胃食管反流病课件(同名349)

胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病（胃食管反流病（gastroesophageal reflex gastroesophageal reflex disease,GERDdisease,GERD）是指过多胃、十二指肠内容物）是指过多胃、十二指肠内容物反流人食管引起烧心等症状，并可导致食管炎反流人食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。.胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophageal n n胃食管反流病在西方国家十分常见，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但有反流性食管炎者，男性多于女性（2:1至3:1)。与西方国家比较，胃食管反流病在我国发病率较低，病情亦较轻。n n部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，称为内镜阴性的胃食管反流病NERD胃食管反流病在西方国家十分常见，40-60岁为高峰发病年龄病因和发病机制病因和发病机制.病因和发病机制.一、食管抗返流防御机制减弱一、食管抗返流防御机制减弱 包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜黏膜屏障。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。一、食管抗返流防御机制减弱 包括抗反流屏障、食管廓清功能1.食管抗反流屏障食管抗反流屏障 n n指在食管和胃连接处一个复杂的解剖区域，包括食管下括约肌 LES、膈肌脚、膈-食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。1.食管抗反流屏障 指在食管和胃连接处一个复杂的解剖区域，包n nLES 是指食管末端约3-4cm长的环形肌束。正常人休息时LES压为10一30mmHg，为一高压带 n n 影响LES压降低，如 激素（如胆囊收缩素、胰升搪素、血管活性肠肤等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西伴）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可影响LES压相应降低而导致胃食管反流。LES 是指食管末端约3-4cm长的环形肌束。正常人n n 一过性LES松弛（transit lower esophageal sphincter relaxation,TLESR）TLESR与吞咽时引起的LES松弛不同，松弛时间更长，LES压的下降速率更快、LES的最低压力更低。正常人虽也有TLESR，但较少，而胃食管反流病患者TLESR较频繁。目前认为TLESR是引起胃食管反流的主要原因。n n 一过性LES松弛（transit lower esopha2.食管酸清除 容量清除-食管廓清的主要方式 食管裂孔疝3.食管粘膜防御 上皮屏障 包括食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO、复层鳞状上皮结构后上皮屏障 粘膜血液供应的保护作用等。2.食管酸清除二、反流物对食管黏膜攻击作二、反流物对食管黏膜攻击作用用n n胃酸和蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分n n胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶成为主要的攻击因子二、反流物对食管黏膜攻击作用胃酸和蛋白酶是反流物中损害食管黏病病 理理.病 理.n n其病理组织学改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生；乳头向上皮腔面延长；固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；鳞状上皮气球样变；糜烂及溃疡。n nBarrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。其病理组织学改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生；乳头向上皮临床表现临床表现.临床表现.n n一、反流症状为主一、反流症状为主 烧心和反酸、反食、反胃、烧心和反酸、反食、反胃、哎气，多在餐后明显，平卧或躯体前屈易出现哎气，多在餐后明显，平卧或躯体前屈易出现n n二、反流物刺激食管引起的症状二、反流物刺激食管引起的症状 吞咽困难和吞吞咽困难和吞咽痛咽痛;部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突物均可发生。胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下。下。n n三、食管以外的刺激症状三、食管以外的刺激症状 如咳嗽、哮喘、咽喉如咳嗽、哮喘、咽喉炎。炎。n n四、其他一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团四、其他一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，一、反流症状为主 烧心和反酸、反食、反胃、哎气，多在餐后n n五、并发症n n（一）上消化道出血 n n（二）食管狭窄 n n（三）Barrett食管在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30-50倍。五、并发症实验室及其他检查实验室及其他检查.实验室及其他检查.n n一、内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准一、内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方确的方 n n洛杉矶分级法洛杉矶分级法 ：n n正常正常n nA A级为一个或一个以上食管粘膜破损级为一个或一个以上食管粘膜破损,长径小于长径小于5cm 5cm；n nB B级为一个或一个以上食管粘膜破损级为一个或一个以上食管粘膜破损,长径大于长径大于5cm5cm，没有融合性病变，没有融合性病变 ；n nC C级粘膜破损有融合，但小于级粘膜破损有融合，但小于75%75%食管周径；食管周径；n nD D级破损融合，至少达到级破损融合，至少达到75%75%食管周径。食管周径。一、内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方 n n二、24小时食管pH监测 一般认为正常食管内pH为5.5-7.0 n n三、食管吞钡X线检查 其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。二、24小时食管pH监测 一般认为正常食管内pH为5.n n四、食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性 n n五、食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压6mmHg易导致反流。四、食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断.诊断与鉴别诊断.n n胃食管反流病的诊断应基于：n n有明显的反流症状；n n内镜下可能有反流性食管炎的表现；n n过多胃食管反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。胃食管反流病的诊断应基于：n n用质子泵抑制剂作试验性治疗（如奥美拉哩每次20mg，每天2次，连用7天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。有条件可行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断可成立。对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。用质子泵抑制剂作试验性治疗（如奥美拉哩每次20mg，每天2次治治 疗疗.治 疗.n n一、一般治疗 n n将床头端的床脚抬高15-20cm，以患者感觉舒适为度。n n餐后易致反流，故睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。n n注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。n n应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。一、一般治疗 n n应戒烟及禁酒。n n避免应用降低LES压的药物及影响胃排空延迟的药物。n n合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重反流症状 n n支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及 多巴胺受体激动剂，应戒烟及禁酒。二、药物治疗二、药物治疗n n（一）H2受体拮抗剂 n n（二）促胃肠动力药 增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空 n n（三）质子泵抑制剂 n n（四）抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。二、药物治疗（一）H2受体拮抗剂 三、抗反流手术治疗三、抗反流手术治疗 n n抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流人食管。抗反流手术指征为：严格内科治疗无效；虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药；经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；确证由反流引起的严重呼吸道疾病。三、抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是四、并发症的治疗四、并发症的治疗n n（一）食管狭窄除极少数严重纤维狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。四、并发症的治疗（一）食管狭窄除极少数严重纤维狭窄需行手术切n n（二）Barrett食管 必须使用PPI治疗及长程维持治疗，有指征者亦可考虑抗反流手术。n n早期识别异型增生（二）Barrett食管 必须使用PPI治疗及长程维持治疗，