护理差错失误与防范课件

护理差错、失误与防范护理差错、失误与防范护理差错、失误与防范护理差错、失误与防范护理事故相关概念护理事故相关概念护护理理事事故故 凡在护理工作中，由于凡在护理工作中，由于护理人员的过失，造成伤病员护理人员的过失，造成伤病员死亡、残废、组织器官损伤并死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍者，属于护理事导致功能障碍者，属于护理事故。由于病员及其家属不配合故。由于病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后诊治为主要原因而造成不良后果，或发生难以避免的并发症果，或发生难以避免的并发症 均不属于护理事故。均不属于护理事故。护理事故相关概念护理事故 凡在护理工作中，由护理事故相关概念护理事故相关概念在护理工作中，因责在护理工作中，因责任心不强，违反医院任心不强，违反医院规章制度、护理常规规章制度、护理常规和技术操作规程，或和技术操作规程，或技术操作不熟练而发技术操作不熟练而发生差错，致使治疗时生差错，致使治疗时间延长或治疗效果受间延长或治疗效果受到影响，从而增加了到影响，从而增加了病人的痛苦，但无严病人的痛苦，但无严重不良后果，尚未构重不良后果，尚未构成医疗事故的行为。成医疗事故的行为。护护理理差差错错护理事故相关概念在护理工作中，因责任心不强，违反医院规章制度护理事故相关概念护理事故相关概念护护理理意意外外 由于病情或病员体质由于病情或病员体质 特殊而发生难以预料特殊而发生难以预料 和防范的不良后果者，和防范的不良后果者，称为护理意外。称为护理意外。护理事故相关概念护理意外 由于病情或病员体质护理事故相关概念护理事故相关概念护护理理纠纠纷纷 凡未定性或已定性的护理问题，医院与凡未定性或已定性的护理问题，医院与患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原因、情节、责任、过失等有不同看法，在因、情节、责任、过失等有不同看法，在未作出结论之前，称为护理纠纷。未作出结论之前，称为护理纠纷。护理事故相关概念护理纠纷 凡未定性或已定性的护理问题，护理差错的护理差错的80%80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接关因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接关系。系。护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错，护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。护理差错的发生，受工作程序各环节因素的影护理差错的发生，受工作程序各环节因素的影响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环节质量失控。节质量失控。在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素，在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素，同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有的可能给病人带来严重后果。的可能给病人带来严重后果。护理差错的80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行医生把医生把52床床癫痫癫痫病人口服病人口服药录药录硝安定硝安定1mg开成开成10mg，护护士士发现发现后后汇报汇报医医生，及生，及时纠时纠正，未正，未发发生差生差错错。因。因为为此此类药类药物不常用，我物不常用，我们护们护士士对剂对剂量不熟量不熟悉，希望医生遇到此悉，希望医生遇到此类类病人开病人开药时药时一一定要定要细细心，以免心，以免发发生差生差错错，引起，引起纠纷纠纷。医生把52床癫痫病人口服药录硝安定1mg开成10mg，护士发一老年女性患者因一老年女性患者因窦性心性心动过缓及及传导阻滞需阻滞需进行阿托品行阿托品试验，床位医生，床位医生向一名新向一名新进院院护士士传达口达口头医嘱，医嘱，该护士士执行口行口头医嘱静推阿托品医嘱静推阿托品3.5mg后患者出后患者出现视物模糊、口干、小便困物模糊、口干、小便困难等不良反等不良反应。护士盲目士盲目执行口行口头医医嘱、超常嘱、超常规用用药存在安全存在安全隐患。患。一老年女性患者因窦性心动过缓及传导阻滞需进行阿托品试验，床位医生在开医嘱医生在开医嘱时时，查询查询了新了新药药的的说说明明书书，点，点击击保存后，保存后，护护士士处处理医嘱理医嘱时发时发现现是粉是粉剂剂，查询查询后避免了后避免了给药错误给药错误 医医师师将将37床自床自备备口服口服药药医嘱开在医嘱开在27床床上，上，护护士士发药时经发药时经核核对发现对发现，避免了，避免了错错服用服用医生在开医嘱时，查询了新药的说明书，点击保存后，护士处理医嘱高血高血压病人明日手病人明日手术医嘱开出后，医医嘱开出后，医生将所有降生将所有降压药今日停掉，病人今晚今日停掉，病人今晚及明晨降及明晨降压药没有口服，有没有口服，有时血血压升升高，影响手高，影响手术进行，同行，同时血血压升高，升高，存在危存在危险。1、责任任护士未充分关注士未充分关注分管病人的各分管病人的各项治治疗护理。理。2、医生、医生对分管病人治分管病人治疗未充分关注到，未意未充分关注到，未意识到降到降压药的重要性。的重要性。高血压病人明日手术医嘱开出后，医生将所有降压药今日停掉，病人12床周超医嘱床周超医嘱强强的松的松10mg口服口服发药发药，护护士士发药时发现发药时发现患者身患者身边边有自有自备备的的强强的松同的松同时时在吃，及在吃，及时查时查清后病人未服清后病人未服两次两次药药 医生开医嘱医生开医嘱时时忘忘记记已已经经开开药给药给病人，病人，医嘱开成了医嘱开成了发药发药医嘱医嘱 12床周超医嘱强的松10mg口服发药，护士发药时发现患者身边产产房内房内2个个产妇产妇分娩，有一个分娩，有一个婴婴儿需儿需要会要会诊诊，儿科医生会，儿科医生会诊时诊时看的是看的是该婴该婴儿，儿，产产科医生写科医生写错错会会诊单诊单（写成另一（写成另一个个婴婴儿的），儿科医生开儿的），儿科医生开错错住院住院证证，不需会不需会诊诊的家属的家属办办来住院来住院证证抱抱婴婴儿，儿，助助产产士士发现发现后及后及时时改正。改正。产房内2个产妇分娩，有一个婴儿需要会诊，儿科医生会诊时看的是护理差错范围护理差错范围 不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发 现或未按规定及时参与抢救危重病人。现或未按规定及时参与抢救危重病人。对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。因护理不周发生小面积烫伤、褥疮因护理不周发生小面积烫伤、褥疮,短时间内可治愈者。短时间内可治愈者。二级以上护理病人二级以上护理病人 患儿，由于护理不周引起坠患儿，由于护理不周引起坠 床、摔倒但无不良后果者。床、摔倒但无不良后果者。备皮不合格，致使手术延期者。备皮不合格，致使手术延期者。重要引流管脱落，影响治疗观察者。重要引流管脱落，影响治疗观察者。伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间 取出，无不良后果者。取出，无不良后果者。助产过程，由于保护不力，致使会阴撕裂助产过程，由于保护不力，致使会阴撕裂IIII度以上者。度以上者。婴儿发生婴儿发生IIII度红臀或腋下感染者。度红臀或腋下感染者。书面或口头交接班，遗漏重要病情观察、特殊检查、治书面或口头交接班，遗漏重要病情观察、特殊检查、治 疗、手术者。疗、手术者。特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使 检查中断者。检查中断者。护理差错范围 不遵守值班制度案例案例12013年年9月月3日消息，北京，日消息，北京，8月月31日，日，在天在天坛医院接受医院接受输液治液治疗的河南籍患的河南籍患者王化礼，在者王化礼，在输第三瓶第三瓶药物物时突然突然发病，家属被告知医院已无力病，家属被告知医院已无力抢救。家救。家属称，在属称，在办理理转院手院手续后，租后，租车将王将王化礼送回家化礼送回家乡，但在途中，家属，但在途中，家属发现，依然挂在王身上的依然挂在王身上的输液液药瓶上，瓶上，标注注的是另一个患者的名字。遂将的是另一个患者的名字。遂将遗体拉体拉回医院回医院讨说法法。三查八对三查八对案例12013年9月3日消息，北京，8月31日，在天坛医院接术术前一日前一日肠肠道准道准备备服用泻服用泻药药后未解大后未解大便，便，责责任任护护士及晚夜班士及晚夜班护护士未士未观观察，察，直至手直至手术术室接病人室接病人时时已无法弥已无法弥补补。术前一日肠道准备服用泻药后未解大便，责任护士及晚夜班护士未观一位患者突然出一位患者突然出现现呼吸困呼吸困难难，欲予呼，欲予呼吸囊吸囊辅辅助呼吸助呼吸时时，发现抢发现抢救救车车内呼吸内呼吸气囊的面罩不在。当班气囊的面罩不在。当班护护士士马马上到上到邻邻居科室借用居科室借用一位患者突然出现呼吸困难，欲予呼吸囊辅助呼吸时，发现抢救车内抢抢救救车车内内备备用葡萄糖酸用葡萄糖酸钙钙5支的支的标识标识处处全放的是碳酸全放的是碳酸氢钠氢钠5支；若支；若抢抢救病救病人人时护时护士不仔士不仔细细核核对对很容易拿很容易拿错错，存，存在安全在安全隐隐患。患。抢抢救救车车内的葡萄糖酸内的葡萄糖酸钙过钙过期，期，护护士士换换药时误药时误将碳酸将碳酸氢钠氢钠放入葡萄糖酸放入葡萄糖酸钙标钙标识处识处；抢救车内备用葡萄糖酸钙5支的标识处全放的是碳酸氢钠5支；若抢护理差错范围护理差错范围 未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者。护抢救救车药品品过期期病人病人发生生输液反液反应病人挂了一半自已病人挂了一半自已发现使用使用过期期4个个月葡萄糖液月葡萄糖液多多输一瓶液体一瓶液体抢救车药品过期 主要器械准备不全，影响手术、检查治疗主要器械准备不全，影响手术、检查治疗者。者。未按规定更换消毒液未按规定更换消毒液,培养有细菌生长，培养有细菌生长，但未引起不良后果者。但未引起不良后果者。手术中因护理工作的原因，手术器械敷料手术中因护理工作的原因，手术器械敷料查对不清，影响手术过程查对不清，影响手术过程3030分钟以上者。分钟以上者。手术病人体位摆置不当或保护不妥，使受手术病人体位摆置不当或保护不妥，使受压局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者。压局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者。将过期物品或未消毒物品做灭菌物品发出。将过期物品或未消毒物品做灭菌物品发出。热热疗中发生小面积疗中发生小面积IIII度以下烫伤，短期内度以下烫伤，短期内恢复正常者。恢复正常者。护理差错范围护理差错范围 主要器械准备不全，影响手术、检查治疗者。护理差护护理差理差错错的分的分类类一、一般一、一般护理差理差错：未：未对病人造成影响，病人造成影响，或或对病人有病人有轻度影响，尚未造成不良度影响，尚未造成不良后果。如：后果。如：违反操作流程，反操作流程，护理理记录不准确不准确 二、二、严重差重差错：是指由于：是指由于护理人理人员的的失失职行行为或技或技术过失，失，给病人造成的病人造成的痛苦，延痛苦，延长了治了治疗时间。护理差错的分类一、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有有手有手术术器械未器械未灭灭菌就放在无菌菌就放在无菌间间。准。准备备器械器械时时及及时发现时发现末使用末使用 夜班人夜班人员员拿拿过过去准去准备灭备灭菌的，第一菌的，第一锅锅末放下，放在末放下，放在车车子上可能被工子上可能被工员员拿拿进进了无菌了无菌间间。有手术器械未灭菌就放在无菌间。准备器械时及时发现末使用 病人做病人做热疗时热疗时，热疗仪热疗仪突然突然发发生故障，生故障，护护士立即士立即汇报汇报后勤后勤维维修。修。维维修人修人员员到到场维场维修修时时，被，被电电倒，手指有一倒，手指有一块顿时块顿时变变焦。焦。护护士和病人受到惊吓，士和病人受到惊吓，对对做做热热疗疗有心理阴影有心理阴影 病人做热疗时，热疗仪突然发生故障，护士立即汇报后勤维修。维修2015年我院年我院差错2例：（接错输液）坠床跌倒褥疮2015年我院差错2例：可能可能发发生的情况生的情况（药物外渗）；（漏发口服药）；（药物外渗）；（阴道内遗漏布）；（皮试错误、输液错误）。可能发生的情况（药物外渗）；常常见护见护理差理差错错2、错服、多服、漏服服、多服、漏服药，按，按给药时间拖后或提前超拖后或提前超过2小小时者。者。3、漏做、漏做药物物过敏敏试验或作或作过敏敏试验后，未及后，未及时观察察结果，又重做者。果，又重做者。错做或漏做做或漏做1、错抄、漏抄医嘱，而影抄、漏抄医嘱，而影响病人治响病人治疗者。者。滴眼液、滴鼻滴眼液、滴鼻药，冷，冷热敷等敷等临床床处置置者。者。4、发生生II度褥度褥疮、II度度烫伤，经短期短期治治疗痊愈，未造成不良后果者。痊愈，未造成不良后果者。常见护理差错2、错服、多服、漏服药，按给药时间拖后或提前超过常常见见的的护护理差理差错错5、各种、各种检查、手、手术因漏做皮肤准因漏做皮肤准备或或备皮皮划破多划破多处，而影响手，而影响手术及及检查者。者。6、误发或漏或漏发各种治各种治疗饮食，食，对病情有一病情有一定影响者；手定影响者；手术病人病人应禁食而未禁食，以禁食而未禁食，以致拖延手致拖延手术时间者。者。7、抢救救时执行医嘱不及行医嘱不及时，以致影响治，以致影响治疗而未造成不良后果者。而未造成不良后果者。8、损坏血液、坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及本或未按要求留取、及时送送检，以致影，以致影响响检查结果者。果者。常见的护理差错5、各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处常常见见的的护护理差理差错错9、由于手、由于手术器械、敷料等准器械、敷料等准备不全，不全，以致延以致延误手手术时间，但未造成不良后，但未造成不良后果者。手果者。手术标本本丢失或未及失或未及时送送检，增加病人痛苦，影响增加病人痛苦，影响诊断者。断者。10、供、供应室室发错器械包或包内器械包或包内遗漏主漏主要器械，影响要器械，影响检查、治、治疗者；者；发放放灭菌已菌已过期的器械或器械清洗、期的器械或器械清洗、灭菌不菌不彻底，培养有底，培养有细菌生菌生长，但未造成，但未造成严重后果者。重后果者。常见的护理差错9、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术管道脱落（胃管）；（导尿管）；（静脉镇痛泵）；（例导尿管，腹腔引流管，胃管）管道脱落 男性，岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约男性，岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约.厘米），术后医嘱特别交代厘米），术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血注意观察有无术后出血”上午时返回病上午时返回病房，下午安静入睡，晚时病人进少量流质饮食，晚时自感左下腹胀痛，房，下午安静入睡，晚时病人进少量流质饮食，晚时自感左下腹胀痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚1010时，病人第时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚1212时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告病情，时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告病情，加之自己认为加之自己认为“不会有多大问题不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。当时，病在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。当时，病人面色苍白，四肢湿冷、血压人面色苍白，四肢湿冷、血压80/6080/60毫米汞柱。心率毫米汞柱。心率110110次次/分，立即给氧，输分，立即给氧，输血补液。经输血血补液。经输血600600毫升，补液毫升，补液500500毫升后，血压升至毫升后，血压升至107/80107/80，立即进行，立即进行2 2次手次手术探查，发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血术探查，发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血,术后经过良好，住院术后经过良好，住院1313天天出院。出院。讨论：讨论：1 1、认真执行医嘱、认真执行医嘱 2 2、坚持按分级护理要求查房、坚持按分级护理要求查房 3 3、提高值班交接质量、提高值班交接质量 护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 护理差错、失误案例分析与教训案例1：直肠息肉术护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 新生儿，男性，体重新生儿，男性，体重23002300克，吸吮能力差，产后第三天下午当班护士在下班克，吸吮能力差，产后第三天下午当班护士在下班前前3030分钟，按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中将开水倒入热分钟，按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在患儿右侧水袋后，未测水温，也未检查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在患儿右侧腰部，交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布，查房腰部，交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布，查房时也曾发现患儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午时也曾发现患儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午8 8时为患儿洗澡时才发现时为患儿洗澡时才发现患儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，患儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，占体表面积的占体表面积的3.5%3.5%，IIIIII烫伤（烫伤（II、IIII为为2%2%，IIIIII为为3.5%3.5%）。经植皮方）。经植皮方治愈。治愈。讨论：讨论：1 1、有章不循，未按常规要求测水温和检查是否漏水。、有章不循，未按常规要求测水温和检查是否漏水。2 2、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。3 3、不重视床头护理主动观察病情。、不重视床头护理主动观察病情。护理差错、失误案例分析与教训 病情观察病例2：新生一位一位4月大心衰患儿月大心衰患儿2小小时时内内输输入入130ml液体，其中包括一瓶液体，其中包括一瓶50ml免疫免疫球蛋白球蛋白年年轻护轻护士士为为一名一名肠肠切除切除术术后病人更后病人更换换胃胃肠肠减减压负压压负压引流器引流器时时未及未及时时打开引打开引流管流管夹夹子，被子，被护护士士长长巡巡视时视时及及时发现时发现一位4月大心衰患儿2小时内输入130ml液体，其中包括一瓶5 患者，男性，患者，男性，7777岁。诊断为（岁。诊断为（1 1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2 2）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时，见病人安静卧床，人上好床档后去买水果。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2 2小时后，陪人小时后，陪人回病房，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经回病房，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X X线照片为线照片为右肱骨外踝骨折，经骨科会诊，给予夹板固定，消炎止痛等治右肱骨外踝骨折，经骨科会诊，给予夹板固定，消炎止痛等治疗，疗，1 1月余出院。月余出院。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训坠床、跌倒及其他坠床、跌倒及其他护理差错、失误案例分析与教训病例1：床档安装不当致重症病人坠 患者，女性，患者，女性，6464岁，拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证实为岁，拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证实为脑溢血、高血压三期，经积极抢救，病情有神志模糊转为清醒，脑溢血、高血压三期，经积极抢救，病情有神志模糊转为清醒，问话对答正常，四肢活动自如，血压逐渐平稳。一日，于输液过问话对答正常，四肢活动自如，血压逐渐平稳。一日，于输液过程中，因无人协助解小便，床边亦无便器，便自己下床入厕而摔程中，因无人协助解小便，床边亦无便器，便自己下床入厕而摔倒。被发现后将患者抬回病床，自诉因头昏倒地，当即采用脱水、倒。被发现后将患者抬回病床，自诉因头昏倒地，当即采用脱水、止血等治疗，但病人由神志清醒转为模糊，继而嗜睡，瞳孔左止血等治疗，但病人由神志清醒转为模糊，继而嗜睡，瞳孔左 右，血压逐渐上升，病情不断恶化，经多方抢救无效，右，血压逐渐上升，病情不断恶化，经多方抢救无效，3 3天后死天后死亡。亡。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训坠床、跌倒及其他坠床、跌倒及其他 护理差错、失误案例分析与教训生活护理病例2：脑溢 患者，男性，患者，男性，2020岁，因大叶性肺炎入院。住院后按常规治疗，岁，因大叶性肺炎入院。住院后按常规治疗，夜间突然病情恶化，出现中毒性休克、心肌炎等症状，改为夜间突然病情恶化，出现中毒性休克、心肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染等各种治疗，数日后，病情逐渐稳定，专人护理，经抗感染等各种治疗，数日后，病情逐渐稳定，改一级护理，由于护士业务不熟，擅自扶患者入厕，诱发心改一级护理，由于护士业务不熟，擅自扶患者入厕，诱发心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训坠床、跌倒及其他坠床、跌倒及其他 护理差错、失误案例分析与教训病例3：心肌炎病人下截瘫患者发生褥疮截瘫患者发生褥疮颅骨牵引枕部压疮颅骨牵引枕部压疮垫纸遗在患者身下发生褥疮垫纸遗在患者身下发生褥疮约束不当发生褥疮约束不当发生褥疮护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训生活护理褥 疮护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 病员病员,女，女，7676岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2 2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3 3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固针刺固针 头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并解释说：并解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过。经过6 6个小时，输完了个小时，输完了500500 毫升毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处 理。理。静脉穿刺静脉穿刺9 9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后止血带松解后4 4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2222厘米水泡两个，厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6 6个小时，右前臂高度肿个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2 23 3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下右上臂中下1 13 3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。一级医疗责任事故。处理：（处理：（1 1）护士甲给予行政降职处分；（）护士甲给予行政降职处分；（2 2）护士乙给予行政记过处分；）护士乙给予行政记过处分；（3 3）院长给予行政警告处分；（）院长给予行政警告处分；（4 4）将本次事故通报本地区各县医院；（）将本次事故通报本地区各县医院；（5 5）免）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿去病人全部住院费，并给家属一次性补偿500000500000元。元。护理差错、失误案例分析与教训 护理基本技术病例护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 患者彭某患者彭某5 5床与谭某床与谭某1515床患者面貌相似，床患者面貌相似，护班护士未经查对病房、床号和姓护班护士未经查对病房、床号和姓 名，误将谭某的名，误将谭某的8080万单位青霉素给万单位青霉素给 彭某注射，半分钟后诉局部剧痛、彭某注射，半分钟后诉局部剧痛、胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏反应。经注射反应。经注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素1 1毫升、非那根毫升、非那根2525毫克，静脉推注维生素毫克，静脉推注维生素C500C500毫克加葡萄糖液毫克加葡萄糖液100100毫升等措施，半小时后过敏症状消失。毫升等措施，半小时后过敏症状消失。护理差错、失误案例分析与教训 病人普病人普鲁鲁卡因皮卡因皮试试阳性交接阳性交接单单上写阴上写阴性，病人用性，病人用药药后皮肤出后皮肤出现现了皮疹。了皮疹。2.女病人女病人导导尿尿发发生生导导尿管放在阴道内，尿管放在阴道内，入手入手术术室后室后术术中膀胱膨中膀胱膨胀胀。影响手。影响手术术。病人普鲁卡因皮试阳性交接单上写阴性，病人用药后皮肤出现了皮疹（在输液侧肢体抽血，导致检验结果是危急值）（在输液侧肢体抽血，导致检验结果是危急值）2008 2008年年3 3月月1616日晚，北京市日晚，北京市8080岁的王老太太因岁的王老太太因“呼之不应半小时呼之不应半小时”被送往某医院急诊治疗，当晚症被送往某医院急诊治疗，当晚症 状加重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐状加重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢推，推十分钟。护士要慢推，推十分钟。20082008年年3 3月月1717日凌晨两点零五分，一日凌晨两点零五分，一名护士开始给王老太太推药，此时有其他患者叫护士，于是该名护士开始给王老太太推药，此时有其他患者叫护士，于是该护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射，护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射，两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太太两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太太经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，遂请求经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，遂请求法院判决医院赔偿各类损失共计法院判决医院赔偿各类损失共计2525万余。万余。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 2008年3月16日晚，北京市80岁 据据【医疗纠纷律师网消医疗纠纷律师网消 息息】：5 5月月2626日，全国日，全国“十十 大律师名人大律师名人”宋中清律师代宋中清律师代 理原告高秀云诉兖矿集团有理原告高秀云诉兖矿集团有 限公司第二医院输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使限公司第二医院输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使 老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决 医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损 失失133139.28133139.28元。宋律师认为，损害发元。宋律师认为，损害发 生的直接原因是实习护士违规独立操作生的直接原因是实习护士违规独立操作 输液，并冒签护士吕某的姓名；该医院输液，并冒签护士吕某的姓名；该医院 没有严格执行护理没有严格执行护理“三查七对三查七对”制度，被制度，被 告方存在过错。因此，对原告高秀云受到的损告方存在过错。因此，对原告高秀云受到的损害，被告应负主要赔偿责任。害，被告应负主要赔偿责任。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 据【医疗纠纷律师网宝宝出院宝宝出院时，主班，主班护士将宝宝卡士将宝宝卡发错。本月本月发生一例生一例锁骨骨折引起骨骨折引起纠纷，婴儿儿护理理记录及及产时记录上有描述肩娩出困上有描述肩娩出困难，并与，并与产妇交待不能游泳，但没有在交待不能游泳，但没有在交接交接单上注明，没有向上注明，没有向护士交班，士交班，婴儿儿没有游泳，家属提出意没有游泳，家属提出意见，婴儿洗澡儿洗澡时动作不作不轻柔，没有采取相柔，没有采取相应的防范措施。的防范措施。存在存在隐患。患。宝宝出院时，主班护士将宝宝卡发错。治治疗疗班将班将头孢唑头孢唑啉啉钠钠皮皮试试液液100ml配配成成250ml，稀，稀释释了了2.5倍，倍，肝素稀肝素稀释释液用液用灭灭滴灵滴灵250ml配制后，配制后，核核对时查对时查出出,因因灭灭滴灵与生理滴灵与生理盐盐水外包水外包装相似，新装相似，新进护进护士将士将灭灭滴灵滴灵误认误认成生成生理理盐盐水。水。治疗班将头孢唑啉钠皮试液100ml配成250ml，稀释了2护士执行操作过程中中途停止护士执行操作过程中中途停止护理观察不仔细护理观察不仔细护士知识缺乏护士知识缺乏责任性不够责任性不够违反规章制度及操作常规违反规章制度及操作常规成因分析成因分析护士执行操作过程中中途停止成因分析护理风险识别护理风险识别护理风险识别护理人员护理人员制度和常规制度和常规管理问题管理问题护理技术护理技术患者自身患者自身环境、设备环境、设备护理理风险识别护理人员护理风险识别业务素质方面业务素质方面业务素质方面业务素质方面工作态度工作态度工作态度工作态度 胜任工作程度（知识、素质、能力）胜任工作程度（知识、素质、能力）胜任工作程度（知识、素质、能力）胜任工作程度（知识、素质、能力）护理理风险识别护理人员护理人员业务素质方面护理风险识别护理人员不严格执行规章制度不严格执行规章制度不落实等级护理制度不落实等级护理制度未落实护理常规未落实护理常规缺乏工作程序、各班职责缺乏工作程序、各班职责护理理风险识别制度和常规制度和常规不严格执行规章制度护理风险识别制度和常规制度补充修订、关键流程落实？制度补充修订、关键流程落实？制度补充修订、关键流程落实？制度补充修订、关键流程落实？有效的管理预案、流程、规范、程序？有效的管理预案、流程、规范、程序？有效的管理预案、流程、规范、程序？有效的管理预案、流程、规范、程序？定时识别，分析高风险因素？定时识别，分析高风险因素？定时识别，分析高风险因素？定时识别，分析高风险因素？制度管理的误区制度管理的误区制度管理的误区制度管理的误区 -出问题才重视出问题才重视出问题才重视出问题才重视护理理风险识别管理问题管理问题制度补充修订、关键流程落实？护理风险识别管理问题跨科收治病人，技术不熟练跨科收治病人，技术不熟练跨科收治病人，技术不熟练跨科收治病人，技术不熟练不认真执行护理操作常规不认真执行护理操作常规不认真执行护理操作常规不认真执行护理操作常规不熟悉专科仪器操作程序不熟悉专科仪器操作程序不熟悉专科仪器操作程序不熟悉专科仪器操作程序对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性护理理风险识别护理技术护理技术跨科收治病人，技术不熟练护理风险识别护理技术环境环境环境环境-地面湿滑、地面不平等地面湿滑、地面不平等地面湿滑、地面不平等地面湿滑、地面不平等无床档、暖瓶放置位置、呼叫器性能等无床档、暖瓶放置位置、呼叫器性能等无床档、暖瓶放置位置、呼叫器性能等无床档、暖瓶放置位置、呼叫器性能等输液器质量（针头、管路）输液器质量（针头、管路）输液器质量（针头、管路）输液器质量（针头、管路）导尿管质量导尿管质量导尿管质量导尿管质量护理理风险识别环境，设备环境，设备环境-地面湿滑、地面不平等护理风险识别环境，设备节假日、三休时间（人少）节假日、三休时间（人少）节假日、三休时间（人少）节假日、三休时间（人少）病情突然变化，尤其是家属首先发现病情突然变化，尤其是家属首先发现病情突然变化，尤其是家属首先发现病情突然变化，尤其是家属首先发现值班时间请进修、实习人员代岗值班时间请进修、实习人员代岗值班时间请进修、实习人员代岗值班时间请进修、实习人员代岗病人或家属已有不满病人或家属已有不满病人或家属已有不满病人或家属已有不满医疗、护理或支持系统出过差错医疗、护理或支持系统出过差错医疗、护理或支持系统出过差错医疗、护理或支持系统出过差错医疗意外或严重并发症医疗意外或严重并发症医疗意外或严重并发症医疗意外或严重并发症病人濒危或突然死亡病人濒危或突然死亡病人濒危或突然死亡病人濒危或突然死亡 高危高危时段段节假日、三休时间（人少）高危时段高危人高危人员新上岗护士新上岗护士 轮转护士轮转护士 借帮忙护士借帮忙护士 能力差护士能力差护士 带情绪上班护士带情绪上班护士进修护士进修护士 实习护士实习护士未注册护士未注册护士 高危人员新上岗护士 轮转护士 酒后（控制能力、滋事）；合并精神病；有前科酒后（控制能力、滋事）；合并精神病；有前科潜在生命危险；患多种疾病、与多家医院多科室有潜在生命危险；患多种疾病、与多家医院多科室有关；经济、无人照看、语言交流障碍；熟人关；经济、无人照看、语言交流障碍；熟人从医或家属从医；工伤从医或家属从医；工伤 容易引容易引发纠纷的人群的人群酒后（控制能力、滋事）；合并精神病；有前科容易引发纠纷的人群护士安全行为准则护士安全行为准则护士安全行为准则 护士安全行为准则护士安全行为准则“十不查对、十不执行十不查对、十不执行”护士安全行为准则“十不查对、十不执行”不执行不执行医嘱医嘱医嘱医嘱不不不不“三查七对三查七对三查七对三查七对”口头医嘱口头医嘱口头医嘱口头医嘱不复述不复述不复述不复述两遍两遍两遍两遍转抄或重整转抄或重整转抄或重整转抄或重整医嘱不经医嘱不经医嘱不经医嘱不经两人核对两人核对两人核对两人核对服药、输液、服药、输液、服药、输液、服药、输液、注射有疑问注射有疑问注射有疑问注射有疑问不查询不查询不查询不查询药物质量、药物质量、药物质量、药物质量、标签、有效标签、有效标签、有效标签、有效期不检查期不检查期不检查期不检查药物的作用、药物的作用、药物的作用、药物的作用、配伍禁忌配伍禁忌配伍禁忌配伍禁忌不清楚不清楚不清楚不清楚易过敏的药物易过敏的药物易过敏的药物易过敏的药物不做过敏不做过敏不做过敏不做过敏试验试验试验试验集体摆药集体摆药集体摆药集体摆药不经两不经两不经两不经两人核对人核对人核对人核对使用毒、使用毒、使用毒、使用毒、麻、剧药品麻、剧药品麻、剧药品麻、剧药品不反复核对不反复核对不反复核对不反复核对输血不经输血不经输血不经输血不经两人核对两人核对两人核对两人核对不执行医嘱口头医嘱转抄或重整服药、输液、药物质量、药物的作用 护士安全行为准则护士安全行为准则护士交接班护士交接班“十不交、十不十不交、十不接接”护士安全行为准则护士交接班“十不交、十不接”不交不交不交不交不接不接不接不接病人病情病人病情病人病情病人病情不清不清不清不清治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物不清不清不清不清危重病人床单危重病人床单危重病人床单危重病人床单位不整洁位不整洁位不整洁位不整洁病人输液外漏病人输液外漏病人输液外漏病人输液外漏渗不处理渗不处理渗不处理渗不处理抢救病人抢抢救病人抢抢救病人抢抢救病人抢救经过救经过救经过救经过不清不清不清不清当班护理记当班护理记当班护理记当班护理记录不完整录不完整录不完整录不完整新入院病人新入院病人新入院病人新入院病人评估未完成评估未完成评估未完成评估未完成病人特殊病人特殊病人特殊病人特殊治疗未完成治疗未完成治疗未完成治疗未完成药物过敏试验药物过敏试验药物过敏试验药物过敏试验结果未观察结果未观察结果未观察结果未观察 病房物品、病房物品、病房物品、病房物品、药品不齐药品不齐药品不齐药品不齐 护士安全行为准则护士安全行为准则不交病人病情治疗药物危重病人床单病人输液外漏抢救病人抢当班护 护士安全行为准则护士安全行为准则护理人员上岗护理人员上岗“十时、十防止十时、十防止”护士安全行为准则护理人员上岗“十时、十防止”护士安全行为准则各项查对时各项查对时防止主观臆断防止主观臆断行交接班时行交接班时防止工作脱节防止工作脱节单独值班时单独值班时防止精神倦怠防止精神倦怠假日值班时假日值班时防止思想涣散防止思想涣散业务生疏时业务生疏时防止随意蛮干防止随意蛮干 护士安全行为准则护士安全行为准则护士安全行为准则各项查对时防止主观臆断行交接班时防止工作脱节多人值班时多人值班时防止相互依赖防止相互依赖工作清闲时工作清闲时防止大意散漫防止大意散漫临床带教时临床带教时防止放任自流防止放任自流人员变更时人员变更时防止情绪波动防止情绪波动工作繁忙时工作繁忙时防止草率慌乱防止草率慌乱 护士安全行为准则护士安全行为准则多人值班时防止相互依赖工作清闲时防止大意散漫临床带教时防止放药品管理安全药品管理安全五个准确五个准确准确准确准确准确的药物的药物的药物的药物（right drugright drug）按按按按准确准确准确准确的剂量的剂量的剂量的剂量（right doseright dose）用用用用准确准确准确准确的途径的途径的途径的途径（right routeright route）在在在在准确准确准确准确的时间的时间的时间的时间（right timeright time）给予给予给予给予准确准确准确准确患者患者患者患者（right client)right client)药品管理安全五个准确准确的药物按准确的剂量用准确的途径在准确护理失误与意外的防范护理失误与意外的防范端正服务态度，重视职业道德修养。护理失误与意外的防范护理失误与意外的防范护理失误与意外的防范护理失误与意外的防范 防止失误，应做到 护理应急预案与程序护理应急预案与程序 护理应急预案与程序护理理应急急预案案30个个手手术室室突突发事件的事件的护理理应急急预案案9个个供供应室室突突发事件的事件的护理理应急急预案案1个个护理应急预案30个海恩法海恩法则:每一起事故的背后每一起事故的背后,必然有必然有29次次轻微事微事故和故和300起未遂先兆起未遂先兆,以及以及1000起事故起事故隐患患.法法则强调二点二点:一是事故一是事故发生是量的生是量的积累的累的结果果.二是再好的技二是再好的技术,再完美的再完美的规章章,在在实际操作操作层面面,也无法取代自也无法取代自身的素身的素质和和责任心任心.海恩法则:护理差错失误与防范课件