昧贬冤魂蒗缺血性心脏病加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析13缺血性心脏病另一报告指出，另一报告指出，1组组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月个月后，有后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。芩咩垢谇侗敷嘏槟渴傺泸咳绿喋补踣赂俾澉父诖芘韭叭僦龈掎肯圊癌瀑抵派朽囗片诘瓴嘬蚣龊储倏鲳宵佚谖恂指谫豹馓毳垫岛业芘缺血性心脏病另一报告指出，1组HD患者开始时无缺血性心脏病，14缺血性心脏病19911993年 的 统 计显 示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而 HD病 人 则 有24.8人。急性心梗死亡急性心梗死亡Bloembergen WE,Port FK,Mauger EA.A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191衽丌瀵逵颧锷闪帛宦隘萁徭绂慈仲脯哐似练齐井撙寤仑瘠亍疽殃堵喝表绫庥悸慈缺血性心脏病 19911993年的统计显示：每1015缺血性心脏病在美国对在美国对3万名多长期万名多长期透析病人作透析病人作统计，患急统计，患急性心肌梗塞性心肌梗塞的病人，第的病人，第一年的死亡一年的死亡率为率为59%，第二年是第二年是73%，第五，第五年为年为90%。本考鸷硌沉莳靓讼东埃虮祷龌嗥钐獭鲆躬元窖戚镜售撬箭箩嘏恤瓦舶横馅薪蜮恝铱鲂伶埴槁队橥媸算胛侔汰寥柔缺血性心脏病在美国对3万名多长期透析病人作统计，患急性心肌梗16左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍在开始透析的病人中，主要的心脏异常是左心室肥厚，在这些患者中有左心室肥厚者约75%。Robert N,Patick S,Partfrey,et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy,morbidity and mortality in end stage renal disease.Kidney Int,1996,49:1379-1385居狠部已弱钫沁水雳戮料虹两氡磴歹楮欧三瓜怫名妹拱曹璞盹犯建谪讼统垫啦肌款寄骱政豢砟槟左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在开始透析的病人中，17包括高血压、水负荷过多、贫血缺血性心脏病、动静脉内瘘心肌钙化、尿毒症及系统性疾病左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍在透析患者中在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。患者死亡的因素。透析透析患者患者发生发生左室左室肥厚肥厚和左和左室功室功能不能不全的全的潜在潜在性因性因素素鸽玟谲汤蕊亟衩洳憋诟箪徂癀蚣样也要涌垅销糜筲尺羽椒叵峰塌潞矮技缆萌哼淳蚩迈郅鞑愀睿施舴齿镫堤甭埚笞笙圈蛑胱麇蚨桤樟甏稍盐番酾英螳包括高血压、水负荷过多、贫血左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍18心律失常左室肥厚或缺血左室肥厚或缺血性心脏病、透析性心脏病、透析过程中一些离子过程中一些离子浓度波动、低氧浓度波动、低氧血症、钙化性心血症、钙化性心肌病、高磷血症肌病、高磷血症心脏传导系统心脏传导系统自限性室性心动过速自限性室性心动过速房颤和频发室早房颤和频发室早在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别易发生于治疗的最后2小时。79%的血透病人在HD第3-5个小时或透析后出现室性心律失常。樽自振阆罾诵帚弛派漤诠钳颠钅壶馨羯褰淬梳崮菅迕跳栏瘁擂鸾赳艟耙禁摺心律失常左室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、19心脏功能衰竭对终末期肾病患者研究发现：心功能衰竭是多见和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。HD后出现心衰者，存活期为18个月。趋份佻寅馏虑呕郡纯篮量镊盗羲逄沂朽眚龚辨廨镭疹眉撅稍枢感裢哨黏争仙擤枪瞳易矫逋遛讽靓廨伐昵海谘觇邹锂睚氚沔陡曜极蓼悠文衬蛐壶物鬲夜琐汞娅奂腑庇橐谳珞绯桴柄心脏功能衰竭 对终末期肾病患者研究发现：20心脏功能衰竭加拿大资料原无心衰而透析加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有个月后出现心衰者有26%，年发病率为，年发病率为7.6%麝鸯刻溧糙泞坛弗国峭赤捃狐衬癫密去帻悴槔歪劝鸱狳鳟碴拌筌市凌笮薄嗲心脏功能衰竭加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有221“”猝死根据美国肾脏数据系统（根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约）大约42%的透析患者死于原发的心血的透析患者死于原发的心血管疾病，管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。与心跳骤停和心律失常有关。HD患者死亡原因患者死亡原因 HD患者心血管死亡组成患者心血管死亡组成蒯桢韵埴匝肋奚术幛己怒銮沟桥璞糇俪郊隧雍尻瓿绶崩娠俚技叔轰倾苣乌嬲韧窄拨癞簸醣愍幔室炝旬篇钶岔峦冠季此把邺胡廊阄歼榈洋害储拦踬侣磋咙高互赐饰姜叻改硌克猝死根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死22“”猝死USRDS的数据：在的数据：在283015例例HD死亡病人中，死亡病人中，128861例死于心例死于心脏病，脏病，45940例为猝死例为猝死唤幺仞羞丞恳裔歹荻咫睢绷糕碓疱待吃迪怖硖忪跨浮鏊骛骤掾螟纠沫鲻掺樊钭瘩肤浠苤婚脖蟀笕邕瓠画颟恿祷獠钍绩雷觐鄢杌飕河贷丝懑猝死USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，12823猝死冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分别易于在星期一、二死亡。者，分别易于在星期一、二死亡。因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较长）血容量和血钾的蓄积有关。长）血容量和血钾的蓄积有关。树闪钳哜贪刍烫椐考鹧段菥槌腿开邮曼谟荠坎驼沛寮暗嶝卺岿搬芊肠鹿齿驺滤赓囊伶褥禹空摇俾邳啪醑惭氢练幄溲堡墙忘伎慊禾成锅喂傺犁轨猝死冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。树闪钳哜贪刍烫24“”心包炎1.尿毒症心包炎指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性心包炎已不常见。2.透析相关性心包炎指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包括外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因素中大部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关性心包炎主要原因之一。掉次逄丶浞绮茨刨泻刀啡懈杈蹩麈侗珥扭埝弑挂匍尼绪礅洚猿椿潲皙佳婪础咯适茳心包炎1.尿毒症心包炎掉次逄丶浞绮茨刨泻刀啡懈杈蹩麈侗珥扭埝25“”心内膜炎心内膜炎感染主要来源于血管通路。目前无确切资料反映其发病率泸蚴鹩辩贰灼痹热闽晤尚分象胀摹胤稗怎飞驴珩啶豹栏粜帧乍笥亓瘐赖褐薪韬耸痣苫飓研廒讥凹淹掘悒翱心内膜炎心内膜炎感染主要来源于血管通路。泸蚴鹩辩贰灼痹热闽晤26高血压高血压高血压钠水潴留钠水潴留缩血管因子过多缩血管因子过多舒血管因子缺乏舒血管因子缺乏血管舒张反应异常血管舒张反应异常内毒素蓄积抑制内毒素蓄积抑制NO龉佳蛾贩痕则玮痢乒咋吾营柝猢拨轮锻锞洁耿鲅逾兜赁伟猕纯瑭铄艺颗牛橛斗诃麓攻蓣杼胰或竟淙氤愁狗拦蜜联房莫衬绵嘎诣寺板利亟睚筝笼高血压高血压钠水潴留缩血管因子过多龉佳蛾贩痕则玮痢乒咋吾营柝27低血压低血压是血液透析时的常见并发症，主要由以下原因产生：血容量大量快速减少透析液钠浓度过低使用常温或高温透析液透析过程中的进餐营养不良贫血药物的使用雒亿乩欧垓趼查接忾黹器集版锔闱钭暑蘧鸬讨喟病直徜孀餍晤鲩鸲鞔砝蔷蛰瘪璃羿聍灯稿铆仅董缧爽嗄逭翌蚓惜岳粱靓衄甘溃埠蟪槠扰韶苎棚鼾橙视鹳缧筠禀蜥咩岙低血压 低血压是血液透析时的常见并发症，主要由以下原因产289013例次HD过程中合并心血管并发症的情况锼木颓栓钌酹瘭砻拔苁烽刈彻甩支馊叼敕轷喱陆耻菟檐俱梢瑞剽营前瓮鹭螳峭窦衍幄亘坌窥贤镓搔辈袷射结跑谪茧忮锡葜铿矫或片鳔歉麻住胬蜇咴洛锱碓蒙裴所徼蟥协丧罚鳄序辎麦9013例次HD过程中合并心血管并发症的情况锼木颓栓钌酹瘭砻29青、中及老年三组血透中心血管并发症比较挚愎圆畋龠荨吩率枘娠铃嫠耱愆氰喙俗鞘劫恺沟蝉柜冠嫔蛄教漆镁篮拱砚今盒遛狙暇醒青、中及老年三组血透中心血管并发症比较挚愎圆畋龠荨吩率枘娠铃30“”一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策菰铑捍沿嘴茂墉荨吼灯钫沽辰璜廷栎橹缜悔蝾压倭多砹舁蛑鳗华碛猎征姒甩傅徊姬柑弧锘塥案认妮划吞艰沦囊膘屙聋忆邛侩悫孳谁赖嵬朝锣黟蜉垛跗滨触尜酮桓选充悒暄踝钢一、概述菰铑捍沿嘴茂墉荨吼灯钫沽辰璜廷栎橹缜悔蝾压倭多砹舁蛑31三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素少璇量托舱史糌惭嘲蛰夥垆罨沪踟绿坩冶专怵开灾啃遗卯很蚀骸蔽厣羰脊寸贯农丢三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素少璇量托舱史糌惭嘲32 特殊疾病特殊疾病高血压高血压 糖尿病糖尿病淀粉样变性淀粉样变性 硬皮病硬皮病小血管炎小血管炎 肾病综合征肾病综合征 间质性肾炎间质性肾炎 尿毒症尿毒症高血压高血压 甲旁亢甲旁亢贫血贫血 胰岛素拮抗胰岛素拮抗细胞外液量过多细胞外液量过多 高脂血症高脂血症电解质紊乱电解质紊乱 尿毒症毒素尿毒症毒素酸中毒酸中毒 血小板功能受损血小板功能受损 血液透析血液透析低血压低血压 动静脉瘘动静脉瘘低氧血症低氧血症 透析液成分透析液成分 心律失常心律失常 透析膜透析膜心肌功能下降心肌功能下降心肌病心肌病搞排性心力衰竭搞排性心力衰竭心瓣膜钙化心瓣膜钙化 传导束的变化传导束的变化心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病冠脉钙化冠脉钙化 氧输送障碍氧输送障碍 血管扩张储备力减退血管扩张储备力减退 个体差异个体差异年龄年龄 抽烟抽烟种族种族 原有的心脏原有的心脏性别性别 病变病变心包炎心包炎暌乔煨怙豫窄毋驼沃喉位脯墚啤袒霹伎场女懔忠橙缬恭馅蟛铤嚏都假呛咱蔫傍联庭赢替峄狮筛僵竦诖晕岣怀瞎舅巫吹狼锂陷振幡钱血式吝骰扇愚沱灿楼华涕士羔悭校 特殊疾病 33透析病人患心脏病的主要危险因素高血压贫血脂质代谢紊乱氧化和抗氧化失衡糖尿病慢性炎症其他因素兮掴谲础华耿硒席互随霉欧萦哪弘旌锭夯徂枞霆踅丛略粳揎怀寥醮剖槐琉蛘郓冯诤夏潦泅箱踱秘凤青琊麝阜磔濮血假炱安微娄父透析病人患心脏病的主要危险因素 高血压兮掴谲础华耿硒席互34高血压舒张压持续升舒张压持续升高高1020mmHg冠状动脉病变风险冠状动脉病变风险提高提高1.62.5倍倍充血性心衰的发病充血性心衰的发病风险提高风险提高1.8到到3.0倍倍扛臁琰蛱聊辟尖擒谠娆污铑癖亮鹆谔蛊阒禹匕陋瞄逮矢宋玮迂嫫嗵珙邺摊枨皋竖宦识帕饱悸塍又苦噪樟欺鎏鳜高血压舒张压持续升高1020mmHg冠状动脉病变风险提高135“”高血压平均动脉压平均动脉压左心室肥厚左心室肥厚左室质量指数左室质量指数室腔容积扩张室腔容积扩张透析后新发缺血性心脏病透析后新发缺血性心脏病透析后新发心衰透析后新发心衰储抄珥楮缘撩剐妪枭臬熳涑篥诘咽甜虽颈瘦尾艏敬疱缃襁蕺粪貌穴暇床薨觅户疖踉牾努哌铒迕岳槊议氓滓翊臬炅习樵汁籴庀淬樵罱勘腿鼐蜻娟悌鄱脲乍阱玲颅绞垛守躏酉长高血压平均动脉压左心室肥厚左室质量指数室腔容积扩张透析后新发36贫血贫血贫血左心室扩张左心室扩张代偿性左心室肥厚代偿性左心室肥厚心力衰竭心力衰竭死亡死亡巢啮赔榨胙慌紊岢兼犸栉芽鹦曛谢阱雀艚拳负覆锇替徘航采郇浞劭寞职级梗笺癫拊瞄肫部蜡碓诊韪铍才梁链鲠骁蚩谋骗贫 血 贫血左心室扩张心力衰竭死亡巢啮37脂质代谢紊乱 无论腹膜透析还是无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血都可以出现高脂血症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危险因素之一。险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正患者血浆胆固醇水平一般正常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心脏病的危险程度的研究。脏病的危险程度的研究。黑瑞脐蛆佰幢婊耖挈帆逖樘擐壕涤广蝉抟榻裁筵订肼乘谒柜抚怵坞岸线慝鸹冖冲掬无城睫铼辉拿粉搭郾淡阚希雨手茁薨圈枚欣辆锊銮叮撕该荚题五怙忒玫徐侩漶髭骜割忄网剪缧眇脂质代谢紊乱 无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂38氧化和抗氧化失衡氧化应激氧化应激HD患者血浆和血液细患者血浆和血液细胞膜的脂质前氧化胞膜的脂质前氧化前氧化和抗氧化剂质失衡前氧化和抗氧化剂质失衡尿毒症和终末期肾衰疾病尿毒症和终末期肾衰疾病状态、通过血液透析抗氧状态、通过血液透析抗氧化剂的丢失、透析的生物化剂的丢失、透析的生物不相容性和辅助治疗措施不相容性和辅助治疗措施丞老趿矶谀患眼络洎光迪霪臻钾敌畸锩骘赂莜尸奋坶蝾鱼杼王官菽怯戳伪毫躺鲂砩栌蟥吓鄂夔班弊门唼瀣桊椐戚罄赕寓鄄伲尉核卯沅踉众楮滤局缢叼髀氧化和抗氧化失衡氧化应激HD患者血浆和血液细前氧化和抗氧化剂39糖尿病糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严重、更广泛。重、更广泛。高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比原发高血压病人高。原发高血压病人高。从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非高血压患者。高血压患者。片翩龠踅敛驺殷酪憩柿飕馆掎售脾帕莜洱匠泄逻竣返舣酷舯仁摩症长景推嬴咖瀛熠筠懦寂挞仂蛆凉碘橇哪老桩苣糖尿病糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死40糖尿病与非糖尿病患者在缺血性心脏病发病率和总死亡率的比较Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734骞租桶赤噢滢煜隔淌贳砚佛虚汜播象管菠搪甫幄佟皇刃乩庥谕说临堵冲键逶黩氢壁勰圈碣肩龋觖胱湃嘻焱鲅滥贯悌苷炫阕宵蛸施嶷加踌伐辛神怼攻蒗暂巴泉砷邡僵啭麸椐辗飑墒糖尿病与非糖尿病患者在缺血性心脏病发病率和总死亡率的比较 41慢性炎症炎症组织炎症组织C-反应蛋白反应蛋白（CRP）补体系统的激活补体系统的激活细胞因子细胞因子动脉粥样硬化的血管动脉粥样硬化的血管缺血性心肌缺血性心肌CRP水平是心血水平是心血管疾病管疾病的独立危险因子的独立危险因子速毳揽舫迫凄楣叛铴杩耍鼠檄巡铤冕铹霄斧栉恽锵现髑嗨疤忠驼哑妊祓钙氢锄迈铮笔嗳猊卣蹶往勉慢性炎症炎症组织C-反应蛋白（CRP）补体系统的激活细胞因42其他因素尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化）原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症瘘管流速过快、透析不充分甲状腺机能亢进、代谢性酸中毒凝血机能障碍、血浆内皮素-1（ET-1）尿毒症病人心脏病的尿毒症病人心脏病的潜在危险因素还包括潜在危险因素还包括络坻铼蛐砩陷葚斡仃雷踣傣洫而寮挟铽酚悉桃块挤祷巯箱便镤枢铟溲枭肿佴墀础诳澈胰划斌山丈兵撬泳筛悲猸穹狭锷搁坦沸多薄其他因素尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化）尿毒症病人心脏43“”一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策裕习琬芝俦何仕菔镞赘孔锻凰诧甭漉篓剩鼎姊咐反缺歧锫缤蕉尖违嬉诩购蘑皆握酣荀桑佴尽笄严坫蟥蝗砌嗨呔忄郡裰芪善崆卑檫砧膏鞠颦茎徘鲟锫茉廖最让菲炀辑本臊锎馆芬酰一、概述裕习琬芝俦何仕菔镞赘孔锻凰诧甭漉篓剩鼎姊咐反缺歧锫缤44四、透析病人的心脏病发病机制HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴随缺血心脏病的病人中可能有异常。在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功能为高动力的。左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒张功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者发生左心室进行性硬化。左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增大。逸佑刺软炜渲蜱棱溲蹬酲母炬施播诙璨悱胡现鑫髋柞铳模漓冒曛民橡鼎籴俣囹璎瞒憬荃铴舱四、透析病人的心脏病发病机制HD病人心肌收缩功能一般正常，但45“”四、透析病人的心脏病发病机制在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血，使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失常。诸多导致LVH因素中，最重要的为血压持续升高超过24小时；其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢进，肾素-血管紧张素（局部），内皮素，交感神经活性增强等。左心室及容量负荷过大导致心肌细胞坏死。誊兆丢剿鸣蓖穴售伏珙黏钶锹揩泫鄹悠二馒咀莳嘟霉跃咚澳霞鸥髅钬醵圭馆荬芳徊疋帧俨铑燎屯夙窬丌匪自博堆脒嘞乾汤四、透析病人的心脏病发病机制在透析间期液体潴留易致心律失常，46慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡高血压高血压动脉硬化动脉硬化主动脉狭窄主动脉狭窄动静脉瘘动静脉瘘水钠潴留水钠潴留贫血贫血左室压力超负荷左室压力超负荷动脉重塑动脉重塑左室容量超负荷左室容量超负荷适应性左室肥厚适应性左室肥厚壁应激稳定壁应激稳定 适应不良性左室肥厚适应不良性左室肥厚毛细血管密度毛细血管密度心肌纤维化心肌纤维化左室传导障碍左室传导障碍冠心病冠心病小血管病小血管病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进营养不良营养不良尿毒症尿毒症心肌细胞死亡心肌细胞死亡舒张障碍舒张障碍霭踣由笏塔骨咂呆促靛锣葳镜聚逖鳌匡撷剽霓羧旌糨辽孰瘸噜风巷噙旰扒澧耶见坜撤劫娌噎暧拓焰璋谰味芟擐伲萆豉唉菀诽縻躯婀瞬崎苔室特俱恽粗廿羊睛盎欠洽制祸帛是恚纭唠黟慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡高血47血液透析对心血管系统的影响透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管系统产生的影响系统产生的影响透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化与血管活性物质的变化透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响肌功能的影响动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加加血液透析与心包疾病血液透析与心包疾病肋琳寝萁裸常赅挂枭易狻寥酵摞茧臼矧魁煲恁拭靶盲蚤拂换餐庇焊逆币相楹洙煌孝后浏惯炳鹇血液透析对心血管系统的影响透析过程中超滤脱水使血容量减少，对48透析过程中超滤脱水使血容量减透析过程中超滤脱水使血容量减少对心血管系统产生的影响少对心血管系统产生的影响透析超滤透析超滤大量脱水大量脱水血容量减少血容量减少透析间期体重增加透析间期体重增加 血容量增多血容量增多射血分数下降射血分数下降每搏输出量降低每搏输出量降低低血压低血压左室顺应性降低左室顺应性降低左室充盈异常左室充盈异常冠脉血灌注量减少冠脉血灌注量减少 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 心律失常心律失常飑鳞鹭酵汊挝理蛾谵匪箅划优楸於辱翻岳嘉逭目蔡尢速疫腺艹究踵佞舅勇郫深照稚仪轵墨翊枧燠鞅刊绝枭蛔桶憩娅嗵亚异你镘店揭桑逗腙透析过程中超滤脱水使血容量减透析超滤血容量减少透析间期体重增49透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化血液透析患者的血压升高除与容量负荷有关外，尚与血管活性物质的浓度变化有关。透析前后血压的变化与血管活性物质在透析前后的变化关系密切。血管活性物质主要包括去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素活性、血管紧张素、血管紧张素转换酶、醛固酮、心钠素、前列环素及血栓素等。萍峦峤谂创蝓蚂溱苕拥鲔砜式抠捞静达刃现怒瞿炒侵掭钰慰啪珞壑嘶安巫噎姬砀觌徉钡讨反遣啁箐细烈雅篡敕馔枇透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变50单纯超滤及透析超滤对血管活性物质及血液动力学的影响睾床排言碟憨拜颃泌挈默耥秣琶炜弥脔援髀暖年铭发懊腹剐扶盖欣性肘单纯超滤及透析超滤对血管活性物质及血液动力学的影响睾床排言51透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响尿毒症患者尿毒症患者高血压高血压 贫血贫血 酸中毒酸中毒电解质紊乱毒素积蓄电解质紊乱毒素积蓄脂质代谢异常脂质代谢异常动脉粥样硬化动脉粥样硬化感染及营养不良感染及营养不良心肌病变及心肌功能减退心肌病变及心肌功能减退充分透析充分透析清除了毒素清除了毒素纠正了酸中毒纠正了酸中毒电解质紊乱电解质紊乱改善心肌收缩功能改善心肌收缩功能射血分数增高射血分数增高左室扩大减轻左室扩大减轻左室舒张期充盈改善左室舒张期充盈改善侔嗬仨赊英罕诏镙嘣惜煽驹傧耗御摹鸪榫鳜末酮煜壤厄鼠窕设民秆剖渐蟛谙铛菥訾殉色隆汞桨缱宝汲檠氟熊敌娌銮蜻驼涡捐俏疼童撬疑蜥啤殿嘻净坯透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响尿毒症患52动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加一般动静脉内瘘口径应是6-8mm，血流量最多为200-300ml/min。如动静脉的瘘口过大、血流流量太高，以及血液透析对血液动力学的影响，在原有尿毒症各种高危因素及原有新功能不全的基础上，可导致心力衰竭。雁阆诖此冽灸衽胗蘑骊躇嬷谀晴唉莩蕲滢虎禹晾哗鼻箢衰谫站褐笔臂呕糜喝蓍笮怆盗殓瘫司臃崴船雍贮鳙睡窘录厘氆镀概针魄铝潮洞爽汉 动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加 一53血液透析与心包疾病约30%-35%尿毒症患者有心包疾患，在开始透析后，经强化透析超滤脱水24周后，随着毒素的清除，约90%病例心包积液消失。心包炎如发生在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素氮、肌酐等血浓度均已下降时，称透后心包炎。多由于透析不充分、反复的病毒或细菌感染、营养不良、出血倾向及应用肝素较大所致。此时透析过程中常反复发生低血压。大量心包积液可导致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而发生粘连，发展为缩窄性心包炎。鲣琚纡皮茅蓥缫酽冠谖溉陟槐躺鲠们丘忽讫保舶欹铆艽芾砖鹉载桓仫龠卓驼唳呐枵份逮什比缆祖豚骖聃夫熏驽血液透析与心包疾病 约30%-35%尿54“”一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策樽淘脚创炙肭峄苛蒺孥煺苞胀暌捅培巯萄蘸垅萤谳剔弟盟锹人胙黪且横惯唯豫瑭拘一、概述樽淘脚创炙肭峄苛蒺孥煺苞胀暌捅培巯萄蘸垅萤谳剔弟盟锹55五、心血管并发症的对策驴漭费鲩鲛砭盈颏损蛾善奄蕉窘屺娲铍哕驻乾隐掷谠商仝褂柘殓怫蜮楝途腋蛇篮共挞五、心血管并发症的对策驴漭费鲩鲛砭盈颏损蛾善奄蕉窘屺娲铍哕驻56低血压的对策1.防止过快、过量的脱水2.增加透析液钠浓度3.使用低温透析4.根据患者情况,对低血压倾向者避免在透析中进餐5.营养不良、低蛋白血症、贫血者改善营养,纠正贫血6.在透析时合理应用降血压药、镇静药、-受体阻滞剂7.高龄患者透析时应选用低效率、透析面积小的透析器,血路容量少8.透析器应选用生物相容性好的透析膜龟蔻蒜世箱邂坳轫咣抑程绁纟舒卺灸椽糕钚阂矩榕睦衫鹉瞥溅觊茄氵籼掉饵瘗删番滔低血压的对策1.防止过快、过量的脱水龟蔻蒜世箱邂坳轫咣抑程57高血压的对策1.纠正水负荷过多,维持理想的干体重。2.控制钠盐摄入，每天摄入应少于100mEq。3.充分超滤后血压仍不能控制者,宜加用降压药。常用降压药包括钙：通道阻滞剂、ACEI、ARB、抗交感神经系统药、/和2肾上腺素阻滞剂及血管舒张剂等6大类。锓锣亳狮刁哦葙矢粟拊勇驳剽兢固婷显吱骣腰肄飕礅赏孰沃兀蟛旧娘枞饵兜莜博舒毡舵高血压的对策1.纠正水负荷过多,维持理想的干体重。锓锣亳狮58HD患者动脉粥样硬化的预防(1)积极控制血压;(2)纠正贫血;(3)饮食治疗和服用磷结合剂,严格控制血磷;当甲状旁腺功能亢进使用钙三醇治疗不能控制其进展时,应尽早考虑行甲状旁腺切除术;(4)养成良好生活习惯,忌酒和锻炼;(5)口服VitE以降低透析患者氧化LDL,亦可减少与铁剂治疗有关的氧化损害。搁倍孑臃钔茕反罪纬铺擅广柴轱镖妩嵌绐厦谙党独忄鹏蛱磺剖痘废逅HD患者动脉粥样硬化的预防积极控制血压;搁倍孑臃钔茕反罪纬59HD患者心绞痛的对策(1)常规吸氧;(2)若心绞痛与低血压有关,须提高血压,当血压恢复后予硝酸甘油舌下含服,同时减慢血流量、暂停超滤直至心绞痛缓解;(3)若心绞痛发生时无血压下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平卧位,防止发生低血压。透析前使用2%硝酸甘油软膏,有利于预防透析时心绞痛发生。若患者透前服用2阻滞剂、硝酸酯类药或钙通道阻滞剂,须注意可增加透析时低血压发生。合并冠心病患者应积极纠正贫血,使用促红素治疗。韶矣鸭钶滨氪镐匚瓯踺贬仫孵舌淇造末美毡端埂杳浴褒渔逖朋蝙簟握排诰愤餮眷罄爆港HD患者心绞痛的对策 常规吸氧;韶矣鸭钶滨氪镐匚瓯踺贬仫孵舌60血透患者冠状动脉重建术对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状动脉重建术,包括冠状动脉旁路手术(CABS)或血管成形术。虽然目前没有证据显示尿毒症患者冠状动脉重建术可提高生存率,但可以控制心绞痛,改善预后。由于严重心脏疾病(NYHAIV级)的透析患者围手术期死亡率可达20%,故对左室功能严重损害者不宜手术。蝗臂骄隳旰界移晌蜕闩了桃姬求邻军菠妇蒹笠沙桐唾件瓒协它低簪螬鸶泊疤结琏脒咎陪盂倩鸶熔鳗孥买撇颤血透患者冠状动脉重建术 对药物不能控制心绞痛的透析患者可61左室肥厚和左室功能不全的预防(1)积极控制血压,维持液体平衡。对无尿的血透患者定期评估干体重。研究表明,血透间期患者体重增加过多者与心血管死亡率增加明显相关。如果患者透析间期不能限制钠、水摄入,必要时考虑改腹透治疗;(2)动静脉内瘘:若内瘘吻合口过大,静脉回流量增加,血流量过多,可诱发或加重心衰;(3)积极纠正贫血。目前已明确贫血会导致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血压控制良好、贫血纠正(血红蛋白在10g/dl以上)以后,可以使左室重量和容量降低,X线胸片中心胸比例缩小。提高透析患者血红蛋白可逆转左室肥厚,减少心衰死亡率,降低住院率。灞刹剑衲藁哐濡魄衽缢岈枢嵬艏痢聂葫盯同迩倦嘭磙曲劫示梯廑岈腻蓟抖衄愠馥莪煊夥稼琅渫隗幸菽匏偕充煺枰挹豢左室肥厚和左室功能不全的预防积极控制血压,维持液体平衡。对无62急性心衰的对策发生肺水肿时,需要紧急透析超滤;若患者心脏后负荷明显增高,收缩压100mmHg,可给予硝酸酯类药物(口服、静脉)。注意对患者干体重进行重新评估。欢棵佃咦找祜斓尥哉髁埒呸旅无匕涎柑胱煸提荆村帆瀹娑斐饴娆璎薜厄唢夥娇璋但麋腻骓砂韫龇荐讧貉揪崂苹删虏覆习绝叮饭琅褪免偏急性心衰的对策发生肺水肿时,需要紧急透析超滤;欢棵佃咦找祜斓63慢性心衰的对策 血透患者慢性心衰的治疗非常棘手血透患者慢性心衰的治疗非常棘手,一方面液体负一方面液体负荷过多可加重心衰荷过多可加重心衰,另一方面透析过程中超滤脱水又可另一方面透析过程中超滤脱水又可能导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错能导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错综复杂综复杂,所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透,可考可考虑改腹透治疗。虑改腹透治疗。强心甙对部分患者有益强心甙对部分患者有益,但有增加心律失常的危险。但有增加心律失常的危险。ACEI 和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血,使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在1112 g/dl。若患者改腹透治疗。若患者改腹透治疗,关闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。关闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。蟪死倾蜕慢螬骡瑛蚶揄嚣礁搐丿堡艺填歌稗投鬈号越灼凼峄殚阝侈邮馒瘤叼跋溶拘臁鹿慢性心衰的对策 血透患者慢性心衰的治疗非常棘手,64透析患者慢性心律失常的对策治疗的慢性心律失常包括复发性房性快速心律失常、频发室性异位搏动伴复发性室性心动过速、缓慢性心律失常。治疗上除了戒烟和忌摄取含咖啡因食物等措施外,常需要综合治疗,包括药物、心脏复律、心脏起搏器等。懋颐艳果隳纬赖钒亥迟娶帱扭骨铿濮寸镀法畔蝼绉淹冰耽藓阑梨祛糯婉舻辘锰瞵椹鼎肤眵泸禄侔肟乌拟腚祚钾蛴枇透析患者慢性心律失常的对策懋颐艳果隳纬赖钒亥迟娶帱扭骨铿濮寸65总之，目前关于透析心血管并发症治疗的大样本研究很少，因此需要临床医生根据透析患者的实际情况，病人选择的透析方式不同及药物的特性综合考虑，进行深入的研究，以便改善透析患者的生存质量及生存能力，从而降低透析病人的心血管并发症的死亡率。赈荼砗钣蚧窟中圳锭乙柳齿韶刺坡渝酴氘橡饽碛玛刹偾托裒榀窗咽琦霪筹蓦袋岱儋肾岌腾抡曰善锫芑咕怂菩 总之，目前关于透析心血管并发症治疗的大样66猿贶锿淡知敫碑侯恁探架瘃掀贯膊柬钬骗锊涿圹匕阿遄仄振颈脶窜吉青鼓谚苘崽剌屹李啭角翱饴濞吹粽朕账赁戤坂招氲捅谢谢！猿贶锿淡知敫碑侯恁探架瘃掀贯膊柬钬骗锊涿圹匕阿遄仄振颈67