控制性低中心静脉培训ppt课件

控制性低中心静控制性低中心静脉脉控制性低中心静脉1概论概论n n近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。目前，通过控制性低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。概论近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的21LCVP的概念n n中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定测定CVPCVP对了解有效循环血容量和右心功能有重对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。要意义。CVPCVP大小取决于心脏射血能力和静脉回大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量的指标。的指标。1LCVP的概念3n n目前在临床上一般将CVP5cmH2O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP。目前在临床上一般将CVP5cmH2O称为LCVP，目前对L42.控制性LCVP的理论基础n n根据泊肃叶层流公式根据泊肃叶层流公式QQ PrPr可知，损伤肝静脉导可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的血管半径的4 4次方成正比，由此认为，血管损伤所次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（与下腔静脉压（IVCPIVCP）又有直接的联系，由于肝）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCPIVCP的影响；的影响；IVCPIVCP与与CVPCVP具有良好相关性已得到证实。具有良好相关性已得到证实。2.控制性LCVP的理论基础5n nYung等3通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg；Litmanovitch等4研究也提示，胸腔和腹腔CVP明显相关（r=0.974）；Walsh等5对60例病人进行IVCP和右房压相关性的研究，结果提示两者的压力是一致的 Yung等3通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和6n nLCVPLCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低CVPCVP来降低来降低IVCPIVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持较低的较低的CVPCVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少为减少66。LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低CVP来降低IV73.控制性LCVP的麻醉管理 n n如何在术中快速有效的实现CVP5cmH2O是控制性LCVP技术中的关键，目前在临床上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合应用、液体控制、病人体位的变换以及几种方法的联合应用等。3.控制性LCVP的麻醉管理 如何在术中快速有效的实现CV8麻醉方法麻醉方法n n一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与瑞芬太尼，采用靶控输注的方法，其作为超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，停药后血压很快升至降压前水平等特点，能剂量依赖性的引起血压下降和HR减慢，麻醉方法一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施控制性LCVP的9n n且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的同时很少引起心肌缺血；吸入麻醉药选择异氟烷，因为其具有血管舒张作用的同时对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维持MAP在正常范围，在这些药物的共同作用下，再加上容量限制，大多数病人的CVP可低至05cmH2O。也有选择硬膜外阻滞复合全身麻醉方法来达到LCVP的效果。且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的同时很少引起心肌缺血；吸10液体控制液体控制n nLCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段：第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变，而在控制性LCVP技术中，液体控制LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也是获取LCV11n n在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在7mlh-1或1mlkg-1h-1左右，在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备12n n将将CVPCVP维持维持5cmH2O5cmH2O。如果在该阶段。如果在该阶段SBP90mmHgSBP90mmHg或尿量低于或尿量低于25mlh-125mlh-1，即以，即以200300ml200300ml液体行冲击输注；如果出现大出血液体行冲击输注；如果出现大出血（出血量大于机体血液总量的（出血量大于机体血液总量的25%25%），可以输入），可以输入血液制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶血液制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学；根据学；根据HbHb浓度决定是否输入全血或红细胞，一浓度决定是否输入全血或红细胞，一般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人HbHb应高于应高于10gdl-110gdl-1，其他病人应高于，其他病人应高于8gdl-18gdl-1。将CVP维持5cmH2O。如果在该阶段SBP90mmHg13血管扩张药应用血管扩张药应用n n通过严格的液体限制和麻醉药的作用，一般可将CVP控制在5cmH2O水平以下，但部分病人仍需静注硝酸甘油或硝普钠来进行降压，使用剂量为13mgh-1，为防止因LCVP所导致的肾功能障碍，在LCVP期间应用小剂量的多巴胺或甘露醇将有助于肾功能的保护。多巴胺用量为3ugkg-1min-1，在该剂量下多巴胺能有效扩张肾血管而不导致明显的血流动力学变化。血管扩张药应用通过严格的液体限制和麻醉药的作用，一般可将CV14体位体位n n在应用在应用LCVPLCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位技术中，常使病人处于垂头仰卧位（头低（头低1515，特伦德伦伯体位），采用该体位有两，特伦德伦伯体位），采用该体位有两个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作引起的血容量减少，同时也弥补了因进行引起的血容量减少，同时也弥补了因进行LCVPLCVP技技术而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加术而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加肾小球滤过率，保护肾小球滤过率，保护LCVPLCVP期间病人的肾功能，这期间病人的肾功能，这一点已在动物实验中得到证明。而临床上，尽管一点已在动物实验中得到证明。而临床上，尽管LCVPLCVP期间一些病人会出现少尿，但术后肾功能衰期间一些病人会出现少尿，但术后肾功能衰竭的比率并没有增加，因此，小剂量的多巴胺与竭的比率并没有增加，因此，小剂量的多巴胺与甘露醇并不是常规应用。甘露醇并不是常规应用。McCombsMcCombs等等77证明，证明，头低脚高位能增加肾小球滤过率和血浆心钠素的头低脚高位能增加肾小球滤过率和血浆心钠素的浓度，对肾功能具有保护作用；浓度，对肾功能具有保护作用；体位在应用LCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位（头低1515n n头低位除有利于静脉回心血量增加外，仍可有效预防术中空气栓塞的发生。但近年来也有学者认为，特伦德伦伯体位虽然可减少静脉空气栓塞的风险，但在术中却不利于LCVP的实现，反而会增加出血量，因为头低位增加了右心房与上下腔静脉的血容量，他们通过研究提出在术中采取头高位可安全有效的维持LCVP，并避免了需要复杂的药物介入来实现LCVP 头低位除有利于静脉回心血量增加外，仍可有效预防术中空气栓塞的16控制性LCVP技术在临床上的应用 n n传统上，肝脏切除手术前，病人都要接受大量输传统上，肝脏切除手术前，病人都要接受大量输液，如晶体液、白蛋白、全血和新鲜冰冻血浆，液，如晶体液、白蛋白、全血和新鲜冰冻血浆，以弥补术中大量出血带来的负面影响，但这些方以弥补术中大量出血带来的负面影响，但这些方法可导致肝脏松解与肝叶离断期间静脉的出血，法可导致肝脏松解与肝叶离断期间静脉的出血，尤其麻烦的是静脉损伤的修补，造成术后并发症尤其麻烦的是静脉损伤的修补，造成术后并发症和死亡率的升高，而且术中出血直接影响到治疗和死亡率的升高，而且术中出血直接影响到治疗效果和增加并发症的发生，术中或术后大量输血效果和增加并发症的发生，术中或术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还可抑迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还可抑制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发；制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发；控制性LCVP技术在临床上的应用 传统上，肝脏切除手术前，病17n n通过术前输血来改善凝血功能并不能减少手术期间的出血，实际上可能会增加出血的风险，对大部分肝脏切除手术患者来说，容量浓缩比预防性的输注血液制品更有利，尽管在肝移植手术中抗纤维蛋白溶解药物的使用可有效减少术中出血，但对于肝脏部分切除手术来说，使用全身止血药物的价值十分有限。通过术前输血来改善凝血功能并不能减少手术期间的出血，实际上可18n nLCVP技术的出现，则避免了容量超负荷的危险，将此技术与肝出入血流控制联合应用，可有效减少术中出血，并使肝脏切除更为便利，该控制技术是在输入量与流出量控制的情况下进行的，在肝脏切除术中要对肝门静脉进行阻断，大概510min，当然，这一过程必须在麻醉医生与外科医生很好的互相配合下进行；LCVP技术的出现，则避免了容量超负荷的危险，将此技术与肝出19n n控制性控制性LCVPLCVP技术在腹腔镜下肝脏切除术中的应用，技术在腹腔镜下肝脏切除术中的应用，以及以及LCVPLCVP与射频消融（与射频消融（RFRF）、手术期间超声）、手术期间超声（IOUSIOUS）、血管吻合器联合应用，扩大了肝脏肿）、血管吻合器联合应用，扩大了肝脏肿瘤患者肝脏手术的指征，也使得肝脏切除期间出瘤患者肝脏手术的指征，也使得肝脏切除期间出血量大为减少，新近出现的射频热凝切肝系统，血量大为减少，新近出现的射频热凝切肝系统，大大增加了大大增加了“无血切肝无血切肝”的可能，操作中沿预切的可能，操作中沿预切除线，造成坏死区后再行切肝，既明显减少了术除线，造成坏死区后再行切肝，既明显减少了术中失血，又避免了肿瘤细胞的残留，控制性中失血，又避免了肿瘤细胞的残留，控制性LCVPLCVP与此技术联合应用大大减少了肝脏切除术中的出与此技术联合应用大大减少了肝脏切除术中的出血量。血量。控制性LCVP技术在腹腔镜下肝脏切除术中的应用，以及LCVP20n n在肝脏部分切除手术中，随着在肝脏部分切除手术中，随着LCVPLCVP技术应用的较为广泛技术应用的较为广泛和成熟，这方面的研究和报道也越来越多，和成熟，这方面的研究和报道也越来越多，WangWang等等1212对对5050名肝癌病人进行了双盲对照研究，在肝叶切除期间，名肝癌病人进行了双盲对照研究，在肝叶切除期间，采用调整病人体位联合使用药物的方法使采用调整病人体位联合使用药物的方法使CVPCVP保持在保持在5cmH2O5cmH2O以下和以下和SBPSBP在在90mmHg90mmHg以上，而对照组不实施以上，而对照组不实施LCVPLCVP技术，结果显示两组病人术前的一般情况、肿块的技术，结果显示两组病人术前的一般情况、肿块的大小、手术方式、血管阻断时间、手术时间、切下的肝叶大小、手术方式、血管阻断时间、手术时间、切下的肝叶重量、术后并发症的发生率以及病人的肝肾功能都没有明重量、术后并发症的发生率以及病人的肝肾功能都没有明显差异，而显差异，而LCVPLCVP组手术期间总的出血量以及肝叶切除期组手术期间总的出血量以及肝叶切除期间的出血量明显低于对照组，分别为间的出血量明显低于对照组，分别为903.9180.8ml903.9180.8ml与与 2329.42538.42329.42538.4（P P0.010.01）、）、672.4429.9 ml 672.4429.9 ml与与1662.61932.11662.61932.1（P P0.010.01），），在肝脏部分切除手术中，随着LCVP技术应用的较为广泛和成熟，21n n但两组病人肝叶切除前与肝叶切除后的出血量没有明显差但两组病人肝叶切除前与肝叶切除后的出血量没有明显差异，异，LCVPLCVP组病人住院时间明显短于对照组，分别为组病人住院时间明显短于对照组，分别为16.36.8d16.36.8d与与21.58.6d21.58.6d（P P0.050.05），作者认为），作者认为LCVPLCVP是容是容易实施的技术，维持易实施的技术，维持CVP4cmH2OCVP4cmH2O可减少肝叶切除手术可减少肝叶切除手术期间的出血量，缩短住院时间，且对肝肾功能没有不利影期间的出血量，缩短住院时间，且对肝肾功能没有不利影响；响；EidEid等等1313对对3030名肝脏切除患者进行的研究也证明了名肝脏切除患者进行的研究也证明了这一点，在观察组患者实施这一点，在观察组患者实施LCVPLCVP（CVP5cmH2OCVP5cmH2O），并），并评估各组潜在的危险因素，结果显示评估各组潜在的危险因素，结果显示LCVPLCVP组平均出血量组平均出血量500ml2000ml2000ml（P P 0.001 0.001），），LCVPLCVP组只有组只有2 2例病人需要输血，对照组则有例病人需要输血，对照组则有1111例病人需要输血，例病人需要输血，在试验中并没有空气栓塞和不可逆的肾功能损害出现。在试验中并没有空气栓塞和不可逆的肾功能损害出现。但两组病人肝叶切除前与肝叶切除后的出血量没有明显差异，LCV22n nLCVPLCVP期间由于限制液体的入量，肾脏的血液灌注期间由于限制液体的入量，肾脏的血液灌注相对减少，围术期肾功能是否会受到损害尚有争相对减少，围术期肾功能是否会受到损害尚有争议，但多数学者认为，议，但多数学者认为，LCVPLCVP技术对肾功能没有不技术对肾功能没有不利影响。利影响。MougMoug等等1414采用三阶段方法来降低肝叶采用三阶段方法来降低肝叶切除期间的出血量和对肾脏的不利影响，三阶段切除期间的出血量和对肾脏的不利影响，三阶段方法为术前肠道准备而不补充液体、术中限制液方法为术前肠道准备而不补充液体、术中限制液体实施体实施LCVPLCVP（CVP5cmH2OCVP5cmH2O）、连续选择性地）、连续选择性地阻断左或右肝门结构和相对应的肝静脉，记录出阻断左或右肝门结构和相对应的肝静脉，记录出血量、输血量、手术期间的肾功能以及围手术期血量、输血量、手术期间的肾功能以及围手术期的发病率与死亡率的发病率与死亡率;LCVP期间由于限制液体的入量，肾脏的血液灌注相对减少，围术23n n结果显示平均出血量为330ml（501200ml），无1例在术中接受输血，有2例在术后接受输血，肝脏再灌注前的平均尿量为28.4mlh，无1例出现肾脏损害，30天内零死亡率，通过这一试验，作者等认为术前的脱水和术中的液体限制联合选择性的血管连续阻断可使肝叶切除术中的出血量降到最低，而不会引起肾功能的损害。结果显示平均出血量为330ml（501200ml），无1例24n n在肝移植手术中，控制性在肝移植手术中，控制性LCVPLCVP技术也得到了良好技术也得到了良好的应用。的应用。MassicotteMassicotte等等1515对对100100例肝移植手术患例肝移植手术患者进行了前瞻性研究，对所有病例在无肝期前实者进行了前瞻性研究，对所有病例在无肝期前实施施LCVPLCVP，在术前、术中或者术后不纠正凝血功能，在术前、术中或者术后不纠正凝血功能障碍，除非有不可控制性出血，根据术前制定的障碍，除非有不可控制性出血，根据术前制定的标准实施静脉切开术和血液收集（标准实施静脉切开术和血液收集（CSCS），结果表），结果表明，在无肝期维持明，在无肝期维持LCVPLCVP在减少在减少RBCRBC输注的同时输注的同时可避免血浆的输注，此结果证实了在肝移植术前可避免血浆的输注，此结果证实了在肝移植术前输注血浆纠正凝血障碍是没有必要的，也支持了输注血浆纠正凝血障碍是没有必要的，也支持了采用采用LCVPLCVP与等容血液稀释（与等容血液稀释（ANHANH）技术可以减）技术可以减少肝脏切除时的出血量而对患者没有任何不利影少肝脏切除时的出血量而对患者没有任何不利影响；响；在肝移植手术中，控制性LCVP技术也得到了良好的应用。Mas25n n在另一项前瞻性研究中，在另一项前瞻性研究中，GalGal等等1616对对2020名肝叶切除患者名肝叶切除患者采用等采用等ANHANH联合控制性联合控制性LCVPLCVP技术以避免同种异体血输入，技术以避免同种异体血输入，以全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉方式来实施控制性以全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉方式来实施控制性LCVPLCVP，监测围手术期患者的，监测围手术期患者的HctHct和和HbHb，并记录出血量与输血情，并记录出血量与输血情况，结果术中无况，结果术中无1 1例需要输注异体血，住院死亡率为零；例需要输注异体血，住院死亡率为零；McCallMcCall等等1717对对123123例肝脏手术进行统计分析，在肝脏切例肝脏手术进行统计分析，在肝脏切除手术中常规应用除手术中常规应用LCVPLCVP技术，结果显示技术，结果显示72%72%患者在整个患者在整个住院期间没有接受输血，其中住院期间没有接受输血，其中113113例择期手术患者中仅有例择期手术患者中仅有2 2例需要输注大量异体血（例需要输注大量异体血（1010个或更多单位）；而在一项对个或更多单位）；而在一项对102102名肝叶切除患者的回顾性研究名肝叶切除患者的回顾性研究22中，中，CVP5cmH2OCVP5cmH2O组患者的出血量（组患者的出血量（780ml780ml）明显低于）明显低于CVP6cmH2OCVP6cmH2O组（组（1250ml1250ml）（P P0.050.05），且前者的住院日（），且前者的住院日（10d10d）明显短于后者）明显短于后者（15d15d）。）。在另一项前瞻性研究中，Gal等16对20名肝叶切除患者采26 结语n n综上所述，LCVP作为一项新型的麻醉技术，应用于肝脏切除手术中避免了容量超负荷的危险，有效减少了术中出血，使得肝脏切除更为便利，缩短了手术时间，且对机体的肝肾功能无明显不利影响。然而在临床上，LCVP在其他领域的应用报道很少，其对机体血流动力学以及全身重要器官氧供需平衡的影响也鲜见报道。对于肝脏切除手术的所有患者是否都能成功实施LCVP，尚有待于进一步的研究证实。结语综上所述，LCVP作为一项新型的麻醉技术，应用于肝脏切27控制性低中心静脉培训ppt课件28控制性低中心静脉培训ppt课件29控制性低中心静脉培训ppt课件30控制性低中心静脉培训ppt课件31控制性低中心静脉培训ppt课件32控制性低中心静脉培训ppt课件33