护理质量敏感指标构建与应用课件

第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院什么是护理质量什么是护理质量第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院什么是护理质量？什么是护理质量？管理者常从护理成本、利益风险和有无投诉等方面第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院什么是护理质量？护理质量核心保障病人安全什么是护理质量？护理质量核心每个护士质量每项工作质量每第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院护理质量内涵 护理专业质量1.正确评估病人的需求及护理问题；第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院医学模式转变对护理的影响医学模式转变对护理的影响以疾病为中心功能制护理重治疗轻宣教以第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院注重终末质量评价，忽视环节质量控制功能制模式下护理质控项目 注重终末质量评价，忽视环节质量控制功能制模式下护理质控第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院高分低效无效循环功能制模式下护理质控特点-1质控标准以工作内容为标准的单向评价质控方式检查扣分排名第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院u没有贴近护士，限制护士临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反映学科水平u偏重护理技术指标，缺乏患者整体健康效果评价u关注护士做了什么，而不是患者实际得到了什么u不能指导临床护理质量改善与改进功能制模式下护理质控特点-2没有贴近护士，限制护士临床思维，不利于护士走进专业角色，不能第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院u评价方法随意，科学性与操作性不强u注重终末质量评价，忽视过程质量控制u以定性评价为主，不注重患者的结果u不能反映护理人力与质量之间的关系u不能反映影响患者安全质量改善项目功能制模式下护理质控特点-3评价方法随意，科学性与操作性不强功能制模式下护理质控特点-3第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院u看不到专业和专科护理质量骨科、儿科、妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应中心u老年病人、糖尿病人、危重病人、伤口造口病人、失禁病人、静脉置管病人u单向护理质量评价限制护士临床思维，不利于护士主动服务于病人功能制模式下护理质控特点-4看不到专业和专科护理质量骨科、儿科、妇科、产科、ICU、手术第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院为什么要建立护理敏感指标为什么要建立护理敏感指标第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院坚持传统？改革创新？第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院科学的护理质控什么样？科学的护理质控什么样？质控定位标准化同质化服务性质控特点常态第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院专家实证论点1随着优质护理服务的广泛开展，优质护理的效果评价方法越来越受第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院敏感指标每当管理目标或管理结果发生微弱的变化，管理者都会在某个指标的指标值上看到明显的反映，这个指标便是“敏感指标”。指标值目标1.可测量2.直观3.数据说话护理敏感指标的定义敏感指标每当管理目标或管理结果发生微弱的变化，管理者都会第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院u指标值随目标值变化的幅度越大，意味着指标越“敏感”。u护理敏感质量指标，主要由于护理工作影响病人的结果。u指标是可测量的，因而也是直观的。u指标值是以数字做判断的。护理敏感指标的特点指标值随目标值变化的幅度越大，意味着指标越“敏感”。第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院u敏感指标是质量管理的重要抓手。从敏感指标入手，有助于管理者以点带面地进行重点管理。u护理敏感质量指标，是体现护理工作特点，与患者的健康结果密切相关的指标。u指标是可测量的，因而也是直观的。管理者在体验这种直观所带来方便的同时，不应忘记指标值背后还有深层的故事。u指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是以数字为线索，把握数字背后的事实和道理。敏感指标对护理管理者的意义敏感指标是质量管理的重要抓手。从敏感指标入手，有助于管理者以第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院如何建立护理敏感指标如何建立护理敏感指标第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院建立护理质量敏感指标的宗旨 建立护理质量敏感指标的宗旨宗旨临床护理工作特点以病人需求第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院建立护理质量敏感指标的来源建立护理质量敏感指标的来源敏感基础护理质量评价指标护理过程和第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院建立护理质量敏感指标的思路u三维质量结构模式美国护理专家于1969年提出“结构质量过程质量结果质量”的三维质量结构模式，认为护理质量可以从护理结构、护理过程和护理结果三方面进行评价，这一理论模式被广泛应用于护理质量评价，是各国建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础。建立护理质量敏感指标的思路三维质量结构模式美国护理专家于19第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院u三维质量结构模式结构质量指标：包括护理人力资源和环境结构方面过程质量指标：以护理人员为取向，强调过程控制结果质量指标：以病人为取向，针对护理结果制定三维质量结构模式结构质量指标：包括护理人力资源和环境结构方面第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院直接影响直接影响每阶段皆可设监控指标结构指标提供照护使用资源过程指标形成照护服务活动结果指标照护第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院建立护理质量敏感指标必须思考以数据说话建立护理质量敏感指标必须思考计算敏感指标的数据从哪来？以什么第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院建立护理质量敏感指标的必备元素建立护理质量敏感指标的必备元素指标名称定义意义计算数据使用标第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院美国(ANA)护理质量敏感指标l结构指标(2项）u护理人员构成（注册护士、助理护士)u每患者日护理时数l过程指标（2项）u压疮发生率u护理人员满意度l结果指标（6项）u跌倒发生率u患者对医院服务满意度u医院感染发生率导尿管相关感染发生率中心静脉导管感染发生率呼吸机相关性肺炎发生率 美国(ANA)护理质量敏感指标结构指标(2项第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院我国护理质量敏感指标（2016版）1.护患比2.床护比3.每住院患者24小时平均护理时数4.不同级别护士的配置5.离职率6.护士执业环境测评结构指标(6项）1.住院患者身体约束率1.住院患者身体约束率2.住院患者跌倒发生率3.院内压疮发生率4.插管患者非计划拔管发生率5.ICU导尿管相关尿路感染发生率6.ICU中心导管相关血流感染发生率7.ICU呼吸机相关性肺炎发生率过程指标（1项）结果指标（6项）我国护理质量敏感指标（2016版）护患比结构指标(6项）第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院如何应用护理敏感指标如何应用护理敏感指标第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院插管患者非计划拔管发生率1.指标名称：非计划拔管发生率2.指标定义1)非计划拔管：非计划拔管（unplannedextubationUEX）又称意外拔管,是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。2)非计划拔管发生率：即计算统计周期内住院患者发生的某导管UEX例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。插管患者非计划拔管发生率1.指标名称：非计划拔第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院插管患者非计划拔管发生率3.指标的意义（1）.患者因治疗、手术以及抢救等情况下需要置管，因此这些管路对于抢救患者的生命和维持健康有重要意义。（2）.护理人员通常也是UEX这一“结果”的最先发现者。（3）.分析拔管发生原因并制定相应的防范措施，减少UEX发生。4.计算公式方法1UEX发生率=方法2UEX发生率=同期某导管UEX例次数统计周期内该导管留置总日数1000同期某导管UEX例次数统计周期内该导管留置总例数100%插管患者非计划拔管发生率3.指标的意义 第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院计算方法说明：1.如果同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数；2.计算方法1中，统计周期内该导管的留置总日数为该周期内某管道每天带管病例数之和，例如，记录9月1日9月30日每日某ICU带尿管的患者数，然后将这30天内每天的带尿管患者数进行加总，便得到9月份该ICU的尿管的留置总日数；3.计算方法2中，统计周期内该导管置管总例数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中。计算方法说明：第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院数据及来源日期2012年1月1日置管 类 别 胃管尿管气管插管深静脉置管带管原有置管新增置管UEX带管原有置管新增置管UEX 带管原有置管新增置管UEX 带管原有置管新增置管UEX床号1是 是是是2否 是否是3是 否否否 21是 否是合计 13 113118164155005500置管天数和U UE EX X发生登记表数据及来源日期2012年1月1日置管 类 别 第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院2012年1月日期胃管尿管气管插管深静脉置管日数新增UEX日数 新增UEX日数 新增UEX日数 新增 UEX1.1133118415005001.2131020307203101.314212110821420 1.3112011500820400合计375533519831205573167430备注UEX3例，重置2例 UEX1例，重置1例 UEX3例，重置1例*医院ICU置管管理汇总表2012年1月日期胃管尿管气管插管深静脉置管日数新增UEX日第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院置管天数和UEXUEX发生登记表使用说明：1.每天使用一张表单；2.固定班次或人员进行统计；3.每日固定时间（上午9:00）收集；4.统计对象及时段：每位置管患者；各种导管；前24小时内UEX类型和数量；并统计当日各类导管数量；5.不同管道应分类计算；6.发生UEX后，由当班责任护士填写UEX上报表。置管天数和UEX发生登记表使用说明：第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院UEX上报表 年 月 日 患者一般信息住院号：姓名：性别：年龄：诊断：APACHE II评分：责任护士一般信息工作年限：职称：学历：UEX基本情况管道名称：胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 其他UEX方式：自拔 滑脱 提前拔管（阻塞 感染 导管材质）其他时间：患者数：当班护士人数：是否重置：是 否 UEX时患者情况GCS评分：是否镇静：是 否Ramsay评分：护士（家属）在旁：是 否患者状态:翻身时 过床时 转运时 卧床时 检查时 其他 拔管原因患者因素：躁动 约束自拔 其他医护因素：约束不到位 管道固定不当 疏忽 其他管理因素：缺乏约束规范 缺乏管道固定规范和流程 临床培训不足 缺乏管道评估和拔管流程 其他 沟通因素：医务人员未进行相关宣教 宣教方式不当 医护之间沟通不足 其他 UEX上报表第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院拔管特征UEX发生例数 构成比（%）拔管方式自行拔管1071非自行拔管429滑脱（转运途中）17翻身17口腔护理17管道牵拉17镇静否1071是（Ramsay）4291分3222分003分1746分00 拔管特征 UEX发生例数 构成比（%）约束有1179无321发生时段0:00am8:00am9648:00am4:00pm2144:00pm12:00MN322护理人员工作年限2年75035年4285年322护患比1:38571:21:34291:2214某ICU气管插管UEX发生的临床特征拔管特征UEX发生例数 构成比（%）拔管方式自行拔管10第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院通过上表，结合再插关率，分析UEX的原因：1.与护理环节相关因素（1）约束情况分析：约束拔管占79%，患者通过挪动头部或四肢从而将管道拔出，说明存在约束无效性问题。（2）发生时间分析，64%的气管插管UEX发生在上午0:008:00，且9例中有7例发生在上午5:008:00，该时间段护士忙于晨间护理，往往不能在患者身边或巡视不到位导致拔管的发生。（3）护士工作年限分析：50%的气管插管UEX是由工作年限2年的护士管理。这与年轻护士缺乏临床经验，对患者拔管风险认识不充分，未能采取有效防范措施有关。（4）护患比分析：本案例57%的UEX发生是护患比1:3情况下发生的，说明监护病房护士分管患者数量直接影响管道安全质量。基于数据的原因分析通过上表，结合再插关率，分析UEX的原因：基于数第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院1.与医生环节相关因素（1）镇静状况分析：无镇静者发生UEX71%，使用镇静情况下发生UEX29%，说明镇静与气管插管UEX发生密切相关，镇静患者中有3例拔管其镇静评分为1分，说明镇静不充分仍是拔管的危险因素。镇静是医护合作性问题，而医生是决策者，因此应加强医护沟通，落实合适有效的镇静，预防UEX；（2）再插管率分析：14例气管插管中仅有5例需要再插，另外9例均为安全拔管。进一步分析，科室没有指定完善的管道评估规范和拔管流程，一线医生对拔管时机的把握主要依赖于临床经验，存在一定的主观性，未再插管的9例UEX患者中有5例患者是由同一组床位医生分管，其中4例发生在夜间，该组主管医生的观点是拔管尽量在白天执行，不主张夜间脱机拔管，从某种意义上来说，也显现出存在拔管延迟的问题。1.与医生环节相关因素第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院3.多部门协作相关因素：14例UEX中，有1例是由急诊科转入ICU，入室时，ICU护士对管道进行初始评估时发现气管插管距离门齿的距离为15cm，已经脱出。分析原因，该插管仅有1根胶布固定，且专业运转人员是1名在急诊科工作不足1年的新护士，路途中未能及时观察到导管脱出，这与经验能力不足有关。3.多部门协作相关因素：第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院1.规范约束（1）评估患者对插管的耐受程度，对有拔管倾向的患者遵医嘱给与约束。（2）约束方式：一般情况下仅约束上肢，将患者的腕部固定在床栏上，注意松紧适宜，保证患者即使扭头或坐起，手部都不能接触到气管插管。可以戴手套以限制手指活动度。极度烦躁者约束四肢，必要时肩带固定肩部，防止患者突然坐起。（3）协助患者变换体位时，将解除的约束带缠绕在医务人员的手腕上，防止患者自行拔管。（4）各项操作后检查约束情况，尤其是翻身后、医生查房后和抽血后。（5）将患者双手置于护士视野可及范围2.医护合作制定留置管道的评估及拔管流程3.合理镇静4.加强培训5.弹性排班6.加强多部门协作标准化1.规范约束 标准化第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院月份 UEX例数 留置日数 UEX发生率（例数/留置日数）置管例数 UEX发生率（例数/置管例数）四月215612.8484.20%五月11387.2422.40%六月11456.9452.20%备注：4例中有三例再插管，再插管率为75%月份 UEX例数 留置日数UEX发生率（例数/留置日数）置管例数 UEX发生率（例数/置管例数）一月514335.04511.10%二月413829.0478.50%三月516829.85010.00%某ICU质控前1-3月和质控后4-6月气管插管UEX对比月份UEX例数留置日数UEX发生率（例数/留置日数）置管例数第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院此指标与其他敏感指标的关联和联合应用u约束和镇静u护患比u护理时数u不同级别护士的合理配置敏感指标相互关联联合应用此指标与其他敏感指标的关联和联合应用敏感指标相互关联联合第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院基础护理和儿科护理敏感指标展望基础护理和儿科护理敏感指标展望第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院基础护理质量指标指标名称对象选择计算公式定义1.使用药物错误的发生例数所有使用静脉治疗的住院患者每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次12年度间比较2.高危药物外渗的发生率(%）所有使用高危药物静脉治疗的住院患者高危药物外渗的发生率（%）=本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次本月执行高危药物静脉治疗患者的总数100%高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。3.输血反应发生率（%）所有使用输血静脉治疗的住院患者输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次单位时间内所有住院输血静脉患者的总数100%基础护理质量指标指标名称对象选择 计算公第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院指标名称对象选择计算公式定义4.护士发生锐器伤的例数所有临床护士单位时间内护士发生锐器伤的例次5.PICC置管患者非计划拔管发生率（）所有使用PICC置管的住院患者PICC置管患者非计划拔管率()6.压疮发生率(%)所有收住院的患者压疮发生率(%)=单位时间内收治患者新发生压疮患者例数单位时间内收治患者的总数100%压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数7.医源性皮肤损伤发生率（%）所有收住院的患者医源性皮肤损伤发生率(%)=单位时间内发生医源性皮肤损伤者数量单位时间内住院患者的总数100%医源性皮肤损伤是指在医疗护理患者的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其他原因造成患者皮肤损伤指标名称 对象选择 计算公式 第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院指标名称对象选择计算公式定义8.患者跌倒发生率（%）所有收住院的患者患者跌倒发生率（%）=单位时间住院患者发生跌倒患者数量单位时间住院患者的总数100%9.患者走失发生率(%）所有收住院的患者患者走失发生率（%）=单位时间住院患者发生走失患者数量单位时间住院患者的总数100%10.患者误吸/误食/窒息例数所有收住院的患者发生误吸/误食/窒息例数单位时间内发生误吸/误食/窒息的例数11.运送患者意外事件发生率(%)所有需要转运的患者单位时间转运患者过程中发生意外例次单位时间院内转运患者的总数100%指标名称 对象选择 计算公式 第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院新生儿/NICU护理质量指标指标名称对象选择计算公式定义1.新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%)所有收住院的新生儿新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）=住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数住院新生儿的总数100%1.新生儿：入院时年龄在0至28天(包括28天）之间的患者2.新生儿的身份识别项目是：科室有新生儿身份识别指引；新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落是应双人查对后补戴，每班确认；床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；新生儿出院落实登记制度新生儿/NICU护理质量指标指标名称 对象选择 计算第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院指标名称 对象选择 计算公式定义2.住院新生儿烧伤、烫伤发生例数所有收住院的新生儿单位时间新生儿烧伤、烫伤发生例数1.烧伤是指由于热力（火焰、灼热气体、液体、或固体）、电流、化学物质（强酸、强碱等）、激光、放射等作用于人体所造成的损伤。烫伤是烧伤的一种损伤形式。2.危险因素：使用温箱、辐射台、红外线灯时加热过度、水温过高3.新生儿呛奶、误吸发生率（%）所有收住院的新生儿新生儿呛奶、误吸发生率（%）=住院新生儿发生呛奶、误吸的患者总例次住院新生儿的总数100%1.呛奶指乳汁从鼻腔流出，同时发生咳嗽，有时出现青紫。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽、及呼吸急促。2.危险因素：进食、呕吐、胃食道反流指标名称 对象选择 计算公式 第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院指标名称对象选择计算公式定义5.鹅口疮发生率（%）所有收住院的新生儿新生儿鹅口疮发生率（%）=住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次住院新生儿的总数100%1.鹅口疮是指白念珠菌感染引起的口腔黏膜的炎症。表现为口腔黏膜、舌面或舌边缘有乳白色凝块样物，不易拭去，重拭之可有渗血。2.危险因素：奶具或不洁物品擦洗口腔，新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等6.新生儿坠床发生率（%）所有收住院的新生儿新生儿坠床发生率（%）=住院新生儿坠床发生的患者总例次住院新生儿的总数100%新生儿从高处（如小床、检查治疗台、温箱、抢救台等）意外跌落到低处7.鼻中隔压伤发生率（%）使用经鼻塞持续气道正压通气的新生儿新生儿鼻中隔压伤发生率（%）=单位时间内的发生鼻中隔压伤总例次单位时间内使用经鼻塞持续气道正压通气新生儿的总数100%1.鼻中隔压伤是指鼻中隔皮肤由于长时间受压发生潮红、淤黑，甚至发生溃烂、缺损2.危险因素：经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管等指标名称对象选择 计算公式 第第三三附附属属医医院院 河河 南南 省省 妇妇 幼幼 保保 健健 院院结束语u良好的护理质量评价指标真实、客观和公正地反映护理质量，改善护理服务u实施护理质量敏感性指标不仅提高护理服务质量，也保障患者安全与满意建立科学统一、内涵深化、外延扩展的护理质量敏感指标我们已经在路上！我们已经在路上！结束语良好的护理质量评价指标